Download - UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ PROGRAMA …€¢ Gasometria: pH

Transcript

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

PROGRAMA DE ENSINO TUTORIAL (PET)

FACULDADE DE MEDICINA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E

ÁCIDO-BÁSICO

Petiano(a): Flora Cruz de Almeida

ÁGUA CORPORAL

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BÁSICO – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Sexo

- Homem: 60%

- Mulher: 50%

• Idade

- Recém-nascido e lactente: 75%

- Prematuro: 80%

- Criança (independete do sexo): 60%

- Idoso: 10% a menos

• Teor de gordura corporal:

- Adulto obeso: 10% a menos

- Desnutrido: 10% a mais

DISTRIBUIÇÃO PELOS COMPARTIMENTOS DO CORPO

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Intracelular: 2/3

• Extracelular: 1/3

- Interstício: 3/4

- Plasma: 1/4

VOLEMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg

• Prematuro: 95ml/Kg

• Criança (independente do sexo): 75ml/Kg

• Homem: 75ml/Kg

• Mulher: 65ml/Kg

BALANÇO HÍDRICO E OSMOLARIDADE

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Diurese mínima: 500ml

• Perdas insensíveis: 1000ml

• Plasma= Interstício= ECF=ICF = 285-300mOsm/L

• Cálculo:

Osmolaridade medida = 2xNa + Gli/18 + Ureia/6

Osmolaridade efetiva = 2xNa + Gli/18

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

BALANÇO HÍDRICO E OSMOLARIDADE

CÁLCULO DO GAP OSMOLAR

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

Gap osmolar = Osm calculada - Osm

medida

Se Gap osmolar > 10mOsm/L – manitol

ou álcool

SÓDIO

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg

• Hormônio controlador: ADH ou Vasopressina

• Sede

• Variação de sódio = Variação de água corporal

• Hiponatremia: Excesso de água em relação ao sódio

• Hipernatremia: Déficit de água em relação ao sódio

HIPONATREMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Hiponatremia hiperosmolar: hiperglicemia acentuada

e manitol

• Pseudo-hiponatremia: hiperlipidemia e

hiperproteinemia

• Hiponatremia hipotônica:

- Aguda: <110mEq/L

Sintomas: Cefaléia, náuseas, convulsões, coma

- Crônica:assintomática

CAUSA DA HIPONATREMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Hiponatremia hipovolêmica:

- Extrarrenal: < 10mEq/L

Sintomas: diarréia, vomito, hemorragia.

- Renal: > 20mEq/L

Sintomas: hipoaldosteronismo, nefropatias.

Síndrome cerebral perdedora de sal, diuréticos.

• Hiponatremia euvolêmica: SIADH, hipotireoidismo

• Hiponatremia hipervolemica: insuficiência cardíaca

congestiva,cirrose hepática com ascite

*outras: desnutrição,potomania, polidipsia primária,

hiponatremia pós-operatória

TRATAMENTO DA HIPONATREMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

1º passo: osmolaridade sérica

2º passo: volemia

3º passo:

- Se for hipovolêmica: soro fisiológico 0,9%

- Se for hipervolêmica ou euvolêmica:

restrição hídrica + furosemida

HIPERNATREMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Desidratação celular (hiperosmolaridade)

• Raramente ganho de sódio: síndrome de Cushing,

hiperaldosteronismo primário, infusão de

bicarbonato de sódio

• Sintomas:confusão mental e rebaixamento da

consciência

TRATAMENTO DA HIPERNATREMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Reposição oral de água

• Intolerância gastrointestinal: soro glicosado puro ou

salina hipotônica (0,45% ou 0,225%)

• Déficit estimado de água livre:

0,5 x peso x (na inicial/na final -1)

Obs: não baixar a natremia em mais de 12 mEq/L nas

próximas 24h – edema cerebral

POTÁSSIO

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Deve ser mantido entre 3,5-5,5 mEq/L

• Hormônios que controlam:

- Insulina: estimula a entrada de potássio nas células

- Adrenalina: estimula a entrada de potássio nas

células

- Aldosterona: aumenta a excreção renal de potássio

e colônia de potássio

HIPOCALEMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Causas:

- Perda externa de potássio: Gastrointestinal (vômitos, fístulas, diarreia) — potássio

urinário baixo.

Urinária (poliúria, alcalose metabólica, síndromes de

tubulares perdedoras de potássio, hiperaldosteronismo

primário) — potássio urinário alto.

- Entrada de potássio nas células (reposição de

insulina, alcalemia, pós operatório)

• Sintomas: fraqueza muscular, toxicidade cardíaca,

taquiarritimias, fadiga, alterações no ECG...

TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Oral ou Enteral

- Leve (3-3,5 mEq/L): 40-80mEq/L por dia de

potássio além da necessidade diária

- Venosa: KCl + salina hipotônica a 0,45%

- Grave (com alteração no ECG): venosa: 13mEq/L

(1g de KCl por hora). Potássio dosado a cada 2

horas. Nunca soro glicosado!

Obs: Gastroenterite infecciosa: Solução de Reidratação

Oral da OMS: 50-100ml/Kg via oral a cada 4-6 horas.

HIPOCALEMIA E ALCALOSE METABÓLICA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Estímulo a secreção tubular (K+ ou H+)

• Estímulo a produção de NH3( elimina H+)

• Troca celular (K+ com H+)

HIPERCALEMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Causas:

- Ganho corporal de potássio:

Insuficiencia renal

Hipoaldosteranismo ( Doença de Addison)

Drogas retentoras de potássio (inibidores de ECA,

Bactrim em altas doses, diuréticos poupadores de

potássio...)

- Saída de potássio das células:

hiperosmolaridade,acidose metabólica

• Sintomas: fraqueza muscular, paralisia, parada

cardíaca, bradiarritmia

Obs: Pseudo-hipercalemia: sangue hemolisado ou coleta

em antebraço após contrações

TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Grave com alterações no ECG(K> 6,5 mEq/L)

1) gluconato de cálcio

2) glico+insulina

3) bicarbonato de sódio

4) beta-2-agonista (Berotec)

- Hipercalemia refratária: diálise de urgência

- Manutenção: furosemida

DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICOS

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Sistema tampão:evita grandes variações do pH em

meio aquoso (ácido fraco + base fraca)

• Tampões do organismo:

- Sistema bicarbonato-dióxido de carbono

H+ + HCO3 CO2 + H2O

- Celular e ósseo

• Gasometria arterial (pH, bicarbonato e PCO2)

Valores normais: pH = 7,35-7,45 ; HCO3= 22-26

mEq/L ; PCO2 = 35-45 mmHg

DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICOS

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Acidose metabólica: pH baixo, HCO3 baixo

(<22mEq/L)

• Acidose respiratória: pH baixo, PCO2 alto

(>45mmHg)

• Alcalose metabólica: pH alto, HCO3 alto

(>26mEq/L)

• Alcalose respiratória: pH alto, PCO2 baixo

(<35mmHg)

RESPOSTA COMPENSATÓRIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Acidose metabólica: estímulo imediato para hiperventilação,

eliminando mais CO2.

PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) +8

• Alcalose metabólica: estímulo imediato para hipoventilação,

retendo mais CO2.

PCO2 esperada = HCO3 + 15

• Acidose respiratória: - Aguda: HCO3 aumenta 1mEq/L quando a PCO2 aumenta 10 mmHg

- Crônica:HCO3 aumenta 3,5mEq/L quando a PCO2 aumenta

10mmHg

• Alcalose respiratória: - Aguda: HCO3 diminui 2mEq/L quando a PCO2 diminui 10mmHg

- Crônica: HCO3 diminui 5mEq/L quando a PCO2 diminui 10mmHg

BUFFER BASE

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Buffer Base (BB): concentração total de bases no

sangue .

Valor normal:45-51 mEq/L

• Base Excess (BE): variação do Buffer Base.

- Oscila entre -3,o mEq/L(déficit real de base no

sangue) e +3,0 mEq/L(acúmulo).

- Diferencia casos agudos e crônicos : quando o BE

não está entre -3 e +3 é crônico.

DISTÚRBIOS MISTOS

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Distúrbio metabólico + distúrbio respiratório

• Por exemplo:

pH = normal, HCO3= baixo e PCO2=baixo compensam-

se mutuamente.

Ou 2 acidoses (metabólica e respiratória) explicando

um pH ácido.

Ou 2 alcaloses (metabólica e respiratória) explicando

um pH básico.

• Regra: Sempre que a resposta compensatória esperada

não ocorrer—Distúrbio misto!

ACIDOSE METABÓLICA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Gasometria: pH<7,35 e HCO3<22mEq/L

• Ânion Gap: conjunto de ânions plasmáticos não

medidos

AG= Na – Cl – HCO3 (valor normal = 8,0-15 mEq/L)

• Acidose com AG elevado (normoclorêmicas)

• Acidose com AG normal (hiperclorêmicas)

ACIDOSE METABÓLICA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Acidose com AG elevado (normoclorêmicas)

TGF<10ml/min

- Causas: Acidose lática, Cetoacidose diabética, Síndrome

urêmica e Intoxicação exógena.

• Acidose com AG normal (hiperclorêmicas)

TGF>10ml/min

- Causas: Diarreias e perdas digestivas do piloro para baixo,

acidoses tubulares renais, hipoaldosteronismo, insuficiência

renal crônica.

ALCALOSE METABÓLICA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Gasometria: ph>7,45 e HCO3>26mEq/L

• Causas:vômitos e perdas digestivas acima do

piloro;hiperaldosteronismo primário;furosemida;

obstrução intestinal mecânica.

• Sintomas: precipitação de encefalopatia hepática,

precipitação de tetania e convulsões em pacientes com

hipocalcemia.

ALCALOSE METABÓLICA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Cl urinário baixo: causas hipovolêmicas (ex: vômitos).

• Cl urinário alto: causas hipervolêmicas (ex:

hiperaldosteronismo) ou hipovolêmicas do tipo

diuréticos e desordens tubulares (Bartter, Gilteman).

• Tratamento

- Causa hipovolêmicas, hipoclorêmicas e hipocalêmicas:

soro fisiológico 0,9% + KCl.

- Demais: tratar causa básica.

ACIDÚRIA PARADOXAL

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Alcalose metabólica decorrente de vômitos – pH baixo

(ácido)

• Causas:

-Hipovolemia: aumento da reabsorção tubular proximal de

sódio mantém a reabsorção de bicarbonato elevada,

evitando a eliminação do excesso de bicarbonato.

-Hipocalemia: aumento da produção de amônia pelo rim,

além de ocorre maior secreção de H+ no túbulo coletor.

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Gasometria: pH<7,35 e PCO2>45mmHg

• Hipoventilação = Retenção de CO2 (hipercapnia)

• Aguda: pH<7,25, BE normal

• Crônica: pH normal ou quase normal, BE alto

• Crônica agunizada: pH<7,25, BE alto

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Causas

-Aguda ou agunizada: Lesão no SNC (bulbo),obstrução da

via aérea superior, pneumopatia grave com fadiga,

rediculoneuropatia periférica.

-Crônica( retentor crônico de CO2): síndrome de Pickwick

(obesidade mórbida + apneia do sono), fibrose intestinal

idiopática.

•Tratamento: intubação traqueal + ventilação mecânica.

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• Gasometria: pH>7,45 e PCO2<35mmHg.

• Hipoventilação = eliminação de CO2(hipocapnia).

• Causas:hiperventilação psicogênica, pneumopatias

agudas(crise asmática, pneumonia), sepse por Gram negativos,

hipertensão intracraniana – hiperventilação central.

• Sintomas: vasoconstrição cerebral, tetania (em pacientes

com hipocalemia).

• Tratamento: tratar a causa básica.

BIBLIOGRAFIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ DE ALMEIDA

• “Distúrbio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico”. Clínica

Médica, Vol. 24, MedWriters, 2008.

• Fauci, A. S. et al.“Harrison Medicina Interna”. Vol.

1,17ª Ed., McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2008.

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!

[email protected]