P r o t o c o l o d e a t e n d i m e n t o e m c a s o s d e a c i d e n t e s c o m a n i m a i s p o t e n c i a l m e n t e t r a n s m i s s o r e s d a r a i v a
Raiva Humana
Atualizado em: 29/08/2018
Atualizado em: 29/08/2018
Í n d i c eParte 1- Classificação de acidentes com animais potencialmente transmissores da raiva...................................................... pág 01
Parte 2- Condutas de pós-exposição para acidentes com animais potencialmente transmissores de raiva .............................. pág 03
ACID. LEVES: VACINAÇÃO (4 DOSES)ACID. GRAVES: SOROVACINAÇÃO (4 DOSES)
ACID. LEVES: VACINAÇÃO (4 DOSES)ACID. GRAVES: SOROVACINAÇÃO (4 DOSES)
VIVO SADIO*
DESAPARECIDO
OBSERVAÇÃO DO ANIMAL POR 10 DIAS
VACINAÇÃO(4 DOSES)ACIDENTES
LEVES
ACIDENTESGRAVES
OBSERVÁVEISSADIOS
NÃOOBSERVÁVEIS
ACIDENTESLEVES E GRAVES
POSITIVO
NEGATIVO
ENCAMINHAR O ANIMAL
PARA O DVZ(Resultado em até
48 HORAS)
ROEDORES (CAMUNDONGOS, COELHOS, HAMSTERS E OUTROS ROEDORES URBANOS)
HERBÍVOROS (EQUINOS, BOVINOS, OVINOS, ETC)
OUTROS SILVESTRES E EXÓTICOS (EXCETO MORCEGO)
PRIMATAS(SAGUIS E MACACOS)
ESPÉCIE TIPO DE ACIENTE
MORDEDURA/LAMBEDURA ARRANHADURA
ADENTRAMENTO DE IMÓVEIS
TRATAMENTO INDICADO
SOROVACINAÇÃO
VACINAÇÃO
(4 DOSES)
Parte 1 - Classificação de acidentes com animais potencialmente transmissores da raiva
A INDICAÇÃO DO TRATAMENTO ANTIRRÁBICO SOMENTE DEVE SER REALIZADO POR PROFISSIONAL MÉDICOCONDUTA PROFILÁTICA
HUMANADVZ - RESULTADOLABORATÓRIAL
RESULTADO DA OBSERVAÇÃO
TRATAMENTOINDICADO
CONDIÇÃO DO ANIMAL AGRESSORESPÉCIE
CÃO EGATO
CONDUTA EM RELAÇÃO AO ANIMAL
ACIONAR IMEDIATAMENTE O DVZ PARA REMOÇÃO DO
ANIMAL PELO FONE: (11) 3397-8957
(11) 3397 - 8900RESULTADO EM 30 DIAS
CONDUTA PROFILÁTICA HUMANA
COMPLETAR O ESQUEMA PROFILÁTICO (SOROVACINAÇÃO)
COMPLETAR OTRATAMENTO
(VACINAÇÃO 4 DOSES)
COMPLETAR OTRATAMENTO
(SOROVACINAÇÃO 4 DOSES)
MORDEDURA
LAMBEDURA
ARRANHADURA
MORDEDURA
LAMBEDURA
ARRANHADURA
ACIDENTESLEVES
ACIDENTESGRAVES
LAVAR COM ÁGUA E SABÃO, ORIENTAÇÃO, MEDICAÇÃO, ANTITETÂNICA
(1)
(2)
(4)
(6)
(7)
8
5
ACOMPANHAR O ANIMAL POR 10 DIAS
INVESTIGAR SITUAÇÃO
DE EXPOSIÇÃO(NA DÚVIDA: SOROVACINAÇÃO)
SEMPRE
SEMPRESOROVACINAÇÃO
(4 DOSES)
NÃO É INDICADOPARA RAIVA
MORTO DURANTE O PERÍODO DE OBSERVAÇÃO
(3)
(3)
* OBS.:Caso o gato ou cão seja suspeito clinicamente de ter raiva ou tiver tido contato com morcegos, iniciar esquema com 2 doses (dias 0 e 3) e suspender se o animal permanecer vivo após 10 dias.
INTERROMPER O ESQUEMA PROFILÁTICO, SEINICIADO, QUANDO RESULTADO FOR NEGATIVO
SEMPRESOROVACINAÇÃO
(4 DOSES)
NOTIFICAR IMEDIATAMENTE O DVZ
NÃO HÁ
INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO
PROFILÁTICO
PARA RAIVA
COMPLETAR O ESQUEMA PROFILÁTICO
(VACINAÇÃO OU SOROVACINAÇÃO)
MORCEGOS (TODAS AS ESPÉCIES)
1.
2.
4.
Legenda Esquema de Profilaxia no Atendimento Antirrábico Humano
Atendimento Antirrábico Humano CIEVS - (11) 3397-8259
DVE - (11) 3397-8315/8313/8414
7.
5. -
8.
6.
3.
Condutas em relação ao animal:Centro de Controle de Zoonoses - DVZ
(11) 3397-8957 ou (11) 3397-8966
Dúvidas:
Cães e gatos, que vem a óbito durante o período de observação, deverão ser encaminhados para o diagnóstico de raiva (DVZ). Deve-se entrar em contato com o plantão do DVZ (11) 3397-8900/8957/8966. O paciente deve ser encaminhado à Unidade de Referência para iniciar o tratamento indicado. Caso o resultado laboratorial do animal seja negativo, está indicado a suspensão do tratamento.
Adentramento: é definido como a entrada de morcegos no interior de edificações. Nessas situações é preciso avaliar a situação de exposição do paciente. Lembrando que a transmissão de raiva por morcego é sempre classificada como grave, independente da espécie e da gravidade do ferimento. (MS, 2011)
Morcegos encontrados caídos ou mortos, comunicar imediatamente ao DVZ - Divisão de Vigilância de Zoonoses do MSP, pelo telefone (11) 3397-8957/3397-8966 ou (11) 3397-8900 para fazer a remoção e o diagnóstico de Raiva.
Outros silvestres e exóticos: primatas (sagüis ou soim e macacos), raposa, guaxinim, quati, gambá etc., mesmo que domiciliados e/ou domesticados. Roedores silvestres - considerar como mamíferos silvestres. Ex: Capivaras. Em caso de morte nos acidentes, avisar imediatamente o DVZ.
Acidentes leves: Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem ocorrer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha e dentes. Lambeduras de pele com lesões leves.
Acidentes Graves: Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé. Ferimentos profundos, dilacerantes, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo. Lambeduras de mucosas e pele onde já existe lesão grave. Ferimentos profundos causados por unha de animal.
Iniciar tratamento, indicado de acordo com a classificação da lesão, caso o cão ou gato apresentte alterações neurológicas, principalmente se tiver tido contato com morcego. Caso descartado raiva, suspender o tratamento.
Nas agressões por morcegos, deve-se indicar o esquema completo de sorovacinação, independente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição quando for o caso.
I - VACINA Antirrábica Humana
Parte 2 - Condutas de pós-exposição para acidentes com animais potencialmente transmissores de raiva
Atualmente, é utilizada a vacina de cultivo celular, com excelente resposta, é segura e praticamente isenta de risco. Não há registro de eventos adversos neurológicos. É uma vacina inativada e apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada de diluente, em ampolas contendo 0,5 ml ou 1,0ml, conforme o laboratório produtor.
Após a abertura do frasco, deve ser utilizado no máximo em até 8 horas e ser conservado sob refrigeração entre +2ºC e +8°C, até o momento de sua aplicação. Nunca deve ser aplicada no glúteo, por risco de falha no tratamento (baixa resposta).
Desde 2016, o Ministério da Saúde e o Instituto Pasteur preconizam para a profilaxia de pós-exposição, a utilização do esquema de 4 doses da vacina anti-rábica humana VARH (Vero), podendo ser aplicada por via intramuscular ou intradérmica. Recomenda-se manter para todas as doses a mesma via da aplicação da 1ª dose.
A aplicação deve ser profunda, no vasto lateral da coxa em crianças menores de 2 anos de idade, ou na região deltoide acima desta faixa etária.
Via de aplicação, dose e intervalos
Aplicar uma dose (0,5 ml) intramuscular nos dias 0 – 3 – 7 – 14
1.
1.1
3Vacina Antirrábica Humana - Pós-exposição
1ª dose 2ª dose 3ª dose 4ª dose
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Aplicação via intramuscular
A dose é de 0,2 ml, devendo ser dividida em 2 doses de 0,1 ml da vacina e ser aplicada, via intradérmica, em 2 sítios diferentes nos dias 0 – 3 - 7 - 28 dias.
Deve ser aplicada na inserção inferior do músculo deltóide. Recomendamos que o local da intro-dução da agulha na derme deve ser alternado nas doses subsequentes, utilizando-se áreas ao redor do local da administração anterior.
A via intradérmica não está indicada para pacientes imunodeprimidos ou que estejam utilizando o medicamento cloroquina, por não proporcionar resposta imune adequada.
Para certificar que a vacina por via intradérmica foi aplicada corretamente, observar a formação da pápula na pele, cujos poros deverão estar visíveis nos dois sítios de administração.
Se, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutânea ou intramuscular, recomenda-se repetir a dose de 0,1 ml no sítio que não apresentou a pápula para garantir que a aplicação seja feita por via intradérmica.
Para a utilização da via intradérmica, há necessidade de profissionais capacitados nesta técnica. Caso contrário, deve-se utilizar a via intramuscular com esquema de 4 doses (0, 3, 7 e 14 dias), como descrito no ítem 1-1.
Após a abertura do frasco, deve ser utilizado no máximo em até 8 horas e conservado em tem-peratura entre +2ºC e +8ºC.
Observação: A vacina não tem contraindicação (gravidez, em lactação, doença intercorrente, imunodeprimidos ou outros tratamentos), devido a gravidade da doença, que apresenta letalidade de aproximadamente 100%. Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores ao ser iniciado o esquema de vacinação. Não sendo possível, tratar a pessoa como imunodeprimida.
4Vacina Antirrábica Humana - Pós-exposição
1ª dose 2ª dose 3ª dose 4ª dose
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1.3.1 Aplicação via intramuscular
1.3
Aplicação via intradérmica1.2
Quando o paciente faltar à segunda dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer, agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias e a quarta dose após 7 dias da 3ª.Quando o paciente faltar à terceira dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer e agendar a quarta dose após 7 dias
Condutas em relação a pacientes faltosos
Esquema de vacina Antirrábica (Vero) em caso de falta na aplicação IM:
Esquema de vacina Antirrábica (Vero) em caso de falta na aplicação ID:
É uma solução concentrada e purificada de anticorpos preparada, em equídeos imunizados contra o vírus da raiva.
O volume total do soro anti-rábico, ou o máximo possível, deve ser infiltrado no local do ferimento e o volume restante pode ser aplicado por via IM, se houver, podendo ser usada a região glútea. Em casos de ferimentos extensos ou múltiplos, diluir o soro anti-rábico com soro fisiológico para permitir a infiltração de toda área lesionada. A dose para o soro é de 40 UI/kg de peso, dose única, independente do peso. Por exemplo, no caso de um paciente de 100 kg, será utilizado 4000 UI de SAR.
Quando o paciente faltar à segunda dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer, agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 4 dias e a quarta dose após 21 dias da 3ª.Quando o paciente faltar à terceira dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer e agendar a quarta dose após 21 dias
5Vacina Antirrábica Humana - Pós-exposição
DosesAplicar
Falta na 2ª dose 4ª dose3ª doseData preconizada
1
2
3
4
Dia 0
Dia 3
Dia 14
Dia 7
2ª dose
4ª dose
3ª dose
no dia quecomparece
no dia quecomparece
no dia quecomparece
intervalo mínimode 2 dias
7 dias após 3ªdose
7 dias após 3ªdose
DosesAplicar
Falta na 2ª dose 4ª dose3ª doseData preconizada
1
2
3
4
Dia 0
Dia 3
Dia 28
Dia 7
2ª dose
4ª dose
3ª dose
no dia quecomparece
no dia quecomparece
no dia quecomparece
intervalo mínimode 4 dias
21 dias após 3ªdose
21 dias após 3ªdose
As doses de vacinas agendadas, no caso de não comparecimento, deverão sempre ser aplicadas em datas posteriores às agendadas, nunca adiantadas.
Aplicação via intradérmica1.3.2
Soro Antirrábico (SAR) e Imunoglobolina Humana Antirrábica (IGHAR)2.
2.1 Soro Antirrábico Heterólogo (SAR)
A utilização de SAR ou IGHAR está indicada para todos os acidente graves, em pacientes que não possuem tratamento anterior ou esquema de pré-exposição, o soro antirrábico deve ser aplicado no 1º atendimento, em conjunto com a 1 ª dose de vacina. Quando isto não for possível, aplicar no máximo até o 7º dia após a 1ª dose de vacina. Após este prazo, não deve ser administrado porque o paciente já apresenta resposta à vacina e pode haver interferência entre a imunização ativa e passiva.
É uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados com antígeno rábico. É mais seguro que o soro antirrábico, mas a pro-dução é limitada e de alto custo.
É indicada somente para pacientes com: ocorrência de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea; e existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veter-inários) ou por lazer.
A dose preconizada é de 20 UI/kg e a maior quantidade possível deve ser infiltrada nas lesões, o restante quando houver pode ser aplicado IM, podendo ser usada a região glútea.
Todo caso de atendimento de acidente com animal potencialmente transmissor de raiva deve ser notificado imediatamente a UVIS. Consulte no site para saber como notificar:
Antes da administração do soro heterólogo deve-se realizar interrogatório sobre os antecedentes do paciente, avaliando: ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea e existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer. Em caso de resposta afirmativa a um dos itens citados, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituição do soro heterólogo pelo soro homólogo (imunoglobina humana hiperimune antirrábica), se disponível. Caso não haja disponibilidade de soro homólogo, aconselha-se a pré-medicação do paciente antes da aplicação do soro heterólogo, conforme orientações da “Normas técnicas de profilaxia da raiva humana - Ministério da Saúde – 2011”.
Apesar de seguro, o SAR deve ser aplicado em locais com infraestrutura para atendimento de choque anafilático. Após a aplicação do soro, deixar o paciente em observação por pelo menos 2 horas (período da ocorrência de reações anafiláticas graves).
6Vacina Antirrábica Humana - Pós-exposição
Doses Máximas Preconizadas por via de aplicação IM, por músculo e faixa etária:
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_em_saude/doencas_e_agravos/index.php?p=255032
Idade Deltóide Ventro Dorso - glúteo Vasto - glúteo
Prematuros 0,5 ml
0,5 ml
1,0 ml
1,5 ml1,5 ml 1,0 ml
1,5 a 2,0 ml1,5 a 2,0 ml 1,5 ml0,5 ml
4,0 ml4,0 ml4,0 ml1,0 ml
1,5 a 2,0 ml2,0 a 2,5 ml2,0 a 2,5 ml1,0 ml
Neonatos
Lactentes
Adultos
3 a 6 anos
6 a 14 anos
Adolescentes
2.2 Imunoglobulina Humana Antirrábica (IGHAR)
1 - Normas técnicas de profilaxia da raiva humana Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011 (revisão 2014). http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pd-f/2015/outubro/19/Normas-tecnicas-profilaxia-raiva.pdf
2 - Nota Informativa nº 26-SEI/2017-CGPNI/DEVIT/SVS/MS http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/agosto/04/-Nota-Informativa-N-26_SEI_2017_CGPNI_DEVIT_SVS_MS.pdf
3 - RECOMENDAÇÕES QUANTO AO USO DA VACINA ANTIRRÁBICA HUMANA - VARH (Vero) - Coordenação Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) e a Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis (CGDT)http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/30/UVZ---Conjunta-com-PNI---VARH-ate-a-normaliza----o-do-fornecimento.pdf
4 - ESCLARECIMENTOS SOBRE O USO DO SORO E/OU IMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICO HUMANO - Coordenação Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) e a Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis (CGDT) http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/752-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/raiva/16115-esclarecimentos-sobre-o-uso-do-soro-e-ou-imunoglobulina-antirrabico-humano
5 - Nota Técnica 02-IP/CCD/SES/sp 31*/08/2016 - Instituto Pasteur
6 - Nota Técnica 01-IP DG/CCD/SES/sp 23/02/2017 – Instituto Pasteur
7 - Ofício Circular IP DG 05/2017 - 25/08/2017 - Orientação sobre a Nota Informativa n º26 – SEI/2017 CGPNI/DEVIT/SVS/MS – Instituto Pasteur
BIBLIOGRAFIA
7Vacina Antirrábica Humana - Pós-exposição
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