ANAMNESE EM PEDIATRIA

Dr. Rogério PecchiniInstrutor de Ensino F.C.M.S.C.S.P.

Pediatria• A pediatria é a

especialidade médica dedicada à assistência à criança e ao adolescente, nos seus diversos aspectos, sejam eles preventivos (Puericultura) ou curativos.

Nascimentos p/residência mãe segundo Região

Número de óbitos infantis notificados no ano selecionado e dez anos anteriores por região

Número de óbitos segundo capítulo do CID-10

• Capítulo XVI: Algumas afecções originadas do período neonatal

• Capítulo XVII: Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas

Número de óbitos segundo capítulo do CID-10

População Residente por Faixa etária - UF: São Paulo (2008)

< 1 ano 581.674

1 a 4 anos 2.507.153

5 a 9 anos 3.334.660

10 a 14 anos 3.180.389

15 a 19 anos 3.288.192

Total 12.892.068

Fonte: Datasus

Nascidos Vivos - UF: São Paulo

560.000

580.000

600.000

620.000

640.000

660.000

680.000

700.000

2001 20032002 2004 2005 2006

Fonte: Datasus

Internações em Crianças < 1 ano de idade - UF: São Paulo - Ano 2008 (Total 112.040)

02000400060008000

100001200014000

jan/08

fev/08

mar/08

abr/0

8mai/

08jun/08

jul/08

ago/08

set/0

8out/0

8nov/0

8

dez/08

Fonte: Datasus

Óbitos infantis - Estado de São Paulo

0

500010000

15000

20000

2500030000

35000

40000

Número 37147 20333 11922 10437 9534 9273 8959 8353 8078

1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: Datasus

Transição Epidemiológica

• Modificações, a longo prazo, dos padrões do morbidade invalidez e mortalidade

• Ocorrência com:–Modificações sociais–Modificações econômicas

• Brasil:– Substituição das doenças infecciosas por

doenças não infecciosas nas causas de morte–Deslocamento das causas de morte dos

grupos mais jovens para os grupos mais idosos–Maior predomínio de morbidade que

mortalidade

Transição Epidemiológica

Causas de óbitos por faixa etária

Anamnese

Relação médico-paciente

Atualidade

• Aumento da solicitação de exames, procedimentos e medicações desnecessárias

• Elevado custo para o serviço médico e para o paciente

• Aumento potencial de riscos iatrogênicos• Fragmentação do ato médico

Atualidade

• Aumento da insegurança da população

• Aumento das críticas aos serviços de

saúde

• Aumento da utilização de serviços não

convencionais

• “Entrevista realizada pelo profissional de sáude a seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença”

• “Entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e a pessoa doente”

• “...quando bem conduzida é responsável por 85% do diagnóstico em clínica médica, liberando 10% para o exame clínico e apenas 5% para exames complementares”

The Doctor, por Samuel Luke Fildes, 1891

• Tecnologia criou uma barreira na relação médico paciente

• Anamnese mal realizada conduz a becos sem saída

• Médico deve ser o maestro da consulta• Cabe ao médico investigar as queixas,

questionar, obter dados que permitam um plano terapêutico

PEDIATRIA

• Obtida a partir dos pais ou acompanhantes

• Pais interpretam sinais e sintomas, chegam a um diagnóstico e podem direcionar a consulta

• Criança necessita avaliação periódica de seu crescimento, desenvolvimento, alimentação, vacinação, meio ambiente

PRIMEIRO PASSO

• Criar empatia, criar relação de confiança• Mostrar interesse pelo problema

apresentado• Colocar-se à disposição• Questionar, investigar• Não ter pressa

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO PACIENTE

DATA DE NASCIMENTO

SEXO DO PACIENTE

COR/RAÇA

RELIGIÃO

ENDEREÇO

PROCEDÊNCIA

NOME DOS PAIS

QUEIXA E DURAÇÃO (QD)• Ponto de partida para investigação• Busca o motivo da consulta– Qual a queixa?– Qual o motivo desta consulta?– O que você veio fazer aqui?– O que o nenezinho está sentindo?

• Queixas agudas (boa memória), mas queixas crônicas...

QUEIXA E DURAÇÃO

• Registrar a queixa principal do paciente/acompanhante e de maneira clara a sua duração (quando possível)

• Atenção: paciente pode conduzir toda a anamnese aqui, assim como todo plano terapêutico

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)

• Momento de discorrer sobre a queixa principal• Deixar o paciente falar e conduzir a entrevista ativamente

Início do sintoma Fatores acompanhantes

Fatores desencadeantes Fatores de melhora

Fatores de piora Intensidade

Interferência na vida diária Medicações tomadas

Exames realizados

HPMACHORO

Acalma quando no colo?

Piora com manipulação? Fraturas, Artrite Séptica, Meningite

Choro Fraco? Doença Neuromuscular, Quedas do Estado Geral

Choro Rouco? Laringite, Epiglotite, Corpo Estranho em Laringe

Estende e Flexiona Membros? Cólica

HPMADORFatores de melhora, Fatores de piora.

Dor Pleural piora com tosse

Cólica melhora com massagem abdominal, Doença inflamatória piora Dor da AIJ melhora com movimentação

Dor que acorda a criança Dor que interrompe atividadesLocalização Dor abdominal em Pneumonia de

Lobo Inferior, Dor retroesternal em Pericardite

Periodicidade Cefaléia matutina X Cefaléia vesperina

HPMAFEBRE

Medida ou Não Medida

Início abrupto Início insidioso

Acompanha cefaléia? Acompanha vômitos?

Crise Convulsiva Associada?

Há quanto tempo? Agudo (infecção )

Qual a temperatura? Relação com gravidade de infecção

Melhora com medicação?

Associação a outros sintomas?

INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS (ISDA)

• Geral– Perda ou ganho de peso, atividade, febre, apetite

• Pele– Erupções, manchas em pele, pigmentação,

prurido, perda de pelos

• Cabeça e Pescoço– Cefaléia, tonturas, traumas, tumorações,

ISDA

• Olhos– Visão, acuidade visual, secreções, prurido,

lacrimejameto, edema palpebral

• Ouvidos– Audição, infecções, sangramentos, dor

• Nariz– Coriza, Obstrução, sangramentos, roncos,

secreção, respiração bucal, odor estranho

ISDA

• Boca e Orofaringe– Dentição, cáries, dor, aftas, voz alterada,

alterações em língua, halitose• Aparelho Digestivo– Vômitos, Dor abdominal, cólicas, ritmo intestinal,

regurgitação, característica das fezes

• Aparelho Respiratório– Tosse, cansaço, chiado no peito, secreção, dor

torácica

ISDA

• Aparelho Cardiovascular– Dor torácica, palpitações, cianose, dispnéia,

palidez, tolerância para atividade física, conhecimento de sopros cardíacos

• Aparelho Genito Urinário– Ritmo Urinário, coloração da urina, odor da urina,

disúria, hematúria, colúria, corrimento, pruridro, jato urinário (meninos), nictúria (volume), enurese

ISDA

• Sistema Nervoso– Convulsões, tremores, coordenação, cefaléia,

parestesia, alterações do comportamento, escolaridade diminuída, alterações de fala

• Sistema Endócrino– Acne, alterações do desenvolvimento sexual,

assimetria de mamas, ginecomastia, intolerância ao frio

ISDA

• Aparelho Locomotor– Alterações de Marcha, dores ósseas, dores

articulares, rigidez articular, alterações de marcha, escoliose

• Sistema Imunológico– Infecções repetidas, acnes, abcessos

• Psiquismo– Alterações de humor, perdas de memória,

alucinações

ANTECEDENTES PESSOAIS

• Antecedentes pré e pós-natal

• História patológica pregressa

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO, GESTAÇÃO E PARTO

• Número de gestações anteriores, se gestação programada, intercorrências da gestação, realização de pré-natal (número), abortamentos anteriores, tempo de gestação

• Uso de drogas, álcool e tabagismos na gestação

• Atenção às sorologias• Cartão de Pré-natal

• Parto (normal ou cesariana – motivo), intercorrências do parto

• Chorou ao nascer, Apgar(?), Ficou internado, alta com a mãe, utilizou oxigênio

• Peso, comprimento, perímetro cefálico ao nascer

• Idade gestacional

BOLETIM DE APGARPontos 0 1 2

FC Ausente <100 >100

Respiração Ausente Fraca, irregular Choro Forte

Tônus Muscular Flácido Flexão de pernas e braços

Movimento ativo, boa flexão

Côr Cianótico/pálido Cianose de extremidades

Rosado

Irritabilidade Reflexa

Ausente Algum movimento Espirros/Choro

8 – 10: Sem Asfixia5 – 7 : Asfixia Leve3 – 4: Asfixia Moderada0 – 2: Asfixia Grave

ANTECEDENTES PESSOAIS

• Doenças Prévias• Internações• Doenças da infância• Medicações que utiliza• Cirurgias• Alergias• Traumas/Acidentes• Se adolescente: atividade sexual

VACINAÇÃOCalendário SBIM

VACINAÇÃO

Ao nascer - BCG + HEPATITE B

2 meses - POLIOMIELITE (ORAL) + HEPATITE B + DTP-Hib + ROTAVÍRUS

3 meses - PNEUMOCÓCICA 10 valente + MENINGOCÓCICA C

4 meses - POLIOMIELITE (ORAL) + DTP-Hib + ROTAVIRUS

5 meses - PNEUMOCÓCICA 10 valente + MENINGOCÓCICA C

6 meses - POLIOMIELITE (ORAL) + DTP-Hib + HEPATITE B

7 meses - PNEUMOCÓCICA 10 valente

9 meses - FEBRE AMARELA1

12 meses - SARAMPO-CAXUMBA-RUBÉOLA + MENINGOCÓCICA C

15 meses - POLIOMIELITE (ORAL) + DTP + PNEUMOCÓCICA 10 valente

4 a 6 anos - POLIOMIELITE (ORAL) + DTP + SARAMPO-CAXUMBA-RUBÉOLA

ALIMENTAÇÃO

• Cardápio habitual• Idade de desmame• Se desmame precoce: motivo• Como foi feito desmame• Regularidade• Aceitação• Grupos Alimentares

DESENVOLVIMENTO NEURO PSICO MOTOR

• UTILIZAR MARCOS IMPORTANTES– Idade do Sorriso Social– Idade que sentou, andou, iniciou a lalação, falou

primeiras palavras– Controle esficteriano– Rendimento escolar– Relacionamento com crianças da mesma idade

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Doenças apresentadas na família• Número de Irmãos, com idade e condições de

saúde• Condições de saúde dos pais, vícios, hábitos• Doenças importantes nos familiares próximos

e em pessoas que convivem com a criança• Consanguinidade

CONDIÇÕES DE MORADIA E SOCIAIS

• Profissão e Renda Familiar• Casa de alvenaria• Quantidade de cômodos da casa• Condições sanitárias• Coabitação• Animais domésticos• Ventilação

CRIANÇA SAUDÁVEL

Pontos de AtençãoDesenvolvimento

Alimentação e NutriçãoEliminações

SonoComportamento

Relações familiaresEscola

CRIANÇA SAUDÁVEL

Orientação AntecipatóriaPrevenção de Acidentes

Nutrição e Hábitos alimentaresSaúde oral

Saúde dos pais e relacionamentoExposições ambientaisProblemas escolares

Puberdade e SexualidadeViolência familiar e abuso de drogas