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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE BIOCIÊNCIAS

CURSO DE BIOMEDICINA

BRENNA MARCELIANE DE MELO MARCELINO

EOSINOFILIA ASSOCIADA ÀS GEOHELMINTOSES: UMA REVISÃO LITERÁRIA

NATAL-RN

2017

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BRENNA MARCELIANE DE MELO MARCELINO

EOSINOFILIA ASSOCIADA ÀS GEOHELMINTOSES: UMA REVISÃO LITERÁRIA

Orientadora: Prof. Dra. Louisianny Guerra da Rocha

Natal-RN

2017

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, para obtenção do

título de Bacharel em Biomedicina.

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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - Centro de Biociências - CB

Marcelino, Brenna Marceliane de Melo.

Eosinofilia associada às Geohelmintoses: uma revisão

literária / Brenna Marceliane de Melo Marcelino. - Natal, 2017.

56 f.: il.

Monografia (Graduação) - Universidade Federal do Rio Grande

do Norte. Centro de Biociências. Curso de Biomedicina.

Orientadora: Profa. Dra. Louisianny Guerra da Rocha.

1. Eosinofilia - Monografia. 2. Helmintíase - Monografia. 3.

Doenças Tropicais Negligenciadas - Monografia. I. Rocha,

Louisianny Guerra da. II. Universidade Federal do Rio Grande do

Norte. III. Título.

RN/UF/BSE-CB CDU 616.15

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS CURSO DE BIOMEDICINA

Trabalho de Conclusão de Curso:

Eosinofilia Associada às Geohelmintoses: Uma Revisão Literária, elaborado por

Brenna Marceliane de Melo Marcelino e aprovada por todos os membros da Banca

examinadora, foi aceito pelo Curso de Biomedicina e homologada pelos membros da

banca, como requisito parcial à obtenção do título de:

BACHAREL EM BIOMEDICINA

Natal, 05 de Dezembro de 2017

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________

Prof. Dra. Louisianny Guerra da Rocha

(Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFRN – DMP)

_________________________________________

Prof. Dra. Cecilia Maria Carvalho Xavier Holanda

(Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFRN – DMP)

_________________________________________

Dra. Antônia Rosangela Soares Penha

(Bióloga do Núcleo de Hematologia e Hemoterapia – UFRN)

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AGRADECIMENTOS

A Deus, por cada momento vivido, por me permitir experienciar a Biomedicina,

por possibilitar qυе tudo isso acontecesse. Por me dar forças pаrа superar аs

dificuldades e me fazer seguir em frente nos piores momentos, quando achava que

não conseguiria continuar.

Ao universo por todos os ensinamentos que me levaram a evoluir como ser

humano, por mudar аs coisas, por nunca fazê-las serem da mesma forma, pois

assim não teríamos о qυе pesquisar, о qυе descobrir е o qυе fazer...

A minha orientadora Prof. Louisianny Guerra da Rocha, pelo suporte no

pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivos, por me ensinar que

devemos sempre dar o melhor de si e seguir em frente com alegria. Sem você, esse

trabalho não teria sido concluído ou nem mesmo iniciado. Obrigada!

À professora Cecilia Maria Carvalho Xavier Holanda, por sua amabilidade e

cuidado, por sempre acolher seus alunos, a você meu carinho e admiração.

Obrigada também por aceitar fazer parte da banca deste trabalho.

Meus agradecimentos a todos os amigos de turma, por todas as experiências

vividas nesses quatro anos e meio, companheiros dе trabalhos е irmãos nа amizade

qυе fizeram parte dа minha formação е qυе vão continuar presentes еm minha vida.

Agradeço em especial, as amigas: Mayara Samala por toda a parceria durante a

jornada acadêmica, que por um instante pareceu interminável, mas você sempre

esteve comigo. Agradeço à Mylene Radmila pelo companheirismo, risadas e

convivência que tornaram a caminhada acadêmica mais gostosa e agradável. À

Paloma Pinheiro, pela amizade, ternura e cumplicidade do dia-a-dia nos estágios,

obrigada por partilhar momentos tão especiais em minha vida. À Isabela Fortaleza,

por me alegrar com sua espontaneidade e por sempre torcer por mim. Não tenho

palavras para mensurar meu carinho por vocês, sempre lembrarei com coração

cheio de alegria tudo que nós vivemos.

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A minha família e amigos, pelo carinho que cada um, a sua maneira, me

dispensa. Sem vocês, tudo teria sido muito mais difícil.

A todos os animais usados em experimento, afim de proporcionar a evolução

científica. Deixo registrado meu respeito e valorização à vida animal.

A todos aqueles que se fizeram presente e jamais deixaram de acreditar na

minha vitória, obrigada.

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“Complicações surgiram, persistiram e foram superadas.”

(SPARROW, JACK; PIRATAS DO CARIBE, 2003).

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RESUMO

As helmintoses fazem parte de um grupo de doenças chamadas: Doenças

Tropicais Negligenciadas (DTNs), que são um conjunto de doenças que afetam as

populações mais pobres, muitas vezes vivendo em áreas remotas de clima quente e

úmido, com grandes níveis de desnutrição, falta de água limpa e baixos níveis de

higiene. Dentro do grupo das DTNs, encontram-se os geohelmintos que incluem: o

Ascaris lumbricóides, o Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, e os

ancilostomídeos: Ancylostoma duodenale e o Necator americanus. As infecções por

helmintos ocorrem geralmente em crianças e adultos jovens, o que pode provocar

redução do estado nutricional, retardo no crescimento e baixo aproveitamento

escolar além do surgimento de anemia por deficiência de ferro. Infecções crônicas

por helmintos, como as causadas por geohelmintos, exibem uma resposta

imunológica do tipo TH2, onde ocorre uma superposição de mecanismos

regulatórios exercidos sobre o padrão básico da resposta imune. A resposta imune

humoral aos helmintos é comandada pelo anticorpo IgE. A resposta imunológica

alergênica às parasitoses intestinais é variável e pode ser caracterizada em aguda e

crônica. Nas infecções parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e

proporcional à infecção. Podem ocorrer graus diferentes de eosinofilia, dependendo

do agente etiológico, do nível de infecção e da fase em que se encontra a patologia.

A questão que envolve as parasitoses intestinais em nosso país torna-se ainda mais

acentuada, uma vez que não há uma política eficaz para controle desses parasitos

como: melhorias das condições socioeconômicas, saneamento básico, educação

sanitária. A administração de anti-helmínticos de amplo espectro como forma de

tratamento, a exemplo do Albendazol, reduz tanto a prevalência da doença, quanto a

intensidade da infecção no indivíduo ou na localidade tratada. O tratamento dos

portadores é uma forma efetiva de controle, uma vez que reduz a circulação dos

vermes no ambiente e embora apresentem baixas taxas de mortalidade, as

helmintíases intestinais ainda continuam representando um significativo problema de

saúde pública em todo o mundo.

Palavras-chaves: Eosinofilia, Helmintíase, Doenças Tropicais Negligenciadas.

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ABSTRACT

The helminths are part of a call group of diseases: Neglected Tropical

Diseases (NTDs) are a group of diseases that affect the poorest populations often

living in atmosphere of remote regions hot and humid, with high levels of malnutrition,

lack of clean water and low hygiene levels. Within the group of NTDs is the

geohelminths comprising: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides

stercoralis, and hookworms: Ancylostoma duodenale and Necator americanus. The

helminth infections usually occur in children and young adults, which may cause

reduction the nutritional status, growth retardation and low educational attainment

beyond the emergence of iron deficiency anemia. Chronic helminth infections, such

as those caused by geohelminths, exhibit a TH2 type immune response, where there

is a superposition of regulatory mechanisms exerted on the basic pattern of the

immune response. The humoral immune response to helminths is controlled by the

IgE antibody. The allergenic immune response to intestinal parasites are variable and

can be either acute or chronic. In parasitic infections, eosinophilia is usually constant

and proportional to infection. Different degrees of eosinophilia may occur, depending

on the etiologic agent, the level of infection, and the stage of the disease. The

question of intestinal parasitosis in our country becomes even more pronounced,

since there is no effective policy to control these parasites, such as: improvements in

socioeconomic conditions, basic sanitation, and sanitary education. The

administration of broad-spectrum anthelmintics as a form of treatment, such as

Albendazole, reduces both the prevalence of the disease and the intensity of

infection in the individual or the treated locality. Treatment of carriers is an effective

form of control, since it reduces the circulation of worms in the environment and

although they present low mortality rates, intestinal helminthiases still continue to

represent a significant public health problem throughout the world.

Keywords: Eosinophilia, Helminthiasis, Neglected Tropical Diseases

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LISTA DE ABREVIATURAS

ADCC Citotoxicidade Celular Dependente de Anticorpo

CFU Unidade Formadora de Colônia

CFU-GEMM Unidade Formadora de Colônia Mieloide Mista

CFU-GM Unidade Formadora de Colônia Granulócito Monócito

CFU-GMEo Unidade Formadora de Colônia Granulócito Monócito Eosinófilo

CFU-Eo Unidade Formadora de Colônia Eosinófilo

CSF Fator Estimulador de Colônia

DTNs Doenças Tropicais Negligenciadas

EPO Eritropoietina

FcɛRI Receptores de Alta Afinidade FC

HTS Helmintos Transmitidos pelo Solo

IgE Imunoglobulina E

IFNγ Interferon Gamma

IL-3 Interleucina-3

IL-4 Interleucina-4

IL-5 Interleucina-5

IL-10 Interleucina-10

IL-13 Interleucina-13

MBP Proteína Básica Maior

SCF Fator de Célula Tronco

SIM/MS Sistema de Informação de Mortalidade

TGF-β Fator de Crescimento Transformador Beta

Th1 Células T helper 1

Th2 Células T helper 2

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Treg Células T Reguladoras

OMS Organização Mundial da Saúde

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LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura 1: Representação da hematopoese evidenciando a formação do eosinófilo..15

Figura 2: Países endêmicos para as DTNs ............................................................... 18

Figura 3: Ovo de Ascaris lumbricóides. Fêmea adulta de Ascaris lumbricóides. ...... 24

Figura 4: Ovo de Trichuris trichiura no aumento de 40X. .......................................... 25

Figura 5: Ovo de ancilostomídeo. Larva filarioide de ancilostomídeo. ...................... 26

Figura 6: Larva filarioide (L3) de Strongyloides stercoralis. ....................................... 27

Figura 7: Processo de absorção do ferro .................................................................. 29

Figura 8: Representação esquemática da diferenciação das células TCD4+ ........... 33

Figura 9: Eliminação de helmintos mediada por IgE e eosinófilos. ........................... 35

Figura 10: Eosinófilo em sangue periférico. .............................................................. 37

Figura 11: Opsonização de helmintos por IgE e eosinófilos ...................................... 40

Figura 12: Distribuição global das HTS. .................................................................... 43

Figura 13: Positividade por tipo de helminto na população examinada na área

endêmica, entre os anos de 1995-2010 .................................................................... 45

Figura 14: Quadro lógico da estratégia de redução drástica da carga de

geohelmintíases ........................................................................................................ 47

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Tabela 1: Crianças submetidas ao tratamento para as geohelmintoses ................... 48

Tabela 2: Tratamento das verminoses com Albendazol ............................................ 49

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15

2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 20

2.1 Objetivos Gerais ........................................................................................... 20

2.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 20

3 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................. 21

3.1 Tipo de Estudo ............................................................................................. 21

3.2 Obtenção dos Dados.................................................................................... 21

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 22

4.1 Aspectos Gerais das Geohelmintoses ......................................................... 22

4.1.1 Ascaridíase ............................................................................................ 24

4.1.2 Tricuríase ............................................................................................... 25

4.1.3 Ancilostomíase ...................................................................................... 26

4.1.4 Estrongiloidíase ..................................................................................... 27

4.2 Helmintoses Associadas à Anemia .............................................................. 28

4.2.1 Aspectos Gerais da Anemia .................................................................. 28

4.2.2 Helmintos e Anemia ............................................................................... 30

4.3 Resposta Imunológica às Helmintoses ........................................................ 32

4.4 Eosinófilos e Helmintíases ........................................................................... 37

4.4.1 O Eosinófilo ........................................................................................... 37

4.4.2 Ativação Eosinofílica Mediada por Helmintos ........................................ 39

4.5 Aspectos Epidemiológicos das Geohelmintoses no Brasil ........................... 42

4.6 Prevenção e Terapia Medicamentosa no Brasil ........................................... 46

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 50

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1 INTRODUÇÃO

As células circulantes no sangue têm características específicas, sendo em

sua grande maioria células maduras, com funções definidas e vida limitada. Com

isso, há a necessidade de constante renovação dessas células. Essa renovação

celular é feita através da hematopoese (ORKIN; ZON, 2008).

Embora sejam diferentes entre si, no processo de hematopoese as células

sanguíneas partem de uma única célula comum que é a célula tronco

hematopoiética indiferenciada. Essa célula possui duas características: a primeira é

a autorrenovação, onde a célula tronco consegue produzir uma célula idêntica a ela

mesma, para haver manutenção da população de células tronco disponíveis; e

segundo, é a capacidade de produzir células diferentes a si, onde são chamadas de

progenitoras e que darão origem às células sanguíneas (SILVA; et al, 2016).

Assim, a célula tronco dará origem a duas linhagens distintas principais:

progenitor linfoide e progenitor mieloide, as quais tem a característica de serem

comprometidas com determinada linhagem. Esse comprometimento é que orienta o

processo de hematopoese. Portanto, o progenitor linfoide dará origem somente aos

linfócitos e o progenitor mieloide, dará origem às hemácias, plaquetas, eosinófilos e

todos os outros leucócitos (Figura 1) (HOFFBRAND, 2013).

Figura 1: Representação da hematopoese evidenciando a formação do eosinófilo. Adaptado do Hoffbrand (2013).

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O processo de proliferação e diferenciação das células sanguíneas é mediado

por fatores estimuladores de crescimento, os quais direcionam o caminho que a

célula tronco seguirá antes de iniciar o processo de diferenciação. Os principais

fatores de crescimento que participam da hematopoese são: fatores de células

tronco (SCF), que agem exclusivamente nas células tronco e fatores estimuladores

de colônia (CSF) – onde mais de uma unidade formadora de colônia (CFU) pode ter

receptores para o mesmo fator estimulador. Um exemplo é o fator que direciona a

unidade formadora de colônia CFU-GEMM a seguir o caminho de granulócito,

eritrócito, megacariócitos ou monócitos. Em relação à eritropoiese, a eritropoietina

(EPO), um hormônio polipeptídico, é fundamental para que o processo de formação

da série vermelha ocorra da maneira correta (ORKIN; ZON, 2008).

Para a célula se diferenciar até chegar a eosinófilo, a célula progenitora

mieloide mista (CFU-GEMM), diferencia-se na unidade formadora de colônia CFU-

GMEo que por sua vez pode dar origem ao progenitor de granulócito e monócito

(CFU-GM) ou por fim, ao progenitor de eosinófilo (CFU-Eo). Ao final do processo de

hematopoese, as células do sangue são formadas e atingem a circulação periférica,

com a finalidade de exercerem seu papel dentro do organismo (ZAGO; FALCÃO;

PASQUINI, 2013).

Nas infecções parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e proporcional

à infecção. Existe aumento de eosinófilos em infecções por helmintos e protozoários,

além de graus diferentes de eosinofilia, vai depender também do agente etiológico,

do nível de infecção e da fase em que se encontra a patologia. As infecções por

helmintos ocorrem geralmente em crianças e adultos jovens, o que pode provocar

redução do estado nutricional, retardo no crescimento e baixo aproveitamento

escolar (SANTOS et al., 2011).

Quando a eosinofilia surge como consequência da infecção parasitária, a

reação eosinofílica é resultante do contato entre o parasita e as células do

organismo. Dependente do ciclo do parasita, a quantidade de eosinófilos no sangue

pode ser maior (REIS et al., 2007).

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Como os parasitos entéricos são patogênicos ao hospedeiro, estes

microorganismos fazem parte da classe de agentes estimuladores da reação

inflamatória, a qual culmina na elevação dos leucócitos circulantes, podendo

acarretar em um quadro de leucocitose. No hemograma, a leucocitose é

caracterizada pelo aumento dos leucócitos totais, acima de 11.000/mm³. Esse

aumento não é uma patologia, mas sim uma resposta do organismo frente a situ-

ações como estresse fisiológico, falta de alimentação, esforço físico prolongado,

processos inflamatórios, doenças metabólicas e infecções microbianas e/ou

parasitárias (NASCIMENTO, 2007).

O diagnóstico precoce das enteroparasitoses é importante devido aos danos

causados ao hospedeiro, os quais podem ser evitados quando detectados

laboratorialmente por exames coproparasitológicos aliados á interpretação do

hemograma (LODO et al., 2010).

Os helmintos gastrointestinais desencadeiam respostas imunes que

estimulam o aumento de eosinófilos na circulação sanguínea e elevação da

produção de Imunoglobulina E (IgE) (CORREA, 2001).

O papel da eosinofilia bem como da IgE na confirmação da presença de

helmintos, é facilmente evidenciado pela reação de Citotoxicidade Celular

Dependente de Anticorpo (ADCC), pois os eosinófilos são considerados mediadores

de reações indutoras de inflamação e os níveis de IgE ficam elevados nessas

infecções (ABBAS & LICHTMAN, 2013).

As helmintoses fazem parte de um grupo de doenças chamadas: Doenças

Tropicais Negligenciadas (DTNs), que são um conjunto de doenças que afetam as

populações mais pobres, muitas vezes vivendo em áreas remotas, rurais, em favelas

urbanas ou em zonas de conflito (Figura 2) (HOTEZ et al., 2009).

Uma considerável variedade de helmintos está envolvida na origem de

diversas enfermidades e neste ponto destacam-se as geohelmintoses, doenças

causadas por nematódeos que necessitam passar, pelo menos uma fase de seu

ciclo no solo e cuja transmissão depende da poluição fecal deste ambiente. As

geohelmintoses estão dentro do grupo das DTNs. Os geohelmintos de maior

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impacto na saúde da população são o Ascaris lumbricoides, o Trichuris trichiura,

Strongyloides stercoralis e os ancilostomídeos: Ancylostoma duodenale e o Necator

americanus. (CROMPTON & NESHEIM, 2002).

Alguns autores sugerem que as DTNs helmínticas estão relacionadas com

fatores geográficos e socioeconômicos, e com o estado nutricional das crianças,

porque leva ao retardo do crescimento, falta de apetite, competição por nutrientes

(como por exemplo, na ascaridíase intestinal), anemia ferropriva (como na

ancilostomíase), síndrome de diarreia (como na tricuríase) e má absorção entre

outros distúrbios (como na estrongiloidíase) (NAVONE et al., 2017).

O clima quente e úmido, a pobreza, a desnutrição, a falta de água limpa, a

diversidade e a densidade da população, os baixos níveis de higiene, o contato

próximo com os reservatórios infectados e a falta de pesquisa contínua no campo

das infecções por helmintos são consideradas como os fatores mais importantes na

ocorrência e disseminação das doenças causadas por esses parasitas

Figura 2: Países endêmicos para as DTNs. Adaptado de http://unitingtocombatntds.org/resource/burden-map-neglected-tropical-diseases

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(SHAHDOUST et al., 2016). Aliado ao fato de que metade das crianças em idade

escolar, principalmente na região Nordeste do Brasil, e os adolescentes dos países

subdesenvolvidos, apresentam anemia em virtude da ocorrência das infecções

parasitárias (SILVA, S.I et al., 2011).

Embora apresentem baixas taxas de mortalidade, as helmintoses intestinais

ainda continuam representando um significativo problema de saúde pública, haja

vista o grande número de indivíduos afetados e as várias alterações orgânicas que

podem provocar, inclusive sobre o estado nutricional (PRADO et al., 2010).

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVOS GERAIS

Este trabalho tem como objetivo, realizar uma revisão da literatura através de

bases de dados científicas sobre eosinofilia relacionada às geohelmintoses.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Caracterizar as principais geohelmintoses;

Comentar sobre a relação das geohelmintoses com a anemia;

Comentar sobre a resposta Imunológica nas geohelmintoses;

Explanar a relação entre as geohelmintoses e a eosinofilia;

Falar sobre os aspectos epidemiológicos das geohelmintoses no Brasil;

Relatar as principais formas de prevenção e terapia medicamentosa.

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3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 TIPO DE ESTUDO

O presente trabalho baseia-se em uma revisão da literatura sobre a eosinofilia

causada pelas geohelmintoses.

3.2 OBTENÇÃO DOS DADOS

Para discorrer sobre a eosinofilia associada às geohelmintoses, foram

realizadas pesquisas em bases de dados científicas como Pubmed, Google

acadêmico, ScienceDirect e Scielo, fazendo a utilização das palavras chaves em

português e inglês. Para a pesquisa em inglês foram usados os seguintes

descritores: eosinophilia, helminths, epidemiology of helminths, neglected tropical

diseases, anemia and helminth infections, immunology of helminths, laboratory tests.

Para a pesquisa em português foram utilizadas as palavras: eosinofilia, helmintoses,

epidemiologia das helmintoses, doenças tropicais negligenciadas, anemia e

helmintoses, imunologia das helmintoses, exames laboratoriais.

Embora tenham sido apresentados alguns trabalhos com referências dos

anos 90, com a finalidade de realizar a revisão com dados mais atualizados o

referido levantamento bibliográfico priorizou publicações feitas entre os anos 2000 a

2017. Foram avaliados artigos que tivessem como abordagem principal a eosinofilia

causada por helmintoses e suas principais características, fazendo o uso das

informações relevantes presentes nesses artigos, correlacionando informações

fundamentais para o desenvolvimento deste assunto.

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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 ASPECTOS GERAIS DAS GEOHELMINTOSES

Os helmintos transmitidos pelo solo (HTS) ou Geohelmintos são aqueles cujo

ciclo evolutivo necessariamente precisa ocorrer, em parte, no solo que é a fonte de

infecção contendo larvas e ovos, para seu hospedeiro. Logo, as espécies

geohelmínticas são preocupantes, já que a capacidade de resistência dos ovos às

diversas condições ambientais e aos fatores climáticos é alta (HOLANDA;

VASCONCELLOS, 2015).

Embora sejam bastante resistentes, em maior ou menor grau todos os

geohelmintos sofrem influência das alterações que porventura ocorram nas

características do solo e do clima de determinada região. A sobrevivência e o

desenvolvimento de estágios de vida livre de geohelmintos e, consequentemente,

sua capacidade de transmissão para seres humanos, dependem da temperatura e

umidade ambientais e das características edáficas (CHIEFFI, 2015).

As doenças causadas por helmintos são comuns, principalmente em

ambientes rurais, mas também podem ocorrer em espaços urbanos, dependendo da

qualidade do saneamento e da ausência de cuidados com a higiene (ANDRADE et

al., 2010).

A presença de indivíduos infectados, por meio da contaminação fecal do solo,

de forma continua e habitual, torna o solo favorável (fatores físicos e químicos) para

o desenvolvimento de estádios infecciosos e o contato frequente entre o solo

contaminado e indivíduos sadios, são fatores naturais e culturais que indicam a

prevalência de uma infecção helmíntica (STEPHENSOM et al., 2000).

Os parasitas intestinais estão entre os patógenos mais frequentemente

encontrados em seres humanos. Dentre os helmintos, os mais constantes são os

geohelmintos nematódeos, tais como: Ascaris lumbricoides, responsável pela

ascaridíase; Trichuris trichiura; agente etiológico da tricuríase; os ancilostomídeos

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Necator americanos e Ancylostoma duodenale que causam a ancilostomíase e

Strongyloides stercoralis, causador da estrongiloidíase (WHO, 1997).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que existam, em todo o

mundo, cerca de 1 milhão de indivíduos infectados por Ascaris lumbricóides, sendo

apenas pouco menor o contingente infectado por Trichuris trichiura e pelos

ancilostomídeos (WHO, 1997).

Mulheres em idade fértil e crianças estão dentre os grupos de alto risco para

essas doenças parasitárias. A morbidade causada por infecções por geohelmintos é

altamente associada ao tamanho da população de vermes que residem nos

intestinos, também conhecido como carga parasitária de vermes (HOTEZ, et al.,

2009).

Crianças são mais suscetíveis para infecções parasitárias devido ao costume

de entrar em contato com animais de estimação, o que pode estar infectado com

grande número de parasitas. As crianças também têm mais contato com solo

contaminado em caixas de areia e parques (CURTALE, et al., 1999).

As manifestações clínicas são usualmente proporcionais à carga parasitária

contida pelo indivíduo e geralmente quando o indivíduo apresenta baixa carga

parasitária as doenças são assintomáticas e, à medida que, esta carga parasitária

aumenta, vão surgindo os sintomas. Os sintomas mais comuns em indivíduos

acometidos por verminoses desde infecções leves até as infecções maciças, são:

diarreia, dor abdominal, desnutrição, eosinofilia sanguínea, anemia por deficiência

de ferro, obstrução intestinal, prolapso retal e até mesmo a expulsão dos vermes

através dos orifícios pelo organismo quando há uma grande quantidade de vermes

adultos parasitando-o (HOLANDA; VASCONCELLOS, 2015).

Esses helmintos, transmitidos por meio do solo, causam morbidade e, às

vezes, até a morte, porque afetam a situação de nutrição, surgimento de problemas

de crescimento e os processos cognitivos, podendo, inclusive, causar complicações

que exigem intervenção cirúrgica, além de induzirem reações nos tecidos,

especialmente granulomas (BRASIL, 2012).

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4.1.1 Ascaridíase

A ascaridíase é uma infecção do intestino delgado causada pelo geohelminto

Ascaris lumbricoides, considerada uma das infecções parasitárias humanas mais

comuns. O ovo em sua forma infectante com a larva (L3), é formado no solo a partir

de condições climáticas favoráveis, sendo a ingestão de alimentos e água

contaminados os fatores primordiais para a infecção (FIGURA 3) (CARNEIRO et al.,

2002).

Entretanto, embora ocorra um bom desenvolvimento dos ovos de Ascaris

lumbricoides no solo, os mesmos se tornam vulneráveis quando expostos a luz solar

direta (CROMPTON, 2001).

A ascaridíase é a helmintíase com maior incidência e prevalência mundial. É

endêmica em regiões tropicais e subtropicais, acometendo África, Ásia e América do

Sul, em que a pobreza, as condições sanitárias precárias, a contaminação da

água e os conglomerados humanos contribuem para sua perpetuação (SOUZA et

al., 2014).

A maioria das infecções por Ascaris lumbricoides envolve pequeno número de

parasitos adultos e é assintomática, diagnosticada em exames coproparasitológicos

ou através da eliminação dos vermes adultos nas fezes. A manifestação dos

sintomas da ascaridíase depende do número de parasitos adultos albergados pelo

indivíduo (SILVA, et al., 2011). Os indivíduos parasitados podem experimentar uma

série de complicações agudas quando o verme adulto migra do lúmen do intestino

delgado para locais ectópicos do organismo (WHO, 2002).

Figura 3: À esquerda, ovo fértil de Ascaris lumbricóides. À direita, fêmea adulta de

Ascaris lumbricóides. Adaptado de: https://www.cdc.gov/parasites/ascariasis/index.html

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4.1.2 Tricuríase

É uma doença causada pelo helminto Trichuris trichiura, que está incluso no

grupo das geohelmintoses, sendo o terceiro verme intestinal mais comum em

humanos (KNOPP et al., 2012). A infecção pelo Trichuris trichiura tem distribuição

cosmopolita, sendo mais prevalente em regiões de clima quente e de condições

sanitárias precárias (GASPARINI & PORTELA, 2004).

Os ovos de Trichuris trichiura eliminados com as fezes do hospedeiro

contaminam o ambiente, resistem às condições ambientais e podem ser

disseminados pelo vento ou pela água, além de contaminar os alimentos sólidos ou

líquidos, sendo então ingeridos. Moscas domésticas podem disseminar os ovos,

transportando-os do local onde as fezes foram depositadas até o alimento (FIGURA

4) (NEVES, 2005).

A infecção geralmente é assintomática, embora crianças que apresentem

infecção crônica possam apresentar dor abdominal, anemia por deficiência de ferro,

diarreia crônica, retardo de crescimento e eosinofilia (GRENCIS et al., 1996).

Embora possa causar anemia, a ingestão de sangue pelo hospedeiro é

considerada pequena em comparação a ingestão de sangue pelos ancilostomídeos

(NEVES, 2000).

Figura 4: Ovo de Trichuris trichiura no aumento de 40X. Fonte: A autora.

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4.1.3 Ancilostomíase

Ancylostomidae é uma das mais importantes famílias nematóides, cujos

estágios parasitários causam a ancilostomíase. Parasitando o homem encontram-se

as espécies: Necator americanus e Ancylostoma duodenale (NEVES, 2000). Estima-

se que afeta mais de 10% da população mundial, especialmente em áreas

subtropicais (ROCA et al., 2013).

Uma vez que os ovos são eliminados com as fezes, eles amadurecem no solo

para tornarem-se larvas com capacidade infecciosa, quando em condições

adequadas de umidade, calor e sombra. A larva filarioide (L3) tem a capacidade

infectante. Ao entrar em contato com a pele, as larvas penetram no hospedeiro,

sendo mais rara a transmissão feco-oral (FIGURA 5) (KNOPP, et al., 2012).

A perda sanguínea intestinal crônica que resulta em anemia por deficiência de

ferro é comumente encontrada na ancilostomíase (WHO, 2002).

Figura 5: À esquerda, ovo de ancilostomídeo. À direita, larva filarioide de ancilostomídeo. Disponível em: <https://www.cdc.gov/dpdx/hookworm/index.html>

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4.1.4 Estrongiloidíase

A estrongiloidíase é uma geohelmintose causada pelo Strongyloides

stercoralis, um parasita nematoide mundialmente distribuído, sendo encontrado com

maior intensidade em países de clima tropical (ANDRADE et al., 2010). O homem é

o principal reservatório, a forma infectante do parasita (L3) é capaz de penetrar a

pele e mucosas, sendo o risco de infecção diretamente proporcional às condições de

higiene do indivíduo (ANSCHAU et al., 2013) (FIGURA 6).

Normalmente, a infecção é assintomática, porém, em alguns casos,

manifesta-se com extrema gravidade associada à elevada mortalidade. Em

pacientes imunocomprometidos, como consequência da exacerbação do ciclo de

autoinfecção, as larvas podem invadir maciçamente a parede intestinal alcançando

os pulmões (hiperinfecção), ou ainda todo o organismo (estrongiloidíase

disseminada), condições que apresentam elevada taxa de mortalidade devido ao

seu difícil reconhecimento nesse estágios de doença pulmonar (ANSCHAU et al.,

2013). Entre as manifestações cutâneas, podem surgir lesões que desaparecem em

alguns dias sendo o mais característico, ou ainda, aparecer prurido intenso e

reações inflamatórias. Como as larvas são geralmente encontradas no chão, é muito

comum essas lesões estarem localizadas nos pés (TIMÓN et al., 2014).

O método de Baermann-Moraes é a prova usual para detecção de larvas de

Strongyloides stercoralis em fezes e para acompanhamento após o tratamento. Nos

achados hematológicos, é comum apresentar eosinofilia (MARCOS et al., 2008).

Figura 6: Larva filarioide (L3) de Strongyloides stercoralis. Disponível em: <https://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/index.html>

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4.2 HELMINTOSES ASSOCIADAS À ANEMIA

4.2.1 Aspectos Gerais da Anemia

Uma das ocorrências mais comuns em virtude das infecções parasitárias é o

surgimento das anemias que, atualmente, afetam metade dos escolares e

adolescentes nos países subdesenvolvidos (SILVA S.I et al., 2011). A anemia é

considerada a doença mais prevalente em todo o mundo, especialmente a anemia

ferropriva, que chega a ser responsável por 95% das anemias (TORRES et al.,

1994).

A anemia é caracterizada não só pela deficiência de ferro, mas pode ser

encontrada também pela falta de alguns micronutrientes, em especial a vitamina B12

e ácido fólico. A escassez desses elementos pode ser causada pela fase de

crescimento, pela diminuição da absorção dos mesmos, ou por infecções

parasitárias (DANI et al., 2008).

No processo de absorção, parte do ferro orgânico da dieta é absorvida como

heme e parte é transformada em ferro inorgânico no intestino. O heme é absorvido

por meio de um receptor ainda não identificado, exposto na membrana apical do

enterócito duodenal, é então, digerido para liberar ferro. A absorção do ferro

inorgânico é favorecida por fatores como ácidos e agentes redutores que mantém o

ferro na luz do intestino na forma ferrosa Fe2+ ao invés de férrica Fe3+. Quase todo o

ferro é absorvido no duodeno (FIGURA 7) (HOFFBRAND, 2013).

A anemia é considerada um dos estados patológicos mais agravantes à

saúde, principalmente em crianças, pelos prejuízos causados à capacidade de

produtividade dos indivíduos, onde há redução da concentração de hemoglobina

circulante a um valor inferior ao considerado pela OMS (12 g/dl) para crianças. É a

principal consequência da falta de ferro, um elemento essencial que possui como

principal função transportar o oxigênio para todos os tecidos do corpo humano

através da circulação sanguínea (WHO, 2001).

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A dosagem de hemoglobina é eficiente para determinar a presença de

anemia, mas insuficiente para determinar a causa da mesma ou identificar estágios

caracterizados por depleção dos estoques de ferro no organismo, que podem evoluir

para o quadro de anemia (MELO et al., 2010).

É comum se observar à associação entre a presença de parasitas e o

aparecimento de anemias carenciais, como a anemia ferropriva. Isto se explica pela

capacidade espoliativa que os parasitos podem exercer em seus hospedeiros,

geralmente crianças em estados nutricionais já comprometidos. Dessa forma,

existem várias causas para um estado anêmico. (SILVA S.I et al., 2011).

Figura 7: Processo de absorção do ferro (HOFFBRAND, 2013).

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4.2.2 Helmintos e Anemia

As infecções helmínticas são uma das doenças que mais afetam as crianças,

que interferem no crescimento, desenvolvimento escolar e estado nutricional,

apresentando grande frequência em países subdesenvolvidos, muitas vezes

causadas pela falta de saneamento básico e baixas condições sanitárias

(MANFROI, 2009).

Alguns parasitos intestinais espoliadores absorvem os nutrientes do

hospedeiro e consomem o oxigênio da hemoglobina, sendo esses fatores

responsáveis pela diminuição na absorção de até 20% do ferro adquirido através da

alimentação. O parasito adulto ainda pode se fixar à parede intestinal do hospedeiro,

irritando o local, fazendo com que o hospedeiro perca sangue nas fezes. Essa perda

de sangue deixa os indivíduos mais vulneráveis a infecções secundárias (PEZZI;

TAVARES, 2008).

A intensidade da anemia está correlacionada com o estado nutricional, carga

helmíntica e associação com determinadas espécies de helmintos (ROCHA et al.,

2004). Alguns helmintos que podem levar a essa situação são: Os ancilostomídeos,

que levam ao quadro de anemia e transtornos nutricionais devido à perda de sangue

associada aos danos na mucosa. A ingestão de sangue pelo parasita determina a

perda de ferro e albumina que favorecem a desnutrição, especialmente se a

infecção for grave (GRENCIS et al., 1996). Trichuris trichiura, que se alimenta de

sangue pelos danos feitos no intestino delgado, Strongyloides stercoralis, que

acarreta quadros hemorrágicos que surgem no intestino devido a sua penetração na

submucosa do intestino delgado, Ascaris lumbricoides, que leva a uma anemia

secundária ocasionada pelas hemorragias que podem ser produzidas pelas larvas

do parasito (MACEDO, 2005).

Os sinais clínicos comuns ao surgimento de anemias decorrente das

helmintoses são: déficit de crescimento, vertigem, cansaço ao menor esforço,

fraqueza, sonolência, cefaleia e diminuição do raciocínio, fatores que comprometem

o aprendizado escolar em crianças acometidas (CANTOS et al., 2004).

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Os casos de anemia acompanhada de eosinofilia podem indicar presença de

parasitose associada, porém não podemos considerar isto como um achado

específico. A eosinofilia acentua-se em muitos casos de atopia, uma vez que esta

célula é fundamental na manutenção do processo patológico que caracteriza a asma

e a rinite alérgica. (PEIXOTO, 2004).

O diagnóstico precoce das enteroparasitoses é importante devido aos danos

causados ao hospedeiro, os quais podem ser evitados por exames coproparasito-

lógicos. Quando as enteroparasitoses são diagnosticadas precocemente, o

tratamento medicamentoso se torna mais eficaz, evitando a evolução do parasito,

eliminando assim as possibilidades de surgimento de complicações, como as

anemias. (LODO et al., 2010).

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4.3 RESPOSTA IMUNOLÓGICA ÀS HELMINTOSES

A resposta imune tem papel fundamental na defesa contra agentes

infecciosos e se constitui no principal impedimento para a ocorrência de infecções

disseminadas. Os mecanismos de resposta imune nas infecções helmínticas são

múltiplos devido ao tamanho e à diversidade metabólica dos parasitas, que são

antigenicamente complexos. Um problema encontrado é que os parasitas podem

sobreviver por muitos anos no hospedeiro, como resultado de mecanismos de

escape, cobrindo-se por antígenos do hospedeiro, deixando de ser estranho para o

sistema imunológico (PINA et al., 2004).

Embora a resposta imune seja fundamental para a defesa contra a maioria de

agentes infectantes, têm sido acumuladas, nos últimos anos, evidências de que em

muitas doenças infecciosas os principais aspectos patológicos não estão

relacionados com uma ação direta do agente agressor, mas sim com uma resposta

imune anormal (MACHADO et al., 2004).

É também conhecido o fato de que, na maioria das doenças infecciosas, o

número de indivíduos expostos à infecção é bem superior ao dos que apresentam

doença, indicando que muitas dessas pessoas têm condições de destruir esses

microorganismos e impedir a progressão da infecção. Em contraste, as deficiências

imunológicas, sejam da imunidade inata (disfunções de células fagocíticas e

deficiência de complemento) ou da imunidade adaptativa (deficiência de produção

de anticorpos ou deficiência da função de células T), são fortemente associadas com

aumento de susceptibilidade a infecções (PINA et al., 2004).

Todos os linfócitos se originam de células-tronco na medula óssea, os

linfócitos T amadurecem no timo e são responsáveis pela imunidade celular. Entre

os linfócitos T, as células TCD4+ são chamadas de células T auxiliares, porque

ajudam os linfócitos B a produzirem anticorpos e as células fagocitárias a ingerir os

microorganismos. As células efetoras T CD4+ produzem proteínas chamadas

citocinas, que ativam as células B, os macrófagos e outros tipos celulares, mediando

assim a função auxiliar dessa linhagem (ABBAS & LICHTMAN, 2013).

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A população de célula TCD4+ é heterogênea, sendo constituída de duas

subpopulações: as células T helper 1 (Th1) e as células T helper 2 (Th2). Essa

observação tem contribuído bastante para o entendimento da imunopatogênese da

maioria das doenças infecciosas. É fundamental o entendimento de que tanto a

resposta Th1 como a resposta Th2 são importantes na defesa do hospedeiro contra

as infecções. A resposta Th1 está relacionada com a defesa contra protozoários,

bactérias intracelulares e vírus, enquanto a resposta Th2 é mais efetiva contra os

helmintos e bactérias extracelulares (MACHADO, et al., 2004) (FIGURA 8).

Infecções crônicas por helmintos, como as causadas por HTS, exibem uma

resposta de tipo 2 modificada, onde uma superposição de mecanismos regulatórios

exercidos sobre o padrão básico de resposta ocorre. Este regulação é

principalmente alcançada pela expansão e indução de células T reguladoras (Treg).

Aumento dos níveis de citocinas anti-inflamatórias interleucina-10 (IL-10) e o fator de

crescimento transformador beta (TGF-β) são marcas registradas desta resposta

(MACHADO, et al., 2004).

Figura 8: Representação esquemática da diferenciação das células TCD4+ em Th1 e Th2. Fonte: A autora.

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Sugeriu-se que, durante helmintíases crônicas, esta rede anti-inflamatória

pode desempenhar um papel fundamental na menor prevalência de doenças

alérgicas observadas em populações distorcidas Th2 (GABRIE et al., 2016).

Embora o complemento e outros fatores da resposta imune natural possam

contribuir para a defesa contra a infecção por helmintos, a resposta imune específica

com a produção de anticorpos e citocinas são importantes. As células T CD4+ do

tipo Th2 são produtoras de citocinas como interleucina-4 (IL-4), interleucina-5 (IL-5)

e interleucina-13 (IL-13) que, entre outras funções, induzem à produção de IgE pelas

células B e à ativação de eosinófilos, mastócitos e basófilos. Componentes

fundamentais na defesa contra helmintos (ELSE; FINKELMAN, 1998).

As células do tipo Th2 estão associadas com a resistência à infecção dos

helmintos intestinais, a exemplo do Strongyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides.

A IL-4 estimula a produção de IgE e, juntamente com a IL-13, a de mastócitos,

resultando em aumento da secreção de mediadores da inflamação, secreção de

muco e aumento da contratilidade da musculatura intestinal, facilitando a expulsão

dos vermes adultos (ELSE; FINKELMAN, 1998). Em relação a Strongyloides

stercoralis, indivíduos com imunodeficiência congênita ou adquirida (AIDS),

neoplasias, desnutrição, alcoolismo, transplante ou administração de corticoides,

podem apresentar comprometimento do sistema imune com disfunção de linfócitos

Th2 e portanto, sua resposta será insuficiente (TIMÓN et al., 2014).

A maioria dos helmintos é grande demais para ser fagocitada, e apresentam

integumentos que os tornam resistentes a muitas das substancias microbianas

produzidas por neutrófilos e macrófagos. A resposta imune humoral aos helmintos é

dominada pelo anticorpo IgE. O anticorpo IgE pode ligar-se aos vermes e promover

a ligação de eosinófilos via receptores de alta afinidade FC (FcɛRI) para a IgE, que

são expressos nos eosinófilos e mastócitos. A ativação do FcɛRI, juntamente com a

citocina IL-5 produzida pelas células T auxiliares Th2 que reagem contra os

helmintos, leva à ativação dos eosinófilos, que liberam seus conteúdos granulares,

incluindo proteínas, que podem eliminar os vermes (FIGURA 9) (ABBAS &

LICHTMAN, 2013).

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A associação das helmintoses intestinais e presença de eosinofilia dependem

de uma resposta imunológica, caracterizadas em aguda e crônica. Normalmente, na

fase aguda, há o desenvolvimento de uma resposta específica ao parasito, é

caracterizada por marcada eosinofilia e altos níveis de IgE específica (KLION;

NUTMAN, 2004). Os helmintos, além de estimular o anticorpo específico, também

induzem, de forma inespecífica, uma síntese exagerada e policlonal da IgE

(COOPER, 2002).

Em decorrência desse fato, esses parasitas encontram-se associados a altos

níveis circulantes de IgE total, o que constitui um mecanismo de evasão, pois resulta

em saturação dos receptores Fc épsilon dos mastócitos e inibição de reatividade

alergênica e de qualquer ação de defesa oriunda da IgE específica contra o próprio

parasita (SALES et al., 2002).

Contudo, de uma forma geral, a resposta imunológica alergênica às

parasitoses intestinais é variável e pode ser caracterizada em aguda e crônica. Na

fase aguda síndromes alérgicas podem estar presentes como reações urticariformes

ou quadros de bronco espasmo causados pela migração larvária em tecido

pulmonar. A eosinofilia presente nesta fase não é apenas sanguínea, mas também

tecidual, na tentativa de imobilizar ou mesmo aniquilar o parasito, assim como os

altos níveis de IgE específica agem como fator importante no recrutamento de

eosinófilos para o local da agressão (SOUZA et al., 2009). A IgE sérica, do tipo

Figura 9: Eliminação de helmintos mediada por IgE e eosinófilos (ABBAS & LICHTMAN, 2013).

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policlonal só elevaria, e muito, em uma fase mais remota, após diversos períodos de

agressão ao hospedeiro, onde há uma acomodação do relacionamento entre o

hospedeiro e o parasita, onde não deixa de existir a infecção parasitária, mas a

migração larvária é mínima. Nesta fase parece haver a produção de citocinas

imunossupressoras como a IL-10 e TGF-β, que atuam promovendo uma regulação

para baixo do número de eosinófilos sanguíneos (COOPER, 2002).

A resposta imune aos helmintos vai depender da cronicidade da infecção, do

ciclo de vida do parasito, do local aonde o parasito irá se localizar como verme

adulto e até da condição nutricional do hospedeiro, pois como demonstrado por

HAGEL et al. (2003), em crianças mal nutridas existiria imunossupressão, fazendo

com que houvesse baixa produção de IgE específica para o parasito com a

possibilidade de existir maior carga parasitária nestes indivíduos. Portanto, nível de

IgE sérica total bastante elevado, ao invés de indicar maior hipersensibilidade e

gravidade da doença alérgica, pode refletir algum fator associado como, por

exemplo, a presença de parasitose intestinal atual ou passada, na qual haveria

aumento policlonal da mesma (PEIXOTO, 2004). No entanto, a parasitose intestinal

não somente estimula a produção de IgE antiparasitária, mas também pode induzir à

produção de IgE policlonal havendo como resultado altos níveis de IgE sérica total

(PEIXOTO, 2004).

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4.4 EOSINÓFILOS E HELMINTÍASES

4.4.1 O Eosinófilo

O eosinófilo é uma célula sanguínea que possui em média de 8 a 15 μm de

diâmetro, com núcleo geralmente bilobado e caracterizado pela presença de

grânulos intracitoplasmáticos com alta afinidade por eosina. Esses grânulos contêm

peroxidase eosinofílica, proteínas catiônicas e proteína eosinofílica básica maior

(MBP) (FIGURA 10). A MBP constitui a maior proporção dos grânulos proteicos e

lesa diversos parasitas assim como células do epitélio respiratório (SKUBITZ, 2004).

A vida média de um eosinófilo é de aproximadamente 18 horas no sangue,

mas após sinais apropriados envolvendo citocinas e moléculas de adesão, migram

para os tecidos, nos quais podem durar semanas. Estima-se que para cada

eosinófilo na corrente sanguínea existam cerca de 200 na medula óssea e 500 em

nível tecidual (O’BYRME, 2001). Considera-se eosinofilia a contagem sérica de

eosinófilos acima de 500 células/mm3. Pode ser classificada em: Leve – 500 a 1500

células/mm3; Moderada – 1501 a 5000 células/mm3; Intensa – acima de 5000

células/mm3 (REIS et al., 2007).

Figura 10: Eosinófilo em sangue periférico. Disponível em:

https://laces.icb.ufg.br/p/20026-leucocitos

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O eosinófilo é originado a partir de células precursoras hematopoéticas da

medula óssea, após estímulo de citocinas, tais como: interleucina-3 (IL3), IL5 e fator

estimulador de crescimento granulocítico-macrofágico (GM-CSF). Estas citocinas

são fatores imunorreguladores solúveis liberados por linfócitos T da medula óssea

após estímulo apropriado, mas podem também ser liberadas por linfócitos CD4+ e

CD8+ do sangue periférico assim como por tecidos inflamados (COUISSINIER,

2006).

Uma vez ativado, o eosinófilo adquire características morfológicas, fenotípicas

e funcionais distintas da célula quiescente. Dentre as modificações que sofre estão:

diminuição da densidade, aumento das funções citotóxicas dependentes de

anticorpos; aumento da meia-vida, que passa de algumas horas para dias; aumento

da síntese de mediadores, aumento da produção de citocinas, IL3, IL4, IL5, IL 10,

IL13, GM-CSF e Interferon gamma (IFNγ), com efeitos de natureza autócrina e

parácrina, e que têm ação reguladora sobre os linfócitos T-auxiliar Th2 presentes no

sítio de inflamação; aumento das propriedades de adesão ao endotélio vascular e

aumento da capacidade de migração para os tecidos. A presença de mais de dois

lobos nucleares no eosinófilo sugere sua ativação celular (SKUBITZ, 2004).

Os eosinófilos são considerados células predominantemente teciduais, pois

os órgãos-alvo para a sua localização são aqueles do trato gastrintestinal, pulmões e

pele. Uma vez adentrados os tecidos, os eosinófilos não mais retornam à circulação.

O número de eosinófilos nos tecidos pode permanecer elevado mesmo quando

baixo no sangue periférico (LACY; BECKER; MOQBEL, 2004).

No leucograma, a contagem de eosinófilo sanguíneo e o nível sérico de IgE

podem estar elevados em várias afecções, sendo a parasitose intestinal uma das

mais importantes (REIS et al., 2007).

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4.4.2 Ativação Eosinofílica Mediada por Helmintos

A literatura científica sintetiza sucintamente a relação entre eosinofilia e

protozoários, pois existem diferentes tipos de eosinofilias, conforme o agente

etiológico, o nível de infecção e da fase de desenvolvimento da doença, entretanto,

é importante ressaltar que a maioria dos parasitos intestinais, principalmente

aqueles que se encontram na luz do intestino, são capazes de provocar a eosinofilia,

porém quando ocorre uma invasão tecidual ela é mais acentuada. Nas infecções

parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e proporcional à infecção. (REIS et

al.,2007 ).

O aumento significativo (>5%) e duradouro dos eosinófilos em circulação é

geralmente devido a doenças parasitárias (eosinofilia severa), alérgicas (eosinofilia

leve a moderada) e inflamatórias ou a situações mais raras, clonais ou idiopáticas,

que cursam com danos severos aos tecidos em consequência da infiltração

eosinofílica. (COUISSINIER, 2006).

A eosinofilia secundária à parasitose é geralmente devida ao ciclo biológico

intratissular de helmintos. A reação eosinofílica é resultante de contato entre o

parasita e as células do organismo. Quanto mais complexo for o ciclo do parasita

dentro do organismo, passando pelo fígado (Fascíola hepatica), pulmão como no

caso do Ascaris lumbricoides ou passando pelos músculos, maior a taxa de

eosinofilia. Quando os parasitas se limitam ao tubo digestivo, a eosinofilia é mais

branda. (SKUBITZ, 2004).

A eosinofilia sanguínea varia conforme o estágio evolutivo do parasita. Na

ascaridíase, a eosinofilia ascende nas primeiras três semanas, atingindo níveis de

1.000 a 5.000 eosinófilos/μl, e depois decresce lentamente nas semanas

subsequentes. Na infecção por Trichuris trichiura costuma estar associada a

eosinofilia de baixo grau. Em relação a ancilostomíase, a eosinofilia sanguínea surge

cerca de uma semana após a penetração transcutânea das larvas infectantes, logo

quando elas chegam aos pulmões. A eosinofilia durante a migração larvar varia de

indivíduo para indivíduo, oscilando na infecção aguda entre 10-25%, mas, de

qualquer modo, no vigésimo dia da infecção já é bem marcante (SKUBITZ, 2004).

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Quando a infecção ocorre por Strongyloides stercoralis, a cada ciclo de auto-

infecção do parasita a eosinofilia exacerba-se podendo ser de até 60% das células

circulante (REIS et al., 2007).

A presença dos eosinófilos como células efetoras na destruição do parasito é

caracterizada pela ação tóxica de seus grânulos citoplasmáticos, uma função

importante para danificar organismos não fagocitáveis, tendo como exemplo os

helmintos na sua fase de migração tecidual. A eosinofilia é mais significante entre os

estágios de invasão aguda, desenvolvimento larvário e migração, acontecendo por

ação direta ou indireta, sendo mais comum na infecção por helmintos, o que não

ocorre regularmente em infecções por protozoários. Na espoliação direta, o parasito

alimenta-se a partir de sangue, líquidos intersticiais, células, tecidos e reserva

orgânica do hospedeiro, levando a quadros de anemia (PEZZI; TAVARES, 2008).

A IgE age como anticorpo opsonizante para “colar” os eosinófilos fagocitários

aos helmintos e permitir que as principais proteínas básicas e catiônicas dos

eosinófilos sejam liberadas para se centrarem sob os alvos de morte extracellular

dos helmintos. A porção Fab de IgE reconhece epítopos sobre os helmintos,

enquanto que a porção Fc se liga a eosinófilos ativados (Figura 11). A IgE também

promove uma inflamação para que os fagócitos sejam recrutados (ZHANG, 2006).

Figura 11: Opsonização de helmintos por IgE e eosinófilos (ZHANG, 2006).

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Outro fator que podemos observar é a presença de eosinofilia em algumas

crianças, sem a presença de parasitoses. Sabe-se que a presença de eosinófilos

aumentados pode estar relacionada a outras doenças. Entre eles destacam-se as

doenças alérgicas (asma brônquica, febre do feno e urticária), distúrbios

gastrintestinais (gastroenterite eosinofílica, colite ulcerativa,), hematológicas (doença

de Hodgkin, recuperação de linfocitose), pulmão (eosinofilia pulmonar), viral

(hepatite e mononucleose infecciosa), e após o uso de certos medicamentos como a

penicilina, fenobarbital (HAUCK, 1999).

Assim, a ativação do eosinófilo é um fenômeno dinâmico e contínuo no curso

do qual a célula sofre de maneira simultânea ou sequencial uma série de

modificações para sair do estado de célula circulante e infiltrar tecidos. Com a

ativação, o eosinófilo se torna célula multifuncional complexa, pois tanto atua na

inflamação com funções citotóxicas ligadas à sua capacidade de liberar mediadores

inflamatórios proteicos e lipídicos, como tem ação regulatória da resposta

inflamatória tissular por meio da secreção de citocinas e interação direta entre as

moléculas de membrana com outros tipos celulares, em especial de imunidade.

Portanto observa-se que o eosinófilo tem função benéfica, efetora ao destruir

helmintos e intermediar reação inflamatória na asma e na alergia. (COUISSINIER,

2006).

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4.5 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS GEOHELMINTOSES NO BRASIL

As doenças parasitas ainda são um importante problema de saúde pública

tanto em países em desenvolvimento como em países desenvolvidos. Há muitos

parasitas intestinais que podem levar à infecção humana e esses parasitas podem

desenvolver uma ampla variedade de sintomas clínicos que dependem de doenças

imunológicas, fisiológicas e fatores demográficos. Vários fatores, como superlotação,

condições meteorológicas, falta ou ausência de instalações de saúde, pobreza e, em

alguns casos, situações políticas especiais e conflitos regionais são fatores que

afetam a disseminação de parasitas nessas regiões do mundo. Em alguns casos, os

países desenvolvidos não estão a salvo dos impactos destrutivos de parasitas e

muitos surtos foram relatados (SHAHDOUST et al., 2016).

As doenças causadas pelas enteroparasitoses são comuns, principalmente

em ambientes rurais, mas também podem ocorrer em espaços urbanos,

dependendo da qualidade do saneamento e da ausência de cuidados com a higiene

(ANDRADE et al., 2010).

De acordo com dados da Organização Pan-Americana de Saúde, as

geohelmintoses são altamente frequentes na América Latina, com prevalência

estimada de 30%, mas alcançando 50% em comunidades vulneráveis e até 95% em

algumas tribos indígenas (CORDÓN et al., 2008).

Entre estas, espécies colonizam o trato gastrointestinal e tornam-se motivo de

preocupações na morbidade global a exemplo do Ascaris lumbricoides que infecta

mais de um bilhão de pessoas, Trichuris trichiura (795 milhões), os ancilostomídeos

(Necator americanus e Ancylostoma duodenale) que acometem 740 milhões de

indivíduos no mundo inteiro (WHO, 2002) Estima-se que a estrongiloidíase afeta de

30 a 100 milhões de pessoas no mundo sendo endêmico em regiões tropicais e

subtropicais, estimando uma prevalência superior a 25% (ANSCHAU et al., 2013).

(FIGURA 12).

A intensidade da infecção por Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura

geralmente atinge seu pico em crianças de idade escolar e as infecções por

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ancilostomídeos também podem ter considerável intensidade de infecção em

crianças, mas geralmente mantêm-se alta na vida adulta (WHO, 2001).

O dimensionamento da prevalência das parasitoses intestinais no Brasil tem

sido buscado desde a década de 40 (BASSO et al., 2008). Dentre os helmintos, os

mais frequentes no Brasil assim como no mundo são os nematelmintos Ascaris

lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos Necator americanus e

Ancylostoma duodenale (FERREIRA et al., 2000).

Em municípios das regiões Norte e Nordeste brasileiro constatam-se que

entre 2523 crianças analisadas, 36,5% estavam parasitadas por geohelminto, sendo

Ascaris lumbricoides a mais frequente com 25%. E por meio da aplicação de

questionários, observou-se que das 1181 crianças parasitadas 52,8% que residiam

em zona rural viviam com mais de 5 pessoas na casa em contrapartida com 44,1%

que residiam em zona urbana. E das 1496 crianças parasitadas 57,1% que residiam

Figura 12: Distribuição global das HTS. Adaptado de GAHI (2017) Disponível em: <http://www.thiswormyworld.org/maps/distribution-of-global-sth-survey-data>

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em zona rural vivem em casas com menos ou igual a 4 cômodos em contrapartida

com 60,6% das crianças que residiam em área urbana (FONSECA et al., 2010).

Sendo assim, o Ascaris lumbricoides encontra-se presente em indivíduos que

vivem em condições de aglomeração, sendo sua prevalência maior em crianças,

como é possível ver em crianças de áreas rurais na Amazônia (SILVA et al., 2012).

A questão que envolve as parasitoses intestinais em nosso país torna-se

ainda mais acentuada, uma vez que, lamentavelmente, não há uma política séria

para controle desses parasitos como melhorias das condições socioeconômicas,

saneamento básico, educação sanitária, além de mudanças de alguns hábitos

culturais; dessa forma, a educação e o tratamento individual só resultarão em

controle definitivo de medidas preventivas e melhoria dos padrões sanitários se

forem concomitantemente implementados (ANDRADE et al., 2010).

Porém, o Brasil está em fase de estruturação de um programa específico de

vigilância e controle das geohelmintíases. Os portadores das parasitoses são

detectados de forma passiva pelas unidades de saúde. Estima-se que, no Brasil, a

prevalência do país varia entre 2 a 36% em municípios de baixo IDH – 70% em

escolares (BRASIL, 2012).

No período de 1995 a 2010, os serviços locais de saúde realizaram nos

estados endêmicos em média 1.374.000 exames por ano. Neste período, foram

detectados em média 248.775 casos positivos para Ascaris lumbricoides, 137.826

para ancilostomideos e 82.449 para Trichuris trichiura (BRASIL, 2011). No mesmo

período, a positividade média para ascaridíase foi de 13,7% (variação entre 2 a

37,8%); para os ancilostomídeos foi de 8,2% (variação entre 0,3 a 25,1%); e para

tricuríase, 5,1% (variação de 0,1 a 20,9%). Nos estados do Nordeste, foram

detectadas altas positividades, com prevalências médias de 20,6% para A.

lumbricoides, 11,0% para Ancylostoma spp. e 7,7% para Trichuris trichiura (BRASIL,

2011) (FIGURA 13). O tratamento preventivo e coletivo é indicado em áreas onde o

acesso aos serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são

deficientes (WHO, 2011).

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Nas últimas décadas, ocorreram importantes melhoras nas condições de vida

e saúde da população no Brasil. As melhorias estão associadas a mudanças nas

políticas econômicas e sociais que resultaram em benefício para o país. Entretanto,

as doenças, os atrasos em acordos ambientais e a deficiência no saneamento

especialmente na área rural, ainda são problemas enfrentados pelas autoridades em

saúde como também pela sociedade (OMS, 2013).

Visando ao fortalecimento das ações de vigilância das geohelmintíases, o

Ministério da Saúde propõe a implantação do tratamento preventivo (coletivo) em

crianças de 5 a 14 anos, um importante grupo de risco para as infecções por

geohelmintos por estar em um período de crescimento físico intenso, rápido

metabolismo e com maiores necessidades nutricionais, que, se não satisfeitas

adequadamente, as tornam mais susceptíveis. Também, por estarem em um período

de aprendizagem intensa, sabe-se do impacto negativo da infecção sobre as tarefas

cognitivas e, ainda, pelas contínuas exposições ao solo e à água contaminados

muitas sem conscientização sobre a necessidade de uma boa higiene pessoal. Essa

proposta tem um caráter focal e considera como prioritários os municípios

endêmicos para geohelmintíases com prevalência acima de 20%, que usualmente

coincidem com municípios identificados no programa Brasil sem Miséria (BRASIL,

2012).

Figura 13: Positividade por tipo de helminto na população examinada na área endêmica, entre os anos de 1995-2010. (BRASIL, 2012).

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4.6 PREVENÇÃO E TERAPIA MEDICAMENTOSA NO BRASIL

No período de 1996 a 2009 foram registrados no Sistema de Informação de

Mortalidade – SIM/MS uma média de 563 óbitos pelos principais helmintos sendo a

ascaridíase responsável por uma média de 52,4% dos óbitos em média no período

analisado. O sistema ainda detectou 10 óbitos por ancilostomíase e 01 por tricuríase

no mesmo período de avaliação (BRASIL, 2012).

O impacto negativo da infecção por geohelmintos produz, além da redução no

desenvolvimento físico e mental, uma diversidade de quadros mórbidos que incluem

diarreia, dores abdominais, perda de peso, até complicações como a formação de

granulomas e processos obstrutivos que exigem intervenção cirúrgica, podendo

inclusive levar o paciente ao óbito (BRASIL, 2016).

As crianças em idade escolar compõem um importante grupo de risco para as

infecções por geohelmintos, devido à contínua exposição ao solo e água

contaminados, bem como em virtude de hábitos de higiene pessoal não adequados.

(WHO, 2011)

A utilização da caixa de areia para recreação, principalmente no turno

vespertino e durante os meses mais quentes do ano, favorece a viabilidade de ovos

de helmintos e potencializa o risco de infecção em seres humanos (CHIEFFI, 2015).

Desenvolver junto as comunidades ações centradas em praticas educativas e

preventivas, tais como higiene pessoal, saneamento básico e ainda legislação

proibindo animais em praias, parques e praças, são medidas profiláticas importantes

que podem ser tomadas (NOGARI et al., 2004).

O tratamento preventivo periódico em escolares, recomendado pela OMS, é

uma medida efetiva para redução da carga parasitária dos geohelmintos e das suas

complicações. O Ministério da Saúde recomenda o tratamento coletivo em

localidades cuja prevalência seja acima de 20%, em áreas onde o acesso aos

serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são deficientes

(BRASIL, 2012) (FIGURA 14).

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Em 2011 foi iniciado o Plano integrado de ações estratégicas para eliminação

da hanseníase, filariose, esquistossomose e oncocercose, tracoma e controle das

geohelmintíases em todas as unidades da federação. O plano assume o

compromisso de enfrentamento dessas doenças que acometem, em sua maioria,

grupos mais vulneráveis da população brasileira. O objetivo deste inquérito é realizar

o levantamento da prevalência dessas parasitoses no país, realizando exames

coproscópicos em escolares na faixa etária de 5 a 14 anos de idade, com o intuito

de subsidiar a formulação de políticas direcionadas ao seu controle. A meta proposta

para a campanha foi a de tratar 75% dos escolares em 2013 e 80% em 2014, nos

municípios que aderiram à ação. Nos resultados da campanha de 2014 o tratamento

para as verminoses foi realizado em 4.754.092 crianças, o que corresponde a 84,4%

dos escolares que participaram da ação (TABELA 1). Não receberam o tratamento

aqueles que trouxeram o termo de recusa assinado (BRASIL, 2016b).

Figura 14: Quadro lógico da estratégia de redução drástica da carga de geohelmintíases (BRASIL, 2012).

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Com o objetivo de reduzir a carga parasitária dos geohelmintos (Ascaris

lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale e

Necator americanus) nos escolares, foi implantada a quimioprofilaxia, mediante o

tratamento coletivo preventivo com a administração de dose única anual de

Tabela 1: Crianças submetidas ao tratamento para as geohelmintoses. Adaptado de (BRASIL, 2016b).

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Albendazol (comprimido de 400mg), sob a supervisão das equipes locais de saúde.

Esse medicamento é eficaz, não tóxico, e já foi utilizado em milhões de indivíduos

em diversos países, sendo os efeitos colaterais raros e sem gravidade (WHO, 2015)

(TABELA 2).

O Albendazol é o medicamento de primeira escolha, disponibilizado pelo

Ministério da Saúde, em embalagem de 100 ou 200 comprimidos. É distribuído aos

estados por meio do Sistema de Informação de Insumos Estratégicos – SIES, no

módulo Endemias Focais. O nível estadual faz a distribuição dos medicamentos para

o nível municipal (BRASIL, 2016).

A administração de anti-helmínticos de amplo espectro como forma de

tratamento, reduz tanto a prevalência da doença, quanto a intensidade de infecção

no indivíduo ou na localidade tratada. O tratamento dos portadores também é uma

forma efetiva de controle, uma vez que reduz a circulação dos vermes no ambiente

(BRASIL, 2016).

Tabela 2: Tratamento das verminoses com albendazol (BRASIL, 2016).

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com a finalização deste estudo de revisão, pode-se concluir que os casos de

helmintoses podem ser relatados sob diferentes aspectos. Em associação à

eosinofilia, que é o tema central deste trabalho, reconhece-se que o eosinófilo

juntamente à resposta imunológica mediada por IgE, têm função benéfica, efetora ao

destruir helmintos e intermediar reação inflamatória na asma e na alergia, mas

nociva ao liberar enzimas catiônicas ou mediadores pró-inflamatórios em

consequência à ativação.

Em relação à anemia acompanhada de eosinofilia, pode-se indicar presença

de parasitose associada, porém não podemos considerar isto como um achado

específico. A eosinofilia acentua-se em muitos casos de atopia, uma vez que esta

célula é fundamental na manutenção do processo patológico que caracteriza a asma

e a rinite alérgica. A eosinofilia também pode existir em outras doenças como

leucemias, hipersensibilidade à drogas, e parasitoses intestinais.

Apesar da maioria dos artigos pesquisados afirmarem que as doenças

causadas por geohelmintos são de alta prevalência em áreas rurais, constatam-se

casos em áreas urbanas. Através do levantamento de dados epidemiológicos,

observou-se ainda, grande incidência de geohelmintoses no Brasil.

Deve-se ressaltar que o hemograma é uma importante ferramenta de

diagnóstico e deve ser usada em conjunto aos exames coproparasitológicos, a fim

de investigar a partir da interpretação hematológica, consequências ocasionadas

pela helmintoses, como o surgimento de anemias e o alto número de eosinófilos.

Por fim, para tentar diminuir a disseminação das geohelmintoses, se faz

necessária a implantação de projetos de saneamento com uso de instalações

sanitárias adequadas e descarte apropriado dos dejetos. Tratamento dos doentes,

evitando que esses sejam fontes de infecção tendo em vista a prevenção. Além de

investimento em conscientização com ênfase para os bons hábitos de higiene para

enfim, proporcionar uma melhor qualidade de vida à população.

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