A BUSCA DA QUALIDADE NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES: UM ESTUDO DE...

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Revista de Ciências Gerenciais

Vol. , Nº. 0, Ano 2010

Renato Magro Nardon

Faculdade Anhanguera de Indaiatuba

[email protected]

Mauricio Dias

Faculdade Anhanguera de Indaiatuba

[email protected]

A BUSCA DA QUALIDADE NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES: UM ESTUDO DE CASO.

HOSPITAL SANTA IGNÊS LTDA

RESUMO

A cultura da qualidade na condução dos negócios esbarra, no caso da área da saúde, em dificuldades adicionais dada a especificidade do setor que envolve vidas humanas. Aqui, mais do que nunca, é preciso garantir um atendimento de qualidade. Para isso desenvolveu-se, nos EUA, uma metodologia de certificação através de auditoria especializada que possibilite atestar a qualidade dos serviços oferecidos pelas entidades prestadoras de serviços de assistência à saúde. Essa auditoria técnica verifica a aderência da instituição às melhores práticas na área, conforme registros manualizados para cada processo.Procurou-se, no presente estudo, fazer uma análise percuciente do estágio em que se encontrava o Hospital Santa Ignês no sentido de obviar boa parte das futuras demandas da Agência Certificadora, quando da contratação definitiva da Acreditação Hospitalar.

Palavras-Chave: Segurança do Paciente, Melhores Práticas, Protocolos,

Qualidade, Acreditação Hospitalar.

ABSTRACT

Building up a quality`s culture into organizations acting in the health care area cope with additional difficulties due to the fact that those companies deal with human lives. More than in others sectors here the quality is a mandatory goal. For this purpose it was developed in the USA a system of external audit called Hospital Accreditation. Hospitals have to match the best practices in use. The external control is made by the manual of the generally accepted procedures (protocols). We reflected our deep survey on the Hospital Santa Ignês processes aiming to pre-qualify the company for a future quest of the seal of accredited hospital.

Keywords: Patient’s Safety, Best Practices, Protocols, Quality, Hospital

Accreditation.

Anhanguera Educacional S.A.

Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181 [email protected]

Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE

Artigo Original / Informe Técnico / Resenha Recebido em: Avaliado em:

Publicação:

2 A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.

Revista de Ciências Gerenciais, 2010.

1. INTRODUÇÃO

A escolha da qualidade de atendimento como objetivo pressupõe a construção de uma

nova cultura empresarial alicerçada em uma visão sistêmica, multidisciplinar e holística

das pessoas envolvidas na entrega e recepção dos serviços do hospital (SIQUEIRA 2002).

A obtenção do selo de qualidade dá à entidade acreditada o pressuposto da

excelência em seu operar, propiciando o ganho marginal de poder cobrar mais por isso.

Adotamos a metodologia do estudo de caso, na versão caso único, tendo

presente as recomendações de YIN, 2005, mormente no que se refere às limitações de nos

atermos à uma única realidade. De outro lado acreditamos encontrar vantagem nessa

abordagem, qual seja uma maior aderência às características do Hospital Santa Ignês, com

resultados mais adequados àquela realidade particular.

Nossa auditoria, resultante de uma consultoria que já dura três anos, permitiu

um envolvimento mais profundo do que aquele que ocorrerá por ocasião da contratação

da Agência Acreditadora. Esse foi o escopo maior de nossa análise: uma auditoria prévia

para já permitir alterações nos procedimentos, assim como a constituição de um grupo de

trabalho destinado a cuidar de todo o processo de busca da qualidade no atendimento

hospitalar, via certificação independente (Acreditação Hospitalar).

Foram observados os tópicos do Manual da Organização Nacional de

Acreditação (ONA, 2001) doravante ONA, agência credenciada no Brasil para cuidar do

processo de Acreditação, nos seus três graus:

Grau 1 –Instituição Acreditada - foco na Segurança

Grau 2 - Instituição Acreditada Plena - foco na Organização

Grau 3 - Instituição Acreditada com Excelência - foco na Qualidade

Grau 1 – as exigências deste padrão contemplam o atendimento aos requisitos

básicos da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e serviços do

hospital, com os recursos humanos compatíveis com a complexidade e qualificação

adequada dos profissionais e responsável técnico.

Princípios orientadores: habilitação do corpo funcional; atendimento aos

requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações assistenciais e

procedimentos médico – sanitários; estrutura básica (recursos) capaz de garantir

assistência orientada para a execução coerente das tarefas.

Renato Magro Nardon, Maurício Dias 3


Grau 2 –evidências da adoção do planejamento na organização da assistência

hospitalar no que se refere à documentação, corpo funcional, treinamento, controle,

estatísticas básicas para a tomada de decisões clínicas e gerenciais e práticas de auditoria

interna.

Princípios orientadores : existência de normas, rotinas e procedimentos

documentados e aplicados; evidências da introdução e utilização de uma lógica de

melhoria dos processos nas ações de assistência e nos procedimentos médico sanitários;

evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.

Grau 3 –evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de

estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e

procedimentos médico sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da

informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com

foco na busca da excelência.

Princípios orientadores : evidências de vários ciclos de melhoria em todas as

áreas; utilização de um sistema de informação institucional consistente que permita

análise comparativa com referências adequadas e a obtenção de informação estatística

que mostre tendência positiva e sustentável de resultados; utilização de sistemas de

aferição do grau de satisfação dos clientes e existência de um programa institucional de

qualidade e produtividade implantado.

Nesse manual está prevista a avaliação de várias questões, a saber : Liderança e

Administração, Organização Profissional, Atenção ao Paciente/Cliente, Diagnóstico,

Apoio Técnico, Abastecimento e Apoio Logístico, Infra-Estrutura, Ensino e Pesquisa.

Dentro destes segmentos as orientações aos consultores certificadores abarcam cerca de 60

pontos de atenção, apenas nos graus 1 e 2:

Liderança e Administração: Direção e Liderança, Gestão de Pessoas, Gestão

Administrativa e Financeira, Gestão de Materiais e Suprimentos e Gestão da Qualidade.

Organização Profissional: Corpo Clínico, Corpo Técnico – Profissional.

Atenção ao Paciente/Cliente: Atendimento, Internação, Transferência,

Referência e contra – Referência, Atendimento Ambulatorial, Atendimento de

Emergência, Atendimento Cirúrgico, Anestesiologia, Obstetrícia, Neonatologia,

Tratamento Intensivo, Reabilitação e Atenção Multiprofissional, Mobilização de

Doadores, Triagem e Coleta, Transfusão e Procedimentos Hemoterápicos, Terapia

Dialítica, Medicina Nuclear, Radioterapia, Quimioterapia, Cardio-Angiologia Invasiva e

Hemodinâmica, Assistência Farmacêutica, Assistência Nutricional.



Diagnóstico: Processos Pré-Analíticos, Processos Analíticos, Métodos

Diagnósticos Cardiológicos, Métodos Diagnósticos Neurológicos, Anatomia Patológica e

Citopatologia, Diagnóstico por Imagem, Radiologia e Endoscopia.

Apoio Técnico: Sistema de Informação do Cliente/Paciente, Gestão de

Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar, Prevenção, Controle de Infecções e

Eventos Adversos, Segurança e Saúde Ocupacional, Processamento e Liberação, Processos

de Apoio Laboratorial, Assessoria Técnica aos Clientes.

Abastecimento e Apoio Logístico: Processamento de Roupas-Lavanderia,

Processamento de Materiais e Esterilização, Qualidade da Água, Materiais e Suprimentos,

Armazenamento e Transporte, Higiene, Gestão de Segurança, Gestão de Resíduos.

Infra-estrutura: Gestão de Projetos Físicos, Gestão da Estrutura Físico-Funcional,

Gestão de Manutenção Predial.

Ensino e Pesquisa: Educação Continuada, Ensino, Pesquisa.

Segundo a ONA, (2.001) “Acreditação é o método de avaliação dos recursos

institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da

assistência por meio de padrões previamente definidos” (grifo nosso).

Para obter a certificação o Hospital deve demonstrar conformidade significativa

com um Manual de Padrões:

a) Desenvolvidos por especialistas em saúde dos cinco continentes.

b) Criados por profissionais que atuam especificamente no setor saúde.

c) Testados em todas as regiões do mundo.

d) Aplicáveis de forma individualizada nas organizações de saúde.

e) Desenhados para estimular e dar suporte continuado às ações de

melhoria da qualidade.

f) Criados para promover a redução de riscos para pacientes e

profissionais.

g) Adaptáveis ao contexto das crenças, valores, cultura e legislação das

diferentes regiões e países do mundo.

h) Voltados para a garantia da segurança do paciente.



Novaes (1998), apud Furtado & Nakamura (2009), diz que, na área da saúde:“O

desenvolvimento de programas de garantia de qualidade é uma necessidade em termos

de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral” (grifo nosso).

Autores diversos afirmam que, entre as novas ferramentas adotadas, a

Acreditação Hospitalar desponta como forma de realçar a confiança nos procedimentos

do hospital e, assim, garantir a transparência nos serviços prestados (ANVISA, 2004),

(PAIM & CICONELLI, 2007), (QUINTO NETO, 2000).

A certificação será poderoso instrumento de gerenciamento, constituindo bom

caminho para a melhoria contínua dos processos, desde os mais simples aos mais

complexos. Tal sistema não é imposto por leis ou normas brasileiras, sendo relativo a cada

entidade que, para tê-lo, precisará avaliar se está pronta para esse salto de qualidade.

Sua obtenção, por outro lado, além de resultar em melhoria da imagem do

Hospital perante a sociedade, com reflexo imediato no aumento do valor agregado aos

serviços que presta, garantirá a conseqüente sobrevalorização financeira de seu

faturamento (+ qualidade = plus R$).

Por último, mas não de forma conclusiva, ainda segundo a orientação de (YIN,

2005) o presente artigo foi submetido à avaliação de uma autoridade externa ao meio,

como forma de validar suas diretrizes de pesquisa: orientação mais específica para estudo

de caso único (MARTINS, 2010).

2. CONTEXTUALIZAÇÃO

A cultura da qualidade na condução dos negócios, sejam eles produtivos ou de prestação

de serviços, esbarra, no caso da área da saúde, em dificuldades adicionais resultantes da

especificidade do setor por envolver a vida humana. Aqui, mais do que nunca, é preciso

propugnar por um atendimento de qualidade. No entanto aqueles que serão diretamente

afetados por eventuais procedimentos de má qualidade não têm conhecimento técnico

para avaliar a qualidade do serviço/tratamento recebido. Um atendimento humanizado e

atencioso na recepção do hospital poderá induzir o paciente à uma avaliação positiva

independentemente da adequação do tratamento vis a vis sua queixa técnica.

Desta forma a presunção de que os serviços prestados são de qualidade passa

por um processo desenvolvido a partir de 1975, nos EUA, pela Comissão Conjunta de

Acreditação das Organizações de Cuidado com a Saúde – JCAHCO, na sigla em inglês, e

que consiste, basicamente, numa auditoria técnica externa que certificará ser o Hospital

um prestador qualificado de serviços de atenção à saúde da população. Essa tendência



implica na busca permanente das melhores práticas na condução do atendimento aos

pacientes (SIQUEIRA, 2002), (DONALDSON, 2006), (SINDHOSP, 2010).

A JCAHCO ao cuidar do gerenciamento do processo de Acreditação, que é uma

atividade de redução de riscos, trabalha com prioridade no estabelecimento de protocolos

na linha da segurança do paciente. Cincoenta por cento de seus padrões são deste tipo.

Desde 1996 existe um setor interno voltado para os eventos sentinela cuja finalidade é

ajudar as empresas prestadoras de cuidados à saúde a identificarem a ocorrência de

efeitos adversos para, através da disseminação de procedimentos preventivos e curativos,

evitar sua recorrência. Editou-se um protocolo universal para prevenir os erros de lado ou

local do procedimento, procedimento errado e pessoa errada. Outras ações incluem o

monitoramento da qualidade com base em estatísticas, informações vindas de pacientes,

familiares e mídia, além de pesquisas e educação para aumentar a segurança do paciente

e medicina por evidências (JCAHCO, 2009).

Dada a característica inscrita na Constituição da República do Brasil que

considera a saúde um direito de todos e um dever do Estado, o setor privado, no qual se

insere o Hospital Santa Ignês, está sob a égide da ANS – Agência Nacional da Saúde,

através da SSS – Secretaria da Saúde Suplementar. Desta forma, definido como

suplementar, o setor privado na saúde está atrelado, para o bem e para o mal, às políticas

macro da saúde. Não levar em conta esse quadro maior com certeza gera frustrações e

baixa avaliação dos serviços oferecidos via convênios médicos e, por tabela, contamina a

imagem dos prestadores (clínicas, pronto-socorros, hospitais, laboratórios etc). A visão

transmitida pelo marketing dos planos mostra uma realidade fantasiosa na medida que

foca ações pontuais como o resgate, via helicóptero, de um paciente sendo levado ao

hospital, no qual seu problema seria solucionado. De outro lado a universalização, a que

os planos estão obrigados, conflita com a não disponibilidade de profissionais dispostos a

aceitar as baixas remunerações que eles pagam. O resultado final dessa equação é

precário: o cliente paga caro pelo plano, achando estar totalmente coberto; o plano, por

sua vez, conta com a não ocorrência de eventos invasivos e, por isso dispendiosos; e o

Estado espera que as coberturas, a que obriga os planos a cumprir, lhe reduzam os gastos

de manutenção da rede pública de saúde (VECINA NETO, 2009).

Uma constatação importante para a análise da implantação do conceito de

qualidade total em hospitais é a de que, atualmente, mais de 85% da população brasileira

vive nas cidades. Por outro lado mais de 70% das cidades têm menos de 50.000

habitantes, não comportando, assim, um hospital. Desta forma há que se rever a política



da municipalização da saúde e cuidar da criação de centros regionais de referência

conforme preconizava o saudoso Pinotti, 2007.

O surgimento de unidades de excelência nas várias especialidades médicas é o

resultado da feliz aglutinação de recursos técnicos e financeiros com a garantia de uma

demanda capaz de permitir a permanente atualização e educação dos profissionais

envolvidos. A “expertise”, por exemplo, na área da cirurgia cardíaca só ocorre em

unidades que realizem, pelo menos, 200 intervenções anuais (VECINA NETO, 2009).

Logo é de se concluir que nem sempre a questão da saúde no Brasil se equaciona

exclusivamente do lado orçamentário: gastamos pouco com saúde mas também

desperdiçamos muitos recursos numa abordagem pouco profissional.

A região geográfica na qual se insere o Hospital Santa Ignês Ltda é influenciada

pela cidade de Campinas que, na área de saúde, é um centro de excelência graças aos

hospitais escola da UNICAMP e PUCCAMP além do Instituto Penido Burnier, Hospital

Sobrapar, Mario Gatti, Boldrini e outros.

Uma atuação integrada entre os três estágios de governo: Federal, Estadual e

Municipal, os hospitais escola e os filantrópicos e particulares, sobre ser uma forma de

otimizar a aplicação dos recursos finitos destinados à saúde, será uma iniciativa destinada

a melhorar a logística de atendimento à população que hoje já encontra dificuldades em

acessar as unidades da cidade de Campinas saturadas pela procura maciça que inclui

pacientes oriundos de outros estados e até países.

2.1. Desdobramentos mais recentes na área da saúde suplementar.

Originalmente eram duas as formas de uma instituição particular se vincular ao Sistema

Único de Saúde – SUS, implantado pelo Governo Federal para operacionalizar a

sistemática da universalização do atendimento à população, conforme cláusula inscrita na

Constituição de 1988 (Decreto Presidencial 2536 de 06/04/1998):

a) dedicar pelo menos 60% de seus leitos para atendimento de pacientes do

SUS.

b) aplicar anualmente, em atendimentos gratuitos, pelo menos, 20% da receita

bruta proveniente da venda de serviços, cujo montante nunca poderá ser menor que o

benefício, da isenção das contribuições sociais, recebido.

O Decreto 5895 de 2006, adotado pelo Ministério da Saúde desde 2008, criou uma

terceira possibilidade, dando origem às Entidades Beneficentes de Assistência Social, cuja



certificação é resultado da realização e financiamento de projetos de apoio ao

desenvolvimento institucional do SUS (RAIA, 2010).

A Lei 12101 de 27/11/2009, regulamentada pelo Decreto 7737 de

20/07/2010, dispôs sobre o processo de certificação das entidades beneficentes de

assistência social como forma de obter as isenções das contribuições para a seguridade

social. Através desses instrumentos legislativos a questão restou pacificada com a

vantagem adicional de se haver esclarecido uma vinculação que no passado era atrelada

ao Ministério da Previdência Social e agora, de forma mais coerente, leva em conta a

especificidade de cada instituição: área da saúde (Ministério da Saúde), área da educação

(Ministério da Educação e Cultura) e área social de forma mais genérica (Ministério do

Desenvolvimento Social e Combate à Fome).

Os hospitais que obtiveram essa conceituação são os seguintes:

Hospital Albert Einstein - SP

Hospital Oswaldo Cruz - SP

Hospital do Coração - SP

Hospital Sírio Libanês - SP

Hospital Samaritano - SP

Hospital Moinho dos Ventos - RS

ficando, portanto, isentos das contribuições sociais, assumindo projetos em montantes

iguais à renúncia fiscal que, no caso, atingiu R$ 700 milhões no triênio 2009 a 2011

(FASCINA 2009).

Assinaram - se termos de ajustes por meio dos quais essas organizações

passaram a ter um vínculo formal com o SUS, desenvolvendo projetos de avaliação e

incorporação de tecnologia, capacitação de recursos humanos, pesquisas de interesse

público e desenvolvimento da gestão em serviços de saúde. Essa parceria pressupõe o

estabelecimento claro de metas e objetivos a serem monitorados por auditoria do

Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

Um dos projetos em andamento prevê qualificar a gestão de cinco hospitais

federais da cidade do Rio de Janeiro, com melhorias almejadas na humanização do

atendimento, elaboração de protocolos de gestão e reformulação da estrutura da

tecnologia da informação; outros, sob a responsabilidade individual de cada uma das

entidades de excelência, incluem:



A implantação de um sistema de tele-medicina em cardiologia para o Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); desenvolvimento de dispositivos de

assistência ventricular (Corações Artificiais); implantação de centros transplantadores

de órgãos em regiões desprovidas desse serviço; qualificação dos gestores municipais do

SUS na área da saúde materno-infantil; projeto voltado à atenção integral à saúde dos

adolescentes; projetos que venham a reduzir as desigualdades regionais em termos de

assistência (DIABETES E SAÚDE, 2010).

Um outro projeto contempla a cidade de São Carlos e visa capacitar 10% de sua

população no atendimento de vítimas de parada cardiorrespiratória súbita. No Brasil,

conforme relatado no site oficial da cidade, estimam-se 200.000 mortes anuais por

acidentes desse tipo. (Município de São Carlos, 2010).

Desta forma podemos visualizar uma maior integração entre os três entes

políticos da Federação Brasileira com a conseqüente sinergia e otimização na aplicação

dos recursos na área da saúde. Merece, portanto, todo nosso aplauso a iniciativa da

Agência Nacional da Saúde e do Ministério da Saúde na direção da garantia de uma

maior inserção do setor privado da saúde no equacionamento da questão da Saúde

Pública no Brasil, e isso, ao contrário do mais comum, nivelando suas ações por

patamares mais altos ao incorporar a excelência que esses hospitais já alcançaram.

3. POLÍTICA ADMINISTRATIVA

3.1. Liderança e Administração

Ao longo dos últimos anos a empresa tem consolidado sua política administrativa

mediante a alternância, entre seus sócios, nos cargos de direção. A atuação de

consultorias especializadas em planejamento estratégico, contabilidade e auditoria de

contas médicas e qualidade, além da contratação de um administrador garantiram ganhos

substanciais na condução dos negócios empresariais (BORBA, 2006).

A Gestão de Pessoas passou a agregar mais profissionais refletindo sua

importância no quadro funcional. Uma estreita integração com os colaboradores,

aproximação e parceria com os sindicatos (empregados e patronal), transparência no trato

das questões controversas como a terceirização e as normas da NR 32, que versa sobre a

segurança no trabalho, são as principais constatações dessa estrutura.

A Administração dos Estoques, na área da saúde, passa por grandes mudanças

no sentido de se adaptar à sua realidade particular. Uma maior profissionalização é o



caminho para que o serviço prestado inclua os medicamentos e materiais (MATMED) e os

serviços de apoio e diagnóstico (SADT) suficientes para consolidar a convicção dos

médicos quanto ao tratamento necessário para garantir a resolução da questão de falta de

saúde dos pacientes. Qualquer desequilíbrio entre o fim (a cura) e os meios

(medicamentos, exames complementares etc) provocará desperdícios de recursos

humanos e financeiros, com penalização do paciente e a entrega de um serviço de

qualidade inferior. É lugar comum afirmar-se que 80% das questões de saúde se

equacionam com um bom atendimento médico. A política de padronização dos

medicamentos procura conciliar as expectativas dos médicos, que gostariam de

prescrever com total liberdade, e a administração dos estoques (Compras e Farmácia), que

visa garantir a maior resolubilidade com uma gama mais enxuta de variedades

farmacológicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).

A Gestão da Qualidade perpassa todos os segmentos do hospital e faz parte da

cultura da excelência que se quer implantar, de forma consistente e persistente, na cabeça

de cada colaborador. Os estágios dessa maneira de encarar a atuação individual ainda

têm um longo caminho a ser percorrido; mas alguns passos importantes já foram dados, a

saber: manualização da política de segurança da informação (Setor de TI), contratação e

operação de sistemas de informática para a Gestão dos Recursos Humanos, Contabilidade

Gerencial e Administração Financeira integrada com a Contabilidade Geral e de Custos

(ZANON 2001), (CHOWDHURY, 2006).

O grau de satisfação dos clientes com os serviços recebidos, expresso nos

questionários disponíveis na recepção, nos obriga a um retorno individualizado. Todo e

qualquer incidente na área da segurança do Trabalho gera ação corretiva e a inclusão de

seu fato gerador na agenda das palestras da Educação Continuada.

3.2. Organização Profissional

Corpo Clínico constituído de médicos de várias especialidades sob a responsabilidade

do Diretor Clínico e atuantes, bàsicamente, no sistema de plantões de forma a garantir o

atendimento durante as 24 horas do dia.

Os setores mais procurados: Clínica Médica, Anestesia, Ortopedia, Obstetrícia e

Pediatria tem, por sua vez, um médico responsável. Equipes médicas atuam em certas

especialidades o que torna mais fácil a construção de uma cultura própria do hospital,

nessas áreas da medicina. Especialistas trabalhando em carreiras ainda mais específicas

são chamados a contribuir com seu saber e vivência junto a nós como acontece, por

exemplo, na Comissão de Controle de Infecções que conta com um médico infectologista.



A participação atuante de todos os sócios e de seus descendentes, no exercício de

suas respectivas especialidades, permite uma convivência constante com aqueles outros

profissionais colaboradores.

A atuação, no HSI, de muitos outros médicos que se servem de suas instalações

para a execução de seus procedimentos técnicos garante uma constante troca de

experiências, em todos os sentidos enriquecedora do conhecimento já acumulado. O

registro dessas ocorrências compõe a memória viva do hospital e como tal é sempre usada

no processo de treinamento prático de nossos profissionais (médicos e para-médicos).

Esse corpo clínico está dimensionado adequadamente às necessidades do

serviço, encontra-se devidamente incluído em um rol disponível para eventuais consultas

e inclusões, sendo a base para a confecção das várias escalas de plantões. Alguns

plantonistas à distância também são mantidos, segundo as necessidades imaginadas.

Para esses profissionais a empresa propicia as condições operacionais necessárias

e suficientes para seu bom desempenho técnico, cabendo-lhes, em contrapartida, cuidar

do atendimento aos pacientes e da confecção dos respectivos prontuários, para registro de

seus históricos junto a nós.

As demandas desses nossos colaboradores, no que tange ao gerenciamento e

controle de riscos sanitários, ambientais, ocupacionais e relativos a infecções e

biosegurança são trazidas ao conhecimento do Diretor Clínico que cuida, nas reuniões das

respectivas comissões internas, de seu equacionamento. De forma muito semelhante, nas

áreas da Enfermagem e da Nutrição o mesmo arranjo é mantido, agora sob a supervisão

da enfermeira chefe e da nutricionista sênior, respectivamente. A expectativa é no sentido

de que todas os procedimentos acabem por gerar protocolos de atuação, consolidando,

desta forma, as melhores práticas em uso na área (MENEGOSSI, 2010).

O serviço de Auditoria de Enfermagem, em função do relacionamento

conflituoso entre operadores de saúde (planos de saúde) e prestadores de assistência à

saúde (hospitais, clínicas, laboratórios etc), está mais focado no setor de Controladoria,

tornando-se quase um apêndice do Faturamento ao cuidar da revisão das glosas

efetuadas pelos convênios e da comprovação documental dos gastos incluídos pelo

hospital em suas contas. O questionamento de condutas médicas e até prescrições feitas

pelos profissionais da empresa alimenta essa polêmica causando mal estar, perda de

tempo e dinheiro, além de provocar um inchaço nas duas pontas da cadeia de serviços

(mais profissionais na operadora e na prestadora). Ocorre uma visão distorcida da

qualidade na saúde ao se enfatizar estatísticas de freqüência das doenças.



O foco centrado apenas na doença e na medicina curativa inibe a visão global do

paciente dificultando um serviço individualizado. A auditoria se volta para a análise das

contas e não para os processos e protocolos que indicam uma atuação de qualidade já

testada na chamada medicina por evidências.

Aqui se caminha para um relacionamento mais transparente com os convênios

no sentido de conquistar maior credibilidade mediante uma negociação focada nos

serviços hospitalares, substituindo aquela obtida na eventual comercialização de

materiais, órteses, próteses e medicamentos. A remuneração diferenciada com base em

indicadores de estrutura, processo e resultado constituirá fator motivador a mais na busca

da excelência operacional do hospital. A incorporação de novas tecnologias deve estar

prevista já no ato da assinatura dos convênios com as operadoras de forma a garantir uma

remuneração que cubra essa atualização (PELLEGRINI, 2010).

A função principal da Auditoria Médica e de Enfermagem é a avaliação, de

forma sistemática, da qualidade dos serviços prestados ao cliente. Minimizar o

desperdício de materiais e medicamentos, assim como prevenir a utilização errônea de

equipamentos e recursos humanos no atendimento, são os aspectos mais evidentes dessa

qualidade assistencial. Será preciso questionar, diuturnamente, o porque de se fazer as

coisas de determinada maneira. Não existiriam formas novas de se fazer melhor? Tanto

nos prontuários, como na auditoria na beira do leito ou nas visitas técnicas. Devemos

lutar para que o relacionamento do hospital com os convênios evolua para uma

convivência entre parceiros ao contrário de um embate entre contendores. Sob essa ótica

já operamos, com os principais convênios, de forma pró-ativa mercê da visita de seus

auditores ao hospital para uma constatação, in loco, das eventuais questões controversas

visualizadas no nosso faturamento. Nessa linha a existência de uma ampla gama de

protocolos para todos os procedimentos será o grande trunfo do hospital.

3.3. Assistência Farmacêutica

O hospital tem uma farmácia que opera 24 horas por dia e é coordenada por

farmacêutico responsável com participação ativa na definição das práticas do setor e

atuação nas comissões internas de Compras e Padronização, Controle de Infecções

Hospitalares e Terapia Nutricional. Todos os trabalhos da farmácia estão voltados para a

garantia da qualidade na assistência aos pacientes através do uso racional e seguro dos

medicamentos e correlatos.

Inclui permanente atualização da lista básica de medicamentos padrão em uso

no hospital, selecionados pelo critério de qualidade e grau de resolubilidade. A forma de



distribuição implica dispensação, basicamente, pelo sistema de dose unitária (exclusiva

para cada paciente), gerando tiras plásticas lacradas e nominais a cada internado, com os

medicamentos separados por horários de administração. Adicionalmente, nos casos de

procedimentos mais corriqueiros, se montam kits-padrão (CAVALLINI & BISSON, 2002).

3.4. Assistência Nutricional

A área de Nutrição e Dietética cuida da definição dos cardápios diários e sua confecção

física na cozinha, para alimentação dos internados. Afora essa função básica, a orientação

nutricional específica para alguns pacientes, conforme prescrição, é cuidada em parceria

com os médicos responsáveis. O suporte nutricional cumpre importante papel na

terapêutica e, como tal, é responsabilidade pessoal de cada uma das duas nutricionistas

do setor. O conjunto das funções de prescrição, aquisição dos insumos e confecção das

refeições é objeto de permanente supervisão da nutricionista encarregada a qual leva,

para as reuniões da Comissão de Terapia Nutricional, as questões surgidas no dia a dia da

área.

3.5. Diagnóstico

Essa parte do processo por que passa a prestação dos serviços de um hospital é,

basicamente, desenvolvida por empresas independentes, especializadas na feitura dos

exames laboratoriais e de processamento de imagens (raio-x, tomografia, ressonância

magnética, mamografia, medicina fetal, doppler colorido etc) localizadas em prédio

contíguo ao do hospital. Esse arranjo faz parte da cultura da empresa que foge à

tendência de procurar por uma integração vertical dos serviços hospitalares.

A terceirização é, sim, forma de se obter qualidade delegando partes específicas

das atribuições da complexa cadeia de procedimentos que constituem um atendimento

global e humanizado dos pacientes. Nas urgências as necessidades de radiologia e

eletrocardiografia estão disponíveis no próprio hospital.

3.6. Apoio Técnico

Os sistemas de informação do cliente/paciente dependem muito da qualidade dos

prontuários médicos. Nesse setor a permanente preocupação volta-se para os registros

médicos. A parte o problema da questão espaço físico, condições de armazenagem e

facilidade de acesso aos prontuários, existe a dificuldade adicional de que são muitas as

formas de os profissionais redigirem seus relatórios, muitas vezes incluindo informações



pouco relevantes em detrimento de outras necessárias à boa diagnose. Aqui acontece a

intervenção da Comissão de Prontuários na análise percuciente dos históricos, aclarando

eventuais distorções ou omissões de registro.

Uma utilização maciça da Tecnologia da Informação é prevista nessa área no

sentido de garantir um prontuário eletrônico que possa eliminar a guarda física de

documentos, chapas radiológicas, filmes e outros registros em meios físicos. O prontuário

virtual viabilizará a necessária presteza no acesso à informação, no próprio terminal do

médico, além de permitir a total portabilidade, pelo paciente, de seu histórico médico-

hospitalar (Cartão Inteligente).

3.7. Gestão dos Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar

Nessa área a política da empresa vem evoluindo no sentido de se evitar as surpresas de

eventuais panes no funcionamento dos equipamentos, mediante uma cobertura por

contratos de manutenção preventiva.

A incorporação de novas tecnologias é resultado de um acompanhamento da

literatura técnica e a convivência diuturna dos profissionais com entidades congêneres às

quais eles também prestam serviços.

3.8. Prevenção, Controle de Infecções e Eventos Adversos

As infecções hospitalares são ocorrências exógenas resultantes de um evento adverso

qual seja a contaminação de um paciente por agente patológico não portado por ele

quando de sua internação. É uma doença adquirida nas dependências do hospital.

Seguindo os protocolos próprios existe uma comissão interna de controle de

infecção hospitalar (CCIH) formada por infectologista, diretor-clínico, enfermeira-chefe,

coordenadora da educação continuada, farmacêutico, nutricionista e sócio.

Um relatório mensal indica as ocorrências na UTI e a tabulação do resultado das

culturas efetuadas nos diversos setores do hospital (uti, enfermaria adulto, pediatria e

pronto-socorro).

A Educação Continuada trabalha as questões relacionadas com infecção

hospitalar e o coordenador da CCIH divulga os resultados mensais das principais

ocorrências, efeitos positivos das ações corretivas adotadas e alertas (efeito sentinela) para

as inconformidades que demandem ações imediatas.



Um estudo divulgado no Primeiro Fórum de Erros em Medicina, por

pesquisador da Fiocruz, mostra a incidência desses eventos nos hospitais de ensino do

Rio de Janeiro (7,6%). Esse porcentual é equivalente ao observado em países como o

Canadá, Dinamarca e Espanha, mas o que preocupa foi constatar que 66,7% dessas

ocorrências poderiam ter sido evitadas (MENDES, 2008).

Eventos adversos são injúrias não intencionais, decorrentes da atenção à saúde, e

não relacionadas à evolução natural da doença base, resultando em aumento do tempo de

internação, lesões ou morte. Sob esse aspecto pode-se dizer que tais eventos constituem

violação de princípios técnicos científicos e éticos (DA SILVA, 2009).

Para além das infecções hospitalares podem acontecer outros eventos adversos

atribuíveis à falta de qualificação técnica, menor número de profissionais no quadro,

materiais e equipamentos insuficientes ou inadequados e “lay out” físico da planta

hospitalar. Sob outro ângulo tais eventos constituem-se em eventos sentinela e, como tais,

são objeto de atenção redobrada nas comissões de Ética Médica, Atenção ao Paciente ou

Qualidade.

3.9. Educação Continuada

A qualificação do quadro funcional de um hospital passa por um processo permanente de

atualização e reciclagem dos conhecimentos técnicos e sua utilização na prática diária.

Deste agir se editam protocolos para sistematizar a melhor e mais atual prática,

constituindo o capital técnico da organização e uniformizando sua forma de operar,

independentemente de quais sejam os profissionais em atuação na oportunidade.

(BORBA & KLIEMANN NETO, 2008).

Isto é responsabilidade do setor de Educação Continuada que, no Hospital Santa

Ignês, abarca uma aproximação com as Faculdades no sentido de propiciar estágios

acadêmicos na área de enfermagem, garantir a contratação de estagiários funcionários

nessa mesma área e propiciar a realização de treinamentos “on the job” para alunos e

funcionários da empresa (KAZANDJIAN et all, 2009).

Envolvendo a Coordenação da Enfermagem e uma enfermeira experiente, com

pendor para o magistério, o setor foi consolidado após uma pesquisa feita junto ao

quadro de funcionários, em 2008, que constatou uma insatisfação com relação às duas

questões envolvendo a quantidade e a qualidade do treinamento propiciado pelo

Hospital (59% da amostra se disse indiferente ou insatisfeita com a quantidade ofertada,

enquanto a qualidade foi julgada indiferente ou insatisfatória por 54%).



Cuidou-se das questões básicas da área, além de abarcar os processos inovadores

resultantes da evolução da ciência médica e dos últimos desdobramentos da técnica de

cuidar da saúde, a partir de equipes multifuncionais com uma visão integral da saúde das

pessoas. Por outro lado as ações precisariam ser mensuráveis mediante a fixação de metas

quantitativas e qualitativas, afora o monitoramento do reflexo imaginado em termos do

aumento da motivação dos funcionários, resultado de sua maior capacitação (ROMANO,

2005), (TEIXEIRA, 2000).

O intercâmbio com colaboradores e com a população é exercido de maneira

permanente e inclui cursos para gestantes, jornal interno e troca de informações com

outros hospitais para garantir o “benchmarking”, entre outras iniciativas. Uma Ouvidoria

está prestes a ser implantada.

A constante troca de experiências nas várias Comissões Internas gerou uma

demanda maior por treinamentos específicos, resultante das questões levadas à elas. Uma

atuação complementar foi delegada à outra enfermeira no sentido de conferir,

diàriamente, leito a leito, o efetivo cumprimento dos diversos protocolos e a oitiva dos

pacientes quanto ao grau de satisfação com a assistência recebida.

Cumpre ressaltar que o crescimento profissional do setor enfermagem garante,

além da atuação voltada para o paciente, nosso cliente final, a aderência às expectativas

dos clientes médicos que utilizam nossas instalações para a execução de seus

procedimentos cirúrgicos, anestesiológicos e pós operatórios.

Setores outros que o da enfermagem também se utilizam desse arcabouço

educacional para palestras e treinamentos próprios como, por exemplo, os já feitos para a

recepção, recursos humanos, segurança do trabalho, nutrição e dietética , além daqueles

prestados aos nossos contratados nos setores de limpeza e segurança.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente trabalho não é um projeto que compreenda começo, meio e fim. A construção

de uma cultura de excelência na condução de todos os processos passa, obrigatòriamente,

pela adesão dos membros da organização ao mutirão de análise, crítica, proposição de

alternativas e implementação das soluções. Estamos lidando com um processo contínuo,

permanente, o que caracteriza um constante vir a ser. A dinâmica da natureza humana

(mental e física), os avanços da ciência e a descoberta de novas práticas são o tempero

dessa realidade cambiante e desafiadora.



Nossas constatações terão, portanto, o condão de indicar um momento estático

do Hospital, um instantâneo fotográfico e, porisso, datado (Agosto de 2010). A coesão e

interdependência entre os vários atores é a grande vantagem da abordagem adotada,

gerando objetivos desafiadores e factíveis, senão vejamos:

A empresa precisa aumentar seu faturamento de molde a gerar capital de giro

evitando o apelo a financiamentos bancários.

A Acreditação Hospitalar “per-se” garante um patamar superior de remuneração

pelos convênios médicos credenciadores do hospital.

A aproximação do HSI com os entes políticos (Município, Estado e União) servirá

para consolidar sua maior inserção nas políticas públicas de saúde na cidade.

O estreitamento dos laços já existentes com a comunidade acadêmica permitirá o

reforço do setor educação continuada de forma a melhorar a qualificação de seu quadro

de colaboradores. Aqui se poderia evoluir para uma parceria público-privada que

considerasse os investimentos financeiros feitos pelas faculdades como investimento em

entidade beneficente de assistência social com a finalidade de prestar serviços na área da

educação.

As parcerias público-privadas podem, outrossim, ser um caminho viável para

aumentar nosso vínculo social com a comunidade na qual operamos. Uma parceria dessa

ordem geraria uma operação do tipo ganha, ganha, ganha, ganha, ganha (União, Estado,

Município, Hospital e Cliente teriam mais retorno).

A partir de um investimento direto, ou da renúncia fiscal, dos três graus de

governo, no hospital se estaria agregando valor a todos. Lembramos que os valores

públicos aplicados ou incentivados constariam como aplicação na saúde nos seus

respectivos orçamentos públicos de saúde.

A Governança Corporativa deverá passar pela agregação de um novo órgão

colegiado, uma instância definidora das políticas globais da empresa (Conselho de

Administração). Esse Conselho, segundo podemos antecipar, somará conhecimento,

garantindo um certo distanciamento dos sócios da parte administrativa diária da empresa

e assim permitindo atenção prioritária para o exercício de suas respectivas especialidades

médicas, no contexto de uma ação coordenada e documentada (consolidada por registros

detalhados – protocolos).

O preenchimento dos cargos de conselheiros seria feito através de convites a

profissionais de renome que viessem agregar valor e pudessem nos auxiliar na



consecução do objetivo de criar-se, em Indaiatuba, uma unidade de referência mini -

regional no atendimento hospitalar básico.

Uma atenção especial precisa ser dada à humanização e transparência no

cuidado dispensado aos clientes, garantindo uma comunicação sem curtos circuitos.

“Folders” de orientação e contrato padrão formalizando os serviços apalavrados são parte

dessa estratégia.

A estrutura deverá contar com profissionais médicos com vivência educacional,

especialistas na transmissão de experiências educativas no próprio trabalho, cuja

disseminação através de seminários, execução de procedimentos via tele-conferência e

respectiva formalização de conduta (registro de seu passo a passo) aumentaria o banco de

dados do capital técnico da empresa (seu diferencial competitivo). Esses profissionais

teriam uma remuneração fixa pelo exercício da função ou poderiam ser pagos por sessão

(FOMENTI, 2010). O elo condutor das demandas operacionais junto ao órgão definidor

do planejamento estratégico se dará pela participação dos Diretores na composição do

Conselho de Administração.

Conquanto estudos efetuados nos Estados Unidos indiquem que, lá, o fato dos

hospitais serem acreditados não necessàriamente é encarado pelo público como indicação

que prestem um serviço de qualidade: no Brasil a certificação tem essa conotação. Nossa

realidade ainda mostra poucas empresas com esse selo. Nos EUA a acreditação é

obrigatória para todas as organizações que tenham negócios com os dois sistemas de

saúde, MEDICAID e MEDICARE (SHAFRIN, 2010). Desta forma deixa de ser encarada

como garantia de qualidade, embora se tenha obtido aderência a boas práticas de

atendimento. Aqui ficou claro que os pacientes não têm conhecimento objetivo para

avaliar a qualidade dos serviços recebidos uma vez que naquele país os protocolos já

evoluíram de mínimos para máximos.

A abertura do Governo para aproveitar a excelência dos hospitais particulares

acreditados, na absorção de suas práticas em unidades operadas pela União, Estados e

Municípios, trará resultados palpáveis no aumento da qualidade e da eficiência na

aplicação dos recursos públicos na área da saúde. Essa tendência, se reforçada, terá

desdobramentos benéficos para o setor coordenado pela ANS – Agência Nacional da

Saúde que, quiçá possa caminhar para o sentido de Saúde Complementar ao invés da

atual classificação como Suplementar.

A integração imaginada nesse nosso estudo procurou atender à sinergia entre os

entes públicos e os operadores hospitalares da cidade, além de contemplar uma parceria

mais efetiva com as Faculdades e Escolas Técnicas de Indaiatuba. Desta forma será



possível viabilizar a constituição de dois centros de referência no atendimento hospitalar

mercê do investimento de recursos humanos, técnicos e financeiros naqueles

procedimentos nos quais cada um dos hospitais se mostre mais qualificado. Uma

administração compartilhada pela prefeitura municipal e os dois hospitais indicará as

carências da cidade na área da saúde, sinalizando a política de investimento daqueles

“players” para o futuro.

Esse direcionamento mais eficaz evitará duplicação, desperdício e inadequação

dos serviços ofertados, isto é: um mercado mais organizado e atendido de forma

consorciada. Como uma vantagem extra se vislumbra a perspectiva de se atender

pacientes das cidades de nosso entorno, aliviando a demanda maior pelos hospitais de

Campinas.

AGRADECIMENTOS

Queremos registrar nosso mais profundo reconhecimento ao apoio e colaboração que obtivemos da

direção e do corpo de colaboradores do Hospital Santa Ignês durante todo o tempo dessa pesquisa.

Gostaríamos, outrossim, de agradecer a cortesia do Prof. Alberto Martins, mestre em matemática

pela Unicamp, ex. vice reitor da Puccamp e fundador das Faculdades Max Planck de Indaiatuba e

César Lattes de Tecnologia de Itu, revisando e opinando sobre a linha mestra do presente artigo.

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Renato Magro Nardon

Bacharel em Ciências Contábeis – Universidade Mackenzie. Bacharel em Ciências Econômicas – Universidade Mackenzie. Bacharel em Direito – FMU. Pós Graduando em Administração Hospitalar – Faculdade Anhanguera de Indaiatuba. Auditor Externo da empresa líder mundial no setor. Executivo de empresas multinacionais americana e francesa com participação relevante na implantação de projetos no país. (sistema tripartite de sociedade = Multinacional/Empresa Brasileira/ Governo. Atuação na primeira empresa de medicina de grupo do Brasil (gestão de plano de saúde em uma montadora de veículos com matriz na Alemanha). Operador na Bolsa de Valores de S.Paulo. Cargos de direção em companhias de crédito que administravam crediários para companhias comerciais. Prof. Escola Técnica de Comércio e de Faculdade de Economia e Administração na área de Contabilidade. Consultor de Empresas com atuação mais recente em Administração Hospitalar.

Maurício Dias

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Graduação em Administração de Empresas pela Faculdade de Educação e Ciências Gerenciais de Indaiatuba/SP – UNOPEC (2001). Professor de Cursos de Pós Graduação (MBA’s) e ex Coordenador dos Cursos de Tecnologia em Administração de Recursos Humanos e Ciências Contábeis da Faculdade Anhanguera de Indaiatuba/SP. Consultor em Gestão de Projetos Governamentais. Secretário Adjunto da Fazenda da Prefeitura Municipal de Indaiatuba (2005/06). Diretor de Recursos Humanos da Prefeitura Municipal de Indaiatuba (2007/08). Experiência como Consultor Empresarial em empresas de médio e grande porte visando elaboração de Plano Estratégico, Tático e Operacional e estudos de viabilidade de negócios através de Análises de Cenários. Palestrante em empresas públicas e privadas.

A BUSCA DA QUALIDADE NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES: UM ESTUDO DE...

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