TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

AutorAutor:: Dra. MDra. Mªª JosJoséé Donate Moreno Donate Moreno (MIR (MIR UrologUrologíía)a)

TutorTutor : Dr. Rafael Ruiz : Dr. Rafael Ruiz MondMondééjarjarJ f d S i iJefe de Servicio D J li A: Dr Julio A Vi dVirseda R dRodrííguez

INTRODUCCIÓN

Enfermedad presente en toda la historia de la humanidadSiglo XX (mejoras condiciones sociosanitarias, aparición tratamientos más efectivos) se produjeron descensos de las tasas anuales de la enfermedadSiglo XXI :

OMS ”una de las 10 enfermedades más habituales y mortíferas”3ª causa infecciosa de mortalidad (tras el SIDA y la malaria)Diferencias países desarrollados-vías de desarrollo

Causas de progresión de la enfermedad tuberculosa: Expansión de la epidemia de SIDAFenómenos de emigración, aumento de la pobreza de algunos sectores de la población-desempleo, malas condiciones de vida y viviendaAparición de resistencias bacterianas (especial. Rifampicina e Isoniacida)

El 20% de los paciente con TBC pulmonar desarrollaran manifestaciones extrapulmonares. Riesgo de afectación genitourinaria 2.7%-8% Forma extrapulmonar más frecuente

AGENTE PATÓGENOLa infección tuberculosa está causada por bacilos del género MycobacteriaceaeBacterias ácido-alcohol resistentes (gran contenido en lípidos)M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK) (responsable del 99% de los casos de TBC urogenital)

AGENTE PATÓGENOOtras Mycobacterias:

M. bovisM. africanumComplejo M. avium-intracellulare. Infección frecuente en pacientes SIDA, en fases avanzadas.M. kansasiiM. xenopiM. fortuitum

M. smegmatis bacilo del esmegma, saprófito, sin carácter patógeno

AGENTE PATÓGENOBacilo de Calmette-Guérin

Cepa de M.bovis seleccionada con baja virulenciaUtilización:

inmunización contra la TBC estímulo inmunitario no específico para neoplasias vejiga

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICOBACILOSCOPIA

•El examen directo no permite en ningún caso llegar a la conclusión de que existe el BK, únicamente BAAR•Limitación: número de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea útil. Sensibilidad 22%-81%•La baja concentración de bacilos en orina hace más probable la aparición de falsos negativos (limitación de esta prueba en la TBC genitourinaria)•Examen microscópico directo (+ 10 bacilos/campo) + reacción inflamatoria + paciente sintomático presunción de TBC

TINCIONES ACIDO-ALCOHOL

Ziehl-Neelsen Kinyoun Auramina

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICOCULTIVO

MEDIOS DE CULTIVO Löwenstein-JensenMiddlebrook

Identificación exacta de la mycobacteria

Crecimiento en 3-4 semanas hasta 10 semanas

Colonies of M. tuberculosis growing on media

SISTEMA BACTEC 460Técnicas radiométricas y detección de CO2

Ventajas: +rápido, identifica M.Tuberculosis en 7 días y realización precoz de ATBgrama

Inconvenientes: complejidad de manejo

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICOIdentificación de bacterias

TÉCNICAS CLÁSICAS: prueba del ácido nicotínico positiva, producción de catalasa termosensible, reducción del nitrato

PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:Cromatografía.Sondas genéticas (fragmentos de ADN marcados) Alto costePCR (método detección rápido, sensibilidad y especificidad altos)

FISIOPATOLOGÍAPRIMOINFECCIÓN PULMONAR

Vía de penetración BK organismo: respiratoria

PRIMOINFECCIÓN PULMONAR TUBERCULOSABK-alveolos pulmonares fagocitados por macrófagos ganglios (Respuesta celular)Complejo gangliopulmonar de la primoinfección, en 2-3 meses evolución a caseificación curación espontáneaReacción cutánea a la tuberculinaLa mayoría de los bacilos son destruídos, pero algunos pueden permanecer inactivos y viables durante largo tiempo siendo capaces de reactivarse. En circunstancias de inmunodepresión LATENCIA

FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN UROGENITAL

De forma tardía (5 a 15 años) aunque puede coincidir con la primoinfección“Embolia bacilífera”, vía hematógena hasta la corteza renal de forma bilateral

LESION CORTICAL PRIMARIA

CURACION PROGRESION ENFERMEDAD“siguiendo el curso de la orina”

CICATRIZCALCIFICACION

FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN RENAL

Bacilos túbulo renal Médula renal y Pirámides (ULCERACIÓN PEQUEÑA)Formación de cavidades de material caseoso, cicatrización infundibular.No suele existir pérdida completa de la capacidad funcional (limitación a uno o varios lóbulos renales)A veces arteriolitis obliterante isquemia en la zona sana (hipertensión)Destrucción progresiva del parénquima renal y extensión a lo largo de la vía urinaria.Propagación “vía linfática” por los linfáticos de la submucosa y la adventicia que están a todo lo largo de la vía excretora.

FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN VÍA URINARIA

Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosaEvolución a Fibrosis-EstenosisVEJIGA:

localización más frecuente en las proximidades de los orificios ureterales. Reflujo vesicoureteralFormas avanzadas: retracción fibrótica vesical

URETRA: (2%) estenosis múltiples

FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN GENITAL

Vía canalicular, linfática y hematógenaEPIDÍDIMO:

Afectación más frecuenteFoco granulomatoso inicial: epidídimo deferencialGranulomas en cabeza y cola del epidídimo

TESTÍCULO:Más raraTubérculos dispersos por el parénquima y formación de áreas caseosas

TÚNICA VAGINALHidrocele que evoluciona a paquivaginalitis

FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN GENITAL

PRÓSTATA:Por vía hematógenaLocalización predominio central o periuretralNódulos aislados o confluyentesEvolución hacia esclerosis y calcificaciónA veces cavitación con fistulización a uretra o vesículas seminales

VESÍCULAS SEMINALES:Puede producir obstrucción de los conductos eyaculadoresAbscesosEsclerosis con calcificaciones (más frecuente)

ANATOMÍA PATOLÓGICALESIONES DEL PARÉNQUIMA RENAL

Cavernas con paredes blandas o bordeadas por una barrera esclerocicatricial. Caseumcon calcificacionesBolsas que contienen orina y representan lesiones antiguas excluidasPionefrosis, cavernas voluminosas con contenido purulento, destrucción del parénquimaRiñón en masilla (pionefrosis calcificada)

Tuberculosis renal ulcerocaseosa. El corte histológico panorámico presenta una extensa lesión cavitaria abierta hacia la pelvis renal.

Tuberculosis genitourinaria - Pieza quirúrgica de riñón afectado de cavernas tuberculosas múltiples

Riñón mastic, retraído y repleto de caseum que le da el aspecto de masilla. El riñón opuesto con leve hipertrofia compensadora.

ANATOMÍA PATOLÓGICALESIONES DE LAS VÍAS EXCRETORAS

Granulaciones y edema (poco tiempo de evolución) reversiblesUlceración de la mucosa, infiltración, reacción esclerolipomatosa (cubierta retráctil que encierra al uréter y la vejiga)REACCIÓN CICATRICIAL DE LA VÍA EXCRETORA:

Ureteritis estenosanteReflujo vesicoureteralVejiga esclerosa Retracción cuello vesical y uretra

ANATOMÍA PATOLÓGICALESIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO

Se encuentran de forma inconstante en el lado de la lesión renal evolutiva; ante afectación cruzada sospechar bilateralidad de la lesiónLesiones extendidas bilaterales del aparato genital vs formas puramente localizadas EPIDÍDIMO**Epidídimo**. Conducto deferente, VVSS, conducto eyaculador, próstata (tuberculomas).Fibrosis del conducto espermático. Causa de esterilidad en los varones con TBC urogenital (bilateral)Posibilidad de fistulización a uretra, piel. Albugínea protege de fístulas a testículo.

ESTUDIO CLÍNICODETECCIÓN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL

Carácter variable de la semiología (ubicuidad de las lesiones y latencia)Rara la existencia de signos característicosNingún signo clínico es patognomónicoImágenes rx sugestivasDiagnóstico de certeza: BK en orina confirmado mediante cultivo

ESTUDIO CLÍNICOManifestaciones urinarias

CISTITIS1ª manifestación en el 60%-70% de los casosPolaquiuria de predominio nocturnoEscozor al final de la micción, a/v hematuriapH ácido. Piuria estéril

Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitualOtros trastornos de la micción

Polaquiuria rebeldeEscozor persistente con la micciónDisuria

Hematuria total indolora/piuria estéril (excepcional)

ESTUDIO CLÍNICODolores lumbares

Cólicos nefríticosUreteritis estenosanteObstrucción temporal por cálculos, restos caseosos o coágulos

Pielonefritis agudaRecidivanteIneficacia del tto ATB habitual

Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):Afectación del estado generalRiñón de mayor tamaño, supuración

ESTUDIO CLÍNICOManifestaciones genitales

Nódulo epididimario frío (aparición progresiva e indolora)

Nódulo aislado asa epidídimo-deferenteNódulo aislado de la cabezaAfectación en masa del epidídimoFístula escrotal

Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a ttohabitual)HidroceleUretritis prolongadasEspermatorrea, hemospermiaCausa de esterilidad por azoospermia

ESTUDIO CLÍNICOManifestaciones nefrológicas

Evolución silenciosa de una afectación bilateral de los riñones y de las vías excretoras en el curso de la TBC Insuficiencia renal avanzada

HTA + UIV sospechosa

ESTUDIO CLÍNICOEXPLORACIÓN

AnamnesisAntecedentes sociales

“ contagio tuberculosoPrimoinfección (TBC pulmonar o pleural)Antecedentes de tto antituberculoso

“ de vacunación con BCG no controladaPalpación de los riñones

Ríñón grandeExploración genital

Lesión escrotal fría fistulizada (***)Nódulo epididimario fríoDeferentes: nódulos únicos ó múltiples “en rosario”Tacto rectal: nódulos, induraciones, consistencia pastosa

DIAGNÓSTICOPRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES

Búsqueda del bacilo de Koch en el exámen microscópico de la orina

Urografía intravenosa (UIV)

DIAGNÓSTICOBúsqueda del BK en la orina

CONDICIONES PREVIASRestricción de bebida 12 h antes de la recolección de la orinaAnalizar lo antes posible tras su emisiónAntes del exámen microscópico centrifugarpara que se concentren los posibles bacilosEl frotis del sedimento se tiñe (Ziehl-Neelseno Auramina) Microscopio

DIAGNÓSTICOBúsqueda del BK en la orina

Exámen directo: BAAR + piuriaUna piuria por gérmenes comunes no permite descartarla dada la frecuencia de sobreinfecciónde las lesiones tuberculosas (colibacilos)Repetir esta prueba 3-6 veces de manera consecutivaPrimera micción matinalSolicitar cultivos en medio específico (Löwenstein) para confirmar diagnóstico y antibiograma

DIAGNÓSTICOBúsqueda del BK en la orina

Ofrece un elevado nº de falsos negativos, requiere concentración de micobacteriassuperior a 5000-10000/mlAlta especificidad (96.7%)Baja sensibilidad (52.06%)

DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)

RX SIMPLE DE ABDOMENLesiones tuberculosas extrarrenales

Mal de PottSacrocoxalgiaGanglios paravertebrales calcificadosCalcificaciones en el trayecto del psoas

Riñón en masillaCalcificaciones en área renal

DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)

RiñonesImágenes de destrucción parenquimatosa

Cavernas con contornos irregularesErosión-ulceración bordes de los cálices

Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliarde la pelvis renal (**)Imágenes pseudotumorales

Cavernas que comprimen, desvían o amputan las cavidades pielocaliciales como un tumorDeformación de los contornos renales en forma de “muescas”Distensión sin estrechamiento distal por atonía

Tuberculosis urinaria: los aspectos urográficos son bien conocidos con las amputaciones de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y las bolsas claras parcialmente calcificadas (A).

Renal tuberculosis affecting the rightkidney. An initial minor lesion in the upperpole has become more invasive, and thedisease has spread to affect more than onecalyx, with irregularity and papillarycavitation.

DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)

Uréteres

Estenosis únicas o múltiplesUnión pieloureteralPorción pélvica ureteral

A veces aspecto “en rosario”

UIV mostrando riñón único derecho con estenosis ureteral distal y dilatación del aparato urinario superior

Ureterografía retrógrada mostrando múltiples estenosis ureterales“en collar de perlas”

DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)

Vejiga

Cistografía normalVejiga asimétrica e irregular (esclerosis parietal y perivesical)Vejiga redondeada, esférica (hipertrofia del detrusor y afectación del cuello)Microvejiga tuberculosa irregular

Microvejiga TBC

DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)

Próstata y Uretra

PLACAS MICCIONALES Y POSTMICCIONALES

Cavernas prostáticasEstenosis uretrales

Uretrocistografía mostrando vejiga retraída y tuberculosis en la próstata con cavernas

DIAGNÓSTICOEcografía

Poco interés en el dx precozCasos avanzados:

Pelvis renal retraídaCalices dilatadosBolsas excluídasDistinción caseum vs líquido claro

DIAGNÓSTICOTAC

Afina los resultados de la ecografía

Descarta existencia de tumor renal

Riñones anulados

La TC es útil para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riñones no funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y E).

DIAGNÓSTICOUretrocistografía retrógrada

Estenosis uretralesLesiones prostáticas: cavernas, conductos prostáticos dilatados, reflujo uretroseminalVejiga: contornos, capacidad, reflujo vesicorrenal

DIAGNÓSTICOCistoscopia

Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesicalUlceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillentoGranulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de un halo de sangre periureterales o en cúpula vesicalOrificio ureteral homolateral: edematoso,abiertoPosibilidad de extraer muestra para estudio AP

DIAGNÓSTICOUreteropielografía retrógrada

Precisa lesiones mínimas de la vía excretora

Cavernas mal visualizadas en la UIVAlteraciones caliciales

Estado de la vía excretora en un riñón anulado

DIAGNÓSTICOPunción percutánea de la pelvis renal

Opacificación de la vía excretora por punción directaPosibilidad de tomar muestra (orina o pus) para buscar BKEvidencia naturaleza y localización del obstáculo

DIAGNÓSTICODeferentografía

Necesaria en raras ocasiones

Aspecto conducto deferente, ampolla deferencial y VVSS en casos de esterilidad por azoospermia

TBC urogenital:azoospermia. La deferentografíamuestra una interrupción neta

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (1)

BK en el cultivoLesiones genitales

Lesiones sugestivas en UIV

TRATAMIENTO

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (2)

BK en cultivoNo lesiones genitales

UIV normal

Asegurarse que los BAAR son tuberculosos

y no micobacteriasatípicas saprófitas(Mycobacterium

smegmatis) que puedan contaminar el

sedimento urinario

Identificación mediante cultivoBK+ Endoscopia vesical y biopsia

Endoscopia normal Esperar 3 meses y repetir exploraciones

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (3)

BK en orina –UIV sugestiva

No se debe recetarun tratamiento

específico

Descartar otras patologías ulcero-estenosantes:

-Divertículo calicial congénito-Necrosis papilar localizada-Tm de las vías intrarrenales

-Compresión vascular-Hidronefrosis por malposición

-Esquistosomiasis

TRATAMIENTO MÉDICO

Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina)Bacteriostáticos (Etambutol)Buena penetración en el parénquima renalExcelente concentración urinariaPoliquimioterapia (3-4 ATB)Tratamientos largos (bacterias de crecimiento lento e intermitente)

TRATAMIENTO MÉDICOPautas terapeúticas

Pautas de 6 (4 fármacos) y 9 meses (3 fármacos)Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda fase de 4 o 7 meses

TRATAMIENTO MÉDICOPauta de 6 meses

TRATAMIENTO MÉDICOPauta de 9 meses

TRATAMIENTO MÉDICOSeguimiento y controles

Durante el tratamiento

Bacteriológico (BK es orina): 2,5 y 6 meses en una pauta de 6 meses2,6 y 9 meses en una pauta de 9 meses

Cultivos seriados (X3) al final del tratamientoControl radiológico:

3,6 y 9 meses del tratamiento

TRATAMIENTO MÉDICOSeguimiento y controles

Control posterapeútico

Tasa de recidiva muy baja (1-3%), no necesidad de control posterapeúticoprolongadoBK en orina 2 meses tras finalizar ttoUIV 2 meses postratamiento

UIV y cultivo anual

TRATAMIENTO MÉDICOCorticosteroides

Beneficiosos en caso de cistitis aguda tuberculosa.

Prednisolona 60 mg/día 4 semanas Parece tener utilidad en las estenosis de la vía urinaria No existe un criterio unánime en cuanto a su utilización

Prednisolona 20-60 mg/día tras primeras 3 semanasMetilprednisolona 40mg/día desde el inicio 4 semanas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Objetivos:

Supresión de los focos inaccesibles o residuales después del tto médico.

Reconstrucción de las lesiones en la vía urinaria con vistas a preservar la función renal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCirugía de exéresis

Nefrectomía total (pionefrosis)Ureterectomía sistemática complementaria (lesiones importantes o reflujo)Nefrectomía parcial (lesiones localizadas en un polo con integridad de la vía excretora subyacente)Espeleotomía o CavernotomíaEnucleación de un tuberculomaEpididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía de fistulización)RTU próstata (focos prostáticos mal tolerados)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones

El tto endourológico no suele dar buenos resultados y duraderos aunque se asocie con corticoides

DilataciónEndoprótesisDoble J

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones

Resección segmentaria del uréter

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones

Anastomosis ureterocalicialProtegida por JJCortocircuito de pelvis renal estenosada en masaUréter subyacente sano

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones

Sustitución del uréter por intestinoEstenosis muy amplias Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a los cálices (anastomosis ileocalicial)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones

Enterocistoplastia de ampliaciónVejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujoControl periódico,posibilidad de:

lesiones cervicouretralesestenosis tardías de las anastomosis ureterointestinales

Tuberculosis genitourinaria -Urografía intravenosa - Se aprecia apolillamiento del grupo calicialinferior del riñón derecho, discreta ectasia ureteral y gran retracción vesical -

Tuberculosis genitourinaria - Urografía intravenosa tras tramiento médico y enterocistoplastia de aumento - Se aprecia amputación del grupo calicial inferior del riñón derecho, aumento de la capacidad vesical e imagen de sutura mecánica intestinal

Tuberculosis genitourinaria - Urografía intravenosa - Se aprecia dilatación de cavidades del riñon derecho por estenosis ureteral tardía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones

Estenosis uretralesDilatacionesUretrotomíasExéresis del segmento estrecho

T-TUretroplastias

Gracias por vuestra atención