SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE e ASMA NA INFÂNCIA

INTRODUÇÃO – BEBÊ CHIADOR

SINONÍMIA:

=> SÍNDROME DO LACTENTE CHIADOR.

=> SÍNDROME DO BEBÊ CHIADOR.

=> “WHEEZING BABY OR INFANT”.

INTRODUÇÃO Tosse e sibilância são sintomas

respiratórios muito comuns em crianças e podem ser a expressão clínica de uma grande variedade de problemas localizados nas vias respiratórias, mas também podem estar associadas a patologia não respiratórias.

J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência

Principalmente em <1 ano Várias podem ser as causas de

sibilância nessa faixa etária e, embora a asma seja a mais comum, deve ser sempre diagnóstico de exclusão.

INTRODUÇÃO

J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

Crianças <2 anos e que manifestam pelo menos 3 episódios de sibilância, em espaço de 6 meses, são denominados "lactentes sibilantes".

INTRODUÇÃO

J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

Pelo menos 20% das crianças <2 anos de idade apresentam sibilância transitória.› em parte relacionada ao tamanho das vias

aéreas, predeterminado geneticamente,› à coexistência de infecções virais das vias

aéreas superiores, › à exposição passiva ao tabagismo materno › a fatores genéticos

INTRODUÇÃO

J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

30 a 60% dos lactentes apresentam sibilância nos 3 primeiros anos de vida

As infecções virais, sobretudo as pelo vSR têm sido os principais fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilância em crianças, sobretudo não atópicas

INTRODUÇÃO

J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

SIBILANTES PRECOCES: < 2 anos de idade“sibilantes transitórios”“sibilantes persistentes”

SIBILANTES TARDIOS: > 6 anos de idade

INTRODUÇÃO

EPIDEMIOLOGIA Um estudo nacional realizado em São Paulo

documentou prevalência de sibilância recente (1 ou + episódios nos últimos 12 meses) de 11% entre crianças de 6 a 11 meses e 14,3% entre as de 12 a 23 meses.(5) 

Em coorte de crianças com risco elevado de desenvolverem asma, na cidade de São Paulo, documentamos que ao final de 30 meses de acompanhamento 52% dessas crianças apresentavam-se com quadro de sibilância recorrente.

Bronqui

te Bronquite asmática

Asma brônquica

Bronquiol

ite

Bronquiolopatia pós

viral

Bronquite

asmatiforme

Bebê

ch

iado

r

AsmaAsma alérgica

Lactente chiador

Lactente sibilante

Sibilância induzida por vírus

Bronquite

catarral

Refluxo Gastro

Esofágico

Síndromes

Aspirativas

Fibrose Cística

Tuberculo

se

Displasia Broncopulmonar

Corpo estranho

Anomalias Cardio -

Vasculares

Anomalias - Trato Respiratório

Insuficiência Cardíaca

Imunodeficiência

Massas mediastinais

INTRODUÇÃO

PARTICULARIDADES ANATÔMICAS,IMUNOLÓGICAS E FISIOLÓGICAS

Resistência ao fluxo aéreo Complacência pulmonar ( ) e da caixa torácica ( )Suporte cartilaginoso da traquéia relativamente mais fraco Maior número de glândulas mucosas Menor número de alvéolos ( 20 milhões ao nascimento e 300 milhões aos 8 anos) Imaturidade imunológica relativa.

FATORES DE RISCO

GENÉTICOS: alveolização e desenvolvimento pulmonar AMBIENTAIS: tabagismo passivo / poluição GÊNERO MASCULINO BAIXO PESO AO NASCER / PREMATURIDADE DESMAME PRECOCE CRECHE / INSTITUCIONALIZAÇÃO EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA IMATURIDADE IMUNOLÓGICA RELATIVA CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA BAIXA

Lactante sibilante x asma

Imunopatologia da Asma - A inflamação tem um papel crítico na

patogênese da asma.

CysLTs=leucotrienos cisteínicos; PGs=prostaglandinas; PAF=fator ativador de plaquetas

Modificado de Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27-49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30-37.

AnticorposIgE ligados à membranado mastócito

Mastócito

Células T

Alérgenos

Mediadores pré-formados

Histamina

Mediadores neoformados

CysLTs, PGs, PAF

Eosinófilos

Th2 LB

Ag IL4IL 13

IgE

IL5Rantes

LTC4

Lesão epitelial

ECP MBP

broncoconstrição

Vírus/Poluentes

LTC4

ASMA Reação de hipersensibilidade do tipo

I

mastócito

Broncoconstrição pelaação do músculo liso

Edema

Hipersecreção de mucoInfiltração de céls. inflamatóriasHiperresponsividadedas vias aéreas

LTC4 LTD4

CysLT1

CysLT1 = Receptor tipo de leucotrieno cisteínico

Manifestações Inflamatórias Características na Asma

ASMA A inflamação tem um papel crítico na

patogênese da asma› Inicia-se após exposição ao alérgeno › Está associado a expressão de CD 54 (ICAM-1)

que é o principal receptor para rinovírus – é uma molécula de adesão

› Infiltrado celular composto por esosinófilos, mastócitos, linfócitos T e mononucleares

› Moléculas de adesão e mediadores inflamatórios também possuem importante papel

UKAustrália

CanadáBrasil

USAÁfrica do Sul

AlemanhaFrança

ArgentinaAlgéria

ChinaRússia

0 5 10 15 20 25 30 35 40% prevalência

Asma

The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of asthma symptoms: The

International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.

Asma brônquica: Prevalência mundial

18,7% das causas respiratórias; 2,6% de todas as internações

Internações por asma no Brasil

5-10% das causas respiratórias

Mortalidade aumenta em países em desenvolvimento

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J Bras. Pneumol. 32(Supl 7): S447-74, 2006.

Controle inadequado da asma morbidade e alto impacto sócio-econômico

Asma brônquica: Impacto na saúde pública do Brasil

J. Bras. Pneumol. vol.28  supl.1 São Paulo June 2002.

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE

ANAMNESE:

- idade e modo de início dos sintomas

- padrão dos sintomas: frequência, intensidade e repercussão clínica - antecedentes pessoais / familiares

- ambiente: cigarro

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE

EXAME FÍSICO: Ectoscopia geral

Obstrução altaObstrução baixaEsforço respiratório –TIC, TSC, BAN, RFE< outros

Asculta respiratóriaSibilos, roncos, estertores, ...

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE

EXAMES LABORATORIAIS› Hemograma› Sinais inflamatórios e infecciosos

› Dosagem de Igs e outros componentes imunológicos

› Ig E específicas

EXAMES RADIOLÓGICOS› Rx tórax› Rx cavum› Rx seios da face ???????› TC de Tórax

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE

OUTROS EXAMES› EED E pHmetria esofágica› Teste de suor› ECG E Eco cardio› Broncoscopia

EXAME DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ASMA : diagnóstico de exclusão no 1º ano de vida

BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA / BRONQUIOLOPATIA PÓS-VIRAL / BRONQUIOLITE OBLITERANTE

SIBILÂNCIA INDUZIDA POR AGENTES INFECCIOSOS: Vírus S Respiratório ; Micoplasma; Clamídia; P. jiroveci; U. urealyticum.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SÍNDROMES ASPIRATIVAS / DRGE

ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

ALERGIA ALIMENTAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SÍNDROME DE LOEFFLER

TOXOCARÍASE VISCERAL

MASSAS MEDIASTINAIS

ANOMALIAS DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FIBROSE CÍSTICA

DISCINESIA CILIAR

IMUNODEFICIÊNCIAS

TUBERCULOSE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS CARDÍACAS:

=> Congênitas: CIV, PCA,TGV, CoAo, EAo.

=> Adquiridas: Miocardites, Miocardiopatias dilatadas.

ANOMALIAS VASCULARES

CRITÉRIOS PARA DEFINIR RISCO DE ASMA NO LACTENTE

MAIORES MENORESpais com asma alergia alimentar (leite, ovo)

dermatite atópica sibilância fora de “gripes”

sensibilização a inalantes eosinofilia ( ≥ 4% )

1 Critério Maior e/ou 2 Menores → ASMA lactente sibilante transitório → risco de 60% lactente sibilante persistente → risco de 75%

Rodrigues et al. Doenças Respiratórias. Pediatria – USP, 2008

CRITÉRIOS PARA DEFINIR RISCO DE ASMA NO LACTENTE

MAIORES MENORESpais com asma diagnóstico médico de RA

dermatite atópica sibilância fora de “gripes”

eosinofilia ( ≥ 4% )

2 Critérios Maiores

1 Critério Maior e 2 Menores

IV DiretrizesBrasileiras para o Manejo da Asma 2006

QUADRO RESUMIDO DAS CAUSAS DE SIBILÂNCIA

MAIS FREQÜENTES MENOS FREQÜENTES

ASMA

BRONQUIOLITE VIRAL

INFECÇÃO VIRAL

SD. ASPIRATIVAS e DRGE

CORPO ESTRANHOFIBROSE CÍSTICADOENÇA CARDÍACABODBPANEL VASCULAR IMUNODEFICIÊNCIAANOM. TRAQUEOBRÔNQUICA

CONDUTA GERAL

CUIDADOS GERAIS : Orientações à família

CONTROLE DE AMBIENTE : - Profilaxia da HRB futura - “ Pais fumantes-filhos tossidores”

ATUALIZAÇÃO DO CALENDÁRIO VACINAL

CONTROLE DIETÉTICO: - Nunca alimentar deitado - Cuidado com o estado nutricional

TRATAMENTO CRISE AGUDA: beta agonista de curta duração + brometo de ipratrópio(sinergismo). CORTICOTERAPIA INALATÓRIA: sintomas contínuos ou mais 2x/semana; Crises mais 2x/mês; Crises grave; Função pulmonar anormal intercrise; Suspeita de asma (critérios); Sibilância persistente após alta de UTI.

TRATAMENTO

ANTILEUCOTRIENOS: período intercrise e sibilância recorrente pós VSR.

SEGUIMENTO

ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO POR ESPECIA- LISTA COM A FINALIDADE DE:

* DIAGNÓSTICO PRECOCE;

* TRATAMENTO ADEQUADO;

* AVALIAÇÃO CLÍNICA REGULAR;

* VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES PROGRESSIVAS.

Determinantes da asma

Fatores genéticos

Ambiente e estilo de vida como indutores da asma

Infecção;cigarro;nutrição

Poluentes;irritantes;exercício;mudança climática;stress

PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

Planejamento terapêutico da asma brônquica

Controle ambiental Uso escalonado de medicação

› Step up› Step down

Uso de múltiplos medicamentos Corticóides (oral e

inalatório)› Beta2 de ação prolongada

Salmeterol Formoterol

› Beta2 de alívio› Antileucotrieno

Imunoterapia

III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA Classificação quanto a Gravidade

34

21

Persistente Grave

Persistente Moderada

Persistente Leve

Intermitente

• Sintomas diurnos• Atividades• Crises• Sintomas noturnos• Uso de beta-2 de alívio• PFE/VEF1

Classificação de acordo com:

Classificação da gravidade da asmaIV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da

AsmaIntermitent

e*leve Persistente moderada grave

Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.* Pacientes com asma intermitente mas exacerbações graves devem ser classificados como tendo asma persistente moderada

J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).

Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos

Despertares noturnosNecessidade de b2 para alívio

RarosRara

MensaisEventual

SemanaisDiária

Quase diáriosDiária

Limitação de atividades

Nenhuma Presente nas exacerbações

Presente nas exacerbações Contínua

Exacerbações

Rara Afeta atividade

e sono

Afeta atividadee sono Frequentes

VEF1 ou PFEVariação VEF1 ou PFE

>80% predito<20%

>80% predito<20-30%

60-80% predito> 30%

<60% predito> 30%

Características ControladaParcialmente

controlada(pelo menos 1 em qualquer semana)

Não controlada

Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo* 2 ou mais/semana

3 ou mais parâmetros

presentes em qualquer semana

Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento

Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1

Necessidade de medicação de resgate Nenhuma 2 ou mais / semana

Função Pulmonar (PEF ou FEV1) Normal

< 80% predito ou do melhor individual, se

conhecido

Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana

Níveis de controle da asma

Avaliação do Controle - IV Diretrizes Brasileiras

J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).

Nível de controle Tratamento

Controlada Manter e encontrar a menoretapa para o controle

Parcialmente controlada Considerar escalonamentopara ganho de controle

Não controlada Escalonar até obter controle

Exacerbação Tratar como exacerbação

Redu

zirAu

men

tar

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

Etapas do tratamento

Reduzir Aumentar

Manejo escalonado baseado no controle

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006

Educação em asma, controle ambientalΒ2-agonista de ação rápida se necessário

Opções de controle

Selecione um Selecione um Adicione um ou mais

Adicione um ou ambos

Baixa dose de CI

Baixa dose de CI+LABA

Média ou alta dose de

CI+LABA

Corticóide Oral (dose baixa)

Anti-leucotrienos

Média ou alta dose de CI

Anti-leucotrienos

Tratamento com

anti-IgE

Baixa dose de CI+anti-leucotrienos

Teofilina de liberação lenta

Baixa dose de CI+teofilina de liberação lenta

Etapas do tratamento

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J Bras Pneumol. 32(Supl 7): S447-74, 2006.

Manejo escalonado baseado no controle

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

Reduzir

Aumentar

10 a 50%

50a 80%

Beclometasona 20%Flunisolida 21%Triancinolona 10,6%Budesonida 11%Fluticasona 1%Mometasona <1%

Corticosteróides na asma: Biodisponibilidade oral (efeitos sistêmicos)

dos corticóides inalados

J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 supl.0 Porto Alegre Nov. 2006.

Corticosteróides na asma:Eficácia vs efeitos adversos

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006.

Corticosteróides na asma: Dispositivos inalatórios

Inaladores de pó são mais fáceis/eficientes do que aerosol dosimetrado – “bombinha” – exceto se uso de espaçadores

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Correlação Epidemiológica entre Asma e Rinite Alérgica- Vias aéreas unidas – um

novo conceito

Rinite alérgica isoladaRA

+ Asma

Asmaisolada

Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses.

2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al

Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.

80% dos pacientes com asma têm RA

ASMA Avaliação alérgica

› Deve ser feita em todos os pacientes› Visa detectar e orientar o paciente frente os

alérgenos mais aventados no seu processo alérgico

› Visa também terapéutica específica como a imunoterapia

› Testes cutâneos de resposta imediata› Aeroalérgenos são os mais comuns› Alérgenos alimentares são pouco comuns

ASMA Os aeroalérgenos estão mais

envolvidos como os desencadeantes da asma:› Os domiciliares sendo os mais importantes

– ácaros, animais domésticos, insetos, fungos ou derivados de plantas Ácaros – D fariane, D pteronysinus, B

tropicalis› Os externos mais relacionados são

também os fungos e pólens

ASMA Poluentes – não são considerados como

alérgenos mais são importantes agentes exacerbadores da asma sendo assim considerado como irritantes

Mudanças de temperatura – também funcionam como irritantes da mucosa nasal e brônquica

Cheiros fortes e fumaça – também são irritantes

ASMA Tratamento na crise

› O2 › B2 inalado – 10 a 20 gotas – na criança 1 gota para cada

3 Kg› Ipratrópio – 20 gts no adulto e 10 gts na criança› Aminofilina› Corticosteróides sistêmico

Predinisona – 1 mg por Kg de peso Hidrocortisona – 200 md dose ou 10 mg por Kg de peso Metilprednisolona – 40 a 80 mg dose

› Manter o corticóide inalatório› Adrenalina – 0,3 ml no adulto e 0,1 ml na criança – SC› ATB