UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULFACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS MEacuteDICASPSIQUIATRIA
DISSERTACcedilAtildeO DE MESTRADO
A ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE O POLIMORFISMO DO GENE DO FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) E SEU NIacuteVEL
SEacuteRICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR
JULIANA FERNANDES TRAMONTINA
ORIENTADORPROF DR FLAacuteVIO PEREIRA KAPCZINSKI
FEVEREIRO2007
Livros Graacutetis
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULFACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS MEacuteDICASPSIQUIATRIA
DISSERTACcedilAtildeO DE MESTRADO
A ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE O POLIMORFISMO DO GENE DO FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) E SEU NIacuteVEL
SEacuteRICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR
Juliana Fernandes Tramontina
OrientadorProf Dr Flaacutevio Pereira Kapczinski
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Porto Alegre Fevereiro de 2007
2
61T771a Tramontina Juliana Fernandes
A Associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e seu niacutevel seacuterico em pacientes com transtorno bipolar Juliana Fernandes Tramontina Porto Alegre 2007
67 f graf tab Orientador Flaacutevio Pereira Kapczinski
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria Porto Alegre 2007
1Transtorno bipolar 2 Polimorfismo geneacutetico 3 Fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro I Kapczinski Flaacutevio Pereira II Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria III Tiacutetulo
CDU 61
(Bibliotecaacuteria responsaacutevel Miriam Velci Barcellos Fernandes ndash 10135)
3
Ao Sandro meu lar pelo amor e paciecircncia
Agrave minha famiacutelia em especial agrave minha matildee
4
Agradecimentos
Ao professor Flaacutevio Kapczinski pelo exemplo de dedicaccedilatildeo conhecimento e
vibraccedilatildeo com a pesquisa A possibilidade de compartilhar seu conviacutevio tornou
minha formaccedilatildeo cliacutenica e acadecircmica mais instigante e proveitosa
A todos os colegas do Laboratoacuterio de Psiquiatria Experimental e do
Programa de Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar em especial ao
Beniacutecio Frey Ana Cristina Andreazza e Keila Cereseacuter Ao apoio da equipe do
Laboratoacuterio de Geneacutetica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
principalmente agrave professora Mara Hutz e Mariacutelia Zandonaacute
Agrave Maacutercia SantrsquoAnna pelo exemplo de competecircncia e por ter me
apresentado ao Professor Flaacutevio Kapczinski
A todos amigos colegas e familiares que ao longo desta etapa me
apoiaram e fizeram parte da minha formaccedilatildeo profissional e pessoal
Aos pacientes e voluntaacuterios que participaram do estudo sem os quais esta
pesquisa e minhas duacutevidas cientiacuteficas natildeo teriam sentido
5
SUMAacuteRIO
SUMAacuteRIO6
LISTA DE ABREVIATURAS7
LISTA DE FIGURAS8
RESUMO9
ABSTRACT 11
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA15
21 A GENEacuteTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF1522 O FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) 18
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
4 OBJETIVOS 30
41 OBJETIVO PRINCIPAL 3042 OBJETIVO SECUNDAacuteRIO 30
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS31
6 MEacuteTODOS32
3361 ANAacuteLISE DE BDNF SEacuteRICO3362 ANAacuteLISE DO DNA33
34
7 ARTIGO 35
71 VERSAtildeO EM PORTUGUEcircS35 4172 VERSAtildeO EM INGLEcircS 41
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS47
ANEXO 1 ESCALAS 53
ANEXO 2 PROTOCOLOS56
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO64
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULFACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS MEacuteDICASPSIQUIATRIA
DISSERTACcedilAtildeO DE MESTRADO
A ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE O POLIMORFISMO DO GENE DO FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) E SEU NIacuteVEL
SEacuteRICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR
Juliana Fernandes Tramontina
OrientadorProf Dr Flaacutevio Pereira Kapczinski
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Porto Alegre Fevereiro de 2007
2
61T771a Tramontina Juliana Fernandes
A Associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e seu niacutevel seacuterico em pacientes com transtorno bipolar Juliana Fernandes Tramontina Porto Alegre 2007
67 f graf tab Orientador Flaacutevio Pereira Kapczinski
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria Porto Alegre 2007
1Transtorno bipolar 2 Polimorfismo geneacutetico 3 Fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro I Kapczinski Flaacutevio Pereira II Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria III Tiacutetulo
CDU 61
(Bibliotecaacuteria responsaacutevel Miriam Velci Barcellos Fernandes ndash 10135)
3
Ao Sandro meu lar pelo amor e paciecircncia
Agrave minha famiacutelia em especial agrave minha matildee
4
Agradecimentos
Ao professor Flaacutevio Kapczinski pelo exemplo de dedicaccedilatildeo conhecimento e
vibraccedilatildeo com a pesquisa A possibilidade de compartilhar seu conviacutevio tornou
minha formaccedilatildeo cliacutenica e acadecircmica mais instigante e proveitosa
A todos os colegas do Laboratoacuterio de Psiquiatria Experimental e do
Programa de Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar em especial ao
Beniacutecio Frey Ana Cristina Andreazza e Keila Cereseacuter Ao apoio da equipe do
Laboratoacuterio de Geneacutetica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
principalmente agrave professora Mara Hutz e Mariacutelia Zandonaacute
Agrave Maacutercia SantrsquoAnna pelo exemplo de competecircncia e por ter me
apresentado ao Professor Flaacutevio Kapczinski
A todos amigos colegas e familiares que ao longo desta etapa me
apoiaram e fizeram parte da minha formaccedilatildeo profissional e pessoal
Aos pacientes e voluntaacuterios que participaram do estudo sem os quais esta
pesquisa e minhas duacutevidas cientiacuteficas natildeo teriam sentido
5
SUMAacuteRIO
SUMAacuteRIO6
LISTA DE ABREVIATURAS7
LISTA DE FIGURAS8
RESUMO9
ABSTRACT 11
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA15
21 A GENEacuteTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF1522 O FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) 18
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
4 OBJETIVOS 30
41 OBJETIVO PRINCIPAL 3042 OBJETIVO SECUNDAacuteRIO 30
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS31
6 MEacuteTODOS32
3361 ANAacuteLISE DE BDNF SEacuteRICO3362 ANAacuteLISE DO DNA33
34
7 ARTIGO 35
71 VERSAtildeO EM PORTUGUEcircS35 4172 VERSAtildeO EM INGLEcircS 41
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS47
ANEXO 1 ESCALAS 53
ANEXO 2 PROTOCOLOS56
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO64
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
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6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
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7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
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Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
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Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULFACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS MEacuteDICASPSIQUIATRIA
DISSERTACcedilAtildeO DE MESTRADO
A ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE O POLIMORFISMO DO GENE DO FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) E SEU NIacuteVEL
SEacuteRICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR
Juliana Fernandes Tramontina
OrientadorProf Dr Flaacutevio Pereira Kapczinski
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Porto Alegre Fevereiro de 2007
2
61T771a Tramontina Juliana Fernandes
A Associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e seu niacutevel seacuterico em pacientes com transtorno bipolar Juliana Fernandes Tramontina Porto Alegre 2007
67 f graf tab Orientador Flaacutevio Pereira Kapczinski
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria Porto Alegre 2007
1Transtorno bipolar 2 Polimorfismo geneacutetico 3 Fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro I Kapczinski Flaacutevio Pereira II Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria III Tiacutetulo
CDU 61
(Bibliotecaacuteria responsaacutevel Miriam Velci Barcellos Fernandes ndash 10135)
3
Ao Sandro meu lar pelo amor e paciecircncia
Agrave minha famiacutelia em especial agrave minha matildee
4
Agradecimentos
Ao professor Flaacutevio Kapczinski pelo exemplo de dedicaccedilatildeo conhecimento e
vibraccedilatildeo com a pesquisa A possibilidade de compartilhar seu conviacutevio tornou
minha formaccedilatildeo cliacutenica e acadecircmica mais instigante e proveitosa
A todos os colegas do Laboratoacuterio de Psiquiatria Experimental e do
Programa de Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar em especial ao
Beniacutecio Frey Ana Cristina Andreazza e Keila Cereseacuter Ao apoio da equipe do
Laboratoacuterio de Geneacutetica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
principalmente agrave professora Mara Hutz e Mariacutelia Zandonaacute
Agrave Maacutercia SantrsquoAnna pelo exemplo de competecircncia e por ter me
apresentado ao Professor Flaacutevio Kapczinski
A todos amigos colegas e familiares que ao longo desta etapa me
apoiaram e fizeram parte da minha formaccedilatildeo profissional e pessoal
Aos pacientes e voluntaacuterios que participaram do estudo sem os quais esta
pesquisa e minhas duacutevidas cientiacuteficas natildeo teriam sentido
5
SUMAacuteRIO
SUMAacuteRIO6
LISTA DE ABREVIATURAS7
LISTA DE FIGURAS8
RESUMO9
ABSTRACT 11
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA15
21 A GENEacuteTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF1522 O FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) 18
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
4 OBJETIVOS 30
41 OBJETIVO PRINCIPAL 3042 OBJETIVO SECUNDAacuteRIO 30
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS31
6 MEacuteTODOS32
3361 ANAacuteLISE DE BDNF SEacuteRICO3362 ANAacuteLISE DO DNA33
34
7 ARTIGO 35
71 VERSAtildeO EM PORTUGUEcircS35 4172 VERSAtildeO EM INGLEcircS 41
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS47
ANEXO 1 ESCALAS 53
ANEXO 2 PROTOCOLOS56
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO64
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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Healthy Controls
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
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the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
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susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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61T771a Tramontina Juliana Fernandes
A Associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e seu niacutevel seacuterico em pacientes com transtorno bipolar Juliana Fernandes Tramontina Porto Alegre 2007
67 f graf tab Orientador Flaacutevio Pereira Kapczinski
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria Porto Alegre 2007
1Transtorno bipolar 2 Polimorfismo geneacutetico 3 Fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro I Kapczinski Flaacutevio Pereira II Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas ndash Psiquiatria III Tiacutetulo
CDU 61
(Bibliotecaacuteria responsaacutevel Miriam Velci Barcellos Fernandes ndash 10135)
3
Ao Sandro meu lar pelo amor e paciecircncia
Agrave minha famiacutelia em especial agrave minha matildee
4
Agradecimentos
Ao professor Flaacutevio Kapczinski pelo exemplo de dedicaccedilatildeo conhecimento e
vibraccedilatildeo com a pesquisa A possibilidade de compartilhar seu conviacutevio tornou
minha formaccedilatildeo cliacutenica e acadecircmica mais instigante e proveitosa
A todos os colegas do Laboratoacuterio de Psiquiatria Experimental e do
Programa de Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar em especial ao
Beniacutecio Frey Ana Cristina Andreazza e Keila Cereseacuter Ao apoio da equipe do
Laboratoacuterio de Geneacutetica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
principalmente agrave professora Mara Hutz e Mariacutelia Zandonaacute
Agrave Maacutercia SantrsquoAnna pelo exemplo de competecircncia e por ter me
apresentado ao Professor Flaacutevio Kapczinski
A todos amigos colegas e familiares que ao longo desta etapa me
apoiaram e fizeram parte da minha formaccedilatildeo profissional e pessoal
Aos pacientes e voluntaacuterios que participaram do estudo sem os quais esta
pesquisa e minhas duacutevidas cientiacuteficas natildeo teriam sentido
5
SUMAacuteRIO
SUMAacuteRIO6
LISTA DE ABREVIATURAS7
LISTA DE FIGURAS8
RESUMO9
ABSTRACT 11
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA15
21 A GENEacuteTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF1522 O FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) 18
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
4 OBJETIVOS 30
41 OBJETIVO PRINCIPAL 3042 OBJETIVO SECUNDAacuteRIO 30
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS31
6 MEacuteTODOS32
3361 ANAacuteLISE DE BDNF SEacuteRICO3362 ANAacuteLISE DO DNA33
34
7 ARTIGO 35
71 VERSAtildeO EM PORTUGUEcircS35 4172 VERSAtildeO EM INGLEcircS 41
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS47
ANEXO 1 ESCALAS 53
ANEXO 2 PROTOCOLOS56
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO64
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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in
Bipolar
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Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
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Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
Ao Sandro meu lar pelo amor e paciecircncia
Agrave minha famiacutelia em especial agrave minha matildee
4
Agradecimentos
Ao professor Flaacutevio Kapczinski pelo exemplo de dedicaccedilatildeo conhecimento e
vibraccedilatildeo com a pesquisa A possibilidade de compartilhar seu conviacutevio tornou
minha formaccedilatildeo cliacutenica e acadecircmica mais instigante e proveitosa
A todos os colegas do Laboratoacuterio de Psiquiatria Experimental e do
Programa de Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar em especial ao
Beniacutecio Frey Ana Cristina Andreazza e Keila Cereseacuter Ao apoio da equipe do
Laboratoacuterio de Geneacutetica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
principalmente agrave professora Mara Hutz e Mariacutelia Zandonaacute
Agrave Maacutercia SantrsquoAnna pelo exemplo de competecircncia e por ter me
apresentado ao Professor Flaacutevio Kapczinski
A todos amigos colegas e familiares que ao longo desta etapa me
apoiaram e fizeram parte da minha formaccedilatildeo profissional e pessoal
Aos pacientes e voluntaacuterios que participaram do estudo sem os quais esta
pesquisa e minhas duacutevidas cientiacuteficas natildeo teriam sentido
5
SUMAacuteRIO
SUMAacuteRIO6
LISTA DE ABREVIATURAS7
LISTA DE FIGURAS8
RESUMO9
ABSTRACT 11
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA15
21 A GENEacuteTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF1522 O FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) 18
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
4 OBJETIVOS 30
41 OBJETIVO PRINCIPAL 3042 OBJETIVO SECUNDAacuteRIO 30
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS31
6 MEacuteTODOS32
3361 ANAacuteLISE DE BDNF SEacuteRICO3362 ANAacuteLISE DO DNA33
34
7 ARTIGO 35
71 VERSAtildeO EM PORTUGUEcircS35 4172 VERSAtildeO EM INGLEcircS 41
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS47
ANEXO 1 ESCALAS 53
ANEXO 2 PROTOCOLOS56
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO64
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Agradecimentos
Ao professor Flaacutevio Kapczinski pelo exemplo de dedicaccedilatildeo conhecimento e
vibraccedilatildeo com a pesquisa A possibilidade de compartilhar seu conviacutevio tornou
minha formaccedilatildeo cliacutenica e acadecircmica mais instigante e proveitosa
A todos os colegas do Laboratoacuterio de Psiquiatria Experimental e do
Programa de Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar em especial ao
Beniacutecio Frey Ana Cristina Andreazza e Keila Cereseacuter Ao apoio da equipe do
Laboratoacuterio de Geneacutetica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
principalmente agrave professora Mara Hutz e Mariacutelia Zandonaacute
Agrave Maacutercia SantrsquoAnna pelo exemplo de competecircncia e por ter me
apresentado ao Professor Flaacutevio Kapczinski
A todos amigos colegas e familiares que ao longo desta etapa me
apoiaram e fizeram parte da minha formaccedilatildeo profissional e pessoal
Aos pacientes e voluntaacuterios que participaram do estudo sem os quais esta
pesquisa e minhas duacutevidas cientiacuteficas natildeo teriam sentido
5
SUMAacuteRIO
SUMAacuteRIO6
LISTA DE ABREVIATURAS7
LISTA DE FIGURAS8
RESUMO9
ABSTRACT 11
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA15
21 A GENEacuteTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF1522 O FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) 18
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
4 OBJETIVOS 30
41 OBJETIVO PRINCIPAL 3042 OBJETIVO SECUNDAacuteRIO 30
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS31
6 MEacuteTODOS32
3361 ANAacuteLISE DE BDNF SEacuteRICO3362 ANAacuteLISE DO DNA33
34
7 ARTIGO 35
71 VERSAtildeO EM PORTUGUEcircS35 4172 VERSAtildeO EM INGLEcircS 41
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS47
ANEXO 1 ESCALAS 53
ANEXO 2 PROTOCOLOS56
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO64
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
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386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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Bipolar
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p = 034
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Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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SUMAacuteRIO
SUMAacuteRIO6
LISTA DE ABREVIATURAS7
LISTA DE FIGURAS8
RESUMO9
ABSTRACT 11
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA15
21 A GENEacuteTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF1522 O FATOR NEUROTROacuteFICO DERIVADO DO CEacuteREBRO (BDNF) 18
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
4 OBJETIVOS 30
41 OBJETIVO PRINCIPAL 3042 OBJETIVO SECUNDAacuteRIO 30
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS31
6 MEacuteTODOS32
3361 ANAacuteLISE DE BDNF SEacuteRICO3362 ANAacuteLISE DO DNA33
34
7 ARTIGO 35
71 VERSAtildeO EM PORTUGUEcircS35 4172 VERSAtildeO EM INGLEcircS 41
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS47
ANEXO 1 ESCALAS 53
ANEXO 2 PROTOCOLOS56
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO64
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
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40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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Healthy Controls
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REFERENCES
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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004
006
008
01
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014
016
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MetMet+ValMet ValVal
BDN
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in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA anaacutelise de variacircncia
BDNF do inglecircs brain derived neurotrophic factor - fator neurotroacutefico
derivado do ceacuterebro
BDNFMet presenccedila de heterozigose para o alelo met do BDNF
DNA do inglecircs deoxyribonucleic acid - aacutecido desoxirribo nucleacuteico
DSM-IV do inglecircs diagnostic and statistical manual of mental disorders -
manual de diagnoacutestico e estatiacutestica de transtornos mentais 4ordf ed
DZ gecircmeos dizigoacuteticos
Met do inglecircs methionine - metionina
MZ gecircmeos monozigoacuteticos
NGF do inglecircs nerve growth factor - fator de crescimento neural
NT neurotrofina
HDRS do inglecircs Hamilton depression rating scale - escala de
depressatildeo de Hamilton
RER retiacuteculo endoplasmaacutetico rugoso
TB transtorno bipolar
Trk do inglecircs tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase
SNP do inglecircs single nucleotide polymorphism - polimorfismo de
nucleotiacutedeo uacutenico
Val valina
7
YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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27
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(44) Nibuya M Morinobu S Duman RS Regulation of BDNF and trkB mRNA in rat brain by chronic electroconvulsive seizure and antidepressant drug treatmentsThe Journal of Neuroscience 1995 15(11)7539-7547
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(46) Hashimoto R Takei N Shimazu K Christ L Lu B Chuang DM Lithium induces brain-derived neurotrophic factor and activates TrkB in rodent cortical neurons an essential step for neuroprotection against glutamate excitotoxicity Neuropharmacology 2002 43(7)1173-1179
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(48) Gonul AS Akdeniz F Taneli F Donat O Eker C Vahip S 2005 Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 255(6) 381-386
(49) Chen PS Peng GS Li G Yang S Wu X Wang CC Wilson B Lu RB Gean PW Chuang DM Hong JS Valproate protects dopaminergic neurons in midbrain neuronglia cultures by stimulating the release of neurotrophic factors from astrocytes Molecular Psychiatry 2006 111116-1125
(50) Karege F Perret G Bondolfi G Schwald M Bertschy G Aubry JM Decresed serum brain-derived neurotrophic factor levels in major depressed patients Psychiatry Research 2002 109143-148
(51) Cunha ABM Frey BN Andreazza AC Goi JD Rosa AR Gonccedilalves CA Santin A Kapczinski F Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in bipolar disorder during depressive and manic episodes Neuroscience Letters 2006 398215-219
(52) Machado-Vieira R Dietrich MO Leke R Cereser VH Zanatto V Kapczinski F Souza DO Portela LV Gentil V Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biological Psychiatry 2007 61(2)141-143
(53) Hamilton M A rating scale for depression Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1960 23 56-62
28
(54) Young RC Biggs JT Ziegler VE Meyer DA A rating scale for mania reliability validity and sensitivity British Journal of Psychiatry 1978 133 429-435
(55) Miller SA Dykaes DD Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells Nucleic Acid Research 1988 161215
29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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leve
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Bipolar
Healthy Controls
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secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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MetMet+ValMet ValVal
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in
Bipolar
Healthy Controls
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REFERENCES
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secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
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YMRS do inglecircs Young mania rating scale - escala de avaliaccedilatildeo de
mania de Young
LISTA DE FIGURAS
Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
Figura 1- Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos20
Artigo ndash Versatildeo em Portuguecircs
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles39
Artigo ndash Versatildeo em Inglecircs
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjectshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Consideraccedilotildees Finais
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles50
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles50
8
Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Figura1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF52
RESUMO
Introduccedilatildeo
Existem fortes evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na etiologia do
transtorno bipolar (TB) contudo a interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e
alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem desconhecidas O fator neurotroacutefico derivado
do ceacuterebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB
Objetivos
O presente estudo tem por objetivo avaliar a associaccedilatildeo do polimorfismo
localizado no gene do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) e os niacuteveis
seacutericos desta substacircncia em pacientes com transtorno bipolar
Material e Meacutetodos
Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com criteacuterio do DSM-
IV e 137 controles pareados por sexo idade e anos de estudo para a anaacutelise do
polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF seacuterico Suas associaccedilotildees foram
medidas atraveacutes da anaacutelise de variacircncia (ANOVA)
Resultados
9
Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
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Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Natildeo houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
de transtorno bipolar(eutiacutemicos) nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA
Fatorial)
Conclusatildeo
O polimorfismo do BDNF val66met parece natildeo interferir no niacutevel seacuterico de BDNF
em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB sugerindo que a
variante BDNFMet natildeo diminui a secreccedilatildeo constitutiva possivelmente este
polimorfismo do BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF
durante os episoacutedios agudos da doenccedila
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
10
ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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ABSTRACT
Introduction
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with
higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene
polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown The brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD
Objectives
The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF
polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients
Methods
One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the
Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-
IV-Axis I for diagnosis The subjects were matched by age gender and education
with137 controls without BD The association between BDNF serum levels and
polymorphism was analysed by ANOVA
Results
No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met
genotype or allele distribution between patients and controls (pgt005 Chi-square
11
test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(2) Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Classificaccedilatildeo de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 Porto Alegre Artes Meacutedicas 1997
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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test) We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and
diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=034
Factorial ANOVA)
Conclusion
BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of
mostly euthymic BD subjects currently on medication Considering that the
BDNFMet variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive
BDNF secretion it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some
influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic
polymorphism
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
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8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Transtorno Bipolar (TB) eacute um transtorno do humor grave crocircnico
recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episoacutedios afetando
igualmente homens e mulheres com iniacutecio de sua sintomatologia entre 15-30
anos de idade Eacute caracterizado por episoacutedios recorrentes de mania e depressatildeo
podendo ser subdividido em duas entidades diagnoacutesticas TB tipo I (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios maniacuteacos) e TB tipo II (episoacutedios
depressivos maiores recorrentes com episoacutedios hipomaniacuteacos) Ambos
apresentam sintomas que envolvem alteraccedilotildees no humor cogniccedilatildeo e
comportamento A intensidade dos sintomas eacute variaacutevel acarretando prejuiacutezos no
desempenho das atividades diaacuterias e em sofrimento pessoal (1 2 3 4)
A base fundamental do THB eacute seu caraacuteter ciacuteclico pois normalmente um
episoacutedio maniacuteaco ou hipomaniacuteaco promove um novo episoacutedio no futuro Aleacutem das
altas taxas de recorrecircncia (50-90) a persistecircncia dos sintomas eacute outra
caracteriacutestica desta patologia pois apesar do tratamento farmacoloacutegico os
pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5)
Um estudo multicecircntrico realizado no Brasil em 1992 estima a prevalecircncia
de 07 da populaccedilatildeo de Porto AlegreRS portadora de TB entretanto quando
satildeo tambeacutem consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado
espectro bipolar) estudos indicam uma prevalecircncia de ateacute 3 a 6 na populaccedilatildeo
em geral (6 7)
13
A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
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Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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A causa precisa do TB natildeo foi estabelecida Sabe-se que muacuteltiplos fatores
podem estar envolvidos (geneacuteticos bioquiacutemicos psicodinacircmicos e soacutecio-
ambientais) (7)
Estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo mostraram forte evidecircncia de um
componente geneacutetico para a etiologia do TB (8 9)
Sabe-se que o fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF) possui um
papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor Este fator neurotroacutefico
protege o ceacuterebro de dano neuronal e parece afetar a neurogecircnese no hipocampo
o qual estaacute envolvido na patogecircnese dos transtornos de humor Dessa forma o
gene do BDNF eacute um forte candidato que provavelmente deve causar
susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenoacutetipo cliacutenico da doenccedila (9 10)
Estudos que permitam uma melhor especificaccedilatildeo do TB poderiam contribuir
para um melhor entendimento desta psicopatologia Aleacutem disso acredita-se que a
descoberta de alteraccedilotildees geneacuteticas no TB possa auxiliar em uma terapecircutica mais
eficaz no futuro
14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 A geneacutetica do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF
Diversas caracteriacutesticas de padratildeo de heranccedila familiar do TB indicam um
envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno Na praacutetica
cliacutenica observa-se que o TB geralmente ocorre em famiacutelias e com um modo de
heranccedila complexo natildeo seguindo simplesmente o padratildeo de heranccedila Mendeliana
mas provavelmente uma heranccedila multifatorial poligecircnica Ocasionalmente
algumas famiacutelias podem ser afetadas com um uacutenico gene que confere
suscetibilidade contudo a maioria dos indiviacuteduos com transtorno bipolar apresenta
um transtorno com transmissatildeo geneacutetica mais complexa como a interaccedilatildeo de
muacuteltiplos genes e ambiente Estas observaccedilotildees cliacutenicas foram confirmadas em
estudos geneacuteticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo
da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares Estes resultados
variam de acordo com a metodologia do estudo entre um risco de 5 a 10 vezes
maior que o da populaccedilatildeo em geral (11 12)
Estudos com gecircmeos tambeacutem demonstram uma maior concordacircncia do TB
em gecircmeos monozigoacuteticos (MZ) em comparaccedilatildeo com gecircmeos dizigoacuteticos (DZ)
(11 12 13)
Bertelsen et al (apud 12 13) primeiramente investigaram 123 pares de
gecircmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordacircncia para TB
de 62 para MZ e de 8 para DZ Aleacutem disso o TB eacute mais comum em pais
15
bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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(54) Young RC Biggs JT Ziegler VE Meyer DA A rating scale for mania reliability validity and sensitivity British Journal of Psychiatry 1978 133 429-435
(55) Miller SA Dykaes DD Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells Nucleic Acid Research 1988 161215
29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
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40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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MetMet+ValMet ValVal
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Healthy Controls
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REFERENCES
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the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
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secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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bioloacutegicos de crianccedilas bipolares adotadas em comparaccedilatildeo com pais adotivos
(apud 12 13)
Dado que estudos de famiacutelias gecircmeos e adoccedilatildeo natildeo satildeo suficientes para a
identificaccedilatildeo de um gene especiacutefico de vulnerabilidade estudos de ligaccedilatildeo e
associaccedilatildeo satildeo realizados para elucidaccedilatildeo de bases geneacuteticas mais especiacuteficas
do TB
Os estudos de ligaccedilatildeo avaliam a localizaccedilatildeo de genes vulneraacuteveis atraveacutes da
anaacutelise de fragmentos de cromossomos que satildeo herdados juntamente com a
doenccedila Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores mas
que natildeo se confirmaram posteriormente A variedade de loci potencialmente
relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotiacutepica e a
complexidade da interaccedilatildeo gecircnica na determinaccedilatildeo da suscetibilidade agraves doenccedilas
mentais (14) Dentre as regiotildees ateacute o momento identificadas mostraram-se
promissoras 2p 4p 4q 6q 8q 11p 12q 13q 16p 16q 18p 18q 21q 22q e Xq
(15)
Os estudos de associaccedilatildeo examinam se uma variaccedilatildeo especiacutefica de um
gene estaacute associada agrave doenccedila Os genes candidatos hipoteticamente contribuem
para a doenccedila devido a sua participaccedilatildeo em um caminho metaboacutelico importante
para o fenoacutetipo
Vaacuterios genes candidatos foram investigados em estudos de associaccedilatildeo no
TB Contudo ateacute o momento natildeo haacute um gene causador ou um fator de risco
geneacutetico determinado para o TB Alguns genes candidatos definidos atraveacutes de
estudos de geneacutetica molecular podem ser citados PERIOD3 RGS4 DISC1 IL-1
cluster SST WFS1 PDLIM5 FAT DRD1 GRM3 GRM4 NRG1 HSPA5
16
ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
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secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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ARNTL NCAM1 HTR3B GRIN2B TIMELESS CUX2 FLJ32356 DAO Citron
G72(DAOA) GCH1 GABRA5 SLC12A6 NAPG CHMP15 PIK3C3 AD4D2
TRPM2 BCR MLC1 SYNGR1 GPR50 mtDNA3644 mtDNA3243 TAAR6
ADRA1C CHRNA2 PIP5K2A ADRA2A BDNF TPH1 DRD4 DRD2 FEZ1
NTF3 TPH2 NOS1 HTR2A HTT ERDA1 CTG181 SYNJ1 ZDHHC8 XBP1
MAOA PCDH11Y (16)
Dentre muitos destes genes candidatos para o fenoacutetipo de transtorno de
humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB
(17)
O polimorfismo do BDNF val66met eacute um polimorfismo de nucleotiacutedeo uacutenico
(SNP) que na posiccedilatildeo 196758 produz uma substituiccedilatildeo do aminoaacutecido valina por
uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster
ID rs6265)
Existem algumas evidecircncias da associaccedilatildeo deste polimorfismo com doenccedilas
do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al (18)
onde foi verificada atraveacutes de uma metanaacutelise a associaccedilatildeo entre o polimorfismo
do BDNF val66met com transtornos alimentares transtorno relacionados a
substacircncias e esquizofrenia Apesar disso Lee et al (19) demonstraram em um
estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de
BDNF natildeo diferem entre os diferentes genoacutetipos do polimorfismo
No TB NevesndashPereira et al (20) e Sklar et al (21) mostraram uma
associaccedilatildeo do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associaccedilatildeo com
famiacutelias Estudos posteriores confirmaram tal associaccedilatildeo (22)
17
Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
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7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
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Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Esta alteraccedilatildeo da expressatildeo do BDNF tambeacutem foi vista em algumas
especificaccedilotildees do TB como em recentes estudos de Green B et al (23) e de
Muller DJ et al (24) que demonstraram uma associaccedilatildeo do polimorfismo val66met
do BDNF com pacientes cicladores raacutepidos
Aleacutem disso outros estudos demonstraram associaccedilatildeo deste polimorfismo
com doenccedila de iniacutecio precoce (25 26) e alteraccedilotildees cognitivas em TB (27) A
presenccedila de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNFMet)
demonstrou um prejuiacutezo na memoacuteria (28) Este polimorfismo representa a primeira
associaccedilatildeo de uma alteraccedilatildeo no BDNF com uma disfunccedilatildeo cliacutenica
Apesar desses achados que fortalecem a associaccedilatildeo existem tambeacutem
alguns resultados contraditoacuterios negativos que natildeo encontraram esta associaccedilatildeo
entre o polimorfismo do alelo val66met e TB (29 30 31 32) Estes resultados
talvez sejam explicados pela diferenccedila na etnia dos grupos em estudo pois foram
realizados na sua maioria com populaccedilotildees orientais
22 O fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro (BDNF)
Apesar de diversas evidecircncias de um fator geneacutetico estar envolvido na
etiologia do TB o papel das alteraccedilotildees bioquiacutemicas na predisposiccedilatildeo ao TB natildeo
foi totalmente elucidado A regulaccedilatildeo do humor envolve uma interaccedilatildeo de
muacuteltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente natildeo atua sobre
um sistema de neurotransmissatildeo particular isoladamente mas modula o balanccedilo
funcional entre os diversos sistemas que interagem Evidecircncias experimentais
sugerem uma alteraccedilatildeo no sistema de neurotransmissatildeo de monoaminas na
18
cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(7) Vieta E Colom F Martinez Aran A Trastorno bipolar En M Roca (ed)Trastornos del Humor Madrid Panamericana 1999 493-540
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
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Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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cascata de regulaccedilatildeo e transduccedilatildeo sinais bem como uma modificaccedilatildeo da
neuroplasticidade (33)
A neuroplasticidade refere-se agrave capacidade dos neurocircnios de se
transformar e de adaptar a sua estrutura e funccedilatildeo em resposta agraves exigecircncias
externas e internas do organismo
Os fatores troacuteficos satildeo substacircncias responsaacuteveis pela neuroplasticidade
estando tambeacutem envolvidas no processo de formaccedilatildeo da sinapse Estas
moleacuteculas estimulam e permitem que os neurocircnios recebam nutriccedilatildeo adequada
para que cresccedilam se regenerem e se desenvolvam A ausecircncia destes fatores em
niacuteveis fisioloacutegicos faz com que as ceacutelulas neurais diminuam sua atividade
metaboacutelica e as conexotildees sinaacutepticas com as ceacutelulas adjacentes (34 35)
As neurotrofinas satildeo primeiramente sintetizadas como preacute-proacute neurotrofinas
no reticulo endoplasmaacutetico rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela
furina ou nos gracircnulos secretores pelas proacute-proteiacutenas convertases adquirindo
entatildeo sua forma madura de neurotrofinas Em geral elas satildeo armazenadas no
trans-Golgi e entatildeo transportadas para o terminal axocircnico preacute-sinaacuteptico ou
dendritos poacutes-sinaacutepticos para secreccedilatildeo local A secreccedilatildeo celular de neurotrofinas
pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estiacutemulo (36 37)
As neurotrofinas podem ser liberadas de siacutetios extra-sinaacutepticos ou
sinaacutepticos exercendo diferentes funccedilotildees dependendo de seu local de secreccedilatildeo
As proacute-neurotrofinas como por exemplo proacute-NGF se liga ao receptor p75 NTR e
eacute a forma predominante na doenccedila de Alzheimer indicando que existe um balanccedilo
entre a forma proacute e a madura e que a descompensaccedilatildeo deste equiliacutebrio pode levar
19
a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
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7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
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Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
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Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
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neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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a eliminaccedilatildeo das sinapses degeneraccedilatildeo dos neurocircnios e consequumlentemente a um
estado patoloacutegico (36)
A proacute e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores
e exercer efeitos bioloacutegicos opostos Diversas propriedades tecircm demonstrado que
as neurotrofinas participam da plasticidade sinaacuteptica liberaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica das
neurotrofinas e preacute-sinaacuteptica de seus receptores liberaccedilatildeo de neurotrofinas
durante o processo de despolarizaccedilatildeo accedilatildeo preferencial nos neurocircnios ativos
induccedilatildeo da sinapse junto com a siacutentese e liberaccedilatildeo de neurotransmissores
ausecircncia de neurotrofinas em sinapse deficiente (36)
O BDNF pertence agrave famiacutelia das neurotrofinas juntamente com o fator de
crescimento neural (NGF) neurotrofina-3 (NT-3) NT-4 NT-5 e NT-6 Elas satildeo
agrupadas em uma mesma famiacutelia todas elas se ligam ao receptor p75NTR e cada
uma delas se liga com alta afinidade a um receptor especiacutefico O NGF liga-se em
alta afinidade ao receptor Trk-A o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-
se ao Trk-C (Fig 1) (36 37 38 40)
Figura-1 Famiacutelia das neurotrofinas e seus receptores especiacuteficos
20
P 75 NTR Trk-B Trk-A Trk-C
BDNF NT-4 NGF NT-3
A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
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factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
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susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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A estrutura do BDNF em soluccedilatildeo observada em espectroscopia (FTIR) eacute
compatiacutevel com a estrutura cristaacutelica contendo predominantemente fitas beta
(aproximadamente 53) e relativamente pouca concentraccedilatildeo de outras estruturas
secundaacuterias incluindo beta turns (aproximadamente 16) desordem estrutural
(aproximadamente 12) e rotaccedilotildees (aproximadamente 18) e possui deficiecircncia
em alpha helix (39)
No ceacuterebro o BDNF eacute ativado em algumas regiotildees como hipocampo coacutertex
cerebral e prosenceacutefalo mdash aacutereas vitais para o aprendizado e memoacuteria O BDNF
modula a plasticidade sinaacuteptica e a liberaccedilatildeo de neurotransmissores atraveacutes de
muacuteltiplos sistemas de neurotransmissatildeo bem como o sistema intracelular de
transduccedilatildeo de sinais (40)
Podemos resumir alguns efeitos sinaacutepticos importantes do BDNF
1) Aumenta de forma marcada a frequumlecircncia espontacircnea de potenciais de accedilatildeo nos
neurocircnios do hipocampo
2) Potencia circuitos inibitoacuterios e excitatoacuterios atraveacutes de mecanismos diferentes
3) Interfere na neuromodulaccedilatildeo de inter-neurocircnios gabaeacutergicos colineacutergicos
dopamineacutergicos e noradreneacutergicos
4) Estes efeitos sinaacutepticos acontecem independentemente da sua accedilatildeo ser aguda
ou prolongada (40)
Ou seja o BDNF eacute um fator necessaacuterio para sobrevivecircncia diferenciaccedilatildeo e
crescimento neuronal sendo produzido nas plaquetas perifeacutericas e no sistema
nervoso central (41) Karege F et al (42) demonstraram uma alta correlaccedilatildeo
positiva (r=081) entre os niacuteveis seacutericos e corticais do BDNF uma vez que esta
21
substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
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26
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
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Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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Healthy Controls
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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substacircncia atravessa a barreira hematoencefaacutelica Desta forma pode-se
correlacionar os niacuteveis corticais de BDNF com sua concentraccedilatildeo sanguiacutenea
Chen et al (43) verificaram que a presenccedila do polimorfismo do BDNF altera
o trafego e a regulaccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF em neurocircnios corticais e ceacutelulas
neurosecretoacuterias mas sem esta alteraccedilatildeo nas ceacutelulas endoteliais ou vasculares
Este achado eacute compatiacutevel com o prejuiacutezo funcional associado com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF em humanos em que indiviacuteduos BDNFMet possuem um
prejuiacutezo em tarefas cognitivas (10)
Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de
accedilatildeo de estabilizadores do humor eletroconvulsoterapia e antidepressivos A
administraccedilatildeo repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressatildeo do
BDNF nas regiotildees liacutembicas principalmente hipocampo tanto em modelo animal
quanto em humanos sustentando a hipoacutetese que o BDNF estaacute envolvido na
patogecircnese dos transtornos do humor e na accedilatildeo terapecircutica de alguns
medicamentos (44 45 46 47 48) O valproato eacute capaz de proteger os neurocircnios
dopamineacutergicos em cultura de ceacutelulas neurocircnio-glia e o provaacutevel mecanismo de
proteccedilatildeo eacute a estimulaccedilatildeo de fatores neurotroacuteficos BDNF e GDNF (49)
Aleacutem disso parece existir uma diminuiccedilatildeo do niacutevel seacuterico de BDNF em
pacientes com depressatildeo unipolar (50 8) Associado a estes achados Cunha AB
et al (51) evidenciaram uma diminuiccedilatildeo do BDNF nas fases agudas de mania e
depressatildeo em pacientes bipolares quando comparados a controles tambeacutem
Machado-Vieira R et al (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na
fase maniacuteaca apoiando esses estudos preacutevios identificou da mesma forma uma
diminuiccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos do BDNF
22
Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
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2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
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Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
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Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
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Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuiccedilatildeo desta
substacircncia na patofisiologia do transtorno bipolar
23
3 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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26
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27
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(46) Hashimoto R Takei N Shimazu K Christ L Lu B Chuang DM Lithium induces brain-derived neurotrophic factor and activates TrkB in rodent cortical neurons an essential step for neuroprotection against glutamate excitotoxicity Neuropharmacology 2002 43(7)1173-1179
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(49) Chen PS Peng GS Li G Yang S Wu X Wang CC Wilson B Lu RB Gean PW Chuang DM Hong JS Valproate protects dopaminergic neurons in midbrain neuronglia cultures by stimulating the release of neurotrophic factors from astrocytes Molecular Psychiatry 2006 111116-1125
(50) Karege F Perret G Bondolfi G Schwald M Bertschy G Aubry JM Decresed serum brain-derived neurotrophic factor levels in major depressed patients Psychiatry Research 2002 109143-148
(51) Cunha ABM Frey BN Andreazza AC Goi JD Rosa AR Gonccedilalves CA Santin A Kapczinski F Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in bipolar disorder during depressive and manic episodes Neuroscience Letters 2006 398215-219
(52) Machado-Vieira R Dietrich MO Leke R Cereser VH Zanatto V Kapczinski F Souza DO Portela LV Gentil V Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biological Psychiatry 2007 61(2)141-143
(53) Hamilton M A rating scale for depression Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1960 23 56-62
28
(54) Young RC Biggs JT Ziegler VE Meyer DA A rating scale for mania reliability validity and sensitivity British Journal of Psychiatry 1978 133 429-435
(55) Miller SA Dykaes DD Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells Nucleic Acid Research 1988 161215
29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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rote
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
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(51) Cunha ABM Frey BN Andreazza AC Goi JD Rosa AR Gonccedilalves CA Santin A Kapczinski F Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in bipolar disorder during depressive and manic episodes Neuroscience Letters 2006 398215-219
(52) Machado-Vieira R Dietrich MO Leke R Cereser VH Zanatto V Kapczinski F Souza DO Portela LV Gentil V Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biological Psychiatry 2007 61(2)141-143
(53) Hamilton M A rating scale for depression Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1960 23 56-62
28
(54) Young RC Biggs JT Ziegler VE Meyer DA A rating scale for mania reliability validity and sensitivity British Journal of Psychiatry 1978 133 429-435
(55) Miller SA Dykaes DD Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells Nucleic Acid Research 1988 161215
29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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leve
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Bipolar
Healthy Controls
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112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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MetMet+ValMet ValVal
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Healthy Controls
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REFERENCES
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secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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Healthy Controls
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
BDN
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rum
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ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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(32) Oswald P Del-Favero J Massat I Souery D Claes S Van Broeckhoven C Mendlewicz J Non-replication of the brain-derived neurotrophic factor association in bipolar affective disorder a Belgian patient-control study American Journal of Medical Genetics 2004 129b(1) 34-35
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(38) Seidah NG Benjannet S Pareek S Savaria D Hamelin J Goulet B Laliberte J Lazure C Chretien M Murphy RA Cellular processing of the nerve growth factor precursor by the mammalian proprotein convertases Biochemical Journal 1996 15(314) 951-960
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27
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28
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(55) Miller SA Dykaes DD Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells Nucleic Acid Research 1988 161215
29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
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susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
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Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in neurosecretory cells and cortical neurons The Journal of Neuroscience 2004 24(18)4401-4411
(44) Nibuya M Morinobu S Duman RS Regulation of BDNF and trkB mRNA in rat brain by chronic electroconvulsive seizure and antidepressant drug treatmentsThe Journal of Neuroscience 1995 15(11)7539-7547
(45) Chen B Dowlatshahi D MacQueen GM Wang JF Young LT Increased hippocampal BDNF immunoreactivity in subjects treated with antidepressant medication Biological Psychiatry 2001 50260-265
(46) Hashimoto R Takei N Shimazu K Christ L Lu B Chuang DM Lithium induces brain-derived neurotrophic factor and activates TrkB in rodent cortical neurons an essential step for neuroprotection against glutamate excitotoxicity Neuropharmacology 2002 43(7)1173-1179
(47) Frey BN Andreazza AC Cereser KM Martins MR Valvassori SS Reus GZ Quevedo J Kapczinski F Effects of mood stabilizers on hippocampus BDNF levels in animal model of mania Life Science 2006 79(3) 281-286
(48) Gonul AS Akdeniz F Taneli F Donat O Eker C Vahip S 2005 Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 255(6) 381-386
(49) Chen PS Peng GS Li G Yang S Wu X Wang CC Wilson B Lu RB Gean PW Chuang DM Hong JS Valproate protects dopaminergic neurons in midbrain neuronglia cultures by stimulating the release of neurotrophic factors from astrocytes Molecular Psychiatry 2006 111116-1125
(50) Karege F Perret G Bondolfi G Schwald M Bertschy G Aubry JM Decresed serum brain-derived neurotrophic factor levels in major depressed patients Psychiatry Research 2002 109143-148
(51) Cunha ABM Frey BN Andreazza AC Goi JD Rosa AR Gonccedilalves CA Santin A Kapczinski F Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in bipolar disorder during depressive and manic episodes Neuroscience Letters 2006 398215-219
(52) Machado-Vieira R Dietrich MO Leke R Cereser VH Zanatto V Kapczinski F Souza DO Portela LV Gentil V Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biological Psychiatry 2007 61(2)141-143
(53) Hamilton M A rating scale for depression Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1960 23 56-62
28
(54) Young RC Biggs JT Ziegler VE Meyer DA A rating scale for mania reliability validity and sensitivity British Journal of Psychiatry 1978 133 429-435
(55) Miller SA Dykaes DD Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells Nucleic Acid Research 1988 161215
29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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(54) Young RC Biggs JT Ziegler VE Meyer DA A rating scale for mania reliability validity and sensitivity British Journal of Psychiatry 1978 133 429-435
(55) Miller SA Dykaes DD Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells Nucleic Acid Research 1988 161215
29
4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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rote
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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4 OBJETIVOS
41 Objetivo Principal
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes com TB estabilizados
42 Objetivo Secundaacuterio
bull Avaliar a associaccedilatildeo entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a
presenccedila de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do
transtorno de humor bipolar
30
5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
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6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
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7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
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Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
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Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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5 PROTECcedilAtildeO DOS DIREITOS HUMANOS
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado
(ANEXO 1) previamente ao estudo Foi assegurada a ausecircncia de vinculaccedilatildeo da
concordacircncia em participar do estudo com a continuidade do atendimento no
programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI)
Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em
tubos EDTA As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a
identificaccedilatildeo de cada participante fosse possiacutevel apenas por um pesquisador
Este estudo abrangeu os princiacutepios bioeacuteticos de autonomia beneficecircncia
natildeo-maleficecircncia veracidade e confidencialidade sendo aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa do Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre sob o protocolo de
nuacutemero 05069
31
6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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Healthy Controls
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
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ug p
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in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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6 MEacuteTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica do Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Brasil Todos os indiviacuteduos deram seu consentimento informado
apoacutes uma explicaccedilatildeo clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo
Devido a restriccedilotildees editoriais do artigo que segue a metodologia do estudo seraacute
descrita neste item
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I
foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade sexo e grau
de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo estavam sob o uso de
medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de transtornos psiquiaacutetricos
demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais transtornos em familiares
de primeiro grau
Os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
(54) respectivamente
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA
32
61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
39
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
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61 Anaacutelise de BDNF seacuterico
O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos e o
soro foi congelado a -80oC ateacute a realizaccedilatildeo das anaacutelises bioquiacutemicas Os niacuteveis
seacutericos de BDNF foram aferidos atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de
acordo com as instruccedilotildees do fabricante (Chemicon USA) Micro placas de
titulaccedilatildeo (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluiacutedas
em 12 em diluente de amostras a curva padratildeo variou de 78 a 5000pg de BDNF
As placas foram entatildeo lavadas quatro vezes com soluccedilatildeo tampatildeo sendo
adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 11000 com
diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente Apoacutes a lavagem
foi realizada uma segunda incubaccedilatildeo com anticorpo anti-rabbit peroxidase
conjugada (diluiacutedo em 11000) por 1h a temperatura ambiente Apoacutes a adiccedilatildeo de
enzima-estreptavidina substrato e soluccedilatildeo de parada a concentraccedilatildeo de BDNF foi
determinada (absorbacircncia definida em 450 nm) A curva padratildeo demonstrou uma
relaccedilatildeo direta entre a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A
concentraccedilatildeo de proteiacutenas total foi quantificada pela teacutecnica de Lowry usando
albumina bovina seacuterica como padratildeo
62 Anaacutelise do DNA
O DNA foi extraiacutedo conforme o protocolo de Miller et al (55) O DNA
genocircmico purificado foi mantido agrave temperatura de -20ordmC ateacute a amplificaccedilatildeo por
PCR Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por
33
PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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39
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7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al (20) em um termo
ciclador PTC-200 (MJ Research Watertown MA USA) Uma soluccedilatildeo amplificada
de 20 microL contendo 150ndash300ng de DNA genocircmico 03 microM de cada primer 017
mM de cada dNTP 15 mM de MgCl2 75 mM de Tris-HCl 20 mM de (NH4)2SO4
001 Tween 20 and 04 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas Vilnius
Lithuania) As condiccedilotildees de ciclagem foram as seguintes desnaturaccedilatildeo inicial a
95oC por 2min seguido de 35 ciclos a 94ordmC por 30 s 60ordmC por 30 s 72ordmC por 30 s
e extensatildeo final a 72ordmC por 5min Um volume de 65lL do produto do PCR foi
digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ordmC com 07 U da
endonuclease de restriccedilatildeo Eco72I (MBI Fermentas) Os produtos da digestatildeo
foram separados em gel de agarose 25 (Prona Spain) a 90 V e visualizado pela
coraccedilatildeo do brometo de etiacutedio O tamanho das bandas foi comparado ao DNA
ladder pUC19DNAMspI (MBI Fermentas) O produto media 113 pb (alelo A) para
metionina O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb Testes para
homozigose MetMet foram repetidos para diminuir possiacuteveis erros de
genotipagem no momento da digestatildeo Todas as anaacutelises foram realizadas com o
cegamento do estado dos indiviacuteduos
34
7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
39
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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7 ARTIGO
71 Versatildeo em Portuguecircs
O polimorfismo val66met do fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro e seus
niacuteveis seacutericos no transtorno bipolar
Molecular Psychiatry
Submetido em Dezembro 2006 aceito em Dezembro 2006
Juliana F Tramontina Beniacutecio N Frey Ana C Andreazza Mariacutelia Zandona Aida
Santin Flaacutevio Kapczinski
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brasil
Palavras-chave transtorno bipolar fator neurotroacutefico derivado do ceacuterebro
polimorfismo geneacutetico
35
Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
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polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
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bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
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susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
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45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
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Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Existem fortes evidecircncias que demonstram uma associaccedilatildeo da heranccedila
geneacutetica com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB) contudo a
interaccedilatildeo entre polimorfismos geneacuteticos e alteraccedilotildees bioquiacutemicas permanecem
desconhecidas Um polimorfismo uacutenico do gene do fator neurotroacutefico derivado do
ceacuterebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no coacutedon 66
(val66met) parece estar envolvido no TB1 Especificamente o polimorfismo do
BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores raacutepidos2 e com
alteraccedilotildees cognitivas no funcionamento3
Achados recentes do nosso grupo mostraram que os niacuteveis seacutericos de
BDNF estatildeo diminuiacutedos durante as fases agudas de mania e depressatildeo
sugerindo que a regulaccedilatildeo do BDNF pode estar envolvida na estabilizaccedilatildeo do
humor4 Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no
empacotamento e na secreccedilatildeo atividade-dependente do BDNF5 e que existe uma
forte correlaccedilatildeo positiva entre os niacuteveis seacutericos e cerebrais do BDNF6 foi
investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met estaacute associado com
alteraccedilotildees nos niacuteveis seacutericos de BDNF em pacientes bipolares e controles A
hipoacutetese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (metmet + valmet
genoacutetipos) apresentariam niacuteveis mais baixos de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao grupo
valval
Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo
I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre Brasil) Os diagnoacutesticos psiquiaacutetricos foram realizados
atraveacutes de uma entrevista cliacutenica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-
I) e os sintomas maniacuteacos e depressivos foram avaliados atraveacutes da Escala de
36
Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
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MetMet+ValMet ValVal
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Bipolar
Healthy Controls
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
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006
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MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressatildeo de Hamilton (HDRS)
respectivamente Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por
idade sexo e grau de escolaridade Os controles eram natildeo-fumantes natildeo
estavam sob o uso de medicaccedilatildeo e natildeo tinham histoacuteria preacutevia eou atual de
transtornos psiquiaacutetricos demecircncia retardo mental cacircncer e natildeo possuiacuteam tais
transtornos em familiares de primeiro grau
Foram retirados de cada indiviacuteduo por venopunccedilatildeo 5mL de sangue em um
tubo a vaacutecuo com anticoagulante para anaacutelises bioquiacutemicas e 5mL em um tubo a
vaacutecuo com EDTA para anaacutelise de DNA Os niacuteveis seacutericos de BDNF foram aferidos
atraveacutes de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruccedilotildees do
fabricante (Chemicon USA) A curva padratildeo demonstrou uma relaccedilatildeo direta entre
a densidade oacuteptica e a concentraccedilatildeo de BDNF A proteiacutena total foi medida pelo
meacutetodo de Lowry sendo utilizada albumina seacuterica bovina como padratildeo O DNA foi
extraiacutedo utilizando-se procedimento padratildeo e o polimorfismo do BDNF val66met
foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al7 Todas as anaacutelises foram
realizadas com o cegamento do estado dos indiviacuteduos
Natildeo foi detectado desvio do equiliacutebrio de Hardy-Weinberg nos grupos de
pacientes nem de controles (pgt005 teste Qui-quadrado) A frequumlecircncia dos alelos
foi a mesma frequumlecircncia apresentada previamente para populaccedilatildeo caucasiana
[pacientes bipolares valval=73 (64) valmet=37 (325) metmet=4 (35)
controles valval=95 (693) valmet = 40 (292) metmet=2 (15)] Natildeo
houve diferenccedilas significativas na frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo
val66met do BDNF entre pacientes e controles (pgt005 teste Qui-quadrado) Natildeo
foi encontrada associaccedilatildeo entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnoacutestico
37
de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
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in
Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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MetMet+ValMet ValVal
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F se
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in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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de transtorno bipolar nos niacuteveis seacutericos de BDNF (p=034 ANOVA Fatorial Figura
1) indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo interfere no
niacutevel seacuterico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB Os resultados
foram mantidos apoacutes controle estatiacutestico para os resultados da YMRS e da HDRS
Estudos recentes demonstraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo
diminuiacutedos durante episoacutedios agudos do TB48 e durante o transtorno depressivo
maior9 Aleacutem disso a regulaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de BDNF tem uma correlaccedilatildeo
negativa com a gravidade dos sintomas maniacuteacos e depressivos48 sendo tambeacutem
associada agrave resposta cliacutenica do tratamento com antidepressivos9 sugerindo que a
medida de BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador bioloacutegico nos
transtornos de humor Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF
val66met natildeo afeta os niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com
TB eutiacutemicos (meacutedia YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) Desta forma podemos
considerar que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do
BDNF mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva 510 possivelmente este polimorfismo do
BDNF exerccedila alguma influencia nos niacuteveis seacutericos do BDNF durante os episoacutedios
agudos da doenccedila
38
Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
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MetMet+ValMet ValVal
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Healthy Controls
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REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
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3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
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4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
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Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Figura 1 - Niacuteveis de BDNF seacuterico em relaccedilatildeo ao polimorfismo do BDNF val66met
em pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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39
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levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
40
72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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72 Versatildeo em Inglecircs
Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum
levels in bipolar disorder
Molecular Psychiatry
Submitted in December 2006 accepted in December 2006
Juliana Tramontina 12 Beniacutecio N Frey 23 Ana C Andreazza 23 Mariacutelia Zandona 4
Aida Santin 2 Flaacutevio Kapczinski 123
1 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas Psiquiatria Universidade
Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
2 Programa de Transtorno Bipolar Centro de Pesquisas Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil
3 Departamento de Bioquiacutemica Instituto de Ciecircncias Baacutesicas da Sauacutede
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil
4 Departamento de Geneacutetica Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS Brazil
Key-words bipolar disorder brain-derived neurotrophic factor genetic-
polymorphism biologic marker
41
There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is
associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction
between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown
A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene
which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met) has been
implicated to play a role in BD1 Specifically the BDNF val66met polymorphism is
associated with susceptibility to rapid-cycling2 and altered cognitive performance in
BD subjects3 Our group has recently reported that serum BDNF levels are
decreased during acute manic and depressive BD patients suggesting that the
regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization4 Considering that the
val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent
secretion of BDNF5 and that there is a strong positive correlation between brain
and serum BDNF levels6 we have investigated whether the val66met
polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and
controls without BD We hypothesized a priori that met carriers (metmet + valmet
genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the valval group
One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited
from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre Brazil)
Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Axis I and manic and depressive symptoms were assessed using the
Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) respectively One hundred thirty-seven controls without BD were matched
by age gender and education Control subjects were non-smokers were not on
medication and had no history of major psychiatric disorders dementia mental
42
retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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retardation cancer or tumor and no such disorders in their first-degree relatives
Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a
free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA
vacuum tube for DNA analyses BDNF serum levels were measured using a
commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturerrsquos instruction
(Chemicon USA) The standard curve demonstrated a direct relationship between
optical density and BDNF concentration Total protein was measured by Lowryrsquos
method using bovine serum albumin as a standard The genomic DNA was
extracted using standard procedures and the BDNF val66met polymorphism was
genotyped according to Neves-Pereira et al7 All the assays were performed blind
to the subjectrsquos status
There were no significant deviations of patients and control groups from
Hardy-Weinberg equilibrium (pgt005 Chi-square test) and the prevalence of allele
frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian
population [bipolar patients valval=73(64) valmet=37(325)
metmet=4(35) controls valval=95(693) valmet=40(292)
metmet=2(15)] No significant differences were found in the frequency of the
BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls
(pgt005 Chi-square test) We have found no significant interaction between BDNF
polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum
BDNF levels (p=034 Factorial ANOVA Figure 1) indicating that the BDNF
val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and
controls without BD Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores
were controlled for
43
Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
1 Craddock N et al The genetics of schizophrenia and bipolar disorder dissecting
psychosis J Med Genet 2005 42193ndash204
2 Green EK et al Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in
bipolar disorder case-control study of over 3000 individuals from the UK Br J
Psychiatry 2006 18821-25
3 Rybakowski JK et al Illness-specific association of val66met BDNF
polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood
disorder Mol Psychiatry 2006 11(2)122-124
4 Cunha ABM et al Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in
bipolar disorder during depressive and manic episodes Neurosci Lett 2006
398215-219
5 Chen ZY et al Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters
the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in
neurosecretory cells and cortical neurons J Neurosci 2004 24(18)4401-4411
6 Karege F et al Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic
factor in rat brain and platelets Neurosci Lett 2002 328261-264
7 Neves-Pereira M et al The brain-derived neurotrophic factor gene confers
susceptibility to bipolar disorder evidence from a family based association study
Am J Hum Genet 2002 71651-665
8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode Biol Psychiatry in
press
45
9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute
major mood episodes in BD48 and in major depressive disorder9 In addition the
regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic
and depressive symptoms48 and is associated with clinical response to
antidepressant treatment9 suggesting that peripheral BDNF measure could play a
role as a neurobiological marker in major mood disorders Here we demonstrate
that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a
sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 392 mean HDRS = 927)
Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but
not the constitutive BDNF secretion 510 it is possible that this polymorphism may
exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes
Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF
gene in bipolar and control subjects
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
44
REFERENCES
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112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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REFERENCES
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8 Machado-Vieira R et al Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor
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45
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10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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9 Gonul AS et al Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor
levels in depressed patients Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255(6)381-
386
10 Egan MF et al The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent
secretion of BDNF and human memory and hippocampal function Cell 2003
112(2)257-269
46
8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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8 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met natildeo afeta os
niacuteveis seacutericos do BDNF em uma amostra de indiviacuteduos com TB eutiacutemicos (meacutedia
YMRS = 392 meacutedia HDRS = 927) (Figura 1) Natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre a idade e frequumlecircncia do sexo feminino na
amostra estudada (Tabela 1) Ateacute onde sabemos natildeo haacute outro estudo publicado
que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as
concentraccedilotildees seacutericas do BDNF em indiviacuteduos bipolares nem em indiviacuteduos sem
TB Lee et al (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com
Alzheimer que os niacuteveis cerebrais de BDNF natildeo diferem entre os diferentes
genoacutetipos Curiosamente o TB tem sido associado tanto com a presenccedila do
polimorfismo do BDNF como com baixas concentraccedilotildees de BDNF seacuterico Estudos
recentes mostraram que os niacuteveis seacutericos de BDNF estatildeo diminuiacutedos nos
episoacutedios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior Aleacutem disso
os niacuteveis seacutericos de BDNF possuem uma correlaccedilatildeo negativa com a gravidade
dos sintomas maniacuteacos (51) e depressivos (10 50) sugerindo que a medida de
BDNF perifeacuterico possa ter um papel de marcador neurobioloacutegico nos transtornos
do humor
Talvez a interferecircncia do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas
nos momentos de episoacutedios do humor em que a produccedilatildeo deste fator neurotroacutefico
natildeo compensa os danos causados em tal estado possivelmente desencadeando
os sintomas cliacutenicos associados com a diminuiccedilatildeo do BDNF Ou seja eacute possiacutevel
47
que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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que este polimorfismo exerccedila alguma influecircncia nos niacuteveis seacutericos de BDNF
apenas durante os episoacutedios agudos da doenccedila em que existe uma grande
necessidade de ativaccedilatildeo da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNFMet
carriers natildeo conseguem suprir (Figura 2) Esta hipoacutetese pode ser auxiliada pelo
fato de que a variante BDNFMet diminui apenas a atividade dependente do BDNF
mas natildeo a secreccedilatildeo constitutiva como revisado em estudo preacutevio de Chen et al
(42)
Aleacutem deste achado vimos que natildeo houve diferenccedila significativa na
frequumlecircncia dos genoacutetipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e
controles Os grupos BDNFValMet e BDNFMetMet foram unidos em um mesmo grupo
denominado BDNF Met carriers uma vez que natildeo houve diferenccedila entre os
grupos (p gt 005) em caacutelculo de anaacutelise de resiacuteduos Este dado estaacute de acordo
com as especulaccedilotildees atuais de que este polimorfismo provavelmente natildeo estaacute
associado com o TB como um todo mas provavelmente com subtipos de doenccedila
como iniacutecio precoce e cicladores raacutepidos que provavelmente natildeo foram vistos
neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos
(Tabela 2)
Algumas limitaccedilotildees do estudo devem ser levadas em consideraccedilatildeo Neste
estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e
natildeo foram analisadas as diferentes categorias das medicaccedilotildees devido agrave
variabilidade de esquemas terapecircuticos utilizados sendo na maioria das vezes
mais de uma medicaccedilatildeo Desta forma natildeo podemos excluir a possibilidade do
niacutevel seacuterico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e
estabilizadores do humor Alguns estudos demonstraram que os niacuteveis de BDNF
48
podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor esta
situaccedilatildeo poderia assim mascarar uma possiacutevel diferenccedila entre indiviacuteduos
bipolares e controles neste estudo Apesar disto pode-se observar neste estudo a
ausecircncia da associaccedilatildeo do BDNFMet com alteraccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos em
indiviacuteduos normais Deve-se tambeacutem levar em consideraccedilatildeo o fato dos pacientes
selecionados estarem em diferentes estaacutegios da doenccedila apesar do controle para
os sintomas maniacuteacos e depressivos os diferentes nuacutemeros de episoacutedios e
duraccedilatildeo de doenccedila podem influenciar nos niacuteveis seacutericos de BDNF Uma afinidade
diferente por diferentes genoacutetipos (BDNFVal e BDNFMet) nos anticorpos do ELISA
do BDNF poderia ser uma limitaccedilatildeo contudo epitopos geneacutericos englobam
diferenccedilas muito pequenas nos diversos aminoaacutecidos da sequumlecircncia do BDNF que
esta natildeo seria detectada pelo anticorpo
Ou seja o polimorfismo val66met do BDNF natildeo afeta o niacutevel seacuterico do
BDNF em uma amostra de indiviacuteduos bipolares tratados possivelmente este
polimorfismo possa exercer alguma influecircncia no niacutevel seacuterico do BDNF apenas
durante os episoacutedios agudos do transtorno de humor Este estudo sugere uma
integraccedilatildeo dos achados geneacuteticos aos achados bioquiacutemicos no TB Estudos
futuros que avaliem esta integraccedilatildeo entre geneacutetica e alteraccedilotildees bioquiacutemicas
poderiam esclarecer a possiacutevel influecircncia do polimorfismo do BDNF em relaccedilatildeo ao
seu niacutevel seacuterico O recrutamento de indiviacuteduos bipolares sem medicaccedilatildeo eacute um
desafio na maioria dos estudos A realizaccedilatildeo de estudos com pacientes natildeo-
medicados ou na mesma populaccedilatildeo de bipolares em episoacutedio agudo da doenccedila
poderia esclarecer esta questatildeo sendo de extrema utilidade para esta hipoacutetese
49
Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Aleacutem disso poderiam ser comparadas diferentes patologias com a populaccedilatildeo de
bipolares para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenccedilas
Tabela 1 Frequumlecircncia do sexo feminino meacutedia da idade meacutedia da pontuaccedilatildeo das
escalas de depressatildeo (HDRS)mania (YMRS) e meacutedia do niacutevel seacuterico de BDNF
em 114 pacientes bipolares e 137 controles
Grupo Controle Pacientes Bipolares PIdade 4408(1381) 4254 (1151) 0866Sexo
Feminino
Masculino
672
328
720
280
0677
Meacutedia da HDRS - 927 -Meacutedia da YMRS - 392 -Meacutedia da concentraccedilatildeo
seacuterica do BDNF (DP)
Pgmicrol protein
016 (008) 01473 (008) 034
Teste tQui-quadrado
Tabela 2 Frequumlecircncia do genoacutetipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114
pacientes bipolares e 137 controles
N
Frequumlecircncia de Genoacutetipos
ValVal ValMet MetMet
P
Frequumlecircncia
dos alelos
Val Met PBipolares 114 73 (64) 37 (325) 4 (35)Controles 137 95 (693) 40 (292) 2 (15)
0456 183 45230 44
04761
Qui-quadrado P de Fischer
50
Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Figura 1 ndash Resultados do niacutevel seacuterico e do polimorfismo val66met do BDNF em
pacientes bipolares e controles
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
02
MetMet+ValMet ValVal
BDN
F se
rum
leve
ls
ug p
rote
in
Bipolar
Healthy Controls
p = 034
51
Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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Figura 2- Possiacutevel influecircncia do BDNFMet nos niacuteveis seacutericos de BDNF A Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e sem transtorno bipolar com BDNFMet
apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF atividade-dependente que
atraveacutes de um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo apresentam o niacutevel seacuterico
de BDNF inalterado B Indiviacuteduos com transtorno bipolar com BDNFMet em
episoacutedio agudo do humor apresentam uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo do BDNF
atividade-dependente com um possiacutevel mecanismo de compensaccedilatildeo ineficiente
diminuindo os niacuteveis seacutericos de BDNF
A
B
52
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darr da secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNFMet
Indiviacuteduos com transtorno bipolar eutiacutemicos e indiviacuteduos sem transtorno bipolar
Mecanismo de Mecanismo de compensaccedilatildeocompensaccedilatildeo
(bipolares em (bipolares em medicaccedilatildeo)medicaccedilatildeo)
BDNF seacuterico
inalterado
darrda secreccedilatildeo do BDNF atividade-
dependente
BDNF Met
Indiviacuteduos com transtorno bipolar em episoacutedio agudo
Mecanismo de compensaccedilatildeo
ineficiente
darr do BDNF seacutericoPRESENCcedilA DE EPISOacuteDIO DO HUMOR
ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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ANEXO 1 Escalas
Escala de Hamilton - Depressatildeo
Todos os itens devem ser preenchidos Assinalar o nuacutemero apropriado
1 HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza desesperanccedila desamparo inutilidade)0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido 2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras 3 Comunica os sentimentos natildeo com palavras isto eacute com a expressatildeo facial a postura a voz e a tendecircncia ao choro 4 Sentimentos deduzidos da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo-verbal do paciente
2 SENTIMENTOS DE CULPA0 Ausente1 Auto-recriminaccedilatildeo sente que decepcionou os outros 2 Ideacuteias de culpa ou ruminaccedilatildeo sobre erros passados ou maacutes accedilotildees 3 A doenccedila atual eacute um castigo 4 Ouve vozes de acusaccedilatildeo ou denuacutencia eou tem alucinaccedilotildees visuais ameaccediladoras
3 SUICIacuteDIO0 Ausente 1 Sente que a vida natildeo vale a pena 2 Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua proacutepria morte 3 Ideacuteias ou gestos suicidas 4 Tentativa de suiciacutedio ( qualquer tentativa seacuteria marcar 4)
4 INSOcircNIA INICIAL0 Sem dificuldades para conciliar o sono 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono isto eacute mais de meia hora 2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5 INSOcircNIA INTERMEDIAacuteRIA0 Sem dificuldades 1 O paciente se queixa de inquietude e perturbaccedilatildeo durante a noite 2 Acorda agrave noite - qualquer saiacuteda da cama marcar 2(exceto p urinar)
6 INSOcircNIA TARDIA0 Sem dificuldades 1 Acorda de madrugada mas volta a dormir2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
53
7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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7 TRABALHO E ATIVIDADES0 Sem dificuldades 1 Pensamento e sentimentos de incapacidade fadiga ou fraqueza relacionada a atividades trabalho ou passatempos 2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente quer indiretamente por desatenccedilatildeo indecisatildeo e vacilaccedilatildeo (sente que precisa esforccedilar-se para o trabalho ou atividade) 3 Diminuiccedilatildeo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade No hospital marcar 3 se o paciente natildeo passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo) 4 Parou de trabalhar devido agrave doenccedila atual No hospital marcar 4 se o paciente natildeo se ocupar com outras atividades aleacutem de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizaacute-las sem ajuda
8 RETARDO (lentidatildeo de ideacuteias e fala dificuldade de concentraccedilatildeo atividade motora diminuiacuteda)
0 Pensamento e fala normais 1 Leve retardo agrave entrevista 2 Retardo oacutebvio agrave entrevista 3 Entrevista difiacutecil 4 Estupor completo
9 AGITACcedilAtildeO0 Nenhuma 1 Inquietude 2 Brinca com as matildeos com os cabelos etc 3 Mexe-se natildeo consegue sentar quieto 4 Torce as matildeos roacutei as unhas puxa os cabelos morde os laacutebios
10 ANSIEDADE PSIacuteQUICA0 Sem dificuldade 1 Tensatildeo e irritabilidade subjetivas 2 Preocupaccedilatildeo com trivialidades 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 Medos expressos sem serem inquiridos
11 ANSIEDADE SOMAacuteTICAConcomitantes fisioloacutegicos de ansiedade tais comoGastrointestinais boca seca flatulecircncia indigestatildeo diarreacuteia coacutelicas eructaccedilatildeoCardiovasculares palpitaccedilotildees cefaleacuteiaRespiratoacuterios hiperventilaccedilatildeo suspiros Frequumlecircncia urinaacuteria Sudorese
0 Ausente 1 Leve2 Moderada3 Grave4 Incapacitante
54
12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
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12 SINTOMAS SOMAacuteTICOS GASTRINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite mas alimenta-se voluntariamente Sensaccedilotildees de peso no abdomen 2 Dificuldade de comer se natildeo insistirem Solicita ou exige laxativos ou medicaccedilotildees para os intestinos ou para sintomas digestivos
13 SINTOMAS SOMAacuteTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros nas costas ou na cabeccedila Dores nas costas cefaleacuteia mialgiasPerda de energia e cansaccedilo 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e niacutetido marcar 2
14 SINTOMAS GENITAIS Sintomas como perda da libido distuacuterbios menstruais
0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos
15 HIPOCONDRIA 0 Ausente 1 Auto-observaccedilatildeo aumentada (com relaccedilatildeo ao corpo) 2 Preocupaccedilatildeo com a sauacutede 3 Queixas frequumlentes pedidos de ajudaetc 4 Ideacuteias delirantes hipocondriacuteacas
16 PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela histoacuteria cliacutenica
0 Sem perda de peso 1 Provaacutevel perda de peso associada agrave moleacutestia atual 2 Perda de peso definida ( de acordo com o paciente) 3 Natildeo avaliada
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsaacutevel quando satildeo medidas alteraccedilotildees reais de peso
0 Menos de 05 Kg de perda por semana 1 Mais de 05 Kg de perda por semana 2 Mais de 1 Kg de perda por semana 3 Natildeo avaliada
17 CONSCIEcircNCIA
0 Reconhece que estaacute deprimido e doente 1 Reconhece a doenccedila mas atribui-lhe a causa agrave maacute alimentaccedilatildeo ao clima ao excesso de trabalho a viacuterus agrave necessidade de repouso etc 2 Nega estar doente
55
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
ANEXO 2 Protocolos
Protocolo de pacientes
Data do preenchimento _______________
Entrevistador ________________________
1 Identificaccedilatildeo
11 Prontuaacuterio HCPA ________________________
12 Nome Completo_______________________________________________________
13 Sexo 1- masculino 2- feminino
14 Data de nascimento _______________
15 Idade ______ anos
16 Etnia 1- branco 2- natildeo-branco
17 Situaccedilatildeo Conjugal 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viuacutevo
18 Ocupaccedilatildeo 1- estudante 2- com ocupaccedilatildeo (remunerada) _____________________
3- sem ocupaccedilatildeo (natildeo aposentado) 4- dona de casa
5- em auxiacutelio-doenccedila 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviccedilo
19 Renda Individual 1- sim 2- natildeo
110 Renda Familiar R$ _________________ (U$ ________________)
111 Escolaridade _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
112 Repetecircncia escolar________ anos repetidos
113 Sabe ler e escrever 1- sim 2- Natildeo
114 Endereccedilo ____________________________________________________
115 Cidade ___________________________________CEP ___________-____
Hospital de Cliacutenicas de Porto Alegre Serviccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo ndeg
56
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
116 Telefone para contato 1- _________________________
2 - _________________________
117 Peso atual (medido) ________ Kg Altura (medida)_________ m
IMC _________ [Peso divide (altura)2]
118 Menor peso da vida adulta (acima 18 anos) __________Kg idade _______
119 Maior peso ao longo da vida ____________Kg idade _______
120 Mudanccedila no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiaacutetrico
1-sim 2-natildeo 9-natildeo sei Se sim do tamanho ______ para tamanho_____
2 Caracteriacutesticas da Doenccedila
21 Idade do 1ordm episoacutedio ________ anos (Tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ________anos)
22 Tipo do 1deg episoacutedio 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
23 Idade que recebeu diagnoacutestico meacutedico _______ anos
24 Idade que usou medicaccedilatildeo psiquiaacutetrica pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
25 Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez ________ anos
(com indicaccedilatildeo meacutedica) Qual ______________________________________
26 Presenccedila psicose no 1deg episoacutedio 1-Sim 2-Natildeo 9- Natildeo sabe
27 1deg crise desencadeada por substacircncia 1- Sim 2- Natildeo
Se sim 1- Antidepressivo Qual
2- Maconha
3- Cocaiacutena
4- Aacutelcool
5 - Anorexiacutegeno qual ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energeacuteticos)
7- Hormocircnios qual ( ) anabolizantes ( ) tireoacuteide
7- Outros Qual ____________________________
57
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
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Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
28 Hospitalizaccedilotildees Psiquiaacutetricas 1- sim 2- natildeo Se sim quantas _______
29 Idade na 1ordf hospitalizaccedilatildeo psiquiaacutetrica ________ anos
Tipo de episoacutedio(DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
210 Idade na uacuteltima hospitalizaccedilatildeo _______ anos
Tipo de episoacutedio (DSM-IV) 1 ndash Mania 2 ndash Depressatildeo 3 ndash Misto
4- Hipomania 9- Natildeo sabe
211 Ciclador raacutepido (4 ou mais episoacutedios em um ano) 1- sim 2- natildeo
212 Realizou ECT 1-sim 2- natildeo
Se sim quantas seacuteries ______
213 Tentativa de suiciacutedio 1-sim 2-natildeo
Se sim nuacutemero __________vezes
Tipo tentativa 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicaccedilatildeo
5- pular de local alto 6-outro qual _____________
3 Haacutebitos
31 Tabagismo Passado 1- sim 2- natildeo Se sim tempo uso __________anos
Tabagismo Atual 1 ndash sim 2 - natildeo Se sim maior ndeg cigarrosdia _________
32 Uso Atual Chaacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Chimarratildeo 1 ndash sim 2 ndash natildeo
Cafeacute 1 ndash sim 2 ndash natildeo
4 Tratamento Psiquiaacutetrico
58
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
41 Vocecirc jaacute foi submetido a algum tratamento psiquiaacutetrico Sim NatildeoQuais medicamentos vocecirc tomou para qualquer dos comportamentos problemas psiquiaacutetricos
Nome da Medicaccedilatildeo Jaacute usou alguma vez Uso Atual Dose Atual (totaldia)
Alprazolan (Frontal) Sim Natildeo Sim NatildeoAc Valproacuteico (Depakene) Divalproato (Depakote) Sim Natildeo Sim Natildeo
Amitriptilina (Tryptanol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Biperideno (Akineton) Sim Natildeo Sim Natildeo
Bupropiona (Zyban) Sim Natildeo Sim Natildeo
Carbamazepina (Tegretol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Citalopram (Cipramil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clomipramina (Anafranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonazepan (Rivotril) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clonidina (Atensina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clorpromazina (Amplictil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Clozapina (Leponex) Sim Natildeo Sim Natildeo
Diazepan (Valium) Sim Natildeo Sim Natildeo
Escitalopram (Lexapro) Sim Natildeo Sim Natildeo
Fluoxetina (Prozac) Sim Natildeo Sim Natildeo
Haloperidol (Haldol) Sim Natildeo Sim Natildeo
Imipramina (Tofranil) Sim Natildeo Sim Natildeo
Liacutetio (Carbolitium) Sim Natildeo Sim NatildeoLevomepromazina (Neozine) Sim Natildeo Sim Natildeo
Lamotrigina (Lamictal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Metilfenidato (Ritalina) Sim Natildeo Sim Natildeo
Mirtazapina (Remeron) Sim Natildeo Sim Natildeo
Olanzapina (Zyprexa) Sim Natildeo Sim Natildeo
Paroxetina (Aropax) Sim Natildeo Sim Natildeo
Pimozida (Orap) Sim Natildeo Sim Natildeo
Quetiapina (Seroquel) Sim Natildeo Sim Natildeo
Risperidona (Risperdal) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sertralina (Zoloft) Sim Natildeo Sim Natildeo
Sulpirida (EquilidSulpan) Sim Natildeo Sim Natildeo
Venlafaxina (Efexor) Sim Natildeo Sim Natildeo
Outras Sim Natildeo Sim Natildeo
Sim Natildeo Sim Natildeo
5 Histoacuteria Familiar de Doenccedila Psiquiaacutetrica
1- BipV com diagnoacutestico de TH Bipolar validado 5- Alucinaccedilotildees ldquoficou loucordquo
59
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
2- Internaccedilotildees psiquiaacutetricas 6- Suiciacutedio3- Uso de Liacutetio 7- Tentativas de suiciacutedio4- Uso de antipsicoacutetico 8- Aacutelcool e drogas
Parentes + - Transtorno psiquiaacutetricoMatildeePaiIrmatildeos
Ndeg Total
Filhos
Ndeg Total
Avoacute maternaAvocirc maternoAvoacute paternaAvocirc paternoTios maternos
Ndeg Total
Tios paternos
Ndeg Total
Primos Maternos
Primos Paternos
51 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV) ______membros
52 Ndeg familiares de 1deg grau acometidos por outras doenccedilas psiquiaacutetricas ______membros
6 Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs codificar para sexo masculino 9- natildeo se aplica)
61 Uso atual de meacutetodo anticoncepcional 1-sim 2-natildeo
Se sim Qual (is) 1-Anticoncepcional oral (piacutelula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- LTubaacuteria
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro qual ________
60
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
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Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
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3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
62 Gestaccedilotildees ________
63 Partos Normais _________
64 Partos cesaacutereos __________
65 Abortos _________ espontacircneos
__________ provocados
66 Menopausa 1-sim 2-natildeo Se sim idade ______anos
67 Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal (atual) 1-sim 2-natildeo
7 Histoacuteria de Doenccedilas Cliacutenicas (atual e passada)
Use Quadro
71 Vocecirc jaacute teve alguma destas doenccedilas Marcar com um X
(Por favor natildeo deixe nada em branco)1
sim Natildeo natildeo seiQuando Infecccedilatildeo SNC (Poliomielite encefalite
meningite)
2 sim Natildeo natildeo sei Quando Infecccedilatildeo frequumlente da garganta
3 sim Natildeo natildeo sei Quando Coma
4 sim Natildeo natildeo sei Quando Convulsatildeoataques
61
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
5 sim Natildeo natildeo sei Quando Ferimentos na cabeccedila (com perda de consciecircncia)
6 sim Natildeo natildeo sei Quando Enxaqueca
7 sim Natildeo natildeo sei Quando Asma
8 sim Natildeo natildeo sei Quando Diabetes
9 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipotireoidismo
10 sim Natildeo natildeo sei Quando Hipertireoidismo
11 sim Natildeo natildeo sei Quando Febre Reumaacutetica
12 sim Natildeo natildeo sei Quando Derrame cerebral
13 sim Natildeo natildeo sei Quando
14 sim Natildeo natildeo sei Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima Qual (is) doenccedila (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um meacutedico
Anote o (s) ndeg correspondentes (linhas acima) ______________________________
Vocecirc eacute portador de alguma doenccedila natildeo perguntada
Qual_______________________________
8 Desenvolvimento
81 Qual a idade da sua matildee quando vocecirc nasceu _______ (marque 99 se natildeo souber)
82 Existiu alguma intercorrecircncia durante a sua gestaccedilatildeo (infecccedilotildees traumas)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
83 Durante a sua gestaccedilatildeo sua matildee fez uso de
Medicaccedilotildees ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
62
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
Se sim qual ___________________________________________________________
Drogas ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Se sim qual ___________________________________________________________
Cigarro ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Aacutelcool ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
86Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana
87 Existiu alguma complicaccedilatildeo durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Circular de cordatildeo ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Uso de foacuterceps ( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
88 Vocecirc teve alguma complicaccedilatildeo apoacutes o nascimento necessitando hospitalizaccedilatildeo
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
89 Vocecirc teve algum atraso no desenvolvimento (sentar caminhar falar)
( ) sim ( ) natildeo ( ) natildeo sei
Protocolo de controles
Nome completo _________________________________________________
63
Hospital de Cliacutenicas de Porto AlegreServiccedilo de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor BipolarLaboratoacuterio de Psiquiatria Experimental
Protocolo controle no
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
64
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
Sexo feminino Idade ____________
masculino
Endereccedilo ______________________________________________________
Cidade ________________________________________________________
Telefones para contato 1) ________________________________________
2) ________________________________________
Etnia branco
natildeo branco
Renda familiar R$ ____________________ (U$ ___________________)
Uso atual de medicamentos psiquiaacutetricos sim natildeo
Uso atual de drogas (cocaiacutena crack maconha etc) sim natildeo
Uso atual de cigarro sim natildeo
Diagnoacutestico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II sim natildeo
Doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
Histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica sim natildeo
ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome Data de Nascimento Meacutedico Supervisor Juliana Tramontina
Antes de participar deste estudo gostariacuteamos que vocecirc tomasse conhecimento do que ele envolve Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre duacutevidas que vocecirc possa ter Em caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233 segundas e sextas-feiras
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Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
65
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
67
Livros Graacutetis( httpwwwlivrosgratiscombr )
Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
Qual o objetivo desta pesquisaConhecer caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes e sua possiacutevel relaccedilatildeo com alteraccedilotildees geneacutetica Existe uma possibilidade de associaccedilatildeo dessa alteraccedilatildeo geneacutetica com o transtorno bipolar mas mais estudos devem ser feitos para constatar tal afirmaccedilatildeo Ou seja este estudo tem por objetivo de uma forma geral conhecer um pouco melhor como ldquofuncionardquo o transtorno bipolar
O que aconteceraacute neste estudoApoacutes os pacientes responderem agraves questotildees em estudo atraveacutes de questionaacuterios seraacute feito um exame de sangue Este exame seraacute utilizado apenas para observar uma alteraccedilatildeo chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met
Quais os benefiacutecios em participar deste estudoA sua participaccedilatildeo neste estudo poderaacute proporcionar no acircmbito pessoal a identificaccedilatildeo de algum problema natildeo antes conhecido e no acircmbito coletivo poderaacute ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar principalmente em relaccedilatildeo agraves causas da doenccedila e como ela funciona
Quais satildeo os direitos dos participantesOs pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros a fim de verificar as informaccedilotildees para o objetivo deste estudo No entanto os seus registros meacutedicos seratildeo sempre tratados confidencialmente Os resultados deste estudo poderatildeo ser enviados para publicaccedilatildeo em um jornal cientiacutefico mas vocecirc natildeo seraacute identificado por nome Sua participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria de forma que caso vocecirc decida natildeo participar isto natildeo afetaraacute o tratamento normal ao qual vocecirc tem direito
Quais satildeo os riscos que envolvem este estudoEste estudo possui riscos miacutenimos que satildeo inerentes do procedimento de punccedilatildeo venosa
Quais satildeo as responsabilidades dos participantesOs participantes deste estudo comprometem-se a comparecer agraves consultas marcadas bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos meacutedicos pesquisadores e as escalas auto-aplicaacuteveis
1 Recebi uma explicaccedilatildeo completa do objetivo do estudo dos procedimentos envolvidos e o que se espera de minha pessoa
2 Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer momento e que esta desistecircncia natildeo iraacute de forma alguma afetar meu tratamento ou administraccedilatildeo meacutedica futura na instituiccedilatildeo
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3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
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preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
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Milhares de Livros para Download Baixar livros de AdministraccedilatildeoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciecircncia da ComputaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia da InformaccedilatildeoBaixar livros de Ciecircncia PoliacuteticaBaixar livros de Ciecircncias da SauacutedeBaixar livros de ComunicaccedilatildeoBaixar livros do Conselho Nacional de Educaccedilatildeo - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomeacutesticaBaixar livros de EducaccedilatildeoBaixar livros de Educaccedilatildeo - TracircnsitoBaixar livros de Educaccedilatildeo FiacutesicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmaacuteciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FiacutesicaBaixar livros de GeociecircnciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistoacuteriaBaixar livros de Liacutenguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
3 Estou ciente de que a informaccedilatildeo nos meus registros meacutedicos eacute essencial para a avaliaccedilatildeo dos resultados do estudo Concordo em liberar esta informaccedilatildeo sob o entendimento de que ela seraacute tratada confidencialmente ou seja natildeo serei referido por nome em qualquer relatoacuterio relacionado a este estudo Da minha parte natildeo devo restringir de forma alguma o uso dos resultados que possam surgir deste estudo
4 Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo tenho mais de 18 anos
Assinatura do Paciente Assinatura do Meacutedico Supervisor Ass AssData Data
Assinatura do Familiar Responsaacutevel pelo PacienteAssData
Se vocecirc tiver qualquer duacutevida poderaacute ligar para a meacutedica Juliana Tramontina no telefone (051)84013233 segundas ou sextas-feiras das 16hs agraves 20hs
Data
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTAacuteRIOS
Nome Nuacutemero do protocolo Pesquisador
Esta eacute uma pesquisa para identificar substacircncias que podem estar alteradas no sangue de
indiviacuteduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar Nesta pesquisa os voluntaacuterios
seratildeo convidados a participar atraveacutes da coleta de uma amostra de sangue e do
66
preenchimento de algumas questotildees O sangue coletado seraacute armazenado e essas
substacircncias seratildeo avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes
Esta pesquisa eacute considerada como de risco miacutenimo para a sauacutede podendo
ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
Eu _________________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta
pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
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ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de
sangue Seu nome e seus dados seratildeo mantidos em sigilo pelos pesquisadores do
PROTAHBI sendo estes dados utilizados somente para pesquisa
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pesquisa de forma clara e detalhada Recebi informaccedilotildees especiacuteficas sobre cada
procedimento no qual estarei envolvido dos desconfortos ou riscos previstos
tanto quanto dos benefiacutecios esperados Todas as minhas duacutevidas foram
respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a
qualquer momento Aleacutem disso sei que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa de acordo com essas informaccedilotildees
sem que isto me traga prejuiacutezos
Assinatura do voluntaacuterio Assinatura do pesquisador
Local e dataEm caso de qualquer outra duacutevida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus
direitos vocecirc deveraacute contatar a meacutedica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233
ou o Dr Flaacutevio Kapczinski pelo telefone (51)32227309
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