Ft. Rafaela PyramoEspecialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória - INCOR / USP
Ventilação Mecânica AvançadaModos Ventilatórios Avançados
UTI - Hospital Santa RitaUTI - IPSEMG
quarta-feira, 27 de fevereiro de 13
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quarta-feira, 27 de fevereiro de 13
O que são ?
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O que são ?
Para que servem ?
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O que são ?
Para que servem ?
Quando devem ser utilizados ??
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Ventilação Mecânica
“ Suporte ventilatório que consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica
agudizada. ”
Ventilação Mecânica Básica
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Ventilação Mecânica
Objetivos:
- Manutenção da troca gasosa;
- Alívio do trabalho respiratório;
- Reverter ou evitar a fadiga muscular;
- Diminuir o consumo de oxigênio;
- Permitir aplicação de terapêuticas específicas.
Ventilação Mecânica Básica
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Relembrando...
Volume
“É a quantidade de espaço ocupada por um determinado corpo.”
Fluxo
“É o deslocamento de um volume de gás por um determinado período de tempo.”
Ventilação Mecânica Básica
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Pressão
“É o efeito que ocorre quando uma força é aplicada sobre uma superfície.”
Ventilação Mecânica Básica
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Modalidades Ventilatórias Convencionais
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1. Ventilação Mandatória Contínua
- VCV/A/C ou PCV/A/C
Ventilação Mecânica Básica
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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2. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
- PCV/SIMV ou VCV/SIMV
Ventilação Mecânica Básica
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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3. Ventilação Espontânea Contínua
- CPAP ou PSV
Ventilação Mecânica Básica
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Modalidades Ventilatórias Avançadas
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
- VAPS
2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a ciclo
- PRVC
- VS
3. Adaptative Suport Ventilation ( ASV )
4. Ventilação Proporcional Assistida ( PAV )
5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas ( APRV )
6. Non-invasive Positive Pressure ( NPPV )
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
VAPS
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)
Utiliza PS nos ciclos volumétricos, possibilitando variação do fluxo inspiratório pelo paciente e, ao mesmo tempo, garante o VC.
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)
>> Modo ventilatório a volume
! Ciclagem a volume
! Pausa inspiratória + ciclagem a volume + tempo
Aumento do VC
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)
Disparo a tempo / paciente ! Fluxo inspiratório deflagrado
Fluxo máximo no início da inspiração ! PI constante + desaceleração fluxo
VC programado atingido antes que o fluxo se desacelere até o
mínimo
Fluxo desacelera ao mínimo até atingir VC programado
Ventilação Mecânica Avançada
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)
>> Duplo controle
! PC ou PS + VCV
>> Ajustes obrigatórios
! Função VAPS + modo SIMV ou A/C
! VC mínimo para ciclagem
! Nível PS intermediário para garantia de fluxo
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)
>> Ajustes obrigatórios
! Fluxo mínimo constante
! Pausa inspiratória
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)
O que sabemos ?
! Possibilita maior sincronia de fluxo entre oferta do ventilador e demanda do paciente
! Garantia de VC durante desmame com PS.
! Eficaz em termos de trabalho respiratório e mecânica pulmonar.
( Amato e cols, 1992 )
Ventilação Mecânica Avançada
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1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo
Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)
O que sabemos ?
! Principal aplicação: alternativa para suporte ventilatório total ou parcial.
! Redução da PS na VAPS não acompanharia redução de VC.
Ventilação Mecânica Avançada
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Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
PRVC / VS
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
O ventilador ajusta a pressão da via aérea em função do volume corrente ofertado ao paciente.
! VC continuamente monitorizado servindo como feed-back para auto-ajuste da PI.
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
1° ciclo respiratório
! “Ciclo teste” : cálculo de mecânica respiratória
2°, 3° e 4° ciclo respiratório
! Ajuste da PI para 75% da pressão que seria necessária para ofertar o VC mínimo programado
VC programado atingido >> PI se mantém constante
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
Ventilação Mecânica Avançada
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( Vela Ventilator Systems – chap 3 )
2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
Ventilação Mecânica Avançada
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
( Vela Ventilator Systems – chap 3 )
Ventilação Mecânica Avançada
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
Ventilação Mecânica Avançada
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
!VC variável >> PI reajustada em 3 cmH2O
( Variação dentro dos limites de PEEP a 5 cmH2O abaixo do limite de pressão )
! Ciclagem: fluxo inspiratório atinge 5% do fluxo máximo ou tins atinge 80% do Ttotal.
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
Vantagens:
- Vmin e VC constantes;- Redução automática de PI;- Cpulm ! Maior/ Menor esforço inspiratório
Desvantagens:
- VC define pressão alcançada;- pressão ! Pmédia ! Oxigenação
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)
! Possibilita uso mais seguro da PCV
! PRVC e SDRA ??
- melhor Cpulm ! níveis pressóricos e VC constante
- melhora da oxigenação + Ppico com VC constante
- VC constante x Sincronia paciente-ventilador
- Novos trabalhos
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
Ventilação Mecânica Avançada
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação com Volume de Suporte (VS) ! !
Modo espontâneo das técnicas de duplo controle.
! Ciclagem: fluxo
! Disparo: Pressão
VC usado como feed-back para ajuste do limiar pressórico.
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação com Volume de Suporte (VS) ! !
! 1° ciclo respiratório
“Respiração teste” ! Ppico limitada + medida de VC + cálculo de Cpulm
! 2°, 3° e 4° ciclos respiratórios
PS alcança 75% do pico de pressão calculado para liberar o VCmínimo.
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
Ventilação Mecânica Avançada
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2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo
Ventilação com Volume de Suporte (VS)
Vantagem:
Desmame gradual conforme esforço do paciente e mecânica
respiratória
Desvantagem:
Em hiperventilação e aumento da demanda ventilatória >> PS
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Adaptative Suport VentilationASV
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
! Sistema fechado de controle paciente-ventilador
! Assegura atingir uma meta de ventilação selecionada:
>> Otimização da configuração ventilatória ( f e VC )
>> Mínima PI possível.
( III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
! Princípio de Otis
VC e f que minimizem as cargas elásticas e resistivas mantendo oxigenação e equilíbrio ácido-básico.
f alvo
Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
! Normograma de Rardford
Determina teoricamente o volume de espaço morto anatômico do paciente.
Peso Corpóreo Ideal = Altura - 100
Ventilação Mecânica Avançada
( III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
!Parâmetros a regular
- Peso ideal
- PI máx
- PEEP
- FiO2
- Tipo de disparo
- Sensibilidade
- Ciclagem
( III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
! 1° ciclo respiratório
Cálculo de Cpulm + Resistência + PEEPi
! Próximos ciclos respiratórios
Mecânica respiratória calculada ! Seleciona f, I:E e Pmáx para respirações mandatórias e assistidas + menor Wresp.
Adapta automaticamente às demandas do paciente
Ventilação Mecânica Avançada
( III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
2000
1500
1000
500
0
VM = f x VC
PI
f simv
PI
f simv
PI
f simv
PI
f simv
Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
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0
VM = f x VC
PI
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PI
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
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0
VM = f x VC
PI
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PI
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Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
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VM = f x VC
PI
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Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
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VM = f x VC
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Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
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VM = f x VC
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Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
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VM = f x VC
PI
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PI
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Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
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VM = f x VC
PI
f simv
PI
f simv
PI
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PI
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Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
2000
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500
0
VM = f x VC
PI
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PI
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PI
f simv
PI
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Ventilação Mecânica Avançada
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3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
0 10 20 30 40 50 60
2000
1500
1000
500
0
VM = f x VC
PI
f simv
PI
f simv
PI
f simv
PI
f simv
Ventilação Mecânica Avançada
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Vantagem:
Realiza mudanças automáticas nos parâmetros ventilatórios baseado
na mudança do esforço respiratório e mecânica respiratória.
Desvantagens:
- Possibilidade de hipoxemia- Inabilidade de recalcular o EM.
Assiste qualquer ventilação do paciente, indo do suporte total (PCV-VCV) ao espontâneo (CPAP/PSV).
3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)
Ventilação Mecânica Avançada
( III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Ventilação Proporcional AssistidaPAV
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4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Princípios
Inspiração normal: mudanças no fluxo inspiratório e VC
Esforço muscular >> Sistema Respiratório
NOVO CONCEITO EM VENTILAÇÃO
( Graduação do suporte ventilatório em proporção ao esforço muscular do paciente )
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
Ventilação Mecânica Avançada
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4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Princípios
Ventilador Mecânico ! “Sentir e Medir” variação de fluxo e VC resultante do esforço muscular
Reajuste Pva
Oferta de fluxo e VC
Pva + Fluxo + VC ! variáveis e proporcionais ao esforço
Ventilação Mecânica Avançada
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4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Princípios
Ventilador estima a magnitude do esforço muscular
Ajuste da Pva
Movimento livre do gás no começo da inspiração em resposta ao esforço do paciente.
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Princípios
Ventilador ! Sistema de oferta de gás através de pistão móvel
Esforço inspiratório ! Fluxo ! Pneumotacógrafo
Sinal ! Ativação de motor que age sobre o pistão
Modificação da Pva em resposta ao sinal
( Mecanismo de feedback positivo )
Ventilação Mecânica Avançada
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4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Princípios
- Pva = Pres + Pel – Pmus
Quando:
Pva = Pres + Pel ! Menor a Pmus ou esforço do paciente
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Princípios
Graduado por “controles de ganhos”
Fluxo ( FA ) e Volume ( VA )
Aumenta Pva para compensar Pel.
Controla Pva para compensar Pel.
Ajuste com base na elastância e resistência do sistema
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Proporciona grande autonomia sobre o padrão ventilatório
Ventilador >> Músculo acessório sem fluxo, volume ou pressão fixo
! Maior sincronia e conforto para o paciente
! Depende da capacidade do paciente gerar esforço respiratório >> comando neural PRESERVADO.
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas
APRV
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5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV)
! Base no sistema utilizado durante o CPAP;
! Reduções periódicas do nível CPAP para níveis inferiores
Ventilação Alveolar
! Ventilador trabalha em dois níveis pressóricos
- low press
- high press
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV)
Longos períodos onde Pva é mantida em nível pré-estabelecido
Respiração espontânea
Periodicamente, pressão diminui para nível pré-determinado (abertura da válvula de exalação)
Redução do volume pulmonar (Expiração)
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV)
( Vela Ventilator Systems – chap 3 )
Ventilação Mecânica Avançada
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5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV)
! Ajustes:
- Nível de CPAP
- Nível de pressão durante a expiração
- Tins e Texp
- PEEP
Volume corrente dependerá de Cpulm e resistência, além da diferença das pressões estabelecidas.
Ventilação Mecânica Avançada
( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )
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Non-invasive Positive PressureNPPV
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6. Non-invasive Positive Pressure (NPPV)
! Ferramenta para ventilação não-invasiva;
! Ajuste de sensibilidade >>> melhor adaptação;
! Ativação de compensação >>> reduz vazamento e otimiza sensibilidade ventilatória
Pva é mantida diante de perda de até 40 L/m + Bias Flow
Ventilação Mecânica Avançada
( Vela Ventilator Systems – chap 3 )
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6. Non-invasive Positive Pressure (NPPV) ! NPPV/A/C
Modo PCV >> Esforço inspiratório dispara o ventilador
Ventilação Mecânica Avançada
( Vela Ventilator Systems – chap 3 )
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6. Non-invasive Positive Pressure (NPPV)
! NPPV/SIMV
Modo PCV/SIMV >> sincroniza f mandatória com PI e f espontânea
( Vela Ventilator Systems – chap 3 )
Ventilação Mecânica Avançada
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6. Non-invasive Positive Pressure (NPPV)
! NPPV CPAP/PSV
Modo CPAP/PSV
Ventilação Mecânica Avançada
( Vela Ventilator Systems – chap 3 )
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O que há de novo ?
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O que há de novo ?
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