Resumo Ginecologia 1ª prova

Priscila Gapski Página 0

Ginecologia Resumos para a 1ª prova

Medicina 2008-2

BASEADO NA BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA E NAS AULAS DADAS

Sumário

Distúrbios da puberdade – Puberdade precoce e tardia .......................................... 1

Ciclo menstrual ........................................................................................................... 2

Sangramento uterino disfuncional (SUD) .................................................................. 6

Síndrome dos ovários Policísticos .............................................................................. 9

Climatério ................................................................................................................. 11

TPM e dismenorréia ................................................................................................. 14

Dismenorréia secundária e endometriose .............................................................. 17


Distúrbios da puberdade: puberdade

precoce e tardia A puberdade é desencadeada pela reativação de uma atividade integrada do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, que é relativamente latente durante a fase lactente e puberdade.

E geral, a puberdade se inicia entre os 8 e os 13 anos nas meninas e entre os 9 e os 14 anos nos meninos.

As anormalidades desse processo de maturação sexual podem ser classificadas em:

1- Puberdade prematura ou precoce 2- Puberdade retardada ou tardia 3- Puberdade dissincrônica

Puberdade precoce

É definida como a instalação de sinais físicos de puberdade antes dos 8 anos de idade.

Nas meninas, a primeira indicação observada é o desenvolvimento mamário seguido de uma aceleração do crescimento. A ocorrência de menarca antes dos 10 anos também é considerado precoce.

Nos meninos, o aumento testicular ou pelos pubianos antes dos 9 anos de idade é considerado precoce.

Puberdade precoce verdadeira

Também chamada de puberdade precoce central ou dependente de gonadotrofinas.

Corresponde ao desenvolvimento puberal normal, embora ocorrendo em uma idade inadequadamente precoce.

Deve-se a uma ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, com secreção de gonadotrofinas hipofisárias com padrão puberal.

A puberdade precoce dirigida por GnRH pode ser idiopática, estar associada a anormalidades do SNC ou ser resultado de uma exposição extemporânea prolongada a esteroides sexuais, que aceleram a maturação do eixo.

Portanto, a puberdade precoce central é isossexual e caracteriza-se por modificações normais próprias da puberdade nas características

sexuais secundárias (nas meninas, desenvolvimento mamário – telarca – e pelos pubianos – pubarca). São observadas aceleração da velocidade de crescimento, maturação esquelética mais avançada, e resposta puberal à estimulação por GnRH exógena em uma idade inadequadamente precoce. Nas meninas, isso se pode acompanhar de menarca e sangramento menstrua cíclico.

Pseudopuberdade precoce

Ou puberdade precoce independente de GnRH.

Consiste no desenvolvimento puberal decorrente de exposição a esteroides sexuais diferentes daqueles mediados pelas gonadotrofinas hipofisárias; trata-se, por conseguinte, de um processo independente de GnRH.

As causas incluem a secreção inadequada de hormônios sexuais e esteroides e a exposição a esteroides exógenos. Medicamentos exógenos, como anticoncepcionais orais, estrógenos tópicos, agentes estrogênicos pós-menopáusicos ou o uso excessivo de cremes vaginais à base de estrogênio por meninas pré-púberes podem induzir um desenvolvimento puberal precoce.

Uma vez que as gonadotrofinas hipofisárias não são estimuladas e podem, inclusive, ser suprimidas pelos esteroides autônomos ou exógenos, as concentrações de LH e FSH são baixas e mantêm níveis pré puberais.

Nas meninas, essa forma de precocidade pode adotar uma apresentação isossexual (feminização) ou heterossexual (virilização). O desenvolvimento da mama e o sangramento vaginal sugerem estimulação aumentada pelo estrogênio, ao passo que o pelo pubiano, a acne, o aumento genital e o odor corporal típico dos adultos sugerem efeitos aumentados dos androgênios.

Avaliação do paciente

A idade de início, a duração e a progressão dos sinais e sintomas constituem importante informação histórica.

Ao exame físico, o desenvolvimento mamário deve estar, no mínimo, no estágio II de Turner e pode estar presente pelo pubiano escuro e áspero, caracterizando um pelo sexual verdadeiro. Nas meninas, a aceleração do crescimento geral coincide com a instalação das modificações estimuladas pelo estrogênio e podem ser detectados aumento da velocidade de crescimento, estatura elevada para a idade e maturação esquelética adiantada.

A diferenciação entre puberdade precoce de origem central e a psedopuberdade precoce exige a demonstração de secreção de gonadotrofinas com padrões puberais.

Outros exames laboratoriais de utilidade incluem dosagens de LH, FSH, estradiol, DHEA, TSH, T4 e gonadotrofina coriônica humana. A

elevação do DHEA ou DHEAS podem indicar adrenarca, e quando essa elevação for acentuada, sugerem que a psedopuberdade precoce tenha origem na suprarrenal.

Uma vez que a resposta da gonadotrofina hipofisária ao GnRH aumenta com a instalação da puberdade, uma resposta nitidamente puberal das gonadotrofinas durante um teste com GnRH é a melhor forma de diferenciar puberdade precoce de origem central da pseudopuberdade precoce.

O cloridrato de gonadorelina é administrado em forma de “bolo” endovenoso, e são colhidas amostras de sangue antes da administração e a intervalos de 15 a 30 min durante meia a 2 horas após a administração. Um aumento irrisório do LH em relação aos baixos níveis basais e um aumento mais acentuado no FSH costumam caracterizar uma resposta pré-puberal. Um aumento importante do LH, com frequência suplantando o aumento do FSH, é típico de uma resposta puberal.

Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame radiológico da idade óssea de base, que reflete o grau de estimulação hormonal excessiva.

A ultrassonografia abdominopélvica pode documentar o tamanho e a simetria ovarianos, uterinos e da suprarrenal. Um esfregaço vaginal é um ensaio biológico simples e rápido para determinar o nível de estimulação por estrogênio vigente

Tratamento da puberdade precoce central

O tratamento de escolha é um análogo do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Esses são modificações do hormônio nativo que tem maior afinidade pelo receptor hipofisário para GnRH. A inibição por competição efetuada por ele induz a uma regulação da função do receptor e secreção de gonadotrofinas para patamares mais baixos.

O tratamento é mantido até a época apropriada para a puberdade, tomando como base a idade, a maturidade emocional, a altura e o potencial de altura para definir essa época.

Tratamento da psedopuberdade precoce

Uma vez que a pseudopuberdade precoce independe das gonadotrofinas, os análogos do GnRH não são eficazes para tratá-la. A escolha da terapia apropriada é orientada pela doença de base.

Puberdade tardia


É definida como uma incapacidade para apresentar os sinais físicos de puberdade dentro do período esperado para a puberdade em crianças normais. No caso dos meninos, a ausência de aumento testicular até os 14 anos é considerada como puberdade tardia. No caso as meninas, a puberdade tardia corresponde a uma ausência de telarca até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. A falta de crescimento e de desenvolvimento é a forma mais comum de manifestação inicial nos meninos, e muitas vezes esse fato é detectado com relação ao desempenho em esportes e pela menor estatura. As meninas costumam manifestar aspectos relacionados ao desenvolvimento sexual (especialmente atraso na menarca) como sintoma inicial.

O atraso puberal pode corresponder meramente a um retardo na cronologia do desenvolvimento puberal normal, com reativação tardia do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (atraso fisiológico ou constitucional). Por outro lado, as anormalidades subjacentes podem incluir insuficiência da atividade hipotalâmica e/ou insuficiência da transmissão hipofisária do sinal hipotalâmico (hipogonadismo hipogonadotrófico) ou incapacidade de a glândula responder adequadamente a esse sinal (hipogonadismo hipergonadotrófico).

Hipogonadismo hipergonadotrófico

Na falência gonadal primária verifica-se hipergonadotrofismo. A causa mais comum de amenorreia primária associada à falência gonadal primária é a síndrome de Turner.

Disgenesia gonadal mista ou pura, lesões gonadais anteriores ou no decurso da puberdade (quimioterapia), etc., são outras afecções que tem de hipogonadismo hipergonadotrófico como uma de suas características.

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Congênito

A deficiência isolada de gonadotrofinas (DIG) ou hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático (HHI) é a forma mais comum de hipogonadismo hipogonadotrófico.

Uma forma menos comum de deficiência de GnRH é a síndrome de Kallmann, na qual a deficiência de gonadotrofina se associa à anemia secundária à hipoplasia dos lobos olfativo, demonstráveis por TC ou RM.

Adquirido

As anormalidades estruturais do hipotálamo podem incluir craniofaringiomas, hamartomas, gliomas e cistos hipotalâmicos. A

histioocitose X, a sarcoidose e a radioterapia correspondem a causas adquiridas de hipopituitarismo. A presença de infiltrado granulomatoso pode interferir com a liberação de GnRH, LH e FSH.

Prolactinomas e a hemocromatose podem acarretar atraso no desenvolvimento puberal.

Funcional

A ausência do fornecimento da ingesta calórica aumentada necessária ao crescimento acelerado da puberdade normal pode, frequentemente, contribuir para um atraso fisiológico.

Atraso constitucional no crescimento e no

desenvolvimento

As crianças com atraso constitucional da puberdade não apresentam outros problemas de saúde, embora comumente tenham baixa estatura. O diagnóstico de atraso constitucional é de exclusão.

Avaliação do paciente com atraso puberal

A sequência da avaliação é determinada pela história e pelo exame físico. Deve ser realizado um levantamento da história pregressa de anormalidade do SNC, oculares, olfativas, pélvicas, gonadais e genitais e da idade do surgimento da puberdade nos pais e irmãos do paciente.

Sempre que suspeitar de alguma síndrome genética, deve ser feito o cariótipo.

Os exames laboratoriais úteis no contexto incluem dosagens de LH, FSH, prolactina, DHEAS e estradiol. O hipotireoidismo deve ser excluído através das dosagens de T4 e TSH.

Radiografias da idade óssea podem ser empregadas pra documentar o grau de atraso, monitorar o desenvolvimento subsequente e proporcionar uma estimativa da idade em adulto. Níveis elevados de gonadotrofina confirmam a insuficiência gonadal, a menos que a puberdade sofra um atraso tal que a idade óssea não atinja 10 a 11 anos.

Tratamento do retardo puberal

Para induzir as alterações sexuais secundárias da puberdade nas meninas, pode-se administrar a terapia de reposição estrogênica com etinil estradiol, estrogênios equinos conjugados (Premarin). Após 12 a 18 meses de tratamento com estrogênios ou após ter ocorrido sangramento vaginal, deve ser acrescentada uma progestina. A paciente também pode receber tratamento com anticoncepcionais orais, em especial quando for sexualmente ativa,

muito embora essa abordagem à reposição de estrogênios seja menos fisiológica. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose.

Bibliografia

GINECOLOGIA PEDIÁTRICA E DA ADOLESCENTE – Sanfilippo, Muram, Lee e Dewhurst. Editora Guanabara Koogan S.A.

Aula Dra. Marta Rehme

Ciclo Menstrual MENSTRUAÇÃO é um fluxo periódico que a mulher apresenta, decorrente de uma privação de estrogênio e progesterona, com intervalo médio de 28 dias, com a duração de 3-5 dias.

Com a queda dos hormônios ocorre vasodilatação e vasoconstrição (predominantemente) no endométrio, havendo isquemia, necrose e descolamento.

O volume menstrual pode variar de 30 a 80 ml por ciclo.

O fluido menstrual é composto por células autolisadas, infiltrado inflamatório, hemácias, enzimas proteolíticas.

Neuroendocrinologia

Hipotálamo

É uma pequena estrutura neural situada na base do encéfalo, acima do quiasma optico e abaixo do terceiro ventrículo. Está conectado diretamente com a hipófise e é a parte do encéfalo que é fonte de muitas secreções hipofisárias. Anatomicamente é divido em 3 zonas: Peri ventricular (adjacente ao terceiro ventrículo), medial (basicamente corpos celulares) e lateral (basicamente axonal). Cada zona ainda é subdividida em estruturas conhecidas como núcleos.

Os principais produtos de secreção do hipotálamo são os fatores de liberação hipofisária:

1- Hormônio de liberação de gonadotrofina (GnRH), que controla a secreção de hormônio luteinizante (LH) e folículo estimulante (FSH).

2- Hormônio de liberação de corticotrofina (CRH), que controla a liberação de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).


3- Hormônio de liberação de hormônio de crescimento (GHRH), que controla a liberação de hormônio de crescimento (GH).

4- Hormônio de liberação de tireotrofina (TRH), que controla a secreção de hormônio de estimulação da tireóide (TSH).

Os neurônios peptidérgicos do núcleo arqueado do hipotálamo produzem os hormônios de liberação (acima citados). Os neurônios aminérgicos produzem neurotransmissores que podem inibir ou estimular a liberação hormonal.

A noradrenalina estimula a liberação de GnRH enquanto a dopamina inibe.

Hipófise

A hipófise anterior ou adenohipófise é muito diferente da hipófise posterior ou neuro-hipófise, que é uma extensão física do hipotálamo. A adenohipófise é derivada embriologicamente do ectoderma epidérmico, portanto, não é composta por tecido neural, como a hipófise posterior, e não tem conexão direta com o hipotálamo. Sua principal fonte de fluxo sanguíneo também é sua fonte de entrada hipotalâmica – os vasos porta.

Hormônio reprodutivo

GnRH

O GnRH ou LHRH (hormônio de liberação de LH) é o fator controlador da secreção de gonadotrofina. Ele é único entre os hormônios de liberação porque controla simultaneamente a secreção de 2 hormônios – FSH e LH. Para ser efetivo, deve ser secretado de forma pulsátil. Recebe estímulos do sistema límbico e do córtex cerebral.

SISTEMA LÍMBICO: tem como função captar os estímulos registrado pelo córtex cerebral e transmiti-los ao hipotálamo. Estímulos ambientais podem alterar a periodicidade dos ciclos menstruais estimulando ou inibindo a ovulação.

A secreção pulsátil contínua de GnRH é necessária porque o GnRH tem uma meia vida extremamente curta (2 a 4 min) em virtude da rápida clivagem proteolítica.

A fase folicular é caracterizada por pulsos frequentes, de pequena amplitude de secreção de GnRH. No final da fase folicular, há um aumento na frequência e amplitude dos pulsos. Entretanto, durante a fase lútea, há um aumento progressivo no intervalo entre os pulsos, bem como uma diminuição da amplitude.

Gonadotrofinas

A hipófise anterior é responsável pela secreção dos principais fatores de liberação hormonal: FSH, LH, TSH e ACTH, bem como prolactina e GH.

Fisiologia do Ciclo menstrual

No ciclo menstrual normal há uma produção hormonal cíclica ordenada e uma proliferação paralela do revestimento uterino no preparo para a implantação do embrião. Portanto, pode ser dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e o ciclo uterino.

Definições de irregularidades do ciclo menstrual

Oligomenorréia – episódios infrequentes, irregulares, de sangramento, que geralmente ocorrem em intervalos maiores que 35 dias. Polimenorréia – episódios frequentes, mas regulares, de sangramento, que geralmente ocorrem em intervalos de 21 dias ou menos. Menorragia – episódios regulares de sangramento, excessivo em quantidade (>80 ml) e duração do fluxo (>5 dias). Metrorragia – sangramento em períodos irregulares Menometrorragia – sangramento excessivo, prolongado, que ocorre a intervalos irregulares e frequentes. Hipomenorréia – sangramento em períodos regulares em quantidade diminuída Sangramento intermenstrual – sangramento (geralmente em quantidade não excessiva) que ocorre entre ciclos menstruais normais sob outros aspectos

MENARCA e a primeira menstruação induzida pelos hormônios sexuais;

A MENARCA ocorre em média na população brasileira entre 12,55 e 12,63 anos de idade, variando de acordo com o ``status` nutricional;

MENACME e o período de vida reprodutiva da mulher, que vai da menarca a menopausa (última menstruação), dura em média 37 anos.

O ciclo ovariano pode ser dividido em:

1- Fase folicular - o feedback hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um único folículo dominante, que deve estar maduro no meio do ciclo e preparado para a ovulação. A duração média da fase folicular humana varia de 10 a 14 dias, e a variabilidade

nesta duração é responsável pela maioria das variações na duração total do ciclo.

2- Fase lútea – período desde a ovulação até o inicio da menstruação, com uma duração média de 14 dias.

Variações hormonais

1. No inicio de cada ciclo, os níveis de esteroides gonadais estão baixos e estiveram diminuindo desde a fase lútea do ciclo prévio.

2. Com o desaparecimento do corpo lúteo, os níveis de FSH começam a aumentar e um grupo de folículos em crescimento é recrutado. Cada um destes folículos secreta níveis crescentes de estrogênio à medida que crescem durante a fase folicular. Este, por sua vez, é o estimulo para a proliferação do endométrio uterino.

3. Níveis crescentes de estrógeno produzem feedback negativo sobre a secreção hipofisária de FSH, que começa a diminuir no meio da fase folicular. Inversamente, o LH é inicialmente estimulado pela secreção de estrogênio durante toda a fase folicular.

4. Ao final da fase folicular (logo antes da ovulação), receptores para LH induzidos pelo FSH estão presentes nas células granulosas e, com a estimulação do LH, modulam a secreção de progesterona.

5. Após um grau suficiente de estimulação estrogênica, o pico hipofisário de LH é deflagrado, o que é a causa imediata da ovulação que ocorre 24-36 horas depois. A ovulação anuncia a transição para a fase lútea/secretora.

6. O nível de estrogênio diminui durante o inicio da fase lútea em continuação com um processo que começa logo antes da ovulação e continua até o meio da fase lútea, quando começa a aumentar novamente, em virtude da secreção do corpo lúteo

7. Os níveis de progesterona aumentam subitamente após a ovulação e podem ser usados como um sinal presuntivo de que houve ovulação.

8. Os níveis de estrogênio e progesterona permanecem elevados durante a vida do corpo lúteo e depois diminuem com sua extinção, assim estabelecendo um patamar para o próximo ciclo.

Útero

As alterações histológicas cíclicas no endométrio ocorrem de forma ordenada em resposta à produção hormonal cíclica dos ovários. Os 2/3 superficiais do endométrio são a zona que prolifera, sendo eliminada a cada ciclo, se não houver gravidez (decídua funcional). A decídua basal é a região mais profunda do endométrio e não sofre


proliferação mensal significativa. Em vez disso, é fonte de regeneração endometrial após cada menstruação.

Fase proliferativa

Caracterizada por um crescimento mitótico progressivo da decídua funcional no preparo para a implantação do embrião, em resposta a níveis circulantes crescentes de estrogênio.

A alteração predominante observada nesse período é a transformação das glândulas endometriais inicialmente retas, estreitas e curtas em estruturas mais longos, tortuosas. Raramente são observadas estruturas vasculares.

Fase secretora

A fase secretora do ciclo menstrual é caracterizada pelos efeitos celulares da progesterona além do estrogênio.

As glândulas endometriais formam vacúolos característicos contendo glicogênio. No 6º - 7º dia pós ovulatório, a atividade secretora glandular é máxima e o endométrio está otimamente preparado para a implantação do blastocisto.

Após o 7º dia pós ovulatório há um aumento progressivo do edema. Coincidentemente com o edema máximo do estroma no final da

fase secretora, as artérias espirais tornam-se claramente visíveis e depois se alongam e espiralam-se progressiva durante o restante da fase secretora.

Aproximadamente 2 dias antes da menstruação, há um aumento dramático do numero de linfócitos polimorfonucleares que migram do sistema vascular. Essa infiltração leucocítica anuncia o colapso do estroma endometrial e o inicio do fluxo menstrual.

Menstruação

O primeiro dia do sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual

Aumento de PROSTAGLANDINAS (PGF2) causa espasmo das artérias espiraladas levado a isquemia e contrações uterinas;

Ruptura dos LISOSSOMOS, liberação de ENZIMAS PROTEOLÍTICA causando NECROSE TECIDUAL; ELIMINAÇÃO da camada FUNCIONAL DO ENDOMÉTRIO.

Na ausência de implantação, a secreção glandular cessa e ocorre uma decomposição da decídua funcional. O resultado é a eliminação dessa camada do endométrio, um processo chamado menstruação.

A causa imediata do desprendimento é a destruição do corpo lúteo e sua produção de estrogênio e progesterona. Com a abstinência de esteroides sexuais, há um profundo espasmo vascular da artéria espiral que finalmente leva à isquemia endometrial.

Desenvolvimento folicular ovariano

O numero de oócitos atinge o máximo de 6-7 milhões por volta de 20 semanas de gestação. Ao nascimento, 1-2 milhões de oócitos permanecem no ovário, e, na puberdade, apenas 300.000 estão disponíveis para a ovulação. Destes, apenas 400-500 ovularão e, na época da menopausa, o ovário está composto basicamente de tecido estromal denso com apenas raros e dispersos oócitos remanescentes. Ou seja, os oócitos sofrem um processo de atresia.

Com 8 semanas de gestação, o processo de meiose se inicia, e somente as oogônias que entrarem na meiose sobreviverão a onde de atresia que varre o ovário fetal antes do nascimento. Os oócitos interrompidos em prófase I permanecerão assim ate o momento da ovulação, quando se reinicia o processo de meiose.

Fase folicular

RECRUTAMENTO folicular ou FOLICOGÊNESES,

SELEÇÃO folicular,

DOMINÂNCIA folicular.

A dominância folicular está na dependência, antes da ovulação, da diminuição do FSH e aumento do LH, estrogênio e progesterona.

Folículos primordiais

O FSH assume o controle da diferenciação e do crescimento folicular e permite que um grupo de folículos continue a diferenciação. As primeiras alterações observadas são o crescimento do oócito e a expansão da amada única de células granulosas foliculares para camadas múltiplas de células cubicas.

Os folículos primordiais, que se encontravam latentes desde o início da vida intrauterina, quando selecionados, reassumem a divisão celular a partir da meiose, ocorrendo a extrusão do primeiro corpúsculo polar.

Folículo pré antral

O oócito em crescimento secreta então um substancia rica em glicoproteínas, a zona pelúcida, que o separa das células granulosas circundantes. Em torno do sexto dia, inicia-se a produção de líquido folicular que se acumula entre as células da granulosa, determinando a formação de uma cavidade, o antro. Já denominado secundário ou antral, o folículo inicia a produção de estrogênios, através da interação do FSH nas células da granulosa e do LH nas células da teca. Com o decorrer do ciclo, a concentração


de receptores de FSH, e posteriormente de LH, aumenta. Há proliferação mitótica continua das células granulosas que o cercam. Simultaneamente, as células tecais no estroma que limitam as células granulosas proliferam. Essas duas camadas celulares interagem intimamente na esteroidogênese (Teoria das duas células), onde os precursores androgênicos são produzidos pelas células da teca e metabolizados em estrogênios nas células da granulosa. Neste estagio de desenvolvimento, cada um dos membros do grupo aparentemente idêntico deve ser selecionado por dominância ou sofrer atresia.

O folículo dominante produz efeito inibitório sobre os demais folículos. Além disso, ele também tem mais capilares e, por isso, recebe mais nutrientes e maior estímulo das gonadotrofinas. Pela produção de inibina e estrogênio ele também faz feedback negativo sobre a produção de FSH.

O FSH induz Recrutamento folicular do “pool” de folículos, aromatização dos androgênios em estrogênios, multiplicação das células da granulosa e aumento do número de receptores de estrogênio no folículo, chegando a 1.500.

As células DA TECA são capazes de sintetizar ANDROGÊNIOS e, sob ação do LH, produzem ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA

As células DA GRANULOSA, pela ação da aromatase, começam a produzir ESTROGÊNIO (estradiol e estrona) a partir dos ANDROGÊNIOS sintetizados pelas células DA TECA;

Folículo pré ovulatório

São caracterizados por um antro cheio de liquido que é composto de plasma com secreções de células granulosas. O oócito permanece conectado ao folículo por um pedículo de granulosa especializada conhecida como cumulus oophorus.

Os níveis de E2 elevam-se 3 dias antes da ovulação,

O E2 (200 pg/ml) mantido por 50 hs. aumenta os pulsos de GnRH, (fd +).

O início do pico do LH ocorre 32 hs em média, antes da OVULAÇÃO.

Quando o nível crescente de estrogênio produz feedback positivo, ocorre um pico significativo de secreção de LH.

As interações estrogênio/FSH locais no folículo dominante induzem receptores para LH nas células granulosas. Assim, a exposição a altos níveis de LH resulta em uma resposta específica pelo folículo dominante – o resultado final é a luteinização das células granulosas, a produção de progesterona e a deflagração da ovulação. E geral, a ovulação ocorrerá no folículo maduro isolado, ou de Graaf, 10-12 horas após o pico de LH.

Ativina e Inibina

São 2 peptídeos derivados das células granulosas que desempenham papeis opostos no feedback hipofisário, além do feedback hormonal.

A inibina atua inibindo a secreção de FSH. É secretado em maiores quantidades após a ovulação. Como o estrogênio, o FSH estimula a liberação de inibina, que, por sua vez, atua como feedback negativo sobre a liberação de FSH.

A ativina estimula a liberação de FSH pela hipófise e potencializa sua ação no ovário.

Ovulação

O fenômeno da OVULAÇÃO não de dá sem a presença do LH!!

O pico de LH no meio do ciclo é responsável por um aumento dramático das concentrações locais de prostaglandinas e enzimas proteolíticas na parede folicular. Essas substâncias enfraquecem progressivamente a parede folicular e por fim permitem a formação de uma perfuração.

Fase lútea

Após a rotura folicular, as células da granulosa aumentam de volume e se tornam vacuolizadas; há aumento da vascularização (permite que grandes quantidades de hormônios lúteos entrem na circulação sistêmica) e acúmulo de gordura e pigmento amarelo. Este processo dá origem ao corpo lúteo ou corpo amarelo,

responsável pela produção de progesterona, que é mantido pela ação das gonadotrofinas hipofisárias até que haja implantação do ovo, quando, então, a gonadotrofina coriônica produzida pelo trofoblasto se encarrega de mantê-lo até o pleno desenvolvimento da placenta (em torno da 10a semana de gestação). Não ocorrendo fecundação, o corpo lúteo regride indo formar o corpo albicans, que não produz mais progesterona.

Função e regulação hormonal

Os esteroides do corpo lúteo (estradiol e progesterona) causam feedback negativo a nível central e causam diminuição da secreção de FSH e LH. A secreção continua de ambos os esteroides diminuirá os estímulos para o recrutamento folicular subsequente. Da mesma forma, a secreção lútea de inibina também potencializa a ausência de FSH.

A função continua do corpo lúteo depende da produção continua de LH. Na ausência deste estimulo, o corpo lúteo regredirá após 12-16 dias.

Resumo

1- O GnRH é produzido no núcleo arqueado do hipotálamo e secretado na forma pulsátil para a circulação porta, onde segue para a hipófise anterior.

2- Quando o corpo lúteo do ciclo prévio se extingue, a produção lútea de progesterona e inibina diminuem, permitindo o aumento dos níveis de FSH.

3- Em resposta ao estimulo de FSH, os folículos crescem e se diferenciam e secretam quantidades crescentes de estrogênio.

4- Os estrogênios estimulam o crescimento e a diferenciação da camada funcional do endométrio, que se prepara para a implantação. Os estrogênios atuam com o FSH no estimulo do desenvolvimento folicular.

5- A teoria das 2 células-2 gonadotrofinas estabelece que, com a estimulação pelo LH, as células tecais ovarianas produzirão androgênios que são convertidos pelas células granulosas em estrogênio sob estímulo do FSH.

6- Níveis crescentes de estrogênio produzem feedback negativo sobre a hipófise e o hipotálamo e diminuem a secreção de FSH.

7- O folículo destinado a ovular em cada ciclo é denominado folículo dominante possui relativamente mais receptores para FSH e produz uma maior concentração de estrogênios do que os folículos que sofrerão atresia. É


capaz de continuar a crescer, apesar de níveis decrescentes de FSH.

8- Níveis elevados constantes de estrogênio causarão um pico na secreção hipofisária de LH que deflagra a ovulação, a produção de progesterona e a mudança para a fase secretora ou lútea.

9- A função lútea depende da presença de LH. Sem a secreção continua de LH, o corpo lúteo regredirá após 12-16 dias.

10- Se houver gravidez, o embrião secretará hCG, que imita a ação do LH através da manutenção do corpo lúteo. O corpo lúteo continua a secretar progesterona e sustenta o endométrio secretor, permitindo que a gravidez continue a se desenvolver.

Bibliografia

TRATADO DE GINECOLOGIA – NOVAK, Edmund R.. 12ª Edição. Guanabara Koogan

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL - José Carlos J. Conceição. Atheneu.

Aula Dr. Leonel

Sangramento uterino disfuncional (SUD)

Definimos sangramento uterino disfuncional (SUD) toda perda sanguínea de origem uterina, na ausência de gravidez ou de qualquer afecção orgânica do trato genital. É, portanto um diagnóstico de exclusão, podendo ser feito somente quando todas as causas orgânicas forem afastadas. Manifesta-se mais frequentemente como uma hemorragia uterina irregular e fora dos padrões normais da paciente Na maioria das vezes o SUD representa manifestação clínica da disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano.

Esta condição é uma importante causa de anemia ferropriva.

O sangramento uterino disfuncional é uma desordem que pode ocorrer em qualquer fase da vida reprodutiva da mulher, embora seja mais frequente nos seus extremos: puberdade e perimenopausa.

Comum nos extremos da vida reprodutiva:

Pós-menarca: imaturidade do eixo

Climatério: declínio da função ovariana

A presença de ciclos menstruais anovulatórios pós-menarca é comum em até 55ª 80% após 0 2º ano, 30 a 45% entre o 2º e 4º anos e em menos de 20% entre o 4º e 5º anos. A irregularidade do ciclo até 4 anos após a menarca dá indícios de baixas chances de ciclo normal da vida adulta.

O SUD é um sintoma e não um diagnóstico. A etiologia é variada, causada por alterações funcionais que ocorrem em nível do eixo hipotálamo-hipófise-ovários e endométrio, embora, eventualmente, possa representar um estado fisiológico transitório, onde só a observação é necessária. Pode ser de natureza ovulatória e anovulatória.

Ovulatório

Produção insuficiente de estrogênio ou progesterona (fase folicular ou lútea curta)

Persistente de progesterona

Diminuição de estrogênios no meio do ciclo

Anovulatório

Estímulo prolongado do endométrio pelo estrogênio sem contraposição da progesterona

O quadro clínico é representado por uma alteração do padrão do ciclo menstrual, com aumento do fluxo sem causa específica que possa ser identificada. Os ciclos são geralmente anovulatórios.

Existem duas formas clínicas: hipermenorréia e metrorragia.

Hipermenorragia

Caracteriza-se por aumento da duração e da quantidade do fluxo menstrual. Com frequência, essas alterações apresentam-se associadas a aumento do intervalo entre as menstruações.

Etiopatogenia

Variedade anovulatória

A hipermenorragia ocorre principalmente em mulheres que não ovulam e nas quais o folículo mantem-se persistente, verificou-se que o folículo persistente evolui para cisto folicular, que apresenta secreção continuada de estrógenos e deficiente produção de progesterona.

Sob os estimulo estrogênico não antagonizado pela progesterona, a camada funcional do endométrio sofre proliferação de variável intensidade, chegando a quadros de hiperplasia simples ou ate mesmo de glandular cística. Nestas variedades existe acentuado aumento da quantidade de vasos sanguíneos e diminuição da matriz estromal que interpõe as glândulas hiperplasiadas.


No momento que ocorre involução do folículo que sofreu persistência, a deprivação estrogênica ocasiona a desintegração do endométrio.

Variedade ovulatória

A menorragia em mulheres que ovulam esta relacionada com alterações na luteólise. Ocorre persistência do corpo lúteo, mas a produção estrogênica apresenta-se inadequada. Como consequência, a camada funcional do endométrio passa a apresentar descamação irregular, prolongando-se o sangramento por vários dias.

Diagnostico

Antes de tudo é necessário verificar se a paciente apresenta efetivamente menorragia. Na pratica, essa verificação é muito difícil de ser feita, uma vez que não existe método confiável em disponibilidade. A única forma de apreciação é a anamnese, devendo-se valorizar o grau de modificação do fluxo e, principalmente, a presença de coágulos.

Pontos importantes da anamnese:

Tempo da menarca:

Menarca < 1 ano provavel SUD

Menarca > 1 ano provavel Anovulação crônica

Padrão menstrual (intervalo, quantidade).

Avaliar fatores de risco para distúrbios de coagulação

Vida sexual: gravidez, abortamento, uso incorreto de CHO, DST

Exame físico:

Palidez cutaneomucosa (anemia), frequência cardíaca e pulso.

Sinais de hiperandrogenismo: acne, hirsutismo, acantose nigricans;

Sinais de petéquias, hematomas;

Sintomas pré-menstruais (dor nas mamas, alterações no humor, ganho de peso e cólicas abdominais) -ciclo ovulatório;

Exame ginecológico:

Afastar lesões na vulva, vagina, colo uterino, orifício uretral e anal que possa justificar o sangramento;

O diagnostico diferencial deve ser feito especialmente com miomatose uterina e hipertrofia difusa do útero. O toque combinado e a ultrassonografia terminam por confirmar ou descartar fator orgânico.

Por fim, é necessário investigar as eventuais repercussões das menstruações excessivas sobre as condições hematológicas. Para verificar se existe anemia, deve-se solicitar ao laboratório clinico que avalie as taxas de hemoglobina, hematócrito e ferro sérico.

Fatores de risco que indicam a investigação hematológica nos casos de menorragia:

1) Duração da menstruação > 7 dias com relato de fluxo abundante ou impedimento das atividades rotineiras durante a menstruação.

2) História de tratamento para anemia.

3) História familiar de desordens de sangramento.

4) História de sangramento excessivo em extração dentária, parto ou aborto, cirurgias.

A solicitação dos exames complementares deve ser criteriosa e de acordo com a situação clinica e faixa etária da paciente (adolescente, menacme, climatério):

Hemograma completo

Beta HCG

Coagulograma (em casos de suspeita de distúrbio de coagulação)

Avaliação hormonal: FSH, LH, PRL, testosterona total, SHBG, DHEA-S.

Avaliação tiroidiana (TSH, T4, anti-TPO).

Avaliação hepática

Avaliação renal

Avaliação urinária (parcial cultura)

Avaliação colo-retal

US pélvico ou vaginal

Histeroscopia ou Curetagem uterina e estudo anatomopatológico.

Tratamento

O tratamento do SUD depende:

•Faixa etária;

•Intensidade do sangramento;

•Desejo de gravidez ou contracepção;

•Ciclo ovulatório ou anovulatório;

•Risco de câncer de endométrio.

Na maioria das vezes o tratamento é medicamentoso, podendo-se utilizar indutores da ovulação, progestinicos, contraceptivos orais, inibidores da síntese e ação das prostaglandinas, análogos do GnRH e antifibibrinoliticos.

1- Indução da ovulação: quando a anovulação responsável pela menorragia é observada em mulheres jovens, desejosas de gravidez, a indução da ovulação pode se constituir o tratamento ideal.

2- Progestinoterapia – pelo fato de inibir o aumento dos receptores de estradiol nas células da camada funcional do endométrio e, consequentemente, as mitoses, os progestinicos desempenham importante papel no


tratamento da hipermetrorragia. Além de impedir o aparecimento de hiperplasia glandular, os progestinicos ocasionam menor vascularização e aumento do tecido estromal.

3- Contraceptivos orais – ocorre inibição do eixo neuroendócrino e as transformações endometriais passam a depender do estrógeno e do progestogênio exógenos, com acentuada diminuição do fluxo menstrual.

4- Inibidores das prostaglandinas – tem –se mostrado eficazes no tratamento da menorragia ovulatória.

Menorragia com ciclos regulares (SUD ovulatório):

•Antiiflamatórios

–Piroxican, diclofenaco, nimesulida, ácido mefenâmico do 1º ao 5º dia do ciclo e/ou.

•Antifibrinolíticos

–Ác tranexâmico (Transamin® , Hemoblock® ) 250 mg a 500 mg 3 a 4 x por dia do 1º ao 5º dia do ciclo.

1- Hipermenorragia leve (Ht> 35 %, Hb> 11g/dl).

•Confirmar o SUD com calendário menstrual (se não estiver sangrando no momento); complementação com ferro e reavaliar em 3 meses.

•Persistindo a irregularidade:

•Progesterona segunda fase do ciclo por 10 a 14 dias. (Dihidogesterona10 mg; ac. Medroxiprogesterona 5mg)

•Reguladores (Estrogênio+ progesterona sequencial ou CHO) 1 comprimido por dia –21 dias com intervalo de 7 dias ou pílula combinada

2- Hipermenorragia moderada (Ht: 25 e 35 %, Hb: 9 e 11 g/dl).

•Tratamento ambulatorial

•CHO (no mínimo 30 mcg EE) doses altas (1 comprimido 3 a 4 x por dia até cessar o sangramento por 24-48 hs)

•Estrogênio isolado:

–Valerato estradiol: 2-4 mg, 8/8 hs, após parar o sangramento reduzir a dose gradativamente até 21 dias e associar e nos últimos 12 –14 dias didrogesterona 10 mg, 12/12 hs.

–Estrogênio eqüino conjugado (Premarin) 1,25 mg 4 x até cessar sangramento (48 hs). Após 1,25 mg /dia por 21 dias acrescentando progesterona nos últimos 10 dias.

•Progesterona isolada (por ex. Primolut nor 1 comprimido por dia sem intervalo por 3 meses.

3- Sangramento intenso: Ht <25% Hb< 9g/Dl

Internamento, reposição volêmica.

Hormonioterapia (igual ao esquema anterior)

Administrar sulfato ferroso (325mg, duas vezes ao dia por 6 meses).

Curetagem uterina (excepcional)

Análogos do GnRH (última medida)

Tratamento de manutenção

Manter CHO cíclico por no mínimo 3 meses para normalização do endométrio

Após a interrupção da hormonioterapia, observar os ciclos subsequentes sem medicamento.

No caso de atraso menstrual por mais de 20 dias pode ser administrado: Progesterona por 5 a 7 dias para evitar o novo quadro proliferativo

Metrorragia

Nesta variedade de sangramento uterino disfuncional as perdas sanguíneas são irregulares. Na maioria das vezes, a Metrorragia surge em mulheres que se encontram na etapa avançada da menacme ou no climatério pré-menopausa, mas também na adolescência pode-se encontrar o distúrbio menstrual.

Etiopatogenia

Anovulação com insuficiência estrogênica

Nos primeiros ciclos após a menarca e no climatério pré-menopausa é relativamente comum que ocorram desajustes no sistema hipotálamo-hipófise-ovário, que resulta em desenvolvimento inadequado do folículo dominante.

Em consequência da deficiente secreção de estradiol, o endométrio passa a apresentar sangramentos por disrupção. As perdas sanguíneas, em geral intermitentes, ocorrem durante o intervalo das menstruações ou pode haver desaparecimento dos ciclos.

Anovulação com desenvolvimento de múltiplos folículos

Essa policistose é responsável pela produção aumentada e prolongada de estradiol.

Sob a ação prolongada do estradiol, sem antagonização pela progesterona, a camada funcional sofre uma primeira etapa variável de proliferação, instala-se então padrão de hiperplasia endometrial. A partir desse momento instalam-se perdas sanguíneas decorrentes do fenômeno de disrupção, que ocorrem em diferentes partes do endométrio.

Diagnostico diferencial

Quando se trata de adolescentes é imperativo que se faça diagnostico diferencial com doenças sanguíneas. Durante a menacme devem ser descartadas patologias orgânicas genitais, uso de preparados hormonais, complicações do ciclo gravídico puerperal, hipotireoidismo e discrasias sanguíneas.

Na perimenopausa o principal diagnostico diferencial é com adenocarcinoma de endométrio.

Tratamento

1- Terapêutica para cessar o sangramento – pode ser feito através da “curetagem hormonal”. Deve-se administrar associação de estrógeno e progestinico, durante uma semana a dez dias, com a finalidade de promover a cicatrização dos focos de sangramento, numa primeira etapa, e desintegração endometrial, por deprivação, na etapa seguinte.

a. CHO (30 mcg EE) 1 comprimido 3 a 4 x por dia até cessar o sangramento (24-48 hs) – reduzir gradativamente até o final da cartela e fazer com intervalo a partir da segunda cartela.

b. Valerato estradiol: 2-4 mg, 8/8 hs, após parar o sangramento reduzir a dose gradativamente até 21 dias e associar e nos últimos 12 – 14 dias didrogesterona 10 mg, 12/12 hs.

c. Estrogênio eqüino conjugado (Premarin) 1,25 mg 4 x até cessar sangramento (48 hs). Após 1,25 mg /dia por 21 dias acrescentando progesterona nos últimos 10 dias.

d. Primolut nor 1 comprimido por dia sem intervalo por 3 meses.

2- Tratamento ulterior – pode-se fazer hormonioterapia de suplementação ou uso de contraceptivo oral de baixa dosagem. O tratamento mais usual é o emprego de progestágenos na segunda metade do ciclo.


Bibliografia

TRATADO DE GINECOLOGIA – Sebastião Piato. Editora Artes Médicas.

Aula Dra. Aula Dra. Marta Rehme

Síndrome dos ovários policísticos

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma doença endócrina complexa que tem como elementos principais hiperandrogenismo e anovulação crônica

A causa mais comum de hiperandrogenismo e hirsutismo é a síndrome dos ovários policísticos (SOP).

Foi descrita pela primeira vez em 1935 e o diagnóstico clinico se baseava na tríade de hirsutismo, amenorreia e obesidade. Subsequentemente foi reconhecido que a SOP tem quadro clínico extremamente heterogêneo e etiologia multifatorial.

Acomete 10% da população feminina

Sua etiologia é desconhecida

Cursa com aumento dos androgênios

Cursa frequentemente com anovulação

30% apresentam resistência insulínica

Parece haver maior prevalência de doença coronariana, HAS e câncer de mama.

Sempre tem que investigar infertilidade.

Pacientes com síndrome de ovários policísticos tem 30 a 50% de chances de abortamento. Isso ocorre porque há uma diminuição da enzima glicodelina, relacionada à implantação do embrião no endométrio.

Sinais clínicos segundo o consenso modificado do National Institute of Health na Child Health and Human Development

Maiores

Anovulação crônica

Hiperandrogenemia

Sinais clínicos de hiperandrogenismo

Outras etiologias excluídas Menores

Resistência a insulina

Inicio de hirsutismo e obesidade no período perimenarca

Elevada razão LH-FSH

Anovulação intermitente associada à hiperandrogenemia

Neste esquema, há apenas dois critérios maiores para SOP: anovulação e presença de sinais laboratoriais ou clínicos ou ambos de hiperandrogenismo na ausência de outras patologias, como neoplasias ovarianas e supra-renais, doença hipofisária ou HSRC.

O diagnóstico da SOP é um diagnóstico de exclusão. A suspeita se fundamenta em achados eminentemente clínicos:

Irregularidade menstrual (D) (C)

Algum sinal clínico ou laboratorial de hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, ou aumento dos níveis séricos de testosterona total, livre ou androsterona (D) (C).

Exclusão de outras causas de anovulação ou hiperandrogenismo (D)

O hirsutismo ocorre em aproximadamente 70% das pacientes com SOP nos EUA e em apenas 10-20% das pacientes japonesas.

A disfunção menstrual ocorre tipicamente na SOP e pode variar de Oligomenorréia a amenorreia. Em geral, As pacientes com SOP exibem anovulação. A acne grave na adolescência parece ser um previsor da SOP.

Irregularidade menstrual: na forma de amenoréia , oligomenorréia ou sangramento uterino disfuncional.

A irregularidade menstrual que acompanha à síndrome é crônica, com inicio precoce e tende:

- normalização com a idade;

- ao consumo folicular;

- a diminuição da reserva ovariana

A obesidade está presente em 50% das pacientes com SOP. A gordura corporal em geral é depositada centralmente e a elevada razão cintura-quadril indica um aumento do risco de diabetes melito e doença cardiovascular.

Na SOP comumente há resistência à insulina e hiperinsulinemia. Lipoproteínas anormais são comuns e incluem colesterol total elevado, triglicerídeos e lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) e apoprotteína A-I.

QUADRO CLÍNICO:

Amadurecimento sexual mais precoce (57%)

Obesidade (28-41%)

Acne (55%)

Hirsutismo (51-68% nas caucasianas e 10-20% nas orientais)

Amenorréia primária associada a obesidade (14%)

Anatomopatologia

Macroscopicamente, os ovários em mulheres com SOP tem tamanho duas a cinco vezes maior que o normal. Um corte transversal da superfície do ovário mostra uma cortical branca, espessa, com múltiplos cistos que tipicamente possuem menos de 1cm de diâmetro. Microscopicamente, a cortical superficial é fibrótica e hipoccelular e pode conter vasos sanguíneos proeminentes. Além dos folículos atrésicos menores, há aumento do numero de folículos com teca interna luteinizada.


Fisiopatologia e achados laboratoriais

O defeito fundamental na SOP permanece desconhecido e ainda sujeito a controvérsias. Todavia, as principais disfunções são resistência à insulina, hiperandrogenismo e defeito na liberação das gonadotropinas.

O hiperandrogenismo e a anovulação associados a SOP podem ser causados por anormalidade em 4 compartimentos endocrinologicamente ativos: os ovários, as supra-renais, aperiferia (gordura) e o compartimento hipotalâmico-hipofisário.

A desregulação do CYP17, a enzima formadora de androgênios nas supra-renais e nos ovários, pode ser um dos principais mecanismos patogênicos subjacentes ao hiperandrogenismo na SOP. Assim, na SOP, os ovários são mais sensíveis a estimulação por gonadotrofinas, possivelmente em virtude da desregulação do CYP17.

O compartimento hipotalâmico-hipofisário também participa de aspectos fundamentais para o desenvolvimento da SOP:

1- Um aumento da frequência de pulso de LH é resultado do aumento da frequência de pulso de GnRH.

2- Este aumento da frequência de pulso do LH tipicamente resulta em elevação de LH e da razão LH-FSH.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL:

A relação LH:FSH > ou igual a 2.1 também pode ser encontrada mais não é obrigatorio para o diagnóstico.

Testosterona total ou livre

TSH

Pool de prolactina

17-OH-Progesterona (para excluir hiperplasia adrenal não clássica tardia). Valor normal < 4ng/ml

Resistencia a insulina

A aconntose nigrans é considerada um indicador da resistência à insulina nas mulheres hirsutas.

Clinicamente, é importante perceber que as pacientes com SOP estão sob maior risco de intolerância à glicose ou de diabetes melito franco no inicio da vida. O metabolismo anormal da glicose pode ser significativamente melhorado com a redução do peso.

Estudos radiológicos

Geralmente o ovário esta aumentado e há um aumento bilateral de microcistos medinco de 0,5 a 0,8cm, geralmente com mais de 5 microcistos de cada lado.

A ultrassonografia não deve ser priorizada no diagnóstico de SOP. Muitas pacientes que tem achados na US não apresentam sintomas da SOP e o contrário também é verdadeiro.

A presença de ovários policísticos ao ultrasom é um dado inespecífico para o diagnóstico da síndrome, haja vista que mais de 25% das pacientes com este achado ultrasonográfico são assintomáticas © e nem todas as pacientes com anovulação hiperandrogênica apresentam ovários com aspecto policístico

Tratamento do hiperandrogenismo e da SOP

Objetivos do tratamento:

1. Indução da ovulação para mulheres que desejam gravidez

2. Reduzir níveis de androgênios

3. Reduzir peso corporal e como conseqüência reduz riscos da saúde a longo prazo (diabetes e doença cardiovascular)

O tratamento depende dos objetivos da paciente. Algumas desejam a indução da ovulação e outras necessitam de contracepção hormonal.

1- Redução de peso – é a recomendação inicial porque reduz os níveis de insulina, SHBG e androgênios.

2- Contraceptivos orais – diminuem a produção supra-renal e ovariana de esteroides e reduzem o crescimento dos pelos em quase 2/3 das pacientes hirsutas. Deve-se dar preferencia ao contraceptivos orais com progestegênios de atividade androgênica mínima (desogestrel, gestodeno, norgestimato e drospirenona) ou com atividade antiandrogênica (acetato de ciproterona).

3- Acetato de medroxiprogesterona 4- Agonistas do GnRH 5- Glicocorticoides 6- Cetoconazol – inibe os principais citocromos

esteroidogênicos 7- Espironolactona 8- Acetato de ciproterona – potente antiandrogênico 9- Flutamida – antiandrogênico não esteroide. Inibe a

ligação nuclear dos androgênios nos tecidos alvo. 10- Finasterida 11- Sensibilizadores à insulina – metformina é um anti-

hiperglicemiante.


Obs.: Drilling ovariano – indução laparoscópica da ovulação.

Bibliografia

NOVAK TRATADO DE GINECOLOGIA. Jonathan S. Berek. 13ª Edição, editora Guanabara Koogan

Aula Dr. Almir Antonio Urbanetz

Climatério

Conceitos

Quando a atividade gonadal da mulher entra em declínio progressivo, instala-se a fase do climatério. Este período de sua vida é o da transição entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o não reprodutivo (senilidade).

A menopausa, ou seja, a última menstruação, é o evento marcante no climatério. Ocorre, geralmente, entre os 45 e 55 anos de idade e só pode ser diagnosticada após 12 meses consecutivos de amenorréia. O período de pós-menopausa inicia-se com a última menstruação e vai até os 65 anos de idade.

É considerado perimenopausa o período que se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares, acompanhado ou não de manifestações vasomotoras, e termina 12 meses após a

menopausa. (ATENÇÃO!! NO SLIDE DO PROFESSOR ESTÁ ESCRITO QUE É ATÉ 5 ANOS DEPOIS DA MENOPAUSA)

Climatério e menopausa são termos que se confundem porque ambos expressam a falência gradual da função gonadal feminina com decréscimo da produção do estrogênio. Devemos lembrar, entretanto, que climatério é um período e menopausa é uma data.

Em 1981, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu menopausa como a interrupção permanente dos ciclos menstruais por perda da função folicular ovariana. O órgão fez ainda uma divisão teórica da etapa climatérica da vida feminina em três fases: precoce (35 aos 45 anos), perimenopausa (45 aos 55 anos) e fase tardia ou última fase (56 aos 65 anos).

Fisiologia do Climatério

Verifica-se que, com o decorrer dos anos, há diminuição da população folicular e aumento relativo do estroma ovariano, o que irá determinar as alterações da dinâmica hormonal do climatério.

A diminuição numérica dos folículos resulta em uma gradual diminuição dos estrogênios e também da inibina isso consequentemente resulta na elevação do FSH, a primeira indicação laboratorial do climatério inicial.

O FSH elevado induz um rápido desenvolvimento folicular, provocando o encurtamento da primeira fase do ciclo, constituindo a primeira evidência clínica do climatério inicial.

Quando os níveis de estrogênio não são mais suficientes para estimular o pico de LH e os folículos restantes não respondem adequadamente aos estímulos gonadotróficos, surgem os ciclos anovulatórios e as irregularidades menstruais. Cessadas as ovulações, o LH começa a se elevar, porém sem jamais atingir os níveis de FSH.

Em função dessas alterações na pós-menopausa, a esteroidogênese passa a ser desviada para o estroma ovariano, ao qual as células da teca foram incorporadas. As células da granulosa, por sua vez, regridem com o oócito no processo de atresia. Sob ação do LH, as células do estroma ovariano produzem androgênios, principalmente androstenediona, que pode sofrer conversão periférica no tecido gorduroso em estrona (estrogênio bem mais fraco que o estradiol). Com a queda do estradiol, surgem vias alternativas de produção estrogênica, como a conversão, no tecido adiposo, de androstenediona em estrona, o estrogênio mais encontrado na circulação periférica da mulher após a menopausa. A taxa de conversão periférica mantém relação direta com o peso corpóreo. Sendo assim, as obesas podem ter conversão de até 7%, enquanto as mulheres magras, 3%.

O nível de estradiol circulante permanece normal até alguns meses antes da menopausa. Na pós-menopausa esses níveis chegam a aproximadamente 10 a 20 pg/mL, e uma pequena parte é derivada da interconversão periférica da estrona. Este hormônio, por sua vez, passa a ficar em níveis superiores ao do estradiol, invertendo-se a relação E2/E1 para <1.

A testosterona apresenta uma queda mínima na pós menopausa, e a ooforectomia provoca acentuada diminuição dos níveis séricos, mostrando que o ovário pós menopausa secreta mais testosterona do que na menacme.(Judd e cols)

O esgotamento da população folicular e, consequentemente, a ausência do feedback negativo do estradiol e da inibina levarão a paciente a um quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico que caracteriza a menopausa. O LH elevado irá atuar no estroma ovariano, resultando num aumento dos esteroides normalmente produzidos nesse compartimento (androstenediona e testosterona). Como o estímulo do LH é intenso e crônico, este estroma poderá responder através de uma hiperplasia, com consequente maior produção de androgênios.

Em resumo, pode-se afirmar que o ovário continua a exercer importante função esteroidogênica na pós menopausa.

Diagnóstico – Quadro clínico

O diagnóstico do climatério é eminentemente clínico, resultando do acompanhamento dos sinais e sintomas progressivos que decorrem da diminuição dos estrogênios. Todavia, em caso de dúvida sobre o


diagnóstico de menopausa, pode ser necessária uma análise laboratorial para descartar outras causas de amenorréia secundária. Deve-se solicitar, então, um teste de gravidez, medições de níveis séricos de FSH, de prolactina, de TSH, de T3 e de T4. Níveis séricos de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam deficiência endógena de estrogênio por falência ovariana.

No período pós-menopausa as alterações vasomotoras (fogachos) estão presentes em 75% das mulheres. Há alterações do epitélio vulvar, vaginal, uretral, do trígono da bexiga, acarretando vários sintomas como dispareunia (dor durante o ato sexual), prurido vulvar e secura vaginal e sintomas urinários como disúria e polaciúria. Simultaneamente, ocorrem alterações metabólicas de evolução subclínica e manifestação mais tardia, como a osteoporose e as doenças cardiovasculares com elevados índices de morbidade e mortalidade para mulher no climatério.

As alterações hormonais progressivas do climatério culminam com a amenorréia:

1- Aumento do FSH devido à insuficiência folicular = irregularidades no ciclo

2- Aumento do LH com o cessamento das ovulações = sangramento uterino anormal

3- Amenorréia

O diminuto número de folículos e queda também da qualidade oocitária são responsáveis, nessa fase da vida, por diminuição da fertilidade, dificuldade para engravidar, aumento nos casos de aneuploidias e abortos.

Fogachos

Os fogachos constituem a manifestação neurogênica da qual as mulheres mais se queixam no climatério. Eles são descritos como ondas súbitas de calor que se iniciam na porção superior do tórax e ascendem pelo pescoço até a cabeça provocando, em seguida, intensa sudorese por alguns segundos ou minutos. Os fogachos são mais frequentes e intensos durante a noite, interferindo na qualidade do sono e levando ao despertar noturno.

Sua fisiopatologia é discutível. Sabe-se que o declínio dos níveis de estrogênio observado na pós-menopausa provoca alterações nas catecolaminas e prostaglandinas do sistema nervoso central. Parece que estas alterações liberam o GnRH hipotalâmico, estimulando a função de termoregulação, também localizada no hipotálamo. Conseqüentemente, há vasodilatação periférica e, com isso, elevação da temperatura corporal, perda periférica de calor e diminuição da temperatura interna.

Pele, mucosas e fâneros

O déficit do estrogênio na pós-menopausa provoca diminuição da secreção das glândulas sebáceas e sudoríparas, mudanças no metabolismo de colágeno, lipídios, fibras elásticas e musculares e menor conteúdo de água intercelular.

Causa ainda estreitamento das arteríolas cutâneas, trazendo prejuízo da nutrição tissular e atrofia do coxim subcutâneo da hipoderme, tornando a pele fina, seca, transparente e com pregas e rugas.

No climatério há também alterações da pigmentação da pele, queda e embranquecimento dos cabelos e dos pelos corporais e as unhas tornam-se mais frágeis e quebradiças.

Doença cardiovascular e aterosclerose

Os efeitos biológicos do estrogênio parecem proteger a mulher no menacme das doenças cardiovasculares. Os estrogênios têm a habilidade de alterar favoravelmente os níveis de lipídios e lipoproteínas, fazendo os níveis de

HDL (não-aterogênico) serem mais elevados que os de LDL (aterogênico).

Na pós-menopausa, o déficit de estrogênio, por um lado, aumenta os níveis plasmáticos de colesterol, as taxas de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), de baixa densidade (LDL) e de triglicerídeos. Por outro provoca redução de lipoproteína (HDL) e, conseqüentemente, da apoproteína A, fator mais importante de proteção arterial.

É relevante pesquisar na mulher pós-menopausa se existem outros fatores de risco para doenças coronarianas isquêmicas como: obesidade, diabete, hipertensão arterial, estresse, sedentarismo e níveis de fibrinogênio mais elevados.

Estudos demonstram que o estrogênio além de melhorar o perfil lipídico, ele preserva a função endotelial dos vasos, inibe a agregação plaquetária, tem um efeito vasodilatador direto, melhorando a perfusão sangüínea dos tecidos. Parece que também tem efeito direto na função cardíaca, com aumento do débito cardíaco que está diminuído na pós-menopausa em 10%.

Diversos são os efeitos descritos como responsáveis pelo efeito cardioprotetor dos estrogênios:

Diminuição do colesterol total e do LDL e aumento do colesterol HDL.

Diminuição da obesidade central

Diminuição da resistência insulínica

Efeito inotrópico positivo sobre o coração

Efeitos na hemostasia

Diminuição da PA

Efeitos vasculares diretos levando a vasodilatação e melhora do fluxo sanguíneo

Efeito antioxidante dos estrogênios

Estímulo na liberação do óxido nítrico pelo endotélio, resultando em vasodilatação e suprimindo a endotelina 1.

Vasodilatação por ação direta na musculatura vascular, via receptor.

Liberação de prostaciclina que se opõe ao tromboxano 2

Controle na liberação de catecolaminas

Efeito nos canais iônicos da membrana células.

Osteoporose

O osso não é inativo. É um tecido que tem um processo contínuo de remodelagem com reabsorção seguida de formação óssea, realizados, respectivamente pelos osteoclastos e osteoblastos, que possuem receptores de estrogênio, testosterona, glicocorticóides, paratormônio (PTH), hormônios tireoidianos, insulina, 1,25 dihidroxiviatamina D.


No adulto jovem, a formação de osso repõe as perdas da reabsorção no processo de remodelação. O pico de massa óssea ocorre em torno dos 35 anos de idade; a partir daí existe uma perda de 0,5 a 1% anualmente.

Na mulher em torno dos 50 anos, a quantidade de osso reabsorvida passa a ser maior que a quantidade de osso formada, especialmente nos primeiros três a cinco anos após a menopausa. Este balanço negativo acarreta a osteoporose.

Esta osteoporose, chamada tipo I, estrogênio dependente, é diferente da osteoporose senil, que acomete homens e mulheres idosos igualmente.

Eventualmente, dependendo da massa óssea inicial e de outros fatores de risco, esses ossos não resistirão ao estresse normal, podendo aparecer fraturas e pequenos traumas, principalmente na porção distal do rádio e na coluna vertebral, em cerca de 25 a 30% das mulheres.

Avaliação da mulher no climatério

Propedêutica da síndrome climatérica

Identificação das doenças crônicas

Rastreamento do câncer

Propedêutica da osteoporose

É importante haver uma rotina clínica de anamnese e exame físico para avaliar cuidadosamente cada paciente. Na consulta ginecológica devem ser considerados como objetivos específicos:

a. Os aspectos de prevenção do câncer ginecológico, das doenças cardiovasculares e da osteoporose.

b. A identificação e o rastreamento das doenças crônicas metabólicas e degenerativas.

c. Orientação das melhores propostas de educação alimentar e atividades físicas preventivas de osteoporose e artroses.

d. Avaliação dos riscos e benefícios da reposição hormonal.

A identificação da deficiência hormonal é eminentemente clínica e raramente necessitamos recorrer a dosagens hormonais para confirmá-la.

A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e degenerativas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, obesidade, dislipidemias, osteoporose, doenças cardiovasculares, colagenoses, hepatopatias crônicas, doenças tromboembólicas e se há risco para neoplasias hormônios-dependentes, como câncer do endométrio e de mama. Enfim, se existem patologias que possam interferir no uso da terapia de reposição hormonal.

O exame físico e o ginecológico devem ser completos, visando à identificação de sinais de hipoestrogenismo como atrofia urogenital e também se existem outros indicadores ou contra indicadores para reposição hormonal.

Para a solicitação de exames complementares deve-se levar em consideração os critérios clínicos e a disponibilidade de recursos. Em todas as mulheres com útero, o exame citológico de Papanicolaou é imprescindível. Um mapeamento pélvico e a avaliação da espessura do endométrio pela ultrassonografia transvaginal são usuais devido à facilidade e sensibilidade do método.

A mamografia deve ser realizada a cada um ou dois anos em mulheres entre 40 a 50 anos de idade e anualmente em mulheres com 50 ou mais anos.

A densitometria óssea de emissão dupla (dual-energy x-ray absorptiometry), realizada na coluna lombar e no fêmur da mulher após a menopausa, é útil para avaliação de perdas de massa óssea iniciais ou monitoramento de mulheres em tratamento de osteoporose.

São exames laboratoriais obrigatórios: hemograma e avaliação dos lipídios séricos; triglicerídeos, colesterol total plasmático e frações HDL, LDL-c, glicemia de jejum.

Propedêutica da osteoporose

Em 1998, a National Osteoporosis Foundation recomendou a densitometria óssea para grupos de mulheres com risco para osteoporose, que na pós-menopausa já apresentaram alguma fratura, que usam terapia de reposição hormonal por longo período e todas as mulheres com idade acima de 65 anos.

Tratamento

O tratamento da mulher no climatério deve ser visto, na atualidade, não apenas como prescrição de reposição de esteroides ovarianos e outros fármacos, como também uma oportunidade de influenciar na saúde da mulher adulta com técnicas educativo-preventivas individuais e cabíveis a cada caso em particular. Neste contexto, está embutido o controle do peso corpóreo; o ideal é um IMC entre 20 e 25.

Recomenda-se à mulher climatérica que adote uma dieta apropriada rica em cálcio, fibras, frutas frescas e vegetais e pobre em carnes vermelhas.

A atividade física também deve ser recomendada porque, além de reduzir o peso e melhorar a estética corporal, traz efeitos benéficos na mudança do perfil lipídico.

Terapia de reposição hormonal – TRH

Benefícios comprovados

o Atrofia genital, sintomas vasomotores, osteoporose.

Benefícios Prováveis

o Sistema cognitivo, doenças cardiovasculares, câncer de cólon.

Riscos comprovados

o Câncer de endométrio, tromboses.

Riscos prováveis

o Câncer de mama, cálculos biliares, câncer ovário.

A TRH é um recurso fundamental no climatério e suas contraindicações são mínimas quando usada para controlar as alterações, em geral passageiras, desta fase da vida. Quando aplicada com fins preventivos, em mulheres que apresentam fatores de risco clinicamente comprovados, traz mais benefícios que riscos. Porém, quando indicada generalizadamente e principalmente por tempo indeterminado, apresenta riscos muito maiores que os benefícios e é economicamente absurda.

Atualmente, se aceita como cinco anos o tempo necessário para que a TRH exerça seus benefícios sem causar maiores riscos. Ademais, acabam surgindo contraindicações, que levam ao abandono da terapia em praticamente 50% das mulheres, quando se prolonga o seu uso.

Os benefícios da TRH na pós-menopausa são indiscutíveis para o alívio dos sintomas já relacionados para o sistema geniturinário, psiconeurofisiológicos, da pele, mucosa e fâneros e na prevenção da


osteoporose. Questionam-se os benefícios na saúde bucal e ocular e na prevenção das doenças cardiovasculares, de Alzheimer e do câncer colo-retal.

Os riscos da TRH são principalmente o câncer de mama e de endométrio, e o tromboembolismo venoso. O fato de algumas mulheres voltarem a menstruar e o surgimento ou acentuação de enxaquecas podem ser fatores de desagrado.

Quando indicada, a TRH deve ser feita com estrogênio (E). Porém, nas mulheres que têm útero, será necessária a adição de progestogênios (P) para evitar o aparecimento do câncer de endométrio.

Os estrogênios mais utilizados são o valerato de estradiol,

17estradiol e os conjugados equinos. Entre os progestogênios, temos os derivados da progesterona, da testosterona e da 19 norprogesterona.

Os esquemas de administração da TRH podem ser: estrogênios, quando a mulher não tem mais útero; estrogênio + progestogênio ininterruptos, quando não houver desejo de menstruar e estrogênios + progestogênios por 12 dias, caso em que a mulher continua menstruando.

Os androgênios também podem ser usados, porém se deve ter a máxima cautela para que não surjam sinais de hiperandrogenismo como aparecimento de calvície temporal, hirsutismo e hipertrofia de clitóris.

Para aquelas mulheres que têm contraindicações, resposta insatisfatória, apresentam efeitos colaterais, não aceitam ou não aderem ao uso da TRH, estão indicados os tratamentos alternativos, que podem ser os fitoterápicos, homeopáticos, acupuntura e os SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio), que agem seletivamente nos diversos órgãos, comportando-se como agonista ou antagonista estrogênico dependendo do tecido-alvo.

Bibliografia

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - MANUAL PARA O TEGO, SOGIMI. Editora MEDSI, 1997.

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL - José Carlos J. Conceição. Atheneu.

Aula Dr. Almir Antonio Urbanetz

TPM e dismenorreia

TPM

A síndrome pré-menstrual, já mencionada por Hipócrates no quarto século a.C. como a “doença das virgens”, é responsável por um número significativo de consultas ginecológicas.

Anteriormente chamada “síndrome da tensão pré menstrual (TPM)”, termo ainda muito utilizado por leigos, foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Frank.

Desde então, a grande questão que envolve esse diagnóstico é a tentativa de encontrar uma correlação fisiopatológica para os sintomas já amplamente conhecidos.

Alterações físicas e/ou emocionais podem ocorrer em até 85% das mulheres em idade reprodutiva durante a fase pré-menstrual; no entanto, somente de 2% a 10% demonstram sintomas intensos com interferência em seu trabalho, atividade social e relações interpessoais.

Definição

Conjunto de perturbações caracterizadas por manifestações somáticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que aparecem na fase pós-ovulatória do ciclo menstrual e apresentam resolução rápida quando a menstruação se inicia.

Atualmente existe o conceito de distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM), descrito no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), que para alguns autores é um “subgrupo” da síndrome pré-menstrual.

Molimen menstrual: Sintomas que ocorrem durante o ciclo menstrual ovulatório, que não interferem no ritmo de vida das mulheres.

o 80% das mulheres em idade reprodutiva apresentam algum sintoma pré menstrual.

Síndrome pré menstrual (SPM): Sintomas físicos ou de humor que ocorrem durante o ciclo, e se resolvem espontaneamente ao inicio do fluxo menstrual,com pouca ou moderada interferência no ritmo de vida da mulher. Alterações de humor NÃO são obrigatórias.

o 25 a 40% apresentam uma interferência moderada nas suas atividades na fase pré menstrual.

Desordem disfórica pré menstrual (DDPM): Ocorrência cíclica de um complexo de sintomas incluindo alteração de humor (depressão, irritabilidade, ansiedade) que interferem no dia a dia da mulher, acontecendo na fase lútea e melhorando após o inicio do fluxo menstrual.

o 3 a 8% tem uma grande interferência no seu dia a dia como conseqüência dos sintomas pré menstruais.

Etiologia

Várias hipóteses foram propostas até o momento, sendo todas sujeitas a críticas. Vale ressaltar a hipótese hormonal, já que, por definição, a SPM está atrelada ao ciclo menstrual: aparece na fase pré-menstrual e se resolve no período menstrual. Isso é suficiente para que se suspeite de uma forte influência da flutuação dos hormônios ovarianos na etiologia dos sintomas.

Associação entre esteróides sexuais e neurotransmissores

SNC.

Nas pacientes com desordem disfórica pré menstrual, suspeita-se que o metabolismo de esteróides pelo SNC possa ser diferente e/ou que a sensibilidade dos neurotransmissores aos esteróides sexuais circulantes pode estar alterado.

Quadro clínico

Mais de 150 sintomas já foram relacionados à TPM mas nenhum destes sintomas é patognomônico da síndrome, sendo caracterizado pela ocorrência cíclica.

No entanto a DDPM enfatiza a importância da presença de alterações de humor entre os sintomas, já a SPM não necessita obrigatoriamente de sintomas referentes ao humor.

Diagnóstico

A anamnese é praticamente a única ferramenta para o diagnóstico da síndrome pré-menstrual. Por isso, nunca é demais lembrar a sua importância.


Caracterizar a periodicidade dos sintomas e a melhora dos mesmos com o início da menstruação é básico para o diagnóstico.

É importante estabelecer o diagnóstico diferencial com outras condições patológicas.

Critérios diagnósticos para DDPM

1- Sintomas relacionados ao ciclo menstrual, última semana da fase lútea com melhora após o início do fluxo menstrual. Deve haver um período livre de sintomas.

2- Pelo menos 5 dos sintomas abaixo devem estar presentes e durar quase todo o período, sendo obrigatória a presença de pelo menos 1 sintoma emocional:

a. Labilidade afetiva b. Raiva ou irritabilidade c. Ansiedade ou tensão acumulada d. Humor depressivo e. Diminuição dos interesses nas atividades

habituais f. Fadiga ou perda da energia g. Dificuldade de concentração h. Alterações importantes de apetite i. Insônia ou sonolência j. Sintomas físicos: mastalgia, cefaléia, edema,

ganho de peso, distensão abdominal).

3- O distúrbio interfere intensamente no relacionamento com as pessoas e o trabalho rotineiro.

4- Deve ser descartado a exacerbação de sintomas de outras doenças como: depressão, síndrome do pânico, distúrbios da personalidade, mas pode se sobrepor aos sintomas destas doenças.

5- Os critérios devem ser preferencialmente confirmados por auto-avaliação prospectiva diária durante pelo menos 2 ciclos menstruais sintomáticos.

Tratamento

O objetivo principal do tratamento da síndrome pré menstrual e do distúrbio disfórico pré menstrual é o alívio dos sintomas, com diminuição de seu impacto nas atividades diárias e na vida social das mulheres afetadas.

Existem basicamente duas abordagens, do ponto de vista farmacológico: tratamento sintomático e tratamento

hormonal, com objetivo de suprimir a ovulação.

1- A terapia farmacológica não deve ser uma intervenção isolada no tratamento da STPM, e sim fazer parte de um programa de apoio.

2- Prescrição de medidas gerais:

Incentivar exercícios aeróbicos

Mudanças no estilo de vida (administrar fatores de stress),

Dieta pobre em sal, cafeína, chocolates, gorduras;

Aumentar ingesta de carbohidratos

Aumentar ingesta de cálcio (1500 mg 2x d)

Tratamento sintomático

Ansiolíticos e antidepressivos

Indicados nos casos em que predominam os sintomas psicológicos, e não há risco de gravidez, pelo efeito teratogênico das drogas.

Inibidores da receptação de serotonina

O uso dessas substâncias representa o maior avanço no tratamento da SPM dos últimos anos, constituindo-se hoje no tratamento de escolha.

Está bem documentado que o uso diário contínuo de 20 mg de fluoxetina melhora os sintomas e apresenta poucos efeitos colaterais. Dentre os efeitos colaterais mais relatados, citamos a possibilidade de irregularidade menstrual, seja porque a fluoxetina

pode interferir no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, seja pela metabolização hepática do estrogênio.

A sertralina também pode ser usada, na dose de 50 a 150 mg/dia.

Podem ser usados durante todo o ciclo ou apenas na fase lútea, uma vez que o tratamento intermitente parece ser tão eficaz quanto o contínuo.

Diuréticos

Mulheres com queixa de retenção hídrica caracterizada por aumento do peso corporal na fase pré-menstrual podem ser beneficiadas pelo uso de baixas doses de diuréticos.

A espironolactona é o diurético de eleição para este fim por não ocasionar depleção de potássio. A dose recomendada é de 100 mg/dia durante a fase lútea.

A espironolactona tem ainda uma função antiandrogênica – ajuda a degradar mais rápido os estrógenos periféricos – que pode ser benéfica, neste caso.

Antagonistas das prostaglandinas – AINH

O ácido mefenâmico administrado durante a fase lútea é efetivo no alívio dos sintomas, principalmente cefaléia pré menstrual, exceto da mastalgia.

Para a mastalgia, o ácido gamalinolêico na fase lútea do ciclo, parece ser efetivo.

Tratamento hormonal

Anticoncepcionais orais

O uso de ACO para o tratamento da síndrome pré-menstrual é controverso. Um estudo publicado em 2003 avaliou 638 mulheres com idades entre 35 e 45 anos, concluindo que a presença de depressão prévia é preditor de risco para agravamento dos sintomas com o uso de ACO e o início precoce de síndrome pré-menstrual ou a presença de dismenorréia são preditores de alívio dos sintomas com esse tratamento.

Os resultados deste estudo mostram também que os ACO não alteram a intensidade dos sintomas pré-menstruais na maioria das mulheres usuárias.

Agonistas do hormônio de liberados de gonadotropina (GnRH)

O GnRHa injetável e o nasal são eficazes no sentido de suprimir a ovulação e reduzir os sintomas da síndrome pré menstrual.


Porém, seu uso no longo prazo para esta finalidade atualmente é impraticável devido aos efeitos colaterais decorrentes do hipoestrogenismo.

Dismenorreia

O termo dismenorréia significa, literalmente, “menstruação difícil”. No entanto, usamos a palavra como sinônimo de dor pélvica associada ao período menstrual.

É um distúrbio ginecológico comum que afeta ate 50% das mulheres que menstruam. A dismenorreia primaria refere-se a dor menstrual sem patologia pélvica, enquanto a dismenorreia secundaria é definida como menstruações dolorosas associadas a patologia subjacente.

Primária (funcional) Dor ocorre na ausência de doença pélvica Geralmente associada a ciclos ovulatórios Inicio cerca de 1 a 3 anos após a menarca Mais comum na adolescência

Secundária (orgânica) Decorrente de enfermidades orgânicas: leiomioma, endometriose, DIP, distopias uterinas, mal formações Mais comum no menacme

Primária

A causa de dismenorreia primária é o aumento da produção endometrial de prostaglandinas. A diminuição da progesterona no final da fase lutea deflagra ação enzimática lítica, resultando na liberação de fosfolipídios com a produção de ácido araquidônico e ativação da via da cicloxigenase. As prostaglandinas sintetizadas no endométrio atuariam no miométrio, provocando contratilidade uterina aumentada, isquemia e dor subsequente.

Sinais e sintomas

A dor da dismenorreia geralmente começa algumas horas antes ou logo após o inicio de um período menstrual e pode durar ate 48 a 72h. pode ser acompanhada de dor lombossacra. Dor que se irradia para a face anterior da coxa, náuseas vômitos e diarreia. Raramente, episódios de desmaio.

Ao exame, os sinais vitais são normais e pode haver dor a palpação da região supra púbica.

Dor intensa supra-púbica, de caráter espasmódico

Irradiação para região lombo-sacra

Início entre 1 a 4 horas após fluxo menstrual e dura cerca de 24 a 48 horas

Sintomas gastrintestinais associados: náuseas, vômitos e diarréia

Sintomas vasculares associados: cefaléia, fadiga, irritabilidade e lipotímia

Diagnóstico

É necessário excluir patologia pélvica subjacente e confirmar a natureza cíclica da dor. O diagnostico diferencial da dismenorreia secundaria inclui a dismenorreia primaria e a dor pélvica acíclica.

Abordagem do paciente com dismenorreia

Caracterizar o tipo de dismenorréia (primária ou secundária) - Habitualmente a maior frequência é entre adolescentes, portanto primária.

Estabelecer parâmetros para avaliação da dor – importante para uma prescrição individualizada

Rever tratamento anteriores: nomes, doses e esquemas – muitas vezes, o uso incorreto de medicamentos gera falha na resposta

Explicar a natureza dos sintomas - isso acalma a paciente no sentido de medo de uma doença grava e facilita o entendimento para o uso do medicamento.

Tratamento

Vários tratamentos foram propostos para o alívio da dor no período menstrual. Talvez a aplicação de calor na genitália externa ou na pelve seja o mais antigo, atribuindo-se a Hipócrates a primeira prescrição desse tratamento, ainda hoje usado com sucesso.

Aconselhamos algumas medidas gerais, como a prática de exercícios físicos, que promovem a liberação de endorfinas e conseqüente alívio “fisiológico” da dor.

As substâncias propostas para terapêutica medicamentosa são os anovulatórios (contraceptivos hormonais), antiinflamatórios não-esteroidais e antagonistas do cálcio.

Droga e critério de escolha: os AINH são mais utilizados pois tem posologia facilitada e pode ser usado dependendo da intensidade da dor.

Esquema: preferencialmente logo no início dos sintomas

Falta de resposta: CHO

Casos graves: repensar causas (Laparoscopia)

Contraceptivos hormonais

Os mais utilizados são as pílulas combinadas.

O mecanismo básico de ação seria a anovulação, com conseqüente diminuição na síntese de prostaglandinas.

AINE

A administração desta medicação deve ser iniciada de um a dois dias antes da menstruação para melhores resultados.

Lembrar que adolescentes não gostam de tomar remédios, portanto facilitar a posologia melhora a adesão: esquemas de 1 dose por dia, medicamentos solúveis ou sub-linguais.

O CHO agem diminuindo a dismenorréia em parte pela ação anovulatória e também promovendo uma hipoplasia endometrial, diminuindo o fluxo menstrual e consequentemente reduzindo as prostaglandinas

Em ultima instância nos casos rebeldes pode-se optar pelo bloqueio do eixo HHO com análogos do GnRH

Secundária

A dismenorréia secundária (extrínseca ou adquirida) é conseqüência de anomalia pélvica.


Bibliografia

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL. José Carlos de Jesus Conceição. Ed Atheneu.

NOVAK TRATADO DE GINECOLOGIA.

Aula Dr. Edison Tizzot – Depto. Tocoginecologia – Univ.Fed.Paraná

Dismenorréia secundária e endometriose

Dismenorréia secundária

A dismenorreia secundária é decorrente de enfermidades orgânicas - leiomiomas, endometriose, DIP, distopias uterinas, mal formações – e é mais comum no menacme.

Causas

Algumas mal formações obstrutivas causam dismenorréia por impedir o fluxo menstrual normal, provocando contrações uterinas intensas a fim de expulsá-lo.

Hímem imperfurado

Septo vaginal transverso

Estenose cervical

Mal formação uterina

Sinéquias

Pólipo endocervical

Outras causas de dismenorreia secundária são:

Adenomiose

Mioma uterino

Síndrome da congestão pélvica

Endometriose

DIU

Retroversão uterina acentuada

A diferenciação das dismenorreias pode ser feito, conforme a periodicidade da dor, em cíclicas e não cíclicas, baseadas na influência hormonal ou não.

Não cíclicas Cíclicas

Aderências Dismenorréia primária Síndrome do Ovário Encarcerado

Endometriose

Síndrome da Congestão Pélvica

Cisto funcional ovariano

Relaxamento pélvico

E o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras afecções abdominais e pélvicas:

Afecções do TGI Afecções no trato urinário

Síndrome do Cólon Irritável Cistite recorrente Colite ulcerativa Cistite intersticial Crohn Pólipos/divertículo uretral Sub obstrução intestinal Obstrução ureteral Diverticulite Rim pélvico

A principal causa de dismenorreia secundária é, sem dúvida, a endometriose.

Endometriose

É a presença extra-uterina de glândulas endometriais e/ou estroma, tecido este funcional e sensível a hormônios.

A definição de endometriose é portanto histológica e seu diagnóstico não deve ser feito apenas pelos aspectos macroscópicos de lesões encontradas durante atos cirúrgicos.

Epidemiologia

Das mulheres em idade reprodutiva, 3 a 10% são afetadas pela endometriose, apesar da prevalência ser muito mais alta em pacientes inférteis (25 a 35%). Estudos relataram que a incidência de endometriose em pacientes com dor pélvica crônica varia entre 20 e 90% e em pacientes com dismenorreia varia entre 40 e 60%. A idade média do diagnóstico varia entre 25 e 30 anos.

20 - 90 % mulheres com dor pélvica e infertilidade.

3 - 43 % mulheres sintomáticas

4 - 6,9 / 1000 mulheres 15 - 64 anos internamentos/ano/endometriose.

Etiologia

A causa exata de endometriose ainda é desconhecida. Foram postuladas varias teorias referentes à histogênese da endometriose assim como fatores genéticos e imunológicos.

Teoria do transporte ou metástase


1- Menstruação retrógrada – teoria da implantação: já em 1927, Sampson publicou sua teoria sugerindo que a endometriose esta relacionada à menstruação retrógrada do tecido endometrial via tubas uterinas na cavidade peritoneal. Entretanto, visto que nem todas as mulheres com menstruação retrógrada desenvolvem endometriose, outros fatores podem estar envolvidos nesse processo patológico.

Essa teoria dependeria dos seguintes fatores:

Mecanismos aberrantes de controle das células ectópicas e diferenças a nível molecular

Fatores genéticos intrínsecos ou do meio local afetariam o endométrio ou a superfície peritoneal permitindo a adesão, proliferação e invasão dos implantes

Componente imunológico – linfócitos T e B são ativados sintetizando anticorpos

Proteínas envolvidas – integrinas e moléculas de adesão do endométrio estão diminuídas

2- Outros mecanismos: os fragmentos endometriais também podem ser transportados por disseminação hematogênica, linfática ou iatrogênica.

Fatores imunológicos

Existem dados sugerindo a ocorrência de alterações na citotoxicidade e atividade secretora dos macrófagos peritoneais em mulheres com endometriose.

Fatores genéticos

Também haveria a possibilidade de uma relação genética, tendo em vista a observação de defeitos cromossômicos no tecido endometrial, e mulheres que possuem uma parente de primeiro grau afetada por endometriose apresentam um risco de desenvolver a endometriose sete vezes maior que o normal. Mas ainda paira a dúvida se seria mesmo uma herança genética ou apenas similaridades no estilo de vida?

OXENGY é um estudo de Oxford que tenta definir um gene responsável pela endometriose que justifique a alta incidência em mulheres com grau próximo de parentesco. Mas ainda é controverso.

Fatores ambientais

Ainda, recentemente, tem-se atribuído a endometriose a fatores ambientais, relacionados à contaminação de alimentos de consumo

humano pelas dioxinas - um derivado da incineração de lixo e do processamento de metais.

As dioxinas são um grupo de substâncias que tem sido classificadas como disruptores endócrinos e que podem também ter um comportamento similar ao estradiol.

São moléculas lipofílicas que, ao se depositarem em tecido gorduroso, impedem a sua metabolização, provocando acúmulo no organismo com liberação lenta. Isso nos propõe que, além da endometriose, as dioxinas podem também estar relacionadas à outras afecções dependentes de estrogênios, como o câncer de mama.

Formadas durante a produção de vários compostos clorados e em diferentes processos de combustão – refino de petróleo, combustão de combustíveis fósseis, erupção vulcânica, incêndios florestais e cigarro) – são atiradas na atmosfera, contaminando alimentos, sendo assim ingeridas por seres humanos.

Causam down regulation dos receptores estrogênicos e também alteram a produção de interleucinas.

Sintomas

Apesar de algumas pacientes com endometriose serem assintomáticas, os sintomas mais comuns são dor pélvica, dismenorreia, dispareunia e infertilidade.

A dor associada à endometriose frequentemente inicia antes do sangramento menstrual, continuando durante toda a menstruação. Pode ocorrer dispareunia, especialmente nos períodos pré menstrual ou menstrual do ciclo. Pode ocorrer disúria ou disquezia quando houver comprometimento do trato urinário ou intestinal.

Assintomáticas.

Esterilidade

Dor

o Dismenorréia (crescente = progressiva)

o Dispareunia.

o Discinesia

o Disuria.

o Dor lombar

TPM

Sinais – exame clínico

Achados comuns incluem nodularidades dos ligamentos uterossacros, os quais frequentemente se encontram aumentados e dolorosos, ou dor anexial. Edema doloroso do septo retovaginal e dor à mobilização do utero e anexos. A presença de um utero

retrovertido e fixo associado a anexos aumentados e imoveis consistem em indicações de doença pelvica grava. No entanto, e, muitas portadoras de endometriose não são encontradas anormalidades ao exame físico, por isso devemos estar atentos à história clínica para fazermos o diagnóstico precoce corretamente.

Dor em fundo de saco de Douglas

Espessamento de ligamento uterossacro ( direito - esquerdo)

Nódulo em fundo de saco de Douglas

Dor à palpação uterina

Retroversão fixa do útero

Diagnóstico

O diagnostico definitivo somente pode ser confirmado por meio de um exame histológico, que revela glandulas e estroma endometriais. A laparoscopia permite a biópsia tecidual e a avaliação da extensão da doença. No entanto, isto nem sempre é possível ou factível.

A visualização da pelve por videolaparoscopia é o padrão ouro na investigação pois nos permite fazer o diagnóstico, colher material para exame anatomopatologico confirmatório, podemos inferir um prognóstico e ainda fazer o tratamento.

Mas, como a videolaparoscopia tem seus riscos, devemos estabelecer critérios para selecionar as pacientes que precisam passa por esse procedimento, com base no:

Perfil da paciente

Exame clinico

Exames de imagem

Exames laboratoriais

No mais, os sintomas, os achados pélvicos e os resultados de procedimentos adjuvantes, tais como análises laboratoriais e exames de imagem, geralmente confirmam o diagnóstico.


Tecnicas de imagem

A ultrassonografia pode ser util, sugerindo a presença de endometriomas, com um custo significativamente menor do que a TC ou RM. No entanto, é inadequada para detecção das lesões endometrióticas superficiais mais comuns ao longo da camada peritoneal, sem contar que é operador-dependente.

A RM é util para visualizar focos extraperitoneias (sensibilidade de 60%).

Há a possibilitade também de realiza a hidrolaparoscopia transvaginal.

Achados laboratoriais

Os níveis do antigeno carcinogênico 125 (CA-125) e o antigeno carcinogênico 19-9 demonstraram estarem elevados em presença de endometriose.

A dosagem deve ser feita durante os 3 primeiros dias do ciclo menstrual e os níveis médios encontrados são (U/ml):

Normal = 14.61

Estadios I e II = 73.37

Estadios III e IV = 248.35

Localização anatômica e classificação

A endometriose extra pelvica, não explicada pela teoria de Sampson, poderia ocorrer devido à disseminação durante um procedimento cirurgico prévio ou ainda por disseminação linfática.

Podemos então classificar a endometriose, quanto a localização, desta forma:

A endometriose peritoneal passa por diversas etapas (implantação – inflamação - aderencias-cicatrização) e as lesões visualizadas caracterizam essas fases:

Lesões negras .

Lesões vermelhas.

Lesões despigmentadas e atípicas.

A endometriose ovariana é caracterizada pelo endometrioma que se apresenta como um cisto achocolatado ou como lesões superficiais. Metade das pacientes tem algum comprometimento ovariano.

A endometrose no Fundo de saco de Douglas se apresenta como lesões infiltrantes e profundas que o obliteram.

Quanto ao estadiamento, utiliza-se a classificação revisada de 1996 da American Society for Reproductive Medicine. Esse sistema é baseado no aspecto, no tamanho e na profundidade dos implantes

peritoneais e ovarianos; a presença, a extensão e o tipo das aderências anexiais; e o grau de obliteração do fundo de saco.

Estadio I – mínima

Estadio II – leve

Estadio III – moderada

Estadio IV – severa

Tratamento

Uma vez estabelecido o diagnostico, as opções de tratamento podem ser baseadas na extensão da doença e nas necessidades da paciente. Existem esquemas de tratamento clínico e cirúrgico. A escolha do tratamento frequentemente necessita de atenção quanto à:

1- Infertilidade 2- desejo de alívio da dor e a manutenção da fertilidades 3- somente quanto ao desejo de alivio da dor.

Tratamento clinico

Tratamento clínico – bloqueio hormonal. Quanto mais alto o bloqueio ( hipotálamo/hipófise) melhor. Os efeitos colaterais são toda a sintomatologia de hipoestrogenismo (climatério), por isso é preciso um diagnóstico confirmado.

Os implantes de endometriose reagem de maneira similar ao tecido endometrial intra-uterino, sendo que o estrogênio estimula seu crescimento. O tratamento clinico tem por objetivo suprimir a estimulação estrogênica ovariana pela interrupção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

1- Agonistas do hormonio liberador de gonadotropinas (GnRH) – quando administrados a longo prazo suprimem a função hipofisária através da down-regulation dos receptores hipofisários de GnRH. Isso causará uma “ooforectomia medicamentosa”, ou seja uma “pseudomenopausa”. Os efeitos colaterais estão relacionados ao estado de hipoestrogenismo. Deve ser usado, em geral, por, no máximo, 6 meses para evitar esses efeitos. Caso necessite de um tratamento mais prolongado é aconselhavel adicionar pequenas dose de estrogênio e progesterona ao tratamento.

2- Contraceptivos orais - ocasionam anovulação e decidualização

3- Progestagenos – possuem um efeito antiendometrico por meio da decidualização e da atrofia do tecido endometrial. Também inibem a ovulação.

4- Danazol

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Localização anatômica

Localização anatômica

Endometriose

Pélvica

Peritoneal OvarianaFundo de saco

de Douglas

Extra pélvica

Cicatriz umbilical, Cicatrizes

(Lap.)., Pulmões &

Pleura


5- Antiprogestágenos – inibem a ovulação e rompem o endométrio

6- AINH para o controle da dor

Tratamento cirurgico

O tratamento cirurgico pode ser divido em cirurgias definitivas e cirurgias conservadoras.

Definitivo

Histerectomia abdominal com salpingo-ooforectomia bilateral, excisão das lesões da superfície peritoneal ou endometriomas e lise das aderências.

Conservadora

1- Excisão ou destruição ( vaporização por laser, eletrocoagulação ou coagulação diatérmica) diretamente sobre a superfície das lesões ou endometriomas

2- Lise das aderências pélvicas 3- Procedimentos adjuvantes para o manejo da dor

Pacientes com endometriose que permanecem inferteis apesar do tratamento cirúrgico conservador ou do trata mento hormonal, ou ambos, são candidatas ao uso de tecnologia de reprodução assistida.

Recorrência

A HISTÓRIA NATURAL É A TENDÊNCIA A RECORRER

Tratamento Clínico :

o 5 - 20 % por ano.

o 40 % em 5 anos.

Terapia com GnRH-a :

o 37 % end. mínima.

o 74 % end. severa.

Recorrência Global : 56 % em 7 anos.

Conclusões

Aumento na incidência - fatores

Passo primário da avaliação clínica é identificar e selecionar as pacientes sob alto risco

Etiopatogenia campo efervescente de idéias e pesquisas

Tto ineficaz – dicotomia entre etiopatogenia e modos de tratamento ( dor –infertilidade )

somatória de fatores relacionados ao perfil da mulher moderna e as inter-relações entre o estresse e o sistema imunológico. (Ambiente – hereditariedade e estresse)

A laparoscopia / laparotomia são as únicas formas de diagnóstico definitivo

Bibliografia

MANUAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO JOHNS HOPKINS. Brandon J. Bankowski, Amy E. Hearne, Nicholas C. Lambrou, Harold E. Fox, Edward E. Wallach. 2ª Edição. Editora Artmed.

Aula Dr. Edison Tizzot – Depto. Tocoginecologia – Univ.Fed.Paraná

Infertilidade e suspeita de

endometriose

Videolaparoscopia ou

Tratamento cirúrgico para restauração da

anatomia

expectante

sucesso

gravidez

falha

reprodução assistida

Resumo Ginecologia 1ª prova

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