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1 Manual do credenciado

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Manual do credenciado

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MANUAL DO CREDENCIADOFIOSAÚDE

ÍNDICEPag.

APRESENTAÇÃO 021 – OBJETIVO DO MANUAL 022 – ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO E DIVULGAÇÃO DE ESPECIALIDADE

2.1 - ALTERAÇÃO DE INFORMAÇÕES PESSOAIS 032.2 - ALTERAÇÃO DE ESPECIALIDADE 032.3 - DIVULGAÇÃO DE ESPECIALIDADE 04

3 – ATENDIMENTO AO USUÁRIO3.1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS 043.2 - IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO 043.3 - AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DO ATENDIMENTO (SENHA) 053.4 - EXECUÇÃO DE CONSULTAS 053.5 - EXECUÇÃO DE EXAMES, SERVIÇOS E TRATAMENTOS AMBULATORIAIS 063.6 - EXECUÇÃO DE CIRURGIAS AMBULATORIAIS 063.7 - EXECUÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES (CLÍNICOS E CIRÚRGICOS) 073.8 - EXECUÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS 083.9 - PRÓTESES CIRÚRGICAS 083.10 - EXECUÇÃO DE SERVIÇOS DE REMOÇÃO 083.11 - SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO FioSaúde 093.12 - REGISTRO DO ATENDIMENTO 093.13 - SUPERVISÃO MÉDICA 09

4 - COBRANÇA/FATURAMENTO4.1 - ENCAMINHAMENTO DA COBRANÇA 104.2 - ENTREGA E REGISTRO DE PROCESSOS 104.3 - ANÁLISE TÉCNICA 104.4 - ANÁLISE ADMINISTRATIVA 11

5 – PAGAMENTO5.1 - CONDIÇÃO BÁSICA 115.2 - CONTA BANCÁRIA 115.3 - VALOR LÍQUIDO 115.4 - ISENÇÃO DE DEDUÇÃO DE TRIBUTOS LEGAIS 115.5 - EXTRATO DE PAGAMENTOS 11

6 - REVISÃO DE PAGAMENTO 127 – SOLICITAÇÃO DE MATERIAL 12ANEXOSANEXO 1 - Tabela “CÓDIGO DAS ESPECIALIDADES”ANEXO 2 - Tabela “SERVIÇOS COM EXIGÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO DO FioSaúde”ANEXO 3 - Tabela “SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO FioSaúde”ANEXO 4 - Tabela “CÓDIGOS DOS MOTIVOS DE GLOSAS”ANEXO 5 – Tabela “DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE DEDUÇÃO DE TRIBUTOS LEGAIS”ANEXO 6 – Modelo de Protocolo de Processo

Obs..: Imprima os formulários pela página do FioSaúde na Internet, acessando a opçãoCredenciados.

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APRESENTAÇÃO

O FioSaúde é o plano de saúde dos Servidores da Fundação Oswaldo Cruz. Administrado por autogestão,tem como objetivo promover o bem-estar social de seus usuários.

O Plano garante assistência médico-hospitalar aos usuários inscritos segundo o seu Regulamento.O FioSaúde possui três modalidades de atendimento diferenciadas (Básico, Superior e Executivo) visando

suprir as variadas necessidades de seus usuários.

1 – OBJETIVO DO MANUAL

Este Manual tem por finalidade apresentar regras gerais de relacionamento com os prestadores de serviço,complementares ao contrato que estabelece o vínculo entre o FioSaúde e o Credenciado.Informações adicionais podem ser obtidas junto ao FioSaúde ou em suas Representações Regionais, cujosendereços e telefones estão mostrados abaixo.

RIO DE JANEIRO - RJ

FioSaúde

A/C: Diretoria de AssistênciaAvenida Brasil, 4036 - 3º andar -ManguinhosCEP 21040-361 - Rio de Janeiro - RJTelefone: (21) 3865-1881Fax: (21) 3865-1802E-mail: [email protected] Page: www.fioprev.org.br

BELO HORIZONTE - MG

Centro de Pesquisas René Rachou

A/C: Representação Regional do FioPrevAvenida Augusto de Lima, 1715 - Barro PretoCEP 39190-002 - Belo Horizonte - MGTelefax: (31) 3295-1118 / (31) 3349-7827

RECIFE - PE

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

A/C: Representação Regional do FioPrev

Av. Prof. Moraes Rego, s/nº - Campus da UFPECEP 50670-420 - Recife - PETelefax: (81) 3453-3440 / Tel.: (81) 2101-2547

SALVADOR - BA

Centro de Pesquisas Gonçalo Muniz

A/C: Representação Regional do FioPrevRua Waldemar Falcão, 121 - CandealCEP 40296-710 - Salvador - BATelefax: (71) 3356-2371

BRASÍLIA - DF

DIREB

A/C: Representação Regional do FioPrevAv. L3 Norte - Campus Darcy Ribeiro, Gleba A(prédio Administrativo da Fiocruz, na UNB)CEP 70750-520 - Brasília - DFTelefax: (71) 3447-7137

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2 – ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO E DIVULGAÇÃO DE ESPECIALIDADE

2.1 - ALTERAÇÃO DE INFORMAÇÕES PESSOAIS

O Credenciado deve manter os dados e informações cadastrais permanentemente atualizados, de modo afacilitar a sua identificação pelos usuários e o correto processamento do pagamento.

Qualquer mudança de endereço, telefone ou conta bancária deve ser imediatamente comunicada para queseja providenciada a devida alteração no sistema informatizado.

Os pedidos de atualização dos dados cadastrais devem ser feitos ao FioSaúde, de acordo com as seguintessituações:

Alteração de endereço de atendimento:Pedido por escrito, assinado pelo Credenciado, acompanhado de cópia do alvará de localização ou

declaração de sublocação.

Mudança de telefone:Solicitação feita diretamente ao Setor de Relacionamento com a Rede Credenciada do FioSaúde (pelo

telefone: 021-3865-1881 ou pelo e-mail: [email protected]).

Alteração de conta bancária:Pedido por escrito, assinado pelo Credenciado e encaminhado ao FioSaúde com cópia do comprovante

bancário.

Alteração de Pessoa Física para Pessoa Jurídica:Pedido por escrito, assinado pelo Credenciado, acompanhado dos seguintes documentos:

- Comprovante de isenção tributária- Cópia da licença concedida pela Vigilância Sanitária- Cópia do alvará de localização e/ou declaração de sublocação- Cópia do certificado de registro da empresa no CRM- Cópia do CNPJ- Cópia do Contrato Social- Cópia do da Certidão de Anotação de Responsabilidade Técnica no CRM- Cópia da certidão negativa de débito junto ao INSS atualizada- Cópia do comprovante de conta bancária- Relação de convênios que possui- Cópia do Cartão de Inscrição Municipal- Relação do corpo clínico- Número do Registro no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

2.2 – ALTERAÇÃO DE ESPECIALIDADE

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Caso, a qualquer tempo, seja do interesse do Credenciado habilitar-se em outra especialidade, diferentedaquela para a qual está credenciado, deverá fazer um pedido por escrito ao FioSaúde, anexando o seu títulode especialista ou do profissional responsável pelo novo serviço.

O Credenciado só estará habilitado a atender na(s) especialidade(s) que constar(em) do seu cadastro e apósa anuência formal do FioSaúde.

A relação das especialidades cobertas pelo FioSaúde está apresentada no ANEXO 1 deste Manual.

2.3 – DIVULGAÇÃO DE ESPECIALIDADE_

A divulgação da relação dos profissionais e serviços credenciados é feita através da distribuição periódica do“Livro de Credenciados” aos usuários titulares do plano e, também, pela disponibilização do mesmo na Internet(www.fiosaude.org.br), facilitando ao usuário a escolha do profissional e do local de atendimento mais ade-quado ao seu caso.

3 - ATENDIMENTO AO USUÁRIO

3.1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS

Ao atender um usuário o Credenciado deve considerar os seguintes aspectos:

a) somente estarão cobertos pelo FioSaúde os procedimentos para os quais o prestador de serviçoestá credenciado;

b) o usuário deve se identificar como pessoa e como usuário do FioSaúde (ver item 3.2);c) certos procedimentos só podem ser executados com a autorização do FioSaúde (ver item 3.3);d) para cada tipo de serviço existem situações especiais a serem consideradas (ver itens 3.4 a 3.10);e) alguns procedimentos não são cobertos pelo FioSaúde (ver item 3.11).f) todo atendimento deve ser registrado em uma Guia correspondente ao serviço prestado (ver item

3.12)

São considerados 2 (dois) tipos de horários de atendimento:

a) Horário Normal (de segunda a sábado entre 6h e 22h, exceto nos feriados)b) Horário Especial (de segunda a sábado entre 22h e 6h do dia seguinte ou nos domingos e feriados)

3.2 - IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

Antes da prestação de qualquer atendimento médico-hospitalar, o usuário deve apresentar ao Credenciado odocumento oficial de identidade e a Carteira de Identificação do FioSaúde.

O Credenciado deve verificar se a Carteira de Identificação, bem como os prazos de carência para cada tipo deprocedimento, encontram-se dentro das respectivas validades, sem o que o FioSaúde não se responsabilizapelo pagamento dos serviços prestados.

Os recém-nascidos, com idade inferior a 30 (trinta) dias, quando ainda não dispuserem da Carteira de Identi-

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ficação, poderão ser atendidos com a identificação do Titular, após a confirmação da sua condição de usuáriopelo FioSaúde.

A Carteira de Identificação do FioSaúde apresenta todas as informações sobre o usuário, necessárias aopreenchimento das Guias pelo Credenciado.

3.3 - AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DO ATENDIMENTO (SENHA)

O Credenciado ou o usuário, conforme for o caso, deve solicitar ao FioSaúde autorização prévia para execuçãodo atendimento, conforme previsto no ANEXO 2 deste Manual.

Em situações de urgência ou de emergência, também previstas no ANEXO 2 deste Manual, a autorizaçãodeverá ser obtida logo após o primeiro atendimento ao usuário ou no primeiro dia útil subsequente ao atendi-mento, quando este ocorrer no horário noturno, aos sábados, domingos ou feriados.

Em ambas as situações o Credenciado deve registrar na Guia correspondente o número da senha, a data daliberação e o nome do funcionário do FioSaúde que a liberou.

Toda autorização envolvendo internação é formalizada pelo FioSaúde por meio de formulário específico a serentregue ao usuário (no caso de cirurgia eletiva) ou enviado ao Credenciado por fax ou e-mail (no caso deinternação de urgência).

3.4 – EXECUÇÃO DE CONSULTAS

• Podem ser realizadas em:a) consultórios e clínicas especializadasb) ambulatóriosc) hospitais e casas de saúded) pronto-socorro

• Autorização: não é necessária autorização para consultas nas especialidades cobertas pelo FioSaúde.• Registro do Atendimento: Guia de Consultas

quando executadas em consultórios e clínicas especializadas, ambulatórios, hospitais e casas de saúde.• Registro do Atendimento: Guias de Serviço Profissional / Serviço Aux. de Diag. e Terapia - SP/SADT

quando executadas em pronto-socorro• Valores cobrados: conforme tabela acordada• Situações Especiais:

a) Se, durante a consulta, for necessário realizar procedimentos de pequena complexidade, estesdevem ser cobrados através de Guias de Serviço Profissional / Serviço Aux. de Diag. e Terapia - SP/SADT,desde que o profissional esteja autorizado a fazê-lo(s). Nesses casos a consulta deverá ser incluída nas Guiasde Serviço Profissional / Serviço Aux. de Diag. e Terapia - SP/SADT, mencionando-se o código específico daespecialidade de consulta.

b) No atendimento de Pronto-Socorro (emergência), a consulta prestada ao paciente deverá ser co-brada, juntamente com o procedimento ambulatorial executado, através da Guia de Serviço Profissional /Serviço Aux. de Diag. e Terapia - SP/SADT, mencionando-se o código específico da especialidade de consulta.

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c) Se, durante a consulta, for solicitada a realização de exames complementares, estes deverão serprescritos pelo médico em receituário próprio ou Guia SP/SADT, constando a indicação clínica do pedido. Opedido médico será válido por 30 (trinta) dias, a partir da data de sua emissão.

d) A cobrança de consultas realizadas para um mesmo usuário, no mesmo profissional e especialida-de, com intervalo de tempo entre elas inferior a 15 (quinze) dias deve estar acompanhada de justificativamédica, sob pena de não ser aceita pelo FioSaúde.

e) Em quaisquer situações, todas as informações de natureza técnica devem ser encaminhadas deforma confidencial, aos cuidados da equipe médica do FioSaúde.

3.5 - EXECUÇÃO DE EXAMES, SERVIÇOS E TRATAMENTOS AMBULATORIAIS

• Podem ser realizados em:a) laboratóriosb) clínicas especializadasc) ambulatóriosd) hospitais e casas de saúdee) pronto-socorro

• Autorização: para alguns exames, serviços e tratamentos ambulatoriais é necessário que o procedimentoesteja previamente autorizado pelo FioSaúde (ver ANEXO 2 deste Manual).

• Registro do Atendimento: Guia de Exames, Serviços e Tratamentos Ambulatoriais (rosa) acompanhada doPedido Médico.

• Valores cobrados: conforme tabela acordada• Situações Especiais:

a) todos os exames, serviços e tratamentos ambulatoriais deverão ser prescritos em receituáriopróprio, constando a indicação clínica do pedido. O pedido médico será válido por 30 (trinta) dias,a partir da data de sua emissão.

b) as consultas feitas durante o atendimento em Pronto-Socorro (emergência) deverão ser cobradasatravés de Guias de Serviço Profissional / Serviço Aux. de Diag. e Terapia - SP/SADT, mencionan-do-se o código específico da especialidade de consulta.

c) nos eventos que exijam autorização prévia, a marcação do evento só deverá ser feita quando ousuário estiver de posse da respectiva senha.

3.6 - EXECUÇÃO DE CIRURGIAS AMBULATORIAIS

• Podem ser realizadas em:a) consultórios e clínicasb) ambulatóriosc) hospitais e casas de saúded) pronto-socorro

• Autorização: em todos os casos é necessário solicitar autorização ao FioPrev (ver ANEXO 2 deste Manual),estando a mesma sujeita à avaliação técnica, com base em relatório do médico assistente e nos resultados

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dos exames já realizados.• Registro do Atendimento: Guias de Serviço Profissional / Serviço Aux. de Diag. e Terapia - SP/SADT• Valores cobrados:

a) Honorários médicos: conforme tabela acordadab) Taxas, materiais e medicamentos: conforme valores contratados

3.7 – EXECUÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES (CLÍNICOS E CIRÚRGICOS) (prestados durante o período de internação do paciente)

• Podem ser prestados por:a) hospitaisb) casas de saúde

• Autorização: é necessária em todos os casos de internação, utilização de próteses cirúrgicas internasnacionais e prorrogação do período de internação (ver ANEXO 2 deste Manual).

• Registro do Atendimento: Guia de Solicitação de Internação + Guia de Resumo de Internação + Guia deOutras Despesas.Obs: A cobrança de Exames executados, durante o período de internação, por outro estabelecimento/profissional Credenciado é feita através de Guias de Serviço Profissional / Serv. Aux. de Diag. e Terapia -SP/SADT emitidas pelo estabelecimento/profissional prestador dos exames.

• Valores cobrados:a) Honorários médicos: conforme tabela acordadab) Diárias taxas, materiais e medicamentos: conforme valores contratados

• Despesas consideradas:a) Hotelaria - Diárias conforme o tipo de acomodação (enfermaria, quarto, UTI, berçário etc)b) Exames executados pelo próprio hospital/casa de saúdec) Materiais consumidosd) Medicamentos consumidose) Taxas de utilização de salas e equipamentos especiais

• Cobertura e restrições assistenciais: As condições de cobertura das três modalidades de atendimentoestão apresentadas na tabela a seguir:

OBS. 1 - O usuário que optar, no momento da internação, por instalações superiores ao padrão deacomodação a que tiver direito, arcará com os acréscimos de despesas pertinentes àquelas instalações, assimcomo todo e quaisquer adicionais relacionados com esta escolha.

OBS. 2 - O Credenciado, quando não dispuser de acomodações condizentes com a modalidade de aten-dimento do usuário, promoverá a internação em outra dotada de maior conforto, devendo, tão logo quantopossível, transferir o paciente para a acomodação compatível, sendo feito o pagamento de acordo com opadrão de direito do usuário.

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3.8 - EXECUÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS (prestados durante o período de internação do paciente)

• Podem ser prestados:a) pela equipe médica (staff) do próprio hospitalb) por equipe médica externa.

• Registro do Atendimento: Guia de Honorário Individuala) Quando se tratar de equipe médica (staff) do hospital a Guia deverá ser emitida pelo hospital e

encaminhada para cobrança juntamente com a Guia de Resumo de Internação.b) Quando se tratar de equipe médica externa ao hospital, a Guia deverá ser emitida pelo chefe da

equipe, podendo, nesse caso, ser encaminhada para cobrança separadamente.• Valores cobrados: conforme tabela acordada

3.9 –PRÓTESES CIRÚRGICAS (ELETIVAS)

• Pedido: deve ser feito com antecedência mínima de 7 (sete) dias úteis e conter todas as especificaçõesnecessárias à aquisição do material.

• Aquisição: o FioSaúde se reserva o direito de fazer a compra direta ou a reposição, conforme sua conve-niência

3.10 - EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS DE REMOÇÃO

• Finalidade: podem ser realizados para atender a uma das duas finalidades:a) Transporte do paciente visando a internação hospitalar;b) Transporte do paciente visando a realização de exames fora do estabelecimento em que estiver

internado.• Execução: o FioSaúde disponibiliza para o usuário um serviço terceirizado de remoções, em parceria com

a VIDA EMERGÊNCIAS MÉDICAS e suas operadoras coligadas em outros estados.• Autorização: Havendo necessidade de remoção de um paciente e estando configuradas as condições

acima, deverá ser feito contato com o FioSaúde, a fim de que seja dada a autorização prévia e o serviçopossa ser agendado pelo credenciado com o prestador.Em caso de urgência ou emergência ocorridas no horário noturno, aos sábados, domingos ou feriados, aremoção deverá ser solicitada pelo telefone abaixo, indicando tratar-se de paciente do FioSaúde:

VIDA EMERGÊNCIAS MÉDICAS - Telefone: (21) 3461-3030

• Registro do Atendimento: feito diretamente pela VIDA Emergências Médicas.• Valores cobrados: conforme contrato mantido entre o FioSaúde e a VIDA Emergências Médicas.• Condições específicas: para ter a cobertura do FioSaúde deverão ser satisfeitas, cumulativamente, as

seguintes condições:a) ser comprovada a impossibilidade de locomoção do usuário por meios próprios;b) ser a remoção solicitada e justificada pelo médico assistente;c) ser a remoção realizada dentro do perímetro urbano em que se encontra o usuário (limitada a umadistância de até 200 quilômetros).

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3.11 - SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO FIO-SAÚDE

Os serviços não cobertos pelo FioSaúde estão relacionados no ANEXO 3 deste Manual.

3.12 - REGISTRO DO ATENDIMENTO

Todo atendimento prestado deve ser registrado em formulários denominados Guias - conforme padrão TISS,fornecidos pelo FioSaúde aos Credenciados, conforme o tipo de serviço para o qual está credenciado.

A falta de preenchimento e/ou o preenchimento incorreto e/ou ilegível de um ou mais campos do formuláriopoderá acarretar glosas por ocasião do pagamento.

A execução dos serviços é comprovada pela assinatura do usuário nas respectivas Guias.

3.13 - SUPERVISÃO MÉDICA

O FioSaúde mantém um quadro de médicos para fazer visitas de acompanhamento das internações e verifica-ção das condições de prestação dos serviços aos pacientes. Esta visitação é feita a cada pedido de prorroga-ção, ou a critério do FioSaúde, sempre que houver necessidade de melhor compreensão do quadro do usuário.

O Credenciado deve facilitar o trabalho do Supervisor Médico do FioSaúde, disponibilizando as informaçõessobre o quadro clínico do paciente e permitindo o livre acesso ao seu prontuário médico.

4 - COBRANÇA/FATURAMENTO

4.1 - ENCAMINHAMENTO DA COBRANÇA

O encaminhamento da cobrança é feito por meio do formulário “PROTOCOLO DE PROCESSO”, devidamentepreenchido, acompanhado das Guias correspondentes.

Deve ser utilizado um PROTOCOLO DE PROCESSO para cada tipo de Guia.

Qualquer referência às cobranças enviadas ao FioSaúde deve ser feita pela numeração impressa no PROTO-COLO DE PROCESSO.

Os documentos de cobrança podem ser enviados pelo Correio ou entregues diretamente no FioSaúde ou nassuas Representações Regionais (MG, BA, PE e DF), nos endereços mencionados na Apresentação deste Manu-al.

No caso das faturas encaminhadas pelo correio, consideraremos a data de recebimento na sede do FioSaúde.

4.2 - ENTREGA E REGISTRO DE PROCESSOS

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Os processos de cobrança serão apresentados mensalmente, no período preestabelecido (três dias úteis),conforme definido em calendário impresso e encaminhado anualmente aos credenciados. Estes processosdevem vir acompanhados das suas respectivas guias.

Os pagamentos de pessoas jurídicas ficarão condicionados à entrega das notas fiscais, de acordo com as dataspré-definidas em calendário anual.

Quando o documento de cobrança for entregue diretamente no FioSaúde, é destacada a parte inferior doPROTOCOLO DE PROCESSO e entregue ao Credenciado, servindo como recibo de entrega do mesmo.

As cobranças somente serão aceitas se forem apresentadas ao FioSaúde até 90 (noventa) dias após a data doatendimento, no caso de hospitais, e até 60 (sessenta) dias para todos os outros serviços.

4.3 - ANÁLISE TÉCNICA

As Guias de Solicitação de Internação e as Guias de Honorário Individual passam sempre pela análise técnicada equipe médica do FioSaúde, quanto à especificação, quantidade e, eventualmente, valores cobrados paraos serviços.

As Guias de Serviço Profissional / Serv. Aux. de Diag. e Terapia - SP/SAPT, quando envolverem procedimentosmais complexos ou pequenas cirurgias, também são submetidas à análise técnica da equipe médica do FioSaúde.

Os motivos e os respectivos códigos de glosas estão apresentados no ANEXO 4 deste Manual.

4.4 - ANÁLISE ADMINISTRATIVA

Todas as Guias encaminhadas pelos Credenciados passam por uma conferência, verificação e análise adminis-trativa, podendo sofrer alterações (glosas) com a finalidade de corrigir e/ou eliminar distorções e/ou erroscometidos pelos Credenciados quanto à especificação, quantidade e valores cobrados para os diversos servi-ços.

Os motivos e os respectivos códigos das glosas estão apresentados no ANEXO 4 deste Manual.

5- PAGAMENTO

5.1 - CONDIÇÃO BÁSICA

Todo e qualquer pagamento está condicionado ao correto preenchimento dos documentos exigidos pelo FioSaúde,conforme orientação deste Manual.

5.2 - CONTA BANCÁRIA

Os pagamentos são efetuados por crédito em conta corrente, na instituição bancária indicada pelo Credenciado,

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seja pessoa física ou jurídica.

O Credenciado deve ser o titular da conta corrente indicada para pagamento de seus serviços. A conta indicadapelo Credenciado deverá ter o mesmo CPF ou CNPJ constante em seu cadastro, sob pena de o pagamento nãoser processado.

5.3 - VALOR LÍQUIDO

O valor líquido do pagamento corresponderá a:

a) Pessoa física - soma dos valores dos documentos apresentados, consideradas as glosas e ajustesfeitos pelo FioSaúde, deduzido o Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF), quando couber.

b) Pessoa jurídica - soma dos valores dos documentos apresentados, consideradas as glosas e ajus-tes feitos pelo FioSaúde, deduzido o Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF) e Imposto SobreServiços (ISS), quando couber.

5.4 - ISENÇÃO DE DEDUÇÃO DE TRIBUTOS LEGAIS

Para fazer jus à isenção de tributos, o Credenciado terá que apresentar ao FioSaúde uma Declaração deIsenção, conforme o modelo constante do ANEXO 5 deste Manual.

5.5 - EXTRATO DE PAGAMENTOS

O FioSaúde se compromete a disponibilizar, mensalmente, extrato contendo discriminação das guias pagas,bem como das glosas havidas, no site do FioSaúde. Acesse www.fiosaude.org.br e escolha a opção Credenciados.Para ter acesso ao conteúdo desta área, utilize a senha fornecida pelo FioSaúde.

6 – REVISÃO DE PAGAMENTO

Caso o Credenciado não concorde com as glosas e/ou correções feitas pelo FioSaúde, poderá, dentro do prazode 60 dias e se devidamente justificado, solicitar uma REVISÃO DE PAGAMENTO, com base nas informaçõesconstantes do Extrato de Pagamentos.

A revisão de pagamento poderá ser solicitada pela Internet, por carta endereçada ao FioSaúde, constando onúmero do Protocolo de Processo e a justificativa cabível, ou pessoalmente, através de entrevista agendadacom o Setor de Análise de Processos (telefone 021 3865-1881).

7 – SOLICITAÇÃO DE MATERIAL

A reposição do material de atendimento poderá ser solicitada pela Internet ou por pedido escrito especificando

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o tipo de guia necessária. Em ambos os casos, o pedido poderá ser enviado para a sede do FioSaúde ou parasuas Representações Regionais.

ANEXO 1 – CÓDIGO DAS ESPECIALIDADES

ESPECIALIDADE CÓDIGOALERGOLOGIA 19.00.000-6ANESTESIOLOGIA 16.00.000-5ANGIOLOGIA CIR VASCULAR E LINFÁTICA 39.00.000-1CANCEROLOGISTA 30.00.025-9CARDIOLOGIA 20.00.000-6CIRURGIA CARDÍACA 40.00.000-1CIRURGIA DA MÃO 48.00.000-0CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 41.00.000-5CIRURGIA AP DIGEST ÓRGÃOS ANEXOS PAREDE ABDOMINAL 43.00.000-2CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA 44.00.000-6CIRURGIA PEDIÁTRICA 53.00.000-5CIRURGIA PLÁSTICA 54.00.000-9CIRURGIA TORÁCICA 55.00.000-2CLÍNICA MÉDICA 01.00.000-4COLOPROCTOLOGIA 43.04.000-4CONSULTA / PRONTO-SOCORRO 10023DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRÚRGICA 42.00.000-9ENDOCRINOLOGIA 03.00.000-1GASTROENTEROLOGIA 04.00.000-5GERIATRIA 05.00.000-9GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 45.00.000-0HEMATOLOGIA 07.00.000-6HOMEOPATIA 01.02.000-4INFECTOLOGIA 08.00.000-0NEFROLOGIA 15.00.000-1NEUROCIRURGIA 49.00.000-4NEUROLOGIA 09.00.000-3OFTALMOLOGIA 50.00.000-4ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 52.00.000-1OTORRINOLARINGOLOGIA 51.00.000-8PEDIATRIA 10.00.000-3PNEUMOLOGIA 11.00.000-7PSIQUIATRIA 12.00.000-0REUMATOLOGIA 13.00.000-8UROLOGIA 56.00.000-6

ANEXO 2 – AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DE ATENDIMENTOS

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

a) Execução dos Exames, Serviços e Tratamentos Ambulatoriais (Procedimentos relacionados aseguir)

Solicitante: Usuário (procedimentos eletivos) Antecedência: 2 dias úteis Liberação: Central de Atendimento Validade da Senha: 30 dias

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* Amniocentese* Densitometria óssea* Dopplerfluxometria* Ecocardiografia* Eletrocardiografia dinâmica (Holter)* Eletroneurofisiologia* Escleroterapia* Estudos hemodinâmicos* Exames/procedimentos endoscópicos* Exerese de tumor* Fisioterapia* Fotocoagulação* Hemodiálise/diálise peritonial* Litotripsia* Materiais especiais* Medicina nuclear* Perfil biofísico fetal* Procedimentos em dermatologia* Procedimentos em cirurgia plástica* Quimioterapia* Radiologia intervencionista* Radioterapia* Ressonância Magnética* Testes alérgicos* Teste ergométrico* Testes otoneurológicos* Tococardiografia* Tomografia computadorizada * Ultra-sonografia* Yag-laser* Western Blot* Todos os procedimentos com valor acima de 300 CH

b) Execução de qualquer Cirurgia Ambulatorial Solicitante: Usuário (com relatório do médico assistente e os resultados dos exames realizados) Antecedência: 5 dias úteis Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Central de Atendimento Validade da Senha: 30 dias

c) Execução de qualquer Serviço Hospitalar (internação) eletivo Solicitante: Usuário (com relatório do médico assistente e os resultados dos exames realizados) Antecedência: 5 dias úteis Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Central de Atendimento Validade da Senha: 30 dias

d) Utilização de Prótese Cirúrgica Solicitante: Credenciado (médico assistente, através de relatório médico detalhado feito em receituário

próprio) Antecedência: 7 dias úteis (no mínimo) Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Central de Atendimento ou Setor de Análise de Processos

e) Remoção de Paciente Solicitante: Credenciado (médico assistente, através de relatório médico detalhado feito em receituário

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próprio) Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Central de Atendimento

AUTORIZAÇÃO APÓS O ATENDIMENTO

a) Atendimento de comprovada urgência ou emergência Solicitante: Credenciado (após ter sido prestado o primeiro atendimento ou no primeiro dia útil subsequen-

te) Providência complementar: enviar relatório médico com a descrição do quadro clínico e a caracterização da urgência ou emergência Liberação: Central de Atendimento

AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

a) Atendimento de comprovada urgência ou emergência Solicitante: Credenciado Providência complementar: enviar relatório médico com a descrição do quadro clínico e a caracterização da urgência ou emergência Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Setor Análise de Processos

b) Prorrogação do período de internação Solicitante: Credenciado (com justificativa médica e número de dias necessários) Antecedência: antes de expirar o prazo inicialmente autorizado Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Setor Análise de Processos Tel/fax - 3865-1802

c) Exames durante a internação Solicitante: Credenciado (médico assistente, através de relatório médico detalhado feito em receituário próprio) Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Setor Análise de Processos Tel/fax - 3865-1802 Providência complementar: enviar relatório médico com a descrição do quadro clínico e a caracterização da urgência ou emergência Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Setor de Análise de Processos Tel/fax - 3865-1802

f) Utilização de prótese cirúrgica/OPME Solicitante: Credenciado (médico assistente, através de relatório médico detalhado, discriminando todos os materiais utilizados e caracterizando a urgência/emergência, após ter sido prestado o primeiro atendimento ou no primeiro dia útil subsequente) Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Setor Análise de Processos Tel/fax - 3865-1802

d) Remoção de paciente (inter-hospitalar e alta hospitalar) Solicitante: Credenciado (médico assistente, através de relatório médico detalhado feito em receituário próprio) Avaliação Técnica: Equipe médica do FioSaúde Liberação: Setor Análise de Processos Tel/fax - 3865-1802

e) Atendimentos prestados em horário noturno, aos sábados, domingos e feriados Solicitante: Credenciado (no primeiro dia útil subsequente)

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Setor de análise de processo (internação/prorrogação)Tel - 3865-1838 / 3865-1845Fax - 3865-1802Funcionária - GizelleSupervisora - Rosane

ANEXO 3 - SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO FIOSAÚDE

EXAMESEX1 Exames diagnósticos que visem a prática desportivaEX2 Exames e serviços não prescritos por médico

PEQUENAS CIRURGIAS AMBULATORIAISMH1 Cirurgias não previstas no Código Brasileiro de Ética Médica vigente na ocasião do evento e suas conse-

quências ou atos médicos com ela relacionados TRATAMENTOS AMBULATORIAISTA1 Reabilitação em geral, excluindo-se a fisioterapia prevista no RegulamentoTA2 Imunoterapia, inclusive tratamento de vacinas, bem como suas consequências

SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES (CLÍNICO E CIRÚRGICO)MH1 Cirurgias não previstas no Código Brasileiro de Ética Médica vigente na ocasião do evento e suas conse-

quências ou atos médicos com ela relacionadosMH2 Implantes e transplantes de qualquer natureza, suas complicações, assim como, quaisquer despesas com

doadores de órgãos, exceto os previstos em legislação específicaMH3 Atos cirúrgicos que tiverem apenas finalidades estética ou de rejuvenescimento, mesmo quando justifica-

dos por relatório médico, exceção feita a cirurgias para restauração funcional de lesões provocadas poracidentes pessoais ocorridos durante a vigência do Contrato

MH4 Intervenções cirúrgicas, internações, tratamentos e exames em geral, quando motivados por acidentesocorridos durante competição em aeronaves e veículos a motor, inclusive treinos preparatórios, pelaprática de paraquedismo, “asa-delta” e suas derivações

MH5 Intervenções cirúrgicas, internações, tratamentos e exames em geral motivados por lesões resultantes decontaminação por substâncias radioativas, envenenamento de caráter coletivo e qualquer outra causafísica que atinja maciçamente a população e por prática de atos reconhecidamente perigosos que nãosejam motivados por necessidade justificada

MH6 Tratamentos cirúrgicos para displasia mamária e doenças fibrocísticas de mamaMH7 Qualquer tratamento e internação por motivo de emagrecimento estético, em suas várias modalidadesMH8 Procedimentos para investigação e/ou condutas, clínicas ou cirúrgicas, relacionadas à fertilidade e à

infertilidade, masculina ou femininaMH9 Internações hospitalares por motivo de senilidade, repouso, tratamento de rejuvenescimento ou emagre-

cimento estético, nas suas diversas modalidadesMH10 Despesas extraordinárias tais como: telefonemas, lanches, consumo de frigobar e toda despesa considera-

da como “extra” no contexto da acomodação oferecida pelo FioSaúde, assim como todas aquelespertinentes aos acompanhantes

MH11 Cobertura médica domiciliarMH12 Serviços de enfermagem em caráter particular, seja em residência ou hospital

REMOÇÃOR1 Remoções de pacientes em distâncias superiores a 200 km, salvo casos particulares de remoções

especializadas ou situações que exijam autorização prévia do FioSaúde GERALG1 Tratamento ortodônticos e odontológicos, mesmo aqueles provenientes de lesões buco-dentárias decor-

rentes de acidentes pessoais, assim como condutas diagnósticas que destinem-se às correções de caráterodontológico

G2 Tratamentos experimentais e medicamentosos ainda não reconhecidos como éticos e/ou sobquestionamento por parte dos órgãos oficiais que fiscalizam o exercício legal da medicina

G3 Casos psiquiátricos, doenças nervosas ou mentais e dependência química, que exijam psicanálise,sonoterapia, psicoterapia e/ou métodos de medicina alternativa

G4 Estadas em estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo que por indicação médicaG5 Confecção, compra, conserto, ajuste, aluguel de aparelhos ortopédicos em geral, bem como equipamen-

tos para exercícios de reabilitação. Aparelho estético e seus acessórios para substituição ou acompanha-mento de função, colchões, cadeiras, óculos, lentes oculares, aparelhos para surdez, ressalvados aspróteses cirúrgicas internas nacionais e os materiais de síntese, necessários à complementação de atos ci-rúrgicos

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G6 Estudos histológicos de placenta e necropsiaG7 Ckeck-up preventivo e despesas com internação para fins exclusivos de diagnósticoG8 Expedição de laudos, pareceres, atestados e certidões para fins privativos e oficiais

ANEXO 4 - CÓDIGOS DOS MOTIVOS DE GLOSAS

GRUPO DESCRIÇÃO CÓDIGO01 Falta de solicitação médica 02SOLICITAÇÃO/ Solicitação médica inválida 09JUSTIFICATIVA MÉDICA Procedimento sem justificativa médica 31

02 Falta de senha 14SENHA Senha inválida 20

Senha expirada 26Senha liberada para outro usuário 33Senha liberada para outro procedimento 44Senha liberada para outro prestador 49Senha negada/cancelada 51Senha liberada para outro tipo de guia 63

03 Falta assinatura do usuário 22ASSINATURA Falta assinatura/carimbo do credenciado 23

Assinatura inválida 39

04 Cobrança em excesso material/medicamento 03VALORES Erro de cálculo 07

Valor errado 08Quilometragem em excesso 12Qtd. máxima de eventos ultrapassada 56Qtd de eventos maior do que o autorizado 60Erro na soma da qtd de eventos cobrados 64Erro na soma dos valores dos eventos cobrados 65Valor cobrado em excesso 76

05 Data do evento/solicitação médica inválida 09DATAS E PRAZOS Prazo de cobrança expirado 17

Falta de data 32Data do evento maior do que a do recbto da guia 52Data do evento maior do que a do pagamento 53

06 Código/especialidade inexistente 04COBERTURAS Código/especialidade não coberta 06(Códigos, especialidades Especialidade não cadastrada 06e procedimentos) Serviço/profissional não credenciado 25

Procedimento sem cobertura 27Falta código da especialidade 40Credenciado não habilitado para o código/especialidade 41Função não cadastrada 72

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07 Matrícula incorreta 15USUÁRIO Usuário excluído 30

Usuário inexistente 38Usuário em carência 42Usuário não cadastrado para o convênio 69

08 Acomodação sem cobertura contratual 01GERAL Cobrança indevida 05

Qtd/tipo de diária não autorizada 10Insuficiência de dados para análise 11Falta/erro de preenchimento de campos 13Falta CPF/CNPJ 16Procedimento pago por reembolso 19Serviço não discriminado 24Cópia xerox de documento 28Processo de outro convênio 29Cobrança em processo de outro credenciado 34Guia indevida para o procedimento 36Cobrança sem guia 37Guia rasurada 43Cobrança em duplicidade 47Plano não coberto pelo prestador 48Evento incompatível 54Sexo/idade não permitido para o evento 58Não incide honorário para o evento 68Via de acesso diferente 70Função cobrada em duplicidade 71Quantidade de auxiliares inválida 73Credenciado não faz parte da equipe médica 74Horário/via de acesso diferente do proced principal 75Documento inválido 77

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ANEXO 5 - MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE DEDUÇÃO DE TRIBUTOS LEGAIS

DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE DEDUÇÃO DE TRIBUTOS LEGAIS

“ Declaramos que esta prestadora de serviços de medicina se enquadra na exceçãoprevista na....................., de..../...../...., da Secretaria da Receita Federal, observando, emespecial seu(s) item(ns)..............., na qualidade de ........................... conforme compro-vam os documentos desta Instituição.

Declaramos estar com as nossas inscrições junto aos órgãos públicos competentes devida-mente registradas e atualizadas.

O signatário, representante legal do declarante, assume o compromisso com a verdadedas declarações ora prestadas, sob as penas da lei (civil, penal e tributária), bem comoprocederá a comunicação imediata a esse Instituto de qualquer fato que venha a preju-dicar o seu enquadramento na exceção acima prevista, pelo que, desde já, declara as-sumir quaisquer ônus decorrentes que porventura possam recair sobre esse Instituto,tais como multas, juros, custas, custas processuais e honorários de advogado na formae valor contratados.

Rio de Janeiro, .... de .............................. de .............

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _assinatura e carimbo do credenciado ou responsável

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ANEXO 6 - MODELOS DE FORMULÁRIOS

Lembramos: deve ser utilizado um PROTOCOLO DE PROCESSO para cada tipo de Guia.

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