UNIVERSIDADE GAMA FILHO / RJFUNDAÇÃO UNIMED / MG

PERÍCIA MÉDICA - NEXO CAUSAL / LER

CLÁUDIO RODRIGUES PEREIRA

BELO HORIZONTE / MG2005

UNIVERSIDADE GAMA FILHO / RJFUNDAÇÃO UNIMED / MG

PERÍCIA MÉDICA - NEXO CAUSAL / LER

CLÁUDIO RODRIGUES PEREIRA

BELO HORIZONTE / MG2005

Monografia apresentada para a conclusão do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Perícia Médica da UGF Universidade Gama Filho em parceria com a Fundação Unimed de Minas Gerais Orientador: Dr. José Ricardo de Paula Xavier Vilela

SUMÁRIO

1. Introdução 01

2. Objetivo 06

3. Doenças Profissionais 07

4. Acidentes de Trabalho 08

4.1. Lesão Pessoal: As Três Figuras Previstas em Lei 10

4.2. Elementos do Acidente do Trabalho 11

5. Nexo Causal 12

5.1. Não Caracterização do Nexo Causal 14

6. Registro de Acidentes / Perícia Médica 15

7. LER – Lesão por Esforço Repetitivo 18

7.1. Diagnóstico 22

7.2. Sintomas 23

7.3. Tratamento de Ler Crônica 23

7.4. O Não Tratamento da LER 24

7.5. Prevenção 24

8. Conclusões 26

Referências Bibliográficas 28

RESUMO

As lesões osteomusculares dos membros superiores por esforços repetitivos

atribuídas ao trabalho (LER) são hoje a mais freqüente das doenças do trabalho,

esses distúrbios são responsáveis pela maior parte dos afastamentos do trabalho e

pelos custos com pagamentos de indenizações, tanto no Brasil como na maior parte

dos países industrializados. Outro aspecto importante para os indivíduos acometidos

por essas lesões é a discriminação.

Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) podem gerar

diferentes graus de incapacidade funcional, sendo considerados um dos mais graves

problemas no campo da saúde do trabalhador. A incidência é maior entre os

trabalhadores jovens; as mulheres são as mais atingidas, prevalecendo à faixa etária

de 20 a 39 anos (WALSH, et.al., 2004).

Entre os novos signos que esse processo de adoecimento traz, destaca-se o

afunilamento marcado pelos DORT, ao privilegiar o aspecto subjetivo na análise da

doença. Esse posicionamento da Perícia Médica do INSS tem como pressuposto a

noção de um sujeito predisposto a adoecer e de uma saúde como capacidade para

o trabalho.

Finalmente, apresenta-se o esforço do INSS para obter um perfil que caracterize a

doença relacionada ao trabalho, combatendo e reduzindo os casos de LER/DORT e

os custos com o pagamento de indenização aos trabalhadores.

1. INTRODUÇÃO

O homem sofreu grandes alterações em sua vida e em seu modo de pensar a partir

da Revolução Industrial, pois é nela que se inicia o deslocamento humano para as

cidades, o motivo, todos nós conhecemos: busca de emprego.

Obviamente o contato com o maquinário acarreta danos a muitos, já que era difícil

esperar que camponeses soubessem operar, isso é claro, sem considerarmos que

as máquinas deveriam acima de tudo produzir e a palavra segurança assumia uma

posição secundária.

A manutenção empresarial da saúde e dos riscos no que toca aos custos era

preocupante e o Estado passou a pensar a situação sob o aspecto jurídico: era

necessário diminuir de alguma forma a quantidade de pessoas inválidas e crianças

órfãs, filhas dos pobres operários que sucumbiam.

O fato é que não só a vida humana estava em risco, pois as empresas sentiam que

acidentes traziam desequilíbrio a industria: máquinas paradas e ameaça de grandes

indenizações decorrentes da legislação civil comum.

E mudanças ocorrem: surge a teoria da responsabilidade objetiva, e a teoria do risco

liberta o operário do ônus de provar a culpa do patrão, conduzindo a empresa a

transferir o encargo da indenização para seguros obrigatórios, onde as reparações

seriam feitas segundo tabelas ou tarifas gerais, normalmente de valores menores do

1

que aqueles recebidos pela aplicação da responsabilidade aquilina (MUROFUSE &

MARZIALE, 2001).

Com isto, dá-se mais certeza ao operário quanto ao recebimento da reparação e

oferece maior estabilidade ao patrão quanto aos encargos sociais.

A nomenclatura Lesões por Esforços Repetitivos (LER) começou a ser utilizada no

final da década de 50, para designar um conjunto de patologias, síndromes e/ou

sintomas músculo-esqueléticos que acometem particularmente os membros

superiores, relacionando-se o seu surgimento ao processo de trabalho (SANTOS

FILHO & BARRETO, 1998)

Com a promulgação da Constituição Federal em outubro de 1988, as LER assim

como as demais doenças profissionais, deixam de ser uma responsabilidade única

do Ministério do Trabalho e são assumidas também pelo Ministério da Saúde.

Nas LER, o que se privilegiava era o esforço repetitivo, isto é, a força e a repetição

requerida pela musculatura dos membros superiores, em determinadas condições

de trabalho, apontadas como núcleo de referência para o esforço e o conseqüente

adoecimento.

As LER/DORT, por definição, são um fenômeno relacionado ao trabalho,

caracterizado pela ocorrência de vários sintomas, tais como, dor, parestesia,

sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso nos membros superiores,

2

pescoço. São causa freqüente de incapacidade laboral temporária ou permanente

(MINISTERIAL BRASIL, 2000).

Na década de 80, casos de tenossinovite, principal quadro clínico de LER mas não o

único entre digitadores, levou os sindicatos de trabalhadores em processamento de

dados, a lutar pelo reconhecimento das lesões como doença profissional, sendo em

1987 reconhecida pelo Ministério da Previdência, através a Portaria 4.602

(VERTHEIN & MINAYO-GOMEZ, 2000).

A Norma Regulamentadora nº17 (Portaria 3571, de 23/11/90) foi fruto de

reivindicações sindicais pela melhoria das condições de trabalho dos digitadores.

Essa norma fixa limites para empresas onde há postos de trabalho que exijam

esforços repetitivos, ritmo acelerado e posturas inadequadas, porém não se

contemplando ainda, os diversos fatores responsáveis pelas LER.

Em 21/07/92, a partir do Decreto 611, as LER entram para a lista de agentes

patogênicos considerados causadores de doenças ocupacionais. Em março de

1993, a norma técnica elaborada sobre LER pelo Instituto Nacional de Seguridade

Social-INSS, dispõe sobre procedimentos de avaliação de incapacidade de

trabalhadores afastados do trabalho, para orientação aos médicos peritos (WALSH,

et.al., 2004).

Posteriormente ocorreu uma revisão nesta Norma Técnica realizada pelo INSS,

sendo publicada em 19/08/1998 no Diário Oficial da União a Nova Norma técnica de

avaliação de Incapacidade para fins de Benefícios Previdenciários, substituindo o

3

termo LER pela denominação Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao

Trabalho – DORT (MINISTERIAL BRASIL, 2000).

A mudança de denominação da doença para distúrbios osteomusculares

relacionados ao trabalho (DORT), proposta em 1997 pelo Instituto Nacional de

Seguridade Social (INSS), na revisão da Norma Técnica de Avaliação para a

Incapacidade de 1993, introduziu novos elementos na análise da perícia médica do

INSS acerca do processo de adoecimento.

Nos DORT podemos observar dois referenciais distintos: uma atenção aos dados

biomecânicos e psicossociais de reconhecida importância no entendimento desta

doença; e a análise do distúrbio, o que abre a possibilidade de compreensão da

doença atribuída a um caráter constitucional, subjetivo e pessoal. Apesar da

modificação da terminologia, o termo LER continua sendo utilizado devido sua ampla

difusão.

Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) podem gerar

diferentes graus de incapacidade funcional, sendo considerados um dos mais graves

problemas no campo da saúde do trabalhador.

A incidência é maior entre os trabalhadores jovens; as mulheres são as mais

atingidas, prevalecendo à faixa etária de 20 a 39 anos. Esses distúrbios são

responsáveis pela maior parte dos afastamentos do trabalho e pelos custos com

pagamentos de indenizações, tanto no Brasil como na maior parte dos países

industrializados (WALSH, et.al., 2004).

4

Além dos gastos com afastamentos, indenizações, tratamentos e processos de

reintegração ao trabalho, um outro aspecto importante para os indivíduos

acometidos por essas lesões é a discriminação. A partir da recidiva de queixas, o

trabalhador é visto como um problema pela supervisão e pela gerência da empresa.

Também é comum que seja discriminado pelos colegas de trabalho, que se sentem

sobrecarregados pelo fato do colega "doente" reclamar de dor e faltar ao serviço. A

dor muito forte, característica das afecções músculo-esqueléticas em geral, é uma

das características mais instigantes dos DORT.

Ela pode contrastar com lesões relativamente benignas e com poucos sinais

objetivos. Tal paradoxo costuma ser um fator de confusão para médicos e demais

envolvidos com a saúde ocupacional, e contribui para a deterioração do

relacionamento entre trabalhador e chefia.

Assim, na presença de sintomas dolorosos, muitas vezes os dados objetivos da

avaliação física poderiam deixar de apresentar correspondência significativa com a

dor percebida pelo indivíduo e sua capacidade funcional.

O crescimento das LER tem obrigado quer pela freqüência com que têm sido

diagnosticadas, quer pela ausência de preconceitos em relação a categorias

profissionais as quais atinge trabalhadores e empresários, órgãos governamentais

das áreas da saúde, do trabalho e da previdência social, universidades, cada um a

seu modo, a lidar com esse problema (TAKAHASHI & CANESQUI, 2003).

5

2. OBJETIVO

Esta monografia apresenta uma revisão crítica da literatura recente sobre as LER,

discutindo as limitações dos estudos realizados e levantando algumas questões

metodológicas importantes para as investigações futuras.

As principais base de dados consultadas foram referências bibliográficas citadas em

livros e artigos sobre o assunto. Foram observados título, resumo e tipo de desenho

epidemiológico, estando mencionados, parte dos artigos que foram encontrados nas

bibliotecas pesquisadas, priorizando-se a busca de publicações mais recentes.

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3. DOENÇAS PROFISSIONAIS

Há na lei preocupação não só com os eventos repentinos, mas também com os

males que venham a se estender durante anos e que decorram da relação

trabalhista. A essas moléstias dá-se o nome de doenças profissionais (trabalhistas)

ou ergopatias (ROCHA, 2003).

As moléstias geradas pelo trabalho são divididas em dois grupos:

• doenças profissionais típicas ou tecnopatias, que são conseqüência natural de

certas profissões desenvolvidas em condições insalubres, e que normalmente

relacionadas pelo próprio legislador

• doenças profissionais atípicas, ditas mesopatias, que não são peculiares a

determinados tipos de trabalho, mas que o operário vem a contrair por fato

eventualmente ocorrido no desempenho da atividade laboral. Pode decorrer

do excessivo esforço, de posturas viciosas, de temperaturas extremas, etc...

A distinção é importante, porque nas doenças profissionais típicas, o nexo causal

com a atividade do trabalhador é presumido pela lei, enquanto nas doenças atípicas

inexiste qualquer presunção, cabendo, por isso, a vitima, o ônus de provar que a

enfermidade teve causa em evento provocado pelo desempenho do contrato de

trabalho (OLIVEIRA, 2001).

As concausas geram efeitos, não há necessidade da causa para a configuração do

acidente do trabalho. Porém, comprovado que a lesão súbita ou a doença se

originaram do trabalho, o regime jurídico do infortúnio é o mesmo (Lei n.º 6.367/76).

7

4. ACIDENTES DE TRABALHO

“A responsabilidade, que a lei atribui ao empregador nos

acidentes do trabalho, não exclui a responsabilidade pela culpa,

que obriga o empregador a reparar o dano segundo o artigo 159 do

Código Civil.”

Ministro Hahnemann Guimarães, no rec. Extr. 19473 (fls 84)

Segundo a legislação previdenciária brasileira, acidente do trabalho, por definição

legal, é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa,

provocando lesão corporal, perturbação funcional ou doença, que cause morte,

perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. São

também considerados acidentes do trabalho os que ocorrem no trajeto da residência

para o trabalho e vice-versa (ROCHA, 2003).

Acidentes do trabalho são fenômenos socialmente determinados, indicativos da

intensa exploração a que é submetida grande parte dos trabalhadores. Constituem

importante problema de saúde pública no Brasil, atingindo principalmente adultos

jovens e causando elevado número de casos de invalidez permanente e óbitos.

Um dos grandes passos do seguro de acidente do trabalho foi a sua aderência pela

Previdência Social, afinal eles importam não só num atrito entre os empregados e

seus respectivos patrões, mas são acima de tudo, de grande importância social

(BINDER & CORDEIRO, 2003).

8

As estatísticas oficiais brasileiras de acidentes do trabalho, são elaboradas a partir

de informações contidas em documento denominado Comunicação de Acidente do

Trabalho (CAT), desenvolvido pela Previdência Social, e da avaliação da Perícia

Médica, com fins securitários (ROCHA, 2003).

Para os empregados que se acidentam, cobertos pelo seguro acidente, o fluxo das

CAT até seu registro no Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) depende:

• do ato voluntário de sua emissão pelo empregador, em que pese à

possibilidade teórica de, caso o empregador não o faça, o documento pode

ser emitido por qualquer outro interessado: acidentado, seus familiares,

entidade sindical competente, médico de atendimento, ou qualquer autoridade

pública;

• do preenchimento do atestado médico contido no item II do modelo da CAT,

pelo médico de atendimento;

• do seu encaminhamento à agência do INSS da área de ocorrência do

acidente.

A partir de 1976, segundo as estatísticas oficiais, vem ocorrendo declínio da

incidência de acidentes do trabalho. No período inicial essa tendência foi

influenciada por modificações na legislação previdenciária (BINDER & CORDEIRO,

2003):

• aumento da carência do pagamento do seguro de 2 para 15 dias

• inclusão de autônomos e de empregados domésticos no Regime Geral da

Previdência sem seguro acidente.

9

Acredita-se que no Brasil ocorra sub-notificação importante de acidentes do

trabalho, particularmente dos de menor gravidade e, em áreas menos

desenvolvidas, inclusive de acidentes graves.

Recentemente, estudo com população superior a oitenta mil habitantes revelou sub-

notificação de acidentes do trabalho de 42% entre assalariados do setor formal da

economia e de 71% para a população economicamente ativa (ROCHA, 2003).

4.1. LESÃO PESSOAL: AS TRÊS FIGURAS PREVISTAS EM LEI

Há na lei referencia a três elementos que comportam o termo lesão pessoal:

• Lesão Corporal: é o dano anatômico, tal como exemplo uma ferida, uma

fratura, o esmagamento, a perda de um pé, etc.

• Perturbação Funcional: é o dano, permanente ou transitório, da atividade

fisiológica ou psíquica, tal como a dor, a perda da visão, a diminuição da

audição, convulsões, espasmos, tremores, paralisia, anquilose (perda dos

movimentos articulares), perturbação da memória, da inteligência ou da

linguagem, etc. A separação da lesão corporal da perturbação funcional é, em

geral, teórica; a perturbação funcional decorre, quase sempre, de uma

alteração anatômica, mesmo que não seja percebível à vista desarmada.

• Doença: é uma perturbação funcional de certa intensidade que evolui e dilui o

trauma por dado tempo (ROCHA, 2003).

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4.2. ELEMENTOS DO ACIDENTE DO TRABALHO

Podem ser apontados os seguintes elementos caracterizadores do "infortúnio do

trabalho";

• A causalidade: o acidente do trabalho apresenta-se como um evento,

acontece por acaso, não é provocado.

• A nocividade: o acidente deve acarretar uma lesão corporal, uma perturbação

funcional física ou mental.

• A incapacitação: o trabalhador, em razão do acidente, deve ficar impedido de

trabalhar e, em conseqüência, sofrer a lesão patrimonial da perda do salário.

O nexo etiológico: é a relação direta ou indireta entre a lesão pessoal e o trabalho

subordinado realizado pela vítima (BINDER & CORDEIRO, 2003).

Assim sendo, o trabalhador eventual que sofra uma lesão ao prestar serviço à dada

empresa poderá ser ressarcido no âmbito civil, já que a ele não alcança o seguro

acidentário.

11

5. NEXO CAUSAL

A importância do reconhecimento do nexo causal reside no cumprimento do

protocolo terapêutico que preconiza o afastamento da exposição, para que se evite o

agravamento do quadro. Argumentam que o que falta quando a relação entre nexo

causal e o agravo ao trabalho não é caracterizada, é a realização de uma análise

detalhada do trabalho (GLINA et.al, 2001).

Assistimos, na atualidade, a uma grande polêmica em relação ao nexo das lesões

por esforços repetitivos (LER) com o trabalho. Múltiplos discursos, de acordo ou

desacordo, aparecem neste cenário, delineando o novo território da doença

relacionada ao trabalho, que seria explicitado pela descaracterização do nexo das

LER com o trabalho e pela produção de um entendimento particular do sujeito-

doente, ou lesionado.

O nexo entre adoecimento e situação de trabalho não é simples, uma vez que tal

processo é específico para cada indivíduo, envolvendo sua história de vida e de

trabalho.

Para estabelecer o nexo, torna-se fundamental a descrição detalhada da situação de

trabalho, quanto ao ambiente, à organização e à percepção da influência do trabalho

no processo de adoecer (BINDER & CORDEIRO, 2003).

A Comunicação do Acidente do Trabalho deve ser emitida sempre que o diagnóstico

evidencie o papel da situação de trabalho como desencadeante ou agravante do

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adoecimento, e mesmo diante da suspeita de tal nexo etiológico, conforme

Resolução no 1488/98 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 1998).

Considerando as dificuldades de estabelecer o nexo com o trabalho e o diagnóstico

dos distúrbios gerais é fundamental:

• capacitar os profissionais dos serviços de saúde para que considerem a

importância da situação de trabalho como um dos determinantes no processo

saúde/doença;

• reestruturar os sistemas de informações em saúde, envolvendo um sistema

de vigilância epidemiológica com notificação dos casos com suspeita de

relação com o trabalho, independentemente da caracterização por parte da

Previdência Social

• desenvolver ações interinstitucionais e multidisciplinares em Saúde Mental e

Trabalho.

O trabalho, por si só não gera o acidente. É necessário que algo ocorra para que se

dê a sua concretização. E isso é o risco profissional. Quando se fala em risco tem-se

a idéia de alguma coisa em potencial que influirá ou não para o aparecimento do

acidente, do dano na pessoa do empregado, se nesse risco se verifiquem a

presença de fatores capazes de produzirem aquele resultado, o acidente (GLINA

et.al, 2001).

O empregado está sujeito a três modalidades de risco como homem, expõe-se ao

risco genérico, como se expõem todos os homens. Como empregado, expõe-se ao

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risco específico do trabalho. Em determinadas circunstâncias, entretanto, o risco

genérico ou nexo causal poderá agravar-se em função do trabalho executado .

É o caso do telhadeiro, que passa o dia sobre o telhado, expondo-se, durante o

verão, ao risco genérico, provocado pelo calor e irradiações solares, mas agravado,

de sofrer os efeitos da insolação. Os fatores do nexo causal estão ai.

5.1. NÃO CARACTERIZAÇÃO DO NEXO CAUSAL

A culpa exclusiva da vitima equivale à força maior e ao caso fortuito, pois elimina o

nexo causal, em face do suposto agente, e tem sido reconhecido pela

jurisprudência. Em regra, quando há concorrência de culpas do agente e da vitima,

não há exoneração do dever de indenizar. Mitiga-se apenas a responsabilidade do

agente, mediante uma repartição proporcional dos prejuízos (BINDER &

CORDEIRO, 2003).

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6. REGISTRO DE ACIDENTES / PERÍCIA MÉDICA

O instrumento formal de registro dos acidentes do trabalho e seus equivalentes na

Previdência Social é a Comunicação do Acidente do Trabalho - C.A.T. De posse do

C.A.T. o trabalhador dirige-se ao Serviço de Urgência ou ao Serviço Médico da

Empresa, onde o verso do documento deverá ser preenchido pelo médico que

atender o acidentado (THEODORO JÚNIOR, 1997).

O serviço que atendeu o acidentado/doente é responsável pelo encaminhamento da

C.A.T. à Previdência Social, onde ela será registrada. O trabalhador será então

convocado pela perícia de acidente do trabalho, caso necessite de tempo de

afastamento do trabalho superior a 30 dias.

A caracterização do acidente de trabalho deve ser feita pelo INSS, conforme

estabelece o artigo 143 do Decreto 611/92: Artigo 143. O acidente do trabalho

deverá ser caracterizado (MINISTÉRIO DA SAÚDE):

• administrativamente: através do setor de benefícios do INSS, que

estabelecerá o nexo entre o trabalho exercido e o acidente;

• tecnicamente: através da Perícia Médica do INSS, que estabelecerá o nexo

de causa e efeito entre:

o acidente e a lesão;

a doença e o trabalho

a "causa mortis" e o acidente.

O acesso aos benefícios do seguro de acidente do trabalho do INSS.

15

Os primeiros quinze dias de tratamento do acidente ou da doença profissional

devem ser remunerados integralmente pelo empregador - o que tem sido alegado

como um dos motivos do sub-registro dos acidentes leves.

Se o afastamento for superior a quinze dias, o paciente terá que se submeter à

Perícia de Acidente do Trabalho e comprovado o nexo causal, o trabalhador terá

acesso aos benefícios do Seguro de Acidente do Trabalho do INSS, num percentual

sobre a folha de pagamento proporcional ao grau de risco da atividade

(MINISTÉRIO DA SAÚDE).

A LER está situada entre as mais freqüentes doenças do trabalho no mundo

industrializado e o número de adoecidos tem aumentado a cada ano, inclusive no

Brasil, chegando nos últimos cinco anos a meio milhão de Comunicações de

Acidentes de Trabalho (CAT) ao Instituto Nacional de Seguro Social – INSS.

O médico perito do INSS, utilizando-se da Norma Técnica de Avaliação da

Incapacidade, decide sobre as requisições de nexo das LER com o trabalho,

obedecendo a domínios de valor e utilidade para fins pecuniários (GLINA et.al,

2001).

Duas tendências decorrem dessa prática:

• a afirmação de uma ou várias formas clínicas das LER, com a negação do

nexo da doença com o trabalho

16

• a reconfiguração das diversas formas clínicas das LER em quadros de

doenças degenerativas ou reumáticas, com a negação de que o processo de

adoecimento tenha nexo com o trabalho.

Nota-se que o diagnóstico — mesmo sendo as LER reconhecidas no Brasil como

doença do trabalho — confirma a existência da lesão, mas não admite que tal lesão

seja associada ao trabalho, e, com grande freqüência, nega o nexo com o trabalho.

Mas, como já explicamos, caminho oposto tem trilhado o INSS na avaliação das

LER (THEODORO JÚNIOR, 1997).

A resistência ao reconhecimento da doença e do vínculo com o trabalho persiste.

Médicos não estabelecem o nexo causal, agentes e peritos médicos do INSS

desmerecem os laudos dos médicos dos adoecidos, e os centros de reabilitação

desse instituto protelam laudos e decisões, mesmo nos casos com incapacidade

definitiva, em parte por desacreditar na doença e nos adoecidos, em parte por não

saber o que fazer.

17

7. LER (LESÃO POR ESFORÇO REPETITIVO)

A LER é o termo utilizado no Brasil para definir uma síndrome caracterizada pelo

desconforto, incapacidade ou dor persistente em articulações, músculos, tendões e

outros tecidos moles, com ou sem manifestações físicas ou clínicas. Entretanto,

essa terminologia não é aceita de maneira geral e foi alterada para Distúrbios

Osteomusculares Relacionados ao Trabalho-DORT (SALIM, 2003).

Neste trabalho, optou-se por utilizar a terminologia LER, devido à história de luta dos

trabalhadores acometidos pela síndrome, na busca de seu reconhecimento como

doença relacionada ao trabalho e o modo que eles a denominam.

Segundo a Norma Técnica sobre lesões por esforços repetitivos, do Ministério da

Previdência Social, a terminologia LER deve ser utilizada para as afecções que

podem acometer "tendões, sinóvias, músculos, nervos, fáscias, ligamentos, de

maneira isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, atingindo

principalmente, porém não somente, os membros superiores, região escapular e

pescoço, de origem ocupacional" (SALIM, 2003).

A complexidade da questão reside no fato de a LER não ser uma doença aguda,

mas que se desenvolve durante o exercício profissional e o seu quadro

sintomatológico progride, às vezes, irregularmente, existindo uma progressão do

quadro, quando as condições de trabalho não são alteradas. Desta forma, os

sintomas freqüentemente são multiplicados em novos sintomas e sinais, devido à

18

extensão dos agravos a outros grupos musculares (MUROFUSE & MARZIALE,

2001)

Mesmo que vários fatores intervenham na formação das LER/DORT, sua

determinação, em última instância, perpassa pela estrutura social, relacionando-se,

sobretudo, com as mudanças em curso na organização do trabalho e

secundariamente com as inovações tecnológicas peculiares à reestruturação

produtiva.

A expansão dos casos de LER/DORT vem acarretando, pelos números ascendentes

de benefícios pleiteados ou concedidos, fortes impactos no sistema de previdência

pública e, por conseguinte, na distribuição do ônus para o conjunto da sociedade.

A LER pode contrastar com lesões benignas e com poucos sinais objetivos. Tal

paradoxo costuma ser um fator de confusão para médicos e demais envolvidos com

a saúde ocupacional, e contribui para a deterioração do relacionamento entre

trabalhador e chefia.

Assim, na presença de sintomas dolorosos, muitas vezes os dados objetivos da

avaliação física poderiam deixar de apresentar correspondência significativa com a

dor percebida pelo indivíduo e sua capacidade funcional.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, de cada 100 trabalhadores, um

apresenta algum sintoma relacionado a esse mal. E o pior é que o problema

19

costuma se manifestar no auge da carreira profissional, entre 30 e 40 anos

(SANTOS FILHO e BARRETO, 1998).

No Brasil, o conceito ergonômico foi rapidamente absorvido. Foi oficializado através

da Portaria 40062/1987 e das "Normas Técnicas para a Perícia Médica do INSS"

(NTPMINSS) de 1991, revistas em 1993 e recentemente em agosto de 1997.

Na elaboração das normas participaram sindicatos, empregadores, órgãos de

classe, Ministérios do Trabalho, da Previdência Social e da Saúde, não sendo,

portanto, normas puramente técnicas (WALSH, et. al, 2004).

A primeira doença descrita na literatura associada às atividades repetitivas foi a

tenossinovite, conforme demonstram estudos, caracterizando-se pela restrição ao

livre movimento de um tendão, devido a uma inflamação deste ou de sua bainha

(VERTHEIN & MINAYO-GOMEZ, 2000).

Em 1891, Fritz De Quervain descreveu a doença como entorse das lavadeiras,

devido ao fato de ter encontrado mulheres que lavavam roupas, que apresentavam

desgaste sobre os tendões e os músculos adutor longo e extensor curto do polegar.

Posteriormente esta patologia passou a ser denominada de tenossinovite do polegar

ou enfermidade de De Quervain (ASSUNÇÃO & ROCHA, 1994).

Nas diversas partes do mundo onde tem sido estudada, essa doença vem

recebendo diversas denominações. No Japão, a partir de 1958, foram descritos

20

casos de Occupational Cervicobraquial Disorder, em perfuradores de cartão e

operadores de caixa registradora.

Na Austrália e Inglaterra, durante, a década de 70, houve um aumento de benefícios

por doença do trabalho para digitadores, operadores de linha de montagem e

embaladores. Inicialmente a denominação foi de Overuse Injuries, depois

denominado Repetitive Strain Injuries.

Cumulative Trauma Disorders, em 1986, nos Estados Unidos da América,

correspondendo às lesões dos tecidos moles: nervos, tendões, bainhas tendinosas e

músculos do corpo, principalmente dos membros superiores, causadas por

atividades repetitivas (SANTOS FILHO e BARRETO, 1998).

Observa-se que nos diferentes países, a denominação da patologia encontra-se

relacionada ao processo de reconhecimento da doença como conseqüência do

trabalho, devido ao surgimento em diversas ocupações, associadas não somente a

movimentos repetitivos, mas também à sobrecarga estática.

Em relação ao Brasil, o termo mais difundido entre técnicos e trabalhadores é LER,

como denominação da doença em todo território nacional, referendado pelo médico

Mendes Ribeiro em 1984, dada a alta incidência de tenossinovite entre digitadores.

Vale ressaltar que oficialmente as LER somente foram reconhecidas no Brasil,

através da pressão das lutas políticas, da mobilização dos trabalhadores e

21

profissionais de saúde, para o reconhecimento da tenossinovite como doença do

trabalho pela Previdência Social (MERLO, et. al, 2001).

7.1. DIAGNÓSTICO

A LER não é uma doença em si. É a classificação de um conjunto de males

provocados pela atividade que a pessoa executa durante o trabalho. Esses

problemas afetam o chamado sistema muscular-esquelético, que engloba os

membros superiores, os inferiores, a coluna cervical e a lombar. Adotada no país em

1987 com uma portaria do INSS (MINISTÉRIO DO TRABALHO).

O diagnostico é definido segundo a Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade

por LER (MPAS, 1993:18) como: "A dor é mais persistente, é mais forte e tem

irradiação mais definida (...) Há freqüentes paroxismos dolorosos (...) Há sensível

queda de produtividade quando não impossibilidade de executar a função (...) Os

sinais clínicos estão presentes: o edema é freqüente e recorrente, a hipertonia

muscular é constante, as alterações de sensibilidade estão quase sempre presentes,

especialmente nos paroxismos dolorosos e acompanhados por manifestações vagas

como palidez, hiperemia e sudorese da mão. A mobilização ou palpação do grupo

muscular acometido provoca dor forte. Nos quadros com comprometimento

neurológico compressivo, a eletroneuromiografia pode estar alterada. Nessa etapa o

retorno à atividade produtiva é problemático. Prognóstico reservado".

Essa norma técnica informa, ainda, sobre as diversas formas clínicas das LER —

tenossinovite e tendinite, epicondilite, síndrome do túnel do carpo, síndrome

22

cervicobraquial — e menciona a sua evolução, a partir do desenvolvimento da dor e

da capacidade funcional, por graus que variam entre os níveis I — sensação de

peso e desconforto do membro afetado, com caráter ocasional —, e IV, em que a

dor é forte e o sofrimento intenso, com manifestação de edema persistente e

aparente deformidade (THEODORO JÚNIOR, 1997).

Mas esta definição levanta polêmicas, o principal erro estaria no fato de apontar uma

única causa ou seja, o trabalho, esquecendo-se de que o distúrbio também pode

estar relacionado à má postura ou ao excesso de movimentos.

7.2. SINTOMAS

Cansaço, diminuição da força física, dor ao efetuar certos movimentos e até

sensação de formigamento. Esses são avisos que o organismo dá indicando que a

musculatura está sobrecarregada pela atividade do dia-a-dia. Em geral os sintomas

têm a ver com problemas nos braços e no pescoço (MERLO, et. al, 2001).

Mas, dependendo do trabalho exercido pelo indivíduo, pernas e outras partes do

corpo acabam afetadas. Em tese, a LER é capaz de prejudicar qualquer ponto do

sistema muscular-esquelético.

7.3. TRATAMENTO PARA LER CRÔNICA

Cerca de 90% dos casos, se detectados logo, obtêm melhora após três meses de

tratamento. Ele combina exercícios fisioterápicos, remédios e reeducação postural.

23

Se os sintomas persistirem após o dobro desse tempo, a lesão é classificada como

crônica.

A pessoa deve então ser atendida por uma equipe que inclua terapeutas

ocupacionais e psicólogos, isso porque a incidência de problemas psicológicos

decorrentes da situação é muito alta, superior a 50% nos quadros graves.

7.4. O NÃO TRATAMENTO DA LER

Quando a LER não é tratada, a tendência é os sintomas se agravarem, tornando-se

até insuportáveis. Segundo o diretor do Instituto Nacional de Prevenção das LERs, o

trabalhador pode perder a força muscular e a coordenação motora, o que determina

seu afastamento do trabalho.

Nesses casos continuará recebendo o salário. Os primeiros 15 dias serão pagos

pela empresa e os restantes pelo INSS. Ele pode ainda pedir indenização pelos

danos físicos causados. Em qualquer situação precisa ficar comprovado que se trata

de uma doença ocupacional (MERLO, et. al, 2001).

7. 5. PREVENÇÃO

Os cuidados que a pessoa que digita oito horas por dia deve tomar, para prevenção

da LER:

• o ideal é que não passe mais de cinco horas diárias digitando, sendo possível

deve haver um revezamento

24

• caso o revezamento não seja possível, são recomendadas pausas a cada 50

minutos para alongamentos. Eles também são indicados para quem já tem

LER ou quem ocupa funções capazes de forçar demais os membros, como

dentistas e operadores de máquinas

• o indivíduo não deve ultrapassar seu limite

25

8. CONCLUSÕES

Pensar os efeitos das LER/DORT na saúde dos trabalhadores implica pensar no

lugar atribuído ao trabalho em nossa sociedade, a importância que este assume na

produção da subjetividade e também nos modos de adoecer dos trabalhadores.

Mesmo que na contemporaneidade o código moral em relação ao trabalho venha

sofrendo alterações - sobretudo em decorrência de um novo modelo produtivo que

coloca os trabalhadores diante de muitas incertezas, o trabalho continua a inscrever-

se como um dos dispositivos centrais na constituição de modos de existência e

subjetivação.

O Brasil ocupa uma posição de destaque na lista dos maiores em se tratando de

acidentes de trabalho. Isto reflete o despreparo de nossos trabalhadores, o descaso

dos proprietários que preferem ter uma fatia maior de lucro a investir em segurança

e treinamento.

E a perspectiva para o futuro é tenebrosa na medida em que o Executivo tem

demonstrado vontade inequívoca de privatizar os seguros acidentários, dentro de

uma ideologia neoliberal.

Grande parte da doutrina que trabalha com este assunto acredita que houve um

avanço a partir do momento que os encargos indenizatórios foram passados à

Previdência Social, seria portanto um retrocesso retirar a responsabilidade do

Estado o cuidado das pessoas acidentadas.

26

As lesões por esforços repetitivos configuram-se como uma doença que questiona

paradigmas e práticas na área de saúde do trabalhador, mas, ao mesmo tempo,

apresenta-se como uma peça arqueológica, pois, a evolução histórica das lesões

ósteo-articulares, pode ser entendida à luz das sucessivas modificações do trabalho,

do processo de trabalho e das relações de trabalho no decorrer da nossa história.

As condições e a organização do trabalho, bem como a base técnica empregada,

hoje sustentada na informatização e automação, foram modificadas e, com elas, as

diferenças de demanda de esforço e o crescimento das LER.

A magnitude e gravidade dos casos de LER/DORT diagnosticados e acompanhados

nos centros de referência à saúde dos trabalhadores de todo o País tem colocado

esse agravo como prioritário no campo da Vigilância à Saúde do Trabalhador, com a

proposição e implantação de ações voltadas para o conhecimento dos ambientes de

trabalho e para a assistência e reabilitação.

Para além dos aspectos fisiopatológicos da doença, percebemos que existe uma

complexa relação que vincula a dor às vivências subjetivas e à identidade social. A

dor é também a dor de perder a saúde, da decepção ao ser excluída do ambiente de

trabalho, do não reconhecimento, da humilhação no lócus da perícia médica, de

precisar provar aquilo que aflige. Enfim, dói porque dói e dói porque tem que provar

que dói.

27

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANTUNES R. Os sentidos do trabalho: ensaio sobre a afirmação e a negação

do trabalho. 3ª ed. São Paulo (SP): Bomtempo; 2000.

ARAÚJO, J.N.G. A LER/Dort e Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT): questão

de saúde ou de política. In: CARVALHO NETO, A.; SALIM, CA. (Orgs.). Novos

desafios em saúde e segurança no trabalho. Belo Horizonte: IRT; Fundacentro;

Segrac, p.125-147, 2001.

ARAÚJO, J.N.G., LIMA, M.E.A., LIMA, F.P.A. L.E.R.: dimensões ergonômicas e

psicossociais. 2ª ed. Belo Horizonte (MG): Health; 1998.

ASSUNÇÃO, A.; ALMEIDA, I.M. Doenças osteomusculares relacionadas com o

trabalho: membro superior e pescoço. In: Mendes R, organizador. Patologia do

trabalho: atualizada e ampliada. 2ª ed. São Paulo (SP): Atheneu, p.1500-39. 2003

ASSUNÇÃO, A.A. e ROCHA, L.E. Doenças Osteomusculares Relacionadas com

o Trabalho: membro superior e pescoço. In: MENDES, R. Patologia do Trabalho.

São Paulo: Atheneu, 2003.

BARATA, R.C.B.; RIBEIRO, M.C.S.A.; MORAES, J.C. Acidentes do trabalho

referidos por trabalhadores moradores em área urbana no interior do estado

de São Paulo em 1994. Inf Epidemiol SUS, 9:199-210, 2000.

28

BELLUSCI, S.M.; FISCHER, F.M. Envelhecimento funcional e condições de

trabalho em servidores forenses. Rev Saúde Pública;33:602-9, 1999.

BINDER, M.C.P., WLUDARSKI, S.L., ALMEIDA, I.M. Estudo da evolução dos

acidentes do trabalho registrados pela previdência social no período de 1995 a

1999, em Botucatu, SP. Cad Saúde Pública; 17:915-24, 2001.

BINDER, M.C.P.; CORDEIRO, R. Acidente de Trabalho – Um problema de saúde

pública no Brasil. Rev. Saúde Pública. São Paulo, v.37 n.4, p.915-24, 2003.

BOMBARDI, S.M.J. Planos de ação e planejamento institucional em segurança

e saúde no trabalho - atuação da Fundacentro. In: CARVALHO NETO, A.; SALIM,

C.A. (Orgs.). Novos desafios em saúde e segurança no trabalho. Belo Horizonte:

IRT; Fundacentro; Segrac, p.207-219, 2001.

BORGES, L.H. As Lesões por Esforços Repetitivos (LER) como índice do mal-

estar no mundo do trabalho. Rev CIPA; 252:50-61, 2000.

CORDEIRO, R. Efeito do desenho em amostragem de conglomerados para

estimar a distribuição de ocupações entre trabalhadores. Rev Saúde Pública;

35:10-5, 2001.

CORDEIRO, R., OLIVENCIA, E.R.P., CARDOSO, C.F., CORTEZ, D.B., KAKINAMI,

E., SOUZA, J.J.G. et al. Desigualdade de indicadores de mortalidade no sudeste

do Brasil. Rev Saúde Pública; 33:593-601, 1999.

29

DEJOURS, C. A Banalização da Injustiça Social. Rio de Janeiro: Fundação

Getúlio Vargas, 1999.

__________. Estatísticas sobre doenças e acidentes do trabalho no Brasil:

limites e possibilidades. In: SEMINÁRIO NACIONAL - ESTATÍSTICAS SOBRE

DOENÇAS E ACIDENTES DO TRABALHO NO BRASIL: SITUAÇÃO E

PERSPECTIVAS. Anais. São Paulo: Fundacentro, p.83-88, 2000 b.

FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO; DIEESE; FUNDAÇÃO SEADE. "A mulher no

mercado de trabalho da RMBH: resultados da pesquisa de emprego e

desemprego". Informativo PED/RMBH, ano 4, n.1, 1999.

GLINA, D.M.R.; ROCHA, L.E.; BATISTA, M.L.; MENDONÇA, M.G.V. Saúde mental

e trabalho: uma reflexão sobre o nexo com o trabalho e o diagnóstico, com

base na prática. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.17 n.3, 2001.

GURGUEIRA, G.P., ALEXANDRE, N.M.C., CORRÊA FILHO, H.R. Prevalência de

sintomas músculo-esqueléticos em trabalhadoras de enfermagem. Rev Latino-

am Enfermagem, setembro-outubro; 11(5):608-13, 2003.

HIRATA, H. Salariado, precariedade, exclusão? Trabalho e relações sociais de

sexo-gênero. Uma perspectiva internacional. In: COLETA, M.C. (Org.).

Demografia da exclusão social: temas e abordagens. Campinas: Ed. Unicamp,

p.105-118, 2001.

30

MERLO, A.R.C. Transformações no mundo do trabalho e a saúde. In

Associação Psicanalítica de Porto Alegre. O valor simbólico do trabalho e o

sujeito contemporâneo. Porto Alegre: Artes e Ofícios, p.271-278, 2000.

MERLO, Á.R.C.; JACQUES, M.G.C.; HOEFE, M.G.L. Trabalho de grupo com

portadores de Ler/Dort: Relato de experiência. Psicol. Reflex. Crit. Porto Alegre,

v.14 n.1, 2001.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Lista de doenças relacionadas ao trabalho.

Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2000.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Doenças relacionadas ao trabalho: manual de

procedimentos para os serviços de saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde;

2001.

MONTEIRO, M.S., GOMES, J.R., ILMARINEN, J., KORHONEN, O. Capacidade

para o trabalho e envelhecimento entre trabalhadores altamente qualificados.

In: Anais do Congresso de pós-graduação de 30 anos da UFSCar, 2001.

MUROFUSE, N.T., MARZIALE, M.H.P. Mudanças no trabalho e na vida de

bancários portadores de Lesões por esforços repetitivos: LER. Rev Latino-am

Enfermagem, julho-agosto; 9(4):19-25, 2001.

NARDI, H.C. Trabalho e Ética: os processos de subjetivação de duas gerações

de trabalhadores metalúrgicos e do setor informal (1970-1999). Tese de

31

Doutorado, Programa de Pós-Graduação em Sociologia, Universidade Federal do

Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2002.

NETO, A.; SALIM, C.A. (Orgs.). Novos desafios em saúde e segurança no

trabalho. Belo Horizonte: IRT; Fundacentro; Segrac, p.79-98, 2001.

OLIVEIRA, R.M.R. A Abordagem das Lesões por Esforços

Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - LER /

DORT. Fundação Oswaldo Cruz / Escola Nacional de Saúde Pública / dissertação

apresentada para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública, sob a orientação

do Prof. Dr. Carlos Machado de Freitas, 2001.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Classificação estatística

internacional de doenças e problemas relacionados à saúde - CID-10. 8ª ed.

São Paulo (SP): EDUSP; 2000.

REISA, R.J., TARCÍSIO, M.M. PINHEIRO, A.N.; MARTIN, M. Perfil da demanda

atendida em ambulatório de doenças profissionais e a presença de lesões por

esforços repetitivos. Rev. Saúde Pública v.34 n.3 São Paulo jun. 2000.

ROBAZZI, M.L.C.C., MARZIALE, M.H.P. Alguns problemas ocupacionais

decorrentes do trabalho de enfermagem no Brasil. Rev Bras Enfermagem;

52(3):331-8, 1999.

32

ROCHA, L.E. Isto é trabalho de gente? Vida, doença e trabalho no Brasil.

Acidente de Trabalho. Enciclopédia Saraiva de Direito. Editora Vozes - São Paulo,

p.89-97, 2003.

SALIM, C.A. Doenças do trabalho: exclusão, segregação e relações de gênero.

Rev São Paulo Perspectiva, 17(1):11-24, 2003.

SANTOS FILHO, S.B.; BARRETO, S.M. Algumas considerações metodológicas

sobre os estudos epidemiológicos das Lesões por Esforços Repetitivos (LER).

Cad. Saúde Pública v.14 n.3 Rio de Janeiro jul./set. 1998.

SETTIMI, M.M. e SILVESTRE, M.P. Lesões por esforços repetitivos

(LER/DORT): um problema da sociedade brasileira. In: CODO, W., ALMEIDA,

M.C. (Orgs.) LER/DORT: diagnóstico, tratamento e prevenção. Petrópolis: Vozes,

1995.

TAKAHASHI, M.A.B.C.; CANESQUI, A.M. Pesquisa avaliativa em reabilitação

profissional: a efetividade de um serviço em desconstrução. Cad. Saúde

Pública v.19 n.5 Rio de Janeiro set./out. 2003.

THEODORO JÚNIOR, H. Acidente do Trabalho e Responsabilidade civil

comum. Editora Saraiva. São Paulo, p.327, 1997.

VERTHEIN, M. A. R. e MINAYO-GOMEZ, C. A construção do sujeito-doente em

LER. História, Ciências, Saúde - Manguinhos, vol. VII(2): 327-45, jul.-out. 2000.

33

WALDVOGEL, B.C. Acidentes do trabalho: os casos fatais - a questão da

identificação e da mensuração. Belo Horizonte: Fundacentro; Segrac; Prodat,.

(Coleção de Estudos e Análises), 2002.

WALSH, I.A.P.; CORRAL, S.; FRANCO, R.N.; CANETTI, E.E.F.; ALEM, M.E.R.;

COURY, H.J.C.G. Capacidade para o trabalho em indivíduos com lesões

músculo-esqueléticas Crônicas. Rev. Saúde Pública v.38 n.2 São Paulo abr.

2004.

WÜNSCH FILHO, V. Reestruturação produtiva e acidentes de trabalho no

Brasil: estrutura e tendências. Cad Saúde Pública;15:41-51, 1999.

34