- 8:15-8:40 - Introdução. Onde estamos no Controle do Tabagismo. Prioridades.

Luiz Carlos Corrêa da Silva

-8:40-9:05 - Cigarro eletrônico e Narguilé – o que o Pneumologista deve saber.José Miguel Chatkin

-9:05-9:25 - Fumantes ocasional e compulsivo – dicas para o dia a dia do Pneumologista. Alberto Araújo

- 9:25-9:50 - Fumante hospitalizado – oportunidade para intervenção.

Alberto Araújo

- 9:50-10:00 DISCUSSÃO

CNAP 2014 - Módulo Tabagismo

XV Curso Nacional de Atualização em PNEUMOLOGIA

- CNAP SBPT 2014 -Búzios, 25/Abril/2014

Apresentação do Palestrante - Apresentação do Palestrante - Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

- Pneumologista do Pavilhão Pereira Filho

(Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica da Santa Casa de Porto Alegre)- Doutor em Medicina: Pneumologia (UFRGS)- Título de Especialista em Pneumologia pela SBPT - Organizador de Livros de Pneumologia: “Compêndio, 1981, 1991”, “Condutas, 2001”, “Princípios e Prática, 2012”, “Tabagismo – Doença que tem Tratamento, 2012” ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Membro do Conselho Deliberativo da SBPT - Membro da Academia Sul-Riograndense de Medicina --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Colaborador em Programas e Comissões de Controle do Tabagismo:

- Coordenador da Comissão de Tabagismo da SBPT (2013-2014) - Coordenador do Programa de Controle do Tabagismo da Santa Casa de Porto Alegre - Membro do Conselho Consultivo da ACTBr (Aliança de Controle do Tabagismo) - Membro da Comissão de Tabagismo da AMB -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Médico Tisiologista da Secretaria da Saúde do Estado RS (1972-1995)- Professor de Pneumologia: UFRGS (1974-2011); UFCSPA (1979-2010); UPF (1973-2011)- Presidente da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) (2000-2002)- Presidente da SPTRS (Soc. Pneumologia e Tisiologia do RS) (1980-81; 1981-83); (1997-99) - Diretor Científico da AMRIGS (Associação Médica do RS) (2002-2005, 2005-2008)- Fundador do Projeto Fumo Zero da AMRIGS (2003) e da UniAMRIGS (2006)

DECLARAÇÃO SOBRE CONFLITOS DE INTERESSEDECLARAÇÃO SOBRE CONFLITOS DE INTERESSE(seguindo norma da ANVISA)(seguindo norma da ANVISA)

“Não tenho conflitos de interesse...”

Luiz Carlos Corrêa da Silva

Aliás, tenho grandes conflitos com o Setor Político que não assume seu papele com a Indústria do Tabaco!”E um enorme interesse de controlaro Tabagismo!

COMISSÃO DE TABAGISMO

Coordenador: -Luiz Carlos Corrêa da Silva (RS)

Comissão Científica:

-Alberto Araújo (RJ)

-Antonio Dórea (BA)

-João Paulo Becker Lotufo (SP)

-Keyla Medeiros Maia (MT)

-Luis Suarez Halty (RS)

-Maria Vera Cruz de Oliveira (SP)

Participantes: mais de 200 associados da SBPT

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT

NOSSA MISSÃO:

Desenvolver ações para reduzir a Epidemia do Tabagismo no Brasil, dentro do espectro de atuação da SBPT.

Setores de atuação: -comunicação (informações científicas, entrevistas)

*Forum de Tabagismo da SBPT – Prof. José Rosemberg

-trabalho em rede com setores afins (INCA, ACTBr, etc.) -político (“advocacy”)

-defesa profissional (“melhor remuneração para o tabacologista”)

-capacitação do Pneumologista (e, dentro do possível, de todos que se interessem) para tratamento do tabagismo

-capacitação do Pneumologista

COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT

PRINCIPAIS AÇÕES PARA 2014:

-CNAP 2014 (Búzios, 25/Abril)

-SBPT 2014 (Gramado, Outubro)

Curso Pré-Congresso, 4 turnos de atividades científicas

-PECs (em organização, diversas regiões)

-Datas do Tabagismo (31/Maio, 29/Agosto)

-Ações de Advocacy, geralmente em parceria com ACTBr,

INCA, MS, CONICQ, e outras instituições.

-Inserções na Mídia sobre Tabagismo e seu Controle

(entrevistas, notícias, artigos, etc.)

Informações sobre a Comissão de Tabagismo: site da SBPT

-CNAP 2014 (Búzios, 25/Abril)

XV CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA

- CNAP SBPT 2014 -Búzios, 25/Abril/2014 - 8h15-8h35 -

TABAGISMOIntrodução

Onde estamosAtuais prioridades

Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

O TABACO é um produto comercializado na forma de cigarros e outros derivados. Representa uma grande fonte de renda, principalmente para a Indústria do Tabaco,e outros setores envolvidos nesta cadeia.

O TABAGISMO é uma doença gerada pelo tabaco. Causa de graves problemas de Saúde a Alta Mortalidade.

TABACO E TABAGISMO

TABACO

TABAGISMO

COMÉRCIOIMPOSTOS

DOENÇAS E CONSEQUÊNCIAS

TABACO E DESFECHOS

►▼

▼CONSUMO◄

= NEGÓCIOPARA A

INDÚSTRIAE OUTROS

= DANOS À SAÚDE.

MORTES.PREJUÍZO

PARATODOS

GANHOS RÁPIDOS, PARA POUCOS

GASTOS E PERDASLENTAS,PARA MUITOS

U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol. 63 / No. 13 - April 4, 2014. 

CDC Grand Rounds: Global Tobacco ControlSamira Asma, Yang Song, Joanna Cohen, Michael Eriksen, Terry Pechacek, Nicole Cohen, John Iskander.

- Século XX: tabaco contribuiu para 100 milhões de mortes.

- 2011: 6 milhões de mortes (superior à AIDS + TB + Malária).

- 2030: 8 milhões de mortes (impedir isto é O DESAFIO!).

- Produção mundial: (1880 => 2009) = 10 bilhões => 6

trilhões de cigarros, anualmente.

- Cinco países consomem 58% do total: China=38%,

Rússia=7%, EEUU=5%, Indonésia=4%, Japão=4%.

- O Brasil é o maior exportador de folha de tabaco.

- 500 milhões de pessoas, vivas hoje, morrerão por fumar.

O Pneumologista deve “apropriar-se”das questões relativas ao tabagismo.

O MÉDICO / PNEUMOLOGISTA PRECISA ATUAR COM A MAIOR INTENSIDADE NO TABAGISMO!

Deve ser um líder!

Deve ser um exemplo!

Promover, incessantemente, ambientes 100% livres do tabaco!

- Nos locais de trabalho: ambulatório,clínica, hospital, etc.

- Nos ambientes sociais: amigos e cidadãos- Nos ambientes políticos: praticar o advocacy!

Para os pacientes fumantes, sempre fazer pelo menos uma abordagem mínima!

PAPEL DO PNEUMOLOGISTA

OPORTUNIDADES NO CONSULTÓRIO

SEMPRE FAZER UMA ABORDAGEM MÍNIMA

(1) Você fuma? Resposta NÃO => é fumante passivo? Resposta SIM => prosseguir

(2) Quer parar?

(3) Como pretende parar?

(4) Quer auxílio?

MUDANDO PARADIGMAS

Nunca pressupor que o paciente “sabe o suficiente” sobre Tabagismo. Ele até pode pensar que sabe, mas sempre poderemos contribuir...

Explicar oportunamente, em linguagem simples e clara o que é Tabagismo, como é a Dependência, que parar de fumar não é nenhum “bicho de sete cabeças”, e que o Tratamento é muito eficaz, desde que feito adequadamente.

PROPOR SEMPRE AO PACIENTE FUMANTE

UM PLANO PARA CESSAÇÃO

Maneiras de parar de fumar

1.Iniciativa própria – o fumante para por si mesmo

2.Intervenção breve - aconselhamento sistemático (é importante acompanhar o paciente)

4.Programa de Tratamento multidisciplinar: (1) terapia cognitivo-comportamental (TCC) (2) esquema combinado (TRN, BUP, VAR) (SN: psicoativos para controle de transtornos)

3.Tratamento com recursos recomendados pelas Diretrizes - INCA, SBPT, etc. (TCC e Medicamentos)

<06%

<10%

20-40%

>40%

Abstinência12 meses

Programa de Tratamento do Tabagismono Consultório (abordagem intensiva)

FASE INTENSIVA (2 meses):

1ª.Consulta: avaliação (aspectos pessoais; histórico do tabagismo;

exames necessários). Entrevista Motivacional. Plano Terapêutico.

2ª.Cons.(2ª.Semana): cont. + escolher esquema (TCC / Medicamentos?).

3ª.Cons.(3ª.Semana): cont. + Dia “D” (preparação).

4ª.Cons.(4ª.Semana): cont. + prevenção recaída + ajustes medic.

5ª.Cons.(5ª.Semana): idem

6ª.Cons.(6ª.Semana): idem

7ª.Cons.(7ª.Semana): idem

8ª.Cons.(8ª.Semana): idem

FASE DE MANUTENÇÃO (tempo?) (6 meses / 12 meses/ ou mais?)

A SBPT JÁ ENVIOU ESTA PROPOSTA PARA A AMB - EM SEGUIDA PODERÁ SER ACEITA E INCLUÍDA NA CBHPM

OPORTUNIDADES NOHOSPITAL

O TABAGISMO É UMA DOENÇA DE

DEPENDÊNCIA DA NICOTINA (DN).

CONCEITOS PRECISAM SER MELHOR CONHECIDOS POR TODOS

ALÉM DA DN, HÁ OUTROS FATORES,

PRINCIPALMENTE COMPORTAMENTAIS,

INDIVIDUAIS OU COLETIVOS, QUE INDUZEM A

FUMAR E DIFICULTAM PARAR DE FUMAR.

QUAIS SÃO ESTES FATORES?

Dependência química (NICOTINA)

Dependência psicológica

Automatismos / Gatilhos

Ansiedade / Depressão / outros transtornos

Psicossociais / Culturais / Costumes

Auto-estima baixa

Genética

Censuras / Pressões

Leis “Antifumo”

Outros...

Nucleusaccumbens

(nAcc)Área

tegmentar ventral(VTA)

Nicotina

Dopamina

AUMENTANDO O NÍVEL DA DOPAMINA – ocorrem

“efeitos positivos”,que possibilitam as

sensações gratificantes,percebidas pelo fumante.

“NEUROBIOLOGIA DA

DEPENDÊNCIA DA NICOTINA”

Receptores α2β4

AS PESSOAS NÃO FUMAM PORQUE QUEREM!

FUMAM POR SEREM DEPENDENTES!

TABAGISMO É (VERDADEIRO):

-DOENÇA DE DEPENDÊNCIA-MULTIFATORIAL-FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS GRAVES-RELACIONADO COM ALTA MORTALIDADE

TABAGISMO: O QUE É E O QUE NÃO É

“TABAGISMO É” (AINDA É DITO, MAS NÃO É) (FALSO):

-ESTILO DE VIDA-CHARME-FATOR DE SOCIABILIDADE-EXPRESSÃO DE “LIVRE ARBÍTRIO”-UMA OPÇÃO PARA A VIDA DAS PESSOAS-VANTAGEM ECONÔMICA PARA GOVERNO E SOCIEDADE

“O TABAGISMO É UMA EPIDEMIA”

Fatores que aumentam a “virulência” do agente (tabaco) e/ou reduzem a “resistência” do hospedeiro:

-aditivos => odor/sabor agradáveis para atrair a vítima-amônia => aumenta absorção da nicotina-artimanhas midiáticas => aumentam indução e impulso-genótipos => podem facilitar a dependência

“Vetores”:

- “Disseminadores”: indústria e comerciantes- “Fontes de contágio”: amigos e indutores

“Agente causal”: tabaco (cigarro).“O TABAGISMO É UMA

VERDADEIRA EPIDEMIA,

POIS ALASTROU-SE PELO MUNDO TODO

E TEM ALTA PREVALÊNCIA!”

1. Doença de DEPENDÊNCIA, MULTIFATORIAL

2. Costuma relacionar-se com PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS

3. INFLUENCIADA POR COSTUMES - sociais, culturais, familiares...

4. É UM GRANDE NEGÓCIO => MUITO PODER ECONÔMICO para I.T.

5. Forte lobby da indústria do tabaco na MÍDIA e na POLÍTICA

6. É UMA “EPIDEMIA” de controle lento

7. EDUCAÇÃO e PREVENÇÃO geram resultados a médio/longo prazo

8. ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL não é prática habitual das pessoas

9. LEIS ANTIFUMO – difíceis de implantar por interesses setoriais

10.GOVERNO e SOCIEDADE CIVIL têm sido pouco parceiros e sem

consistência para Controle do Tabaco e do Tabagismo

Epidemia do Tabagismo: obstáculos / situações a considerar para controle

1. TRATAMENTO DO TABAGISMO (TT) => é eficaz

2. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL => é a base do TT

3. Nas intervenções, considerar costumes, fatores sociais e culturais

4. A INDÚSTRIA precisa PAGAR CARO pelos danos que causa

5. POLÍTICOS devem defender o povo e não quem os patrocina

6. ACORDOS INTERNACIONAIS DE COMÉRCIO devem ser ajustados

7. EDUCAÇÃO em Saúde e maior PROTEÇÃO dos jovens

8. ESTILO DE VIDA precisa ser trabalhado com mais consistência

9. SOCIEDADE CIVIL deve atuar mais e exigir mais do GOVERNO

10. LEI ANTIFUMO (Lei Fed. 12.546/2011) é a PRIORIDADE POLÍTICA

NÚMERO UM, pois é a medida de controle mais eficaz a curto prazo

Epidemia do Tabagismo: caminhos / oportunidades para controle

100 mil jovensiniciam a fumar

a cada dia

1,3 bilhão de pessoas

fumam

6 milhões de mortes/ano, por doenças

tabaco-relacionadas

SITUAÇÃO MUNDIAL (seg. OMS, 2013)

100.000 x 365 = 36,5 Milhões

O consumo do tabaco está aumentando nas regiões mais pobres do mundo (particularmente, África, Índia e China) e entre as pessoas mais pobres/menor escolaridade de qualquer lugar.

A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO MUNDO, ESTÁ AVANÇANDO!

- A legislação é atualizada, mas falta processo educativo, decisão política e envolvimento das lideranças.

- 1989: 35% dos brasileiros fumava // 2012: 14% = 24 milhões

- No. ex-fumantes: 26 milhões = muitos fumantes parando!

- Lei antifumo 12.546 (14/12/2011): - extingue fumódromo, - aumenta controle da propaganda nos pontos de venda, - proibe aditivos que suavizam sabor e aroma

- Pontos negativos para o controle do tabagismo: -enorme movimento financeiro: indústria, impostos, mídia -políticos / lobistas trabalham para a indústria do fumo

A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO BRASIL, ESTÁ DIMINUINDO!

MAS, AINDA NÃO FOI REGULAMENTADA!MAS, AINDA NÃO FOI REGULAMENTADA!

CONVENÇÃO QUADRO DA OMS

O Brasil precisa alinhar-se com mais vigor e seriedade com a Convenção Quadro ...... e tudo começa pela regulamentação da Lei Federal Antifumo (12.546, Dezembro/2011)

(Primeiro Tratado Internacional de Saúde Pública)

Esta é uma decisão política!

Substâncias tóxicas da fumaça do cigarro

=> inflamação crônica, danos celulares

=> alterações do epitélio respiratório e do

parênquima pulmonar, da parede vascular,

neoplasias malignas, e outros danos

MECANISMOS ...

Se o paciente for portador de outras condições

inflamatórias => potencializa o dano. P. ex.: asma.

Família, Educadores, Médicos/Pediatras devem atuar

para que o jovem asmático nunca inicie a fumar.

PARA PREVENÇÃO, O MAIS IMPORTANTE É

DIFICULTAR O ACESSO DO JOVEM AO

CIGARRO.

PREVENÇÃO ... O MELHOR REMÉDIO

COMO FAZER?...

- Transmitir aos pais e educadores como inicia a DEPENDÊNCIA DA NICOTINA.

- Recriar a figura do “MELHOR AMIGO”. Será mais legal se ele curtir uma vida saudável e divertida...

- Abordar questões bem práticas: “... também na futura profissão, NÃO FUMANTES LEVARÃO VANTAGEM...”

- ATUAR E EXIGIR QUE O GOVERNO CUMPRA SEU PAPEL: => proibição da venda de cigarros para menores => elevação de preços => proibição da propaganda => proibição dos aditivos – produtos que dão odor e sabor agradáveis aos derivados do tabaco, etc.

Eis alguns pontos vulneráveis para PREVENIR A EXPERIMENTAÇÃO TABÁGICA

DCV – Doença Cardio-Vascular (IAM)Câncer – Diversos locais (Pulmão)AVE – Derrame CerebralDPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

(= Enfisema + Bronquite Crônica)

As principais causas de mortalidade humana (>70%) são as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), muito relacionadas com o Tabagismo:

Parando de fumar, estas doenças diminuem mais de 30%. Câncer de Pulmão e DPOC reduzem 90%. Sem cigarros, se ganha mais 10-15 anos de Vida e com melhor Qualidade (QV)!

CONSEQUÊNCIAS DO TABAGISMO

(WHO, 2013)

GRAU DE MOTIVAÇÃO PARA CESSAÇÃO -ESTÁGIOS COMPORTAMENTAIS

(Miller e Rollnick) (Prochaska e DiClemente)

GRAU DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA (Escala de Fagerström)

AVALIAÇÃO INICIAL

DIAGNÓSTICO ...

Pré-contemplação

Término

Determinação=PREPARAÇÃO

Ação = CESSAÇÃO

Manutenção

Contemplação

Recaída

FASES COMPORTAMENTAIS – A RODA DA MUDANÇA

MILLER, W.R., ROLLNICK, S. - Entrevista Motivacional: Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001

GRAU DE MOTIVAÇÃO

Na prática, fica caracterizada

Alta Dependência se o paciente:

-fuma≥20cig/dia e

-fuma o 1º. cigarro logo ao acordar

(até 30min)

GRAU DE DEPENDÊNCIA

(Escala de Fagerström modificada)

PROGRAMA DE TRATAMENTO DO TABAGISMO

Definir se o programa deverá ser: INDIVIDUAL, GRUPO ou MISTO

No planejamento do PTT, considerar prioritariamente a realidade do paciente:

-grau de motivação-grau de dependência-aspectos comportamentais-outras dependências-perfil socio-cultural, crenças, temores

QUATRO PASSOS

PROGRAMA PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO

1. Querer (Desejo / Motivação)

2. Preparar (Apoio técnico)

(TCC: Terapia Cognitivo- Comportamental, Medicamentos,...)

3. Marcar Dia “D” (Compromisso objetivo)

4. Manter (Prevenção da recaída)

VARIÁVEIS INTERVENIENTES

Dependência química

Dependência psicológica

Automatismo / Gatilhos

Ansiedade / Depressão

Psicossociais / Culturais

Auto-estima baixa

Genética

Outros transtornos

RECURSOS TERAPÊUTICOS

TCC

++++++

FÁRMACOS

+++

TRATAMENTO DO TABAGISMO

-TRN-Bloq. Recep.-BUP

Psicoativos

- Enfocar OBJETIVO(s) para a cessação- Fortalecer a MOTIVAÇÃO do paciente- Mudar HÁBITOS (exercícios, alimentação)- Afastar GATILHOS (situações que levam a fumar)- Aprender a lidar com FRUSTRAÇÕES- Desfazer MECANISMOS AUTOMÁTICOS- Fortificar DECISÃO de parar de fumar- Reforçar MECANISMOS DE GRATIFICAÇÃO- Reforçar que está fazendo a COISA CERTA- Enfatizar BENEFÍCIOS de parar de fumar

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALFocar em necessidades individuais

-TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA (TRN)-NICOTINA: ADESIVO / GOMA / PASTILHA

*(spray nasal e inalação)

FÁRMACOS VALIDADOS POR ENSAIOS CLÍNICOS

-INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DA NORADRENALINA E DOPAMINA...

-BUPROPIONA-BLOQUEADOR DE RECEPTOR NICOTÍNICO

-VARENICLINA

- Controlar/reduzir SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (a vontade de fumar)

OBJETIVOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

-pelo controle de TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS que interferem na cessação do tabagismo, p. ex., ansiedade / depressão

-pelo melhor controle de PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS

- Auxiliar a Abordagem Cognitivo-Comportamental:

-1 de 4 fumantes que faz qualquer tratamento farmacológico para de fumar;-TRN, BUP e VAR em uso isolado: 2 a 3 vezes superior a Placebo;-Efeito Placebo existe e pode também ser útil;-Eficácia assemelhada: TRN = BUP < VAR-Considerar a visão e preferência do paciente-Considerar as necessidades do caso individual-Considerar a combinação de fármacos:

TRN + BUPTRN + BUP + VAR (outras combinações)

SOBRE FARMACOTERAPIA PARA TRATAMENTO DO TABAGISMO

MEDICAMENTOS PODERÃO SER USADOS, OU NÃO, CONFORME A NECESSIDADE DO CASO INDIVIDUAL.

O SIMPLES USO DE MEDICAMENTO(S), SEM APOIO PROFISSIONAL - SEM TCC – NÃO COSTUMA SER EFICAZ.

TRATAMENTO DO TABAGISMO:AINDA SOBRE MEDICAMENTOS

PARA PARAR DE FUMAR

MOTIVAÇÃOE MUDANÇACOSTUMAM SER FATORES FUNDAMENTAIS!

FUMANTE MICROAMBIENTE

MACROAMBIENTE

-APOIO P/ PARAR-TRATAMENTO

-AMBIENTES SEM FUMAÇA DE TABACO

-POLÍTICAS DE CONTROLE = LEIS ANTIFUMO =

CONTROLE DO TABAGISMO: QUADRO GERAL

REFORÇO

MOTIVAÇÃO

NÃO FUMANTE

-PREVENÇÃO-EVITAR FUMO PASSIVO

INDIVÍDUO:

NOVOS DESAFIOS

Fontes de informação

-Diretrizes da SBPT (www.sbpt.org.br) -Convenção Quadro da OMS (www.who.int)-ACTBr (www.act.org.br) -INCA (www.inca.gov.br)

Tabagismo: a Doença e seu Controle

- Corrêa da Silva LC e cols. Tabagismo – Doença que tem Tratamento, 2012, Artmed Editora, 309 pgs.

- Corrêa da Silva LC e cols. Tabagismo (12 capítulos). In: Pneumologia: Princípios e Prática, 2012, Artmed Editora.

HOMENAGEM A UM SÁBIO PORTUGUÊS

O Pneumologista deve “apropriar-se” do tabagismo.

MENSAGEM FINAL

Assistir seus pacientes coma paciência da FORMIGA e lidar com as políticas com a bravura do LEÃO.