Pericia administrativa propedeutica

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Perícia administrativa Perícia administrativa Propedêutica Propedêutica Carmen Silvia Molleis Galego Carmen Silvia Molleis Galego Miziara Miziara

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Perícia administrativaPerícia administrativaPropedêutica Propedêutica

Carmen Silvia Molleis Galego MiziaraCarmen Silvia Molleis Galego Miziara

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Doenças previstas por leiDoenças previstas por lei• 28 de outubro de 1952 - Lei n.º 1711 (Estatuto dos 28 de outubro de 1952 - Lei n.º 1711 (Estatuto dos

Funcionários Civis da União) visando beneficiar os pacientes Funcionários Civis da União) visando beneficiar os pacientes acometidos de moléstia profissional, acidente em serviço, acometidos de moléstia profissional, acidente em serviço, tuberculose ativa, alienação mental, neoplasia maligna, tuberculose ativa, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, lepra, paralisia irreversível e incapacitante, cegueira, lepra, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave e estados avançados da doença de Paget cardiopatia grave e estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante)(osteíte deformante)

• 1.º de janeiro de 1989, passou a vigorar como a Lei nº. 1.º de janeiro de 1989, passou a vigorar como a Lei nº. 7713/88, incluindo, então, a síndrome de imunodeficiência 7713/88, incluindo, então, a síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS) e beneficiando os pacientes adquirida (SIDA/AIDS) e beneficiando os pacientes acometidos pelas mesmas doenças listadas na lei anterior, acometidos pelas mesmas doenças listadas na lei anterior, mesmo que tenham sido contraídas depois da mesmo que tenham sido contraídas depois da aposentadoria ou reforma (Artigos 6.º, XVI e 57.º)aposentadoria ou reforma (Artigos 6.º, XVI e 57.º)

• 30 de dezembro de 2004, foi publicada, no Diário Oficial da 30 de dezembro de 2004, foi publicada, no Diário Oficial da União, a inclusão das hepatopatias graves, nefropatias União, a inclusão das hepatopatias graves, nefropatias graves, doenças causadas por radiação ionizante e a doença graves, doenças causadas por radiação ionizante e a doença de Parkinson, como merecedoras do mesmo benefíciode Parkinson, como merecedoras do mesmo benefício

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Hepatopatia grave Hepatopatia grave

• Incluída na Lei 11.052/2004• Sociedade Brasileira de Hepatologia • Incapacidade em doenças do fígado, o benefício da lei

deve ser concedido apenas aos hepatopatas crônicos que apresentem redução da capacidade produtiva e da qualidade de vida, com perspectiva inexorável desta redução

Assim, a única forma segura, passível de auditoria e, portanto, imune a fraudes é a aplicação de qualquer uma dentre as duas classificações de gravidade de doenças hepáticas amplamente conhecidas e utilizadas na medicina hepatológica

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Hepatopatia Child – PughChild-Turcotte-Pugh

CritérioCritério 1 ponto1 ponto 2 pontos2 pontos 3 pontos3 pontosBilirrubina total (mg/dl)(mg/dl)

<2 2-3 >3

Albumina sérica (g/dl)(g/dl)

>3,5 2,8-3,5 <2,8

TP (s) / (s) / INR 1-3 / <1,7 4-10 / 1,71-2,20 >10 / >2,20Ascite Nenhuma Leve Grave

Encefalopatia hepática

NenhumaGrau I-II (ou suprimida

com medicação)

Grau III-IV(ou refratária)

Pontuação emprega cinco critérios clínicos para a doença hepáticaPontuação emprega cinco critérios clínicos para a doença hepáticaCada critério é pontuado entre 1-3, com 3 indicando a condição mais severaCada critério é pontuado entre 1-3, com 3 indicando a condição mais severa

PontosPontos ClasseClasse SobrevidaSobrevidaem 1 anoem 1 ano

SobrevidaSobrevidaem 2 anosem 2 anos

5-65-6 AA 100%100% 85%85%7-97-9 BB 81%81% 57%57%10-1510-15 CC 45%45% 35%35%

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HepatopatiaHepatopatia• Model for End-Stage Liver

Disease

• Parâmetros para predizer a

sobrevida

– Bilirrubina sérica

– Creatinina sérica

– Índice Internacional

Normalizado ou Razão

Normalizada Internacional

(INR)

• Sociedade Brasileira de Hepatologia

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HepatopatiaHepatopatia

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Hepatopatia grave Hepatopatia grave Relatório médico deve conter a Relatório médico deve conter a

informação quanto à data de informação quanto à data de inicio da insuficiência hepática, inicio da insuficiência hepática, grau e etiologiagrau e etiologia

Possibilidade de transplante, em Possibilidade de transplante, em caso positivo informar a data caso positivo informar a data de inscriçãode inscrição

Cópia dos exames comprobatórios Cópia dos exames comprobatórios da época do diagnóstico da da época do diagnóstico da insuficiência hepática graveinsuficiência hepática grave

Ultra-sonografia de fígado e vias Ultra-sonografia de fígado e vias biliares recentebiliares recente

Tomografia de abdômenTomografia de abdômen

Ressonância Magnética de Ressonância Magnética de abdômenabdômen

• Resultado da biopsia hepática Resultado da biopsia hepática (todos os realizados)(todos os realizados)

• TGO – TGP –Gama GT recentesTGO – TGP –Gama GT recentes• Bilirrubinas totais e frações Bilirrubinas totais e frações

recentesrecentes• CreatininaCreatinina• Fosfatase alcalina recenteFosfatase alcalina recente• Coagulograma recenteCoagulograma recente• Eletrólitos – sódio e potássioEletrólitos – sódio e potássio• GlicemiaGlicemia• Colesterol total e fraçõesColesterol total e frações• AlbuminemiaAlbuminemia• Alfa-feto-proteína Alfa-feto-proteína

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Cardiopatia graveCardiopatia grave

•A limitação da capacidade física e A limitação da capacidade física e

funcional funcional

• Presença de uma ou mais das seguintes Presença de uma ou mais das seguintes

síndromessíndromes

• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

• Insuficiência coronarianaInsuficiência coronariana

• Arritmias complexasArritmias complexas

• Hipoxemia Hipoxemia

• Manifestações de baixo débito cerebral, secundárias Manifestações de baixo débito cerebral, secundárias

a uma cardiopatiaa uma cardiopatia

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Classificação funcional Classificação funcional NYHANYHA

Classe FuncionalClasse Funcional Limitação do pacienteLimitação do paciente

Classe IClasse I NenhumaNenhuma

Classe IIClasse II Leve . Conforto em repouso. Leve . Conforto em repouso. Grandes esforços causam fadiga, Grandes esforços causam fadiga,

palpitação ou dispnéiapalpitação ou dispnéia

Classe IIIClasse III MarcanteMarcanteConforto em repousoConforto em repouso

Pequenos esforços causam fadiga, Pequenos esforços causam fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peitodispnéia, palpitações ou angina de peito

Classe IVClasse IV GraveGraveImpossibilidade de qualquer atividade Impossibilidade de qualquer atividade

físicafísicaMesmo em repouso, apresentam Mesmo em repouso, apresentam

dispnéia, palpitações, fadiga ou angina de dispnéia, palpitações, fadiga ou angina de peito.peito.

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Insuficiência cardíaca graveInsuficiência cardíaca grave• História clínica com dados

evolutivos da doença• Exame clínico• ECG em repouso

Eletrocardiografia dinâmica (Holter)

• Teste ergométrico• Teste de caminhada de 6

minutos• Ergoespirometria (VO2 pico <

14ml/kg/min)• Questionário de qualidade de

vida SF-36• Ecocardiograma em repouso • Ecocardiograma associado a

esforço ou procedimentos farmacológicos

• Estudo radiológico do tórax, objetivando o coração, vasos e campos pulmonares, usando um mínimo de duas incidências

• Cintilografia miocárdica, associada ao teste ergométrico (tálio, MIBI, tecnécio)

• Cintilografia miocárdica associada a dipiridamol e outros fármacos

• Cinecoronarioventriculografia• Angiotomografia

computadorizada, tomografia coronariana computadorizada, angio-ressonância magnética e ressonância magnética cardíaca

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Insuficiência cardíaca graveInsuficiência cardíaca graveII Diretriz Brasileira de

Cardiopatia Grave/2006Os achados fortuitos em exames

complementares especializados não são, por si só, suficientes para o enquadramento legal de cardiopatia grave

Em algumas condições, um Em algumas condições, um determinado item pode, determinado item pode, isoladamente, configurar isoladamente, configurar cardiopatia grave (por cardiopatia grave (por exemplo, exemplo, fração de ejeção < fração de ejeção < 0,35), 0,35), porém, na grande porém, na grande maioria dos casos, é necessária maioria dos casos, é necessária uma uma avaliação conjunta dos avaliação conjunta dos diversos dados do exame diversos dados do exame clínico clínico e dos achados e dos achados complementares para melhor complementares para melhor conceituá-la. conceituá-la.

O quadro clínico bem como os O quadro clínico bem como os

recursos complementares, com os recursos complementares, com os

sinais e sintomas que permitem sinais e sintomas que permitem

estabelecer o diagnóstico de estabelecer o diagnóstico de

cardiopatia grave, estão cardiopatia grave, estão

relacionados às seguintes relacionados às seguintes

cardiopatias: cardiopatia cardiopatias: cardiopatia

isquêmica, cardiopatia isquêmica, cardiopatia

hipertensiva, miocardiopatias, hipertensiva, miocardiopatias,

valvopatias, cardiopatias valvopatias, cardiopatias

congênitas, arritmias, congênitas, arritmias,

pericardiopatias, aortopatias e cor pericardiopatias, aortopatias e cor

pulmonale crônicopulmonale crônico

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Insuficiência cardíaca graveInsuficiência cardíaca grave

• Besser Besser

• "É preciso não confundir gravidade de "É preciso não confundir gravidade de

uma cardiopatia com Cardiopatia Grave, uma cardiopatia com Cardiopatia Grave,

uma entidade médico-pericialuma entidade médico-pericial

• Besser HW. A hipertensão arterial nas doenças cardiovasculares incapacitantes e

"Cardiopatia Grave". Tese de doutorado. Faculdade de Medicina da UFRJ, 2005:

140

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Neoplasia malignaNeoplasia maligna• É um grupo de doenças caracterizadas pelo É um grupo de doenças caracterizadas pelo

desenvolvimento incontrolado de células anormais que se desenvolvimento incontrolado de células anormais que se disseminam a partir de um sítio anatômico primitivodisseminam a partir de um sítio anatômico primitivo

• O exame médico-pericial tem por objetivo: O exame médico-pericial tem por objetivo: • Diagnóstico da neoplasia através de exame Diagnóstico da neoplasia através de exame

histopatológico ou citológicohistopatológico ou citológico• Extensão da doença e a presença de metástasesExtensão da doença e a presença de metástases• Tratamento cirúrgico, quimioterápico ou radioterápicoTratamento cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico• Prognóstico da evolução da doençaPrognóstico da evolução da doença• Grau e duração de incapacidade (parcial ou total), Grau e duração de incapacidade (parcial ou total),

(temporária ou permanente)(temporária ou permanente)• Correlação da incapacidade com a função do servidorCorrelação da incapacidade com a função do servidor

• Manual de Perícias Médicas - Ministério da SaúdeManual de Perícias Médicas - Ministério da Saúde

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Neoplasia malignaNeoplasia maligna

• Neoplasia com mau prognóstico a curto prazoNeoplasia com mau prognóstico a curto prazo

• Neoplasias incuráveisNeoplasias incuráveis

• Invalidez em consequência de sequelas do Invalidez em consequência de sequelas do

tratamento, mesmo quando extirpada a lesão tratamento, mesmo quando extirpada a lesão

neoplásica maligna neoplásica maligna

• Recidiva ou metástase de neoplasia maligna Recidiva ou metástase de neoplasia maligna

• Manual de Perícias Médicas - Ministério da SaúdeManual de Perícias Médicas - Ministério da Saúde

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Neoplasia malignaNeoplasia maligna

• Serão considerados “portadores” de Neoplasia Serão considerados “portadores” de Neoplasia Maligna, durante os 5 (cinco) primeiros anos de Maligna, durante os 5 (cinco) primeiros anos de acompanhamento clínico, os servidores cuja doença acompanhamento clínico, os servidores cuja doença for susceptível de tratamento cirúrgico, radioterápico for susceptível de tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico, mesmo que o seu estadiamento e/ou quimioterápico, mesmo que o seu estadiamento clínico indicar bom prognósticoclínico indicar bom prognóstico

Não serão considerados portadores de Neoplasia Não serão considerados portadores de Neoplasia Maligna, os servidores submetidos a tratamento Maligna, os servidores submetidos a tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico, e, após 5 cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico, e, após 5 anos de acompanhamento clínico e laboratorial, não anos de acompanhamento clínico e laboratorial, não apresentarem evidência de atividade da Neoplasiaapresentarem evidência de atividade da Neoplasia

• Manual de Perícias Médicas - Ministério da SaúdeManual de Perícias Médicas - Ministério da Saúde

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Neoplasia malignaNeoplasia maligna

Relatório médicoRelatório médico• Data de inicio das manifestações clínicasData de inicio das manifestações clínicas• Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico• CID 10 – letra e três dígitos, sempre que possívelCID 10 – letra e três dígitos, sempre que possível• Localização da neoplasiaLocalização da neoplasia• Data do exame anátomo-patológicos que Data do exame anátomo-patológicos que

confirmou a doençaconfirmou a doença• Tipo histológico da neoplasiaTipo histológico da neoplasia• Exame histoquímicoExame histoquímico• Citar possíveis metástasesCitar possíveis metástases

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Neoplasia malignaNeoplasia maligna

• Procedimentos Procedimentos terapêuticos adotadosterapêuticos adotados

• QT e/ou RTXQT e/ou RTX– Data de início e data Data de início e data

de términode término– Número de sessõesNúmero de sessões

• Estadiamento da doença Estadiamento da doença pelo sistema TNMpelo sistema TNM– T- Extensão do tumor T- Extensão do tumor

primárioprimário– N - Metástase em linfonodo N - Metástase em linfonodo

regionalregional– M - Metástase à distânciaM - Metástase à distância

• Cópia dos exames:Cópia dos exames:– Anátomo-patológicoAnátomo-patológico– Exame de imagem- Exame de imagem-

ultra-sonografia, ultra-sonografia, tomografia tomografia computadorizada, computadorizada, ressonância ressonância magnética, PET scan, magnética, PET scan, intiolografiaintiolografia

– Exame endoscópicoExame endoscópico– Marcadores tumorais Marcadores tumorais

específicosespecíficos

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NefropatiaNefropatia•São consideradas nefropatias graves as São consideradas nefropatias graves as

doenças de evolução aguda, subaguda ou doenças de evolução aguda, subaguda ou

crônica que, de crônica que, de modo irreversível, modo irreversível,

acarretam insuficiência renal, acarretam insuficiência renal,

determinando incapacidade para o determinando incapacidade para o

trabalho e/ou risco de vidatrabalho e/ou risco de vida

•Nefropatias graves são caracterizadas por Nefropatias graves são caracterizadas por

manifestações clínicas e alterações nos manifestações clínicas e alterações nos

exames complementaresexames complementares

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NefropatiaNefropatia• Antecedentes pessoais e familiaresAntecedentes pessoais e familiares• Questionar:Questionar:

▫ Soluços, náuseasSoluços, náuseas▫ VômitosVômitos▫ DiarréiaDiarréia▫ FadigaFadiga▫ Cansaço fácil Cansaço fácil ▫ Comprometimento do estado mentalComprometimento do estado mental▫ Sintomas neurológicos sensação de formigamento nas Sintomas neurológicos sensação de formigamento nas

extremidades e perder a sensibilidade em certas áreas. extremidades e perder a sensibilidade em certas áreas. Crises convulsivasCrises convulsivas

▫ Sintomas musculares (espasmos musculares, fraqueza Sintomas musculares (espasmos musculares, fraqueza muscular e câimbras)muscular e câimbras)

▫ Sintomas digestivos (perda do apetite, náusea, vômito, Sintomas digestivos (perda do apetite, náusea, vômito, estomatite, hálito amoniacal, desnutrição, sangramento estomatite, hálito amoniacal, desnutrição, sangramento intestinaisintestinais

• Diálise – data de inicio, tipo e freqüênciaDiálise – data de inicio, tipo e freqüência• Possibilidade de transplante renalPossibilidade de transplante renal• Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso

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Nefropatia - manifestações Nefropatia - manifestações clínicasclínicas

• Pele - palidez amarelada, edema, hemorragia cutânea e sinais de prurido

• Cardiovasculares: pericardite serofibrinosa, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca

• Gastrointestinais: soluço, língua saburrosa, hálito amoniacal, náuseas, vômitos, hemorragias digestivas, diarréia ou obstipação

• Neurológicas: cefaléia, astenia, insônia, lassidão, tremor muscular, convulsão e coma

• Oftamológicas: retinopatia hipertensiva e retinopatia arteriosclerótica

• Pulmonares: pulmão urêmico e derrame pleural• Urinárias: nictúria

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Nefropatia - manifestações Nefropatia - manifestações clínicasclínicasManifestações Manifestações

laboratoriaislaboratoriais Manifestações por imagemManifestações por imagem

• Diminuição da filtração Diminuição da filtração glomerularglomerular

• Diminuição da capacidade Diminuição da capacidade renal de diluição e renal de diluição e concentração (isostenúria)concentração (isostenúria)

• Aumento dos níveis Aumento dos níveis sanguíneos de uréia, sanguíneos de uréia, creatinina e ácido úricocreatinina e ácido úrico

• Distúrbios dos níveis de Distúrbios dos níveis de sódio, potássio, cálcio, sódio, potássio, cálcio, fósforo, glicose e lipídiosfósforo, glicose e lipídios

• AcidoseAcidose

• Diminuição das áreas renais Diminuição das áreas renais nas doenças crônicas ou nas nas doenças crônicas ou nas isquemias agudas intensasisquemias agudas intensas

• Distorções da imagem Distorções da imagem normal consequente a normal consequente a cicatrizes, cistos, cicatrizes, cistos, hematomas, abscessos ou hematomas, abscessos ou tumorestumores

• Distensão do sistema coletor Distensão do sistema coletor nos processos nos processos primariamente obstrutivosprimariamente obstrutivos

• Diminuição da eliminação de Diminuição da eliminação de contrastes, quando usadoscontrastes, quando usados

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NefropatiaNefropatia• Inicio das manifestações Inicio das manifestações

clínicasclínicas

• Inicio do quadro de Inicio do quadro de

insuficiência renal – insuficiência renal –

comprovada comprovada

laboratorialmentelaboratorialmente

• Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico

• Inicio e frequência de diálise Inicio e frequência de diálise

(hemodiálise ou diálise (hemodiálise ou diálise

peritoneal)peritoneal)

• Possibilidade de transplante Possibilidade de transplante

– data de inscrição – data de inscrição

Cópia de exames subsidiários Cópia de exames subsidiários

comprobatórioscomprobatórios

• Hemograma completoHemograma completo

• Eletrólitos – sódio, potássio, Eletrólitos – sódio, potássio,

cálcio, fósforocálcio, fósforo

• Gasometria venosaGasometria venosa

• Dosagem de paratormônioDosagem de paratormônio

• Concentração de vitamina DConcentração de vitamina D

• Taxa de filtração glomerularTaxa de filtração glomerular

• Tratamento pregresso e Tratamento pregresso e

atualatual

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NefropatiaNefropatia

• Depuração plasmática de creatininaDepuração plasmática de creatinina é usada para é usada para medir o TFGmedir o TFG• A A depuração plasmática de creatinina ( (clearanceclearance) é ) é

então uma aproximação muito boa da TFGentão uma aproximação muito boa da TFG

• TFG é tipicamente registrada em mililitros por TFG é tipicamente registrada em mililitros por minuto (ml/min)minuto (ml/min)

• A TFG é calculada como M/P (onde M é a massa A TFG é calculada como M/P (onde M é a massa de creatinina excretada por unidade de tempo e de creatinina excretada por unidade de tempo e P é a concentração plasmática de creatinina)P é a concentração plasmática de creatinina)

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NefropatiaNefropatia

Clearance Creatinina (mL/min) = Clearance Creatinina (mL/min) = [[140 - Idade (anos)140 - Idade (anos)]] X Peso (kg)X Peso (kg)

Creat Plasm (mg/dL) X Creat Plasm (mg/dL) X 7272

Homens: valor multiplicado por 1.00 Homens: valor multiplicado por 1.00 Mulheres: valor multiplicado por 0.85Mulheres: valor multiplicado por 0.85

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Nefropatia - classificaçãoNefropatia - classificação

ClassificaçãoClassificação ManifestaçõesManifestações

Classe I – IR leveClasse I – IR leve Filtração glomerular maior Filtração glomerular maior que 50 ml/minque 50 ml/min

Creatinina sérica entre 1,4 e Creatinina sérica entre 1,4 e 3,5 mg%3,5 mg%

Classe II – IR moderadaClasse II – IR moderada Filtração glomerular entre 20 Filtração glomerular entre 20 e 50 ml/mine 50 ml/min

Creatinina sérica entre 1,4 e Creatinina sérica entre 1,4 e 3,5 mg%;3,5 mg%;

Classe III – IR graveClasse III – IR grave Filtração glomerular inferior a Filtração glomerular inferior a 20 ml/min; e20 ml/min; e

Creatinina sérica acima de 3,5 Creatinina sérica acima de 3,5 mg%.mg%.

Page 26: Pericia administrativa propedeutica

Nefropatia graveNefropatia grave

• Nefropatias classe I Nefropatias classe I

– Não são consideradas como nefropatias gravesNão são consideradas como nefropatias graves

• Nefropatias classe II Nefropatias classe II

– Poderão ser consideradas como nefropatias graves Poderão ser consideradas como nefropatias graves

quando acompanhadas de manifestações clínicas e quando acompanhadas de manifestações clínicas e

sintomas que determinem a incapacidade sintomas que determinem a incapacidade

laborativa do inspecionandolaborativa do inspecionando

• Nefropatias classe III Nefropatias classe III

– São consideradas como nefropatias gravesSão consideradas como nefropatias graves

Page 27: Pericia administrativa propedeutica

Cegueira adquirida após Cegueira adquirida após ingresso ingresso

• Acuidade visual Acuidade visual

• Percepção luminosaPercepção luminosa

• Cronicidade da afecçãoCronicidade da afecção

• Caráter progressivo da afecçãoCaráter progressivo da afecção

• Irreversibilidade da afecçãoIrreversibilidade da afecção

• Meios ópticos e cirúrgicos forma esgotados para a correçãoMeios ópticos e cirúrgicos forma esgotados para a correção

• Diagnóstico - CID 10Diagnóstico - CID 10

• Ausência de perspectiva de recuperação clínica ou cirúrgicaAusência de perspectiva de recuperação clínica ou cirúrgica

• Cópia de exames subsidiários Cópia de exames subsidiários

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Classificação - OMSClassificação - OMS Acuidade visual*Acuidade visual*

Sem comprometimento visualSem comprometimento visual 1,0 a > 0,31,0 a > 0,3

Comprometimento visual Comprometimento visual moderadomoderado

0,3 a 0,10,3 a 0,1

Comprometimento visual graveComprometimento visual grave 0,1 a 0,050,1 a 0,05

CegueiraCegueira < 0,05 ou CV <10°< 0,05 ou CV <10°

Cegueira adquirida após Cegueira adquirida após ingresso ingresso

Page 29: Pericia administrativa propedeutica

Paralisia irreversível e Paralisia irreversível e incapacitanteincapacitante

• Entende-se por paralisia a incapacidade de contração Entende-se por paralisia a incapacidade de contração

voluntária de um músculo ou grupo de músculos, voluntária de um músculo ou grupo de músculos,

resultante de resultante de uma lesão orgânica uma lesão orgânica de natureza destrutiva de natureza destrutiva

ou degenerativa, a qual implica a interrupção de uma das ou degenerativa, a qual implica a interrupção de uma das

vias motoras, em qualquer ponto, desde a córtex cerebral vias motoras, em qualquer ponto, desde a córtex cerebral

até a própria fibra muscular, pela lesão de neurônio motor até a própria fibra muscular, pela lesão de neurônio motor

central ou periféricocentral ou periférico

• A abolição A abolição das funções sensoriaisdas funções sensoriais, na ausência de lesões , na ausência de lesões

orgânicas das vias nervosas, caracteriza a paralisia orgânicas das vias nervosas, caracteriza a paralisia

funcionalfuncional

Page 30: Pericia administrativa propedeutica

Paralisia irreversível e Paralisia irreversível e incapacitanteincapacitante

• A paralisia será considerada irreversível e incapacitante A paralisia será considerada irreversível e incapacitante

quando, esgotados os recursos terapêuticos da medicina quando, esgotados os recursos terapêuticos da medicina

especializada e os prazos necessários à recuperação motora, especializada e os prazos necessários à recuperação motora,

permanecerem distúrbios graves e extensos que afetem a permanecerem distúrbios graves e extensos que afetem a

motilidade, a sensibilidade e a troficidade e que tornem o motilidade, a sensibilidade e a troficidade e que tornem o

inspecionando total e permanentemente impossibilitado para inspecionando total e permanentemente impossibilitado para

qualquer trabalhoqualquer trabalho

Page 31: Pericia administrativa propedeutica

Paralisia irreversível e Paralisia irreversível e incapacitanteincapacitante

• São equiparadas às paralisias a

– Lesões ósteo-músculo-articulares, exceto as da coluna vertebral,

– Lesões vasculares graves e crônicas

• Das quais resultem alterações extensas e definitivas das

funções nervosas, da motilidade e da troficidade, esgotados

os recursos terapêuticos da medicina especializada e os

prazos necessários à recuperação

• Não se equiparam Não se equiparam às paralisias, as lesões ósteo-músculo-às paralisias, as lesões ósteo-músculo-

articulares envolvendo a coluna vertebralarticulares envolvendo a coluna vertebral

Page 32: Pericia administrativa propedeutica

Paralisia irreversível e Paralisia irreversível e incapacitanteincapacitante

• Relatório médicoRelatório médico• Inicio da doençaInicio da doença• Descrição detalhada da Descrição detalhada da

paralisiaparalisia• Diagnóstico topográficoDiagnóstico topográfico• Diagnóstico sindrômicoDiagnóstico sindrômico• Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico• Determinar funções que Determinar funções que

foram comprometidasforam comprometidas• Determinar a existência Determinar a existência

de comprometimento de comprometimento sensitivosensitivo

• Determinar a existência Determinar a existência de distúrbios tróficosde distúrbios tróficos

• Descrever se foram Descrever se foram esgotados todos os esgotados todos os recursos terapêuticos recursos terapêuticos para a recuperação para a recuperação

• Determinar a Determinar a irreversibilidade da irreversibilidade da paralisiaparalisia

• Cópia dos exames Cópia dos exames subsidiários subsidiários comprobatórios recentes comprobatórios recentes

Page 33: Pericia administrativa propedeutica

Paralisia irreversível e Paralisia irreversível e incapacitanteincapacitanteClassificação da força muscular (Reese, 2000)Classificação da força muscular (Reese, 2000)

Grau zeroGrau zero Nenhuma evidência de contração pela visão ou palpaçãoNenhuma evidência de contração pela visão ou palpação

Grau 1Grau 1 Ligeira contração, nenhum movimentoLigeira contração, nenhum movimento

Grau 2Grau 2 Movimento através da amplitude completa na posição com gravidadeMovimento através da amplitude completa na posição com gravidade

Grau 3Grau 3 Movimento através da amplitude completa contra a gravidadeMovimento através da amplitude completa contra a gravidade

Grau 4Grau 4 Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capazMovimento através da amplitude completa contra a gravidade e capazde prosseguir contra uma resistência moderadade prosseguir contra uma resistência moderada

Grau 5Grau 5 Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capazMovimento através da amplitude completa contra a gravidade e capazde prosseguir contra uma resistência máximade prosseguir contra uma resistência máxima

Page 34: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquiridaadquirida

• Data da notificação compulsória

• Estadiamento da doença

• Comorbidades confirmadas

laboratorialmente

• Sequelas decorrentes de doenças Sequelas decorrentes de doenças

oportunistasoportunistas

• Tratamento pregresso e atual

Page 35: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida – adquirida –

• AnamneseAnamnese

• Exame físico geral Exame físico geral

– Estado geralEstado geral

– Pele, anexos e Pele, anexos e

subcutâneossubcutâneos

– Peso – IMCPeso – IMC

– Cavidade oralCavidade oral

– Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço

– Ausculta pulmonar e Ausculta pulmonar e

cardíacacardíaca

– AbdômenAbdômen

– ExtremidadesExtremidades

Page 36: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquiridaadquirida

• Exames laboratoriaisExames laboratoriais

– Linfócitos T - CD4 e CD8Linfócitos T - CD4 e CD8

– Carga viralCarga viral

– Hemograma completoHemograma completo

• Exames laboratoriais que demonstrem a presença ou Exames laboratoriais que demonstrem a presença ou

sequela de comorbidades ou doenças oportunistassequela de comorbidades ou doenças oportunistas

• Exames sorológicos - Sorologia (TORCH)Exames sorológicos - Sorologia (TORCH)

Page 37: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

• Janela sorológicaJanela sorológica

– Período entre a contaminação e a detecção do vírus no Período entre a contaminação e a detecção do vírus no

sanguesangue

– Adulto – 4 a 12 semanas (média em torno de 60 dias)Adulto – 4 a 12 semanas (média em torno de 60 dias)

• Testes laboratoriaisTestes laboratoriais

– Elisa (ensaio imunoenzimático)Elisa (ensaio imunoenzimático)

– Imunofluorescência indiretaImunofluorescência indireta

– ImunoblotImunoblot

– Western BlotWestern Blot

Page 38: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

• Reação de ensaio imunoenzimático -Reação de ensaio imunoenzimático -• Elisa – Elisa – enzyme-linked immunosorbent enzyme-linked immunosorbent

assayassay• Principal teste utilizado no diagnóstico Principal teste utilizado no diagnóstico

sorológico do HIV 1 e HIV2sorológico do HIV 1 e HIV2• Amplamente utilizada como teste inicial Amplamente utilizada como teste inicial

para detecção de anticorpos contra o para detecção de anticorpos contra o vírus, devido à sua alta sensibilidade vírus, devido à sua alta sensibilidade

• Sensibilidade é a capacidade do teste de Sensibilidade é a capacidade do teste de identificar os positivosidentificar os positivos

• Existe um teste rápido em salivaExiste um teste rápido em saliva• Elisa de 3ª geração 9detecta IgM e IgGElisa de 3ª geração 9detecta IgM e IgG

– Sensibilidade (100%)Sensibilidade (100%)– Especificidade 99%Especificidade 99%

• Elisa 4ª geração – reduz a janela sorológica Elisa 4ª geração – reduz a janela sorológica para 2 a 4 semanas para 2 a 4 semanas

• Relativamente baratoRelativamente barato

Page 39: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

• Resultados positivos ou indeterminadosResultados positivos ou indeterminados• Segundo teste – Western blotSegundo teste – Western blot• Distingue os diferentes populações de AcDistingue os diferentes populações de Ac• Tira de celulose embebida com diferentes Tira de celulose embebida com diferentes

proteínas do HIVproteínas do HIV• Soro do paciente é incubado junto com esta tiraSoro do paciente é incubado junto com esta tira• Formação de bandas Formação de bandas • Necessita laboratório mais equipadoNecessita laboratório mais equipado• É mais caroÉ mais caro• Mais indicado em HIV 2Mais indicado em HIV 2• Sensibilidade e especificidade elevadosSensibilidade e especificidade elevados

Page 40: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

• Imunofluorescência indireta para o HIV-1Imunofluorescência indireta para o HIV-1

– Fixadas em lâminas de microscópio, as células Fixadas em lâminas de microscópio, as células

infectadas pelo HIV-1 (portadoras de antígenos) são infectadas pelo HIV-1 (portadoras de antígenos) são

incubadas com o soro que se deseja testar, ou seja, incubadas com o soro que se deseja testar, ou seja,

onde é feita a pesquisa de anticorposonde é feita a pesquisa de anticorpos

– A presença dos anticorpos é revelada por meio de A presença dos anticorpos é revelada por meio de

microscopia de fluorescênciamicroscopia de fluorescência

– É utilizada como teste confirmatório da infecção pelo É utilizada como teste confirmatório da infecção pelo

HIVHIV

Page 41: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

• ImunoblotImunoblot

• Proteínas recombinantes e/ou peptídeos sintéticos, Proteínas recombinantes e/ou peptídeos sintéticos,

representativos de regiões antigênicas do HIV-1 e representativos de regiões antigênicas do HIV-1 e

do HIV-2 são imobilizados sobre uma tira de nylondo HIV-2 são imobilizados sobre uma tira de nylon

• Além das frações virais, as tiras contêm regiões de Além das frações virais, as tiras contêm regiões de

bandas controle (não virais) que são empregadas bandas controle (não virais) que são empregadas

para estabelecer, por meio de comparação, um para estabelecer, por meio de comparação, um

limiar de reatividade para cada banda viral presentelimiar de reatividade para cada banda viral presente

Page 42: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

• P24 proteinP24 protein

• É um núcleo do HIVÉ um núcleo do HIV

• Na alta replicação viral ela é Na alta replicação viral ela é

detectada no sanguedetectada no sangue

• Infecção primária pelo HIV Infecção primária pelo HIV

• Diagnóstico no período de Diagnóstico no período de

janela sorológicajanela sorológica

• Nos estadios avançadosNos estadios avançados

• CaroCaro

• PCRPCR

• Reação de cadeia de Reação de cadeia de

polimerasepolimerase

• Testa o ácido nucleico viralTesta o ácido nucleico viral

• Indicado em infecção neonatal Indicado em infecção neonatal

- 4 semanas ou mais - 4 semanas ou mais

• CaroCaro

• Utilizado para monitorar a Utilizado para monitorar a

resposta ao HAART (terapia resposta ao HAART (terapia

antirretroviral altamente ativa)antirretroviral altamente ativa)

Page 43: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

Page 44: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome da imunodeficiência Síndrome da imunodeficiência adquirida adquirida

Relação CD4/CD8Relação CD4/CD8 Carga viralCarga viral

• Monitora os níveis do RNA Monitora os níveis do RNA viral antes e durante a viral antes e durante a terapia antirretroviralterapia antirretroviral

• Representa a concentração Representa a concentração do vírus livre (RNA) no do vírus livre (RNA) no plasmaplasma

• Somente avalia o HIV1Somente avalia o HIV1• É expressado em cópias/ml É expressado em cópias/ml

ou logou log1010

• Tipos de testesTipos de testes– PCR quantitativoPCR quantitativo– Amplificação da sequência do Amplificação da sequência do

ácido nucleicoácido nucleico– Cadeia ramificada de DNACadeia ramificada de DNA

Page 45: Pericia administrativa propedeutica

CD-4CD-4• Não checa pela presença do HIVNão checa pela presença do HIV• Monitorar a função do sistema imunológico em pessoas de HIV Monitorar a função do sistema imunológico em pessoas de HIV

positivopositivo• AIDS é oficialmente diagnosticada AIDS é oficialmente diagnosticada quando a contagem cai para quando a contagem cai para

abaixo de 200 células, ouabaixo de 200 células, ou• Na ocorrência de certas infecções oportunistas Na ocorrência de certas infecções oportunistas • Esse critério de AIDS desde 1992Esse critério de AIDS desde 1992• Valor de 200 foi escolhido porque ele correspondeu com uma Valor de 200 foi escolhido porque ele correspondeu com uma

probabilidade aumentada de infecções oportunistasprobabilidade aumentada de infecções oportunistas• Baixos níveis de contagem de CD4 em pessoas com AIDS são Baixos níveis de contagem de CD4 em pessoas com AIDS são

indicadores de que devem ser instituídas profiláticas contra indicadores de que devem ser instituídas profiláticas contra certos tipos de infecções oportunistascertos tipos de infecções oportunistas

Page 46: Pericia administrativa propedeutica

AIDS – Classificação clínicaAIDS – Classificação clínica

Page 47: Pericia administrativa propedeutica

AIDS – classificação clínicaAIDS – classificação clínica• Categoria BCategoria B: indivíduos com sorologia positiva para o HIV, sintomáticos, : indivíduos com sorologia positiva para o HIV, sintomáticos,

com as seguintes condições clínicascom as seguintes condições clínicas

• Período de latência clínicaPeríodo de latência clínica

– Angiomatose bacilarAngiomatose bacilar

• Lesões angioproliferativas causadas pela Lesões angioproliferativas causadas pela Bartonella henselae e pela B. quintanaBartonella henselae e pela B. quintana

– Candidíase vulvovaginal persistente por mais de um mês, que não responde ao Candidíase vulvovaginal persistente por mais de um mês, que não responde ao

tratamento específicotratamento específico

– Candidíase orofaringianaCandidíase orofaringiana

– Sintomas constitucionais (febre acima de 38,5ºC ou Sintomas constitucionais (febre acima de 38,5ºC ou

diarréia com mais de um mês de duração)diarréia com mais de um mês de duração)

Page 48: Pericia administrativa propedeutica

AIDS – classificação clínicaAIDS – classificação clínica Displasia cervical (moderada ou grave) / carcinoma cervical Displasia cervical (moderada ou grave) / carcinoma cervical in situin situ

Leucoplasia pilosa oralLeucoplasia pilosa oral

Herpes zoster envolvendo pelo menos dois episódios Herpes zoster envolvendo pelo menos dois episódios

independentes ou mais de um dermátomo independentes ou mais de um dermátomo

Púrpura trombocitopênica idiopáticaPúrpura trombocitopênica idiopática

ListerioseListeriose

Doença inflamatória pélvica, principalmente se for complicada por Doença inflamatória pélvica, principalmente se for complicada por

abscesso tubovarianoabscesso tubovariano

Neuropatia periférica Neuropatia periférica

Page 49: Pericia administrativa propedeutica

AIDS – classificação clínicaAIDS – classificação clínica• Categoria C Categoria C (SIDA/AIDS): (SIDA/AIDS):

soropositivos e sintomáticos com soropositivos e sintomáticos com infecções oportunistas ou infecções oportunistas ou neoplasias (doenças que definem a neoplasias (doenças que definem a SIDA/AIDS): SIDA/AIDS): – CCandidíase esofágica, traqueal ou andidíase esofágica, traqueal ou

brônquicabrônquica– Criptococose extrapulmonarCriptococose extrapulmonar– Câncer cervical uterinoCâncer cervical uterino– Rinite, esplenite ou hepatite por Rinite, esplenite ou hepatite por

citomegaloviruscitomegalovirus– Herpes simples mucocutâneo com mais de Herpes simples mucocutâneo com mais de

um mês de evoluçãoum mês de evolução– Histoplasmose disseminadaHistoplasmose disseminada

– Isosporíase crônica Isosporíase crônica

– Micobacteriose atípicaMicobacteriose atípica– Tuberculose pulmonar ou Tuberculose pulmonar ou

extrapulmonarextrapulmonar– Pneumonia por Pneumonia por Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii– Pneumonia recorrente com mais de Pneumonia recorrente com mais de

dois episódios em um anodois episódios em um ano– Bacteremia recurrente por Bacteremia recurrente por

salmonellasalmonella– Toxoplasmose cerebralToxoplasmose cerebral– Leucoencefalopatia multifocal Leucoencefalopatia multifocal

progressivaprogressiva– Criptosporidiose intestinal crônicaCriptosporidiose intestinal crônica– sarcoma de kaposisarcoma de kaposi– Linfoma de Burkit imunoblásitco ou Linfoma de Burkit imunoblásitco ou

primário de cérebroprimário de cérebro– Encefalopatia pelo HIVEncefalopatia pelo HIV– Síndrome consumptiva pelo HIVSíndrome consumptiva pelo HIV

Page 50: Pericia administrativa propedeutica
Page 51: Pericia administrativa propedeutica

AIDS – classificação AIDS – classificação laboratoriallaboratorial

Grupos T - CD4+

Categorias Clínicas

A B C

1 ≥ 500/mm³

A1 B1 C1

2 200-499/mm³

A2 B2 C2

3 <200/ mm³

A3 B3 C3

A3, B3, C1, C2 e C3 são considerados SIDA/AIDS. As demais são

consideradas portadores do vírus HIV

Page 52: Pericia administrativa propedeutica

AIDSAIDS

• Incapazes definitivamente Incapazes definitivamente para o serviço os para o serviço os examinados classificados examinados classificados nas categorias A3, B3 e C nas categorias A3, B3 e C (todos)(todos)

• Incapazes temporariamente Incapazes temporariamente para o serviço os para o serviço os examinados classificados examinados classificados nas categorias A1, A2, B1 e nas categorias A1, A2, B1 e B2, na presença de B2, na presença de manifestações clínicas manifestações clínicas incapacitantesincapacitantes

• A A revisão da aposentadoria, revisão da aposentadoria, em qualquer situação, será em qualquer situação, será feita por meio de nova feita por meio de nova inspeção médica pela Junta inspeção médica pela Junta OficialOficial

Deverá constar, Deverá constar, obrigatoriamente, nos obrigatoriamente, nos laudos de aposentadoria, se laudos de aposentadoria, se o examinado é portador do o examinado é portador do vírus ou de SIDA/AIDS, vírus ou de SIDA/AIDS, mencionando, ainda, a sua mencionando, ainda, a sua classificação de acordo com classificação de acordo com o quadro acimao quadro acima

Page 53: Pericia administrativa propedeutica

Direitos humanosDireitos humanos

• Declaração Política da UNAIDS/OMS sobre o exame de HIVDeclaração Política da UNAIDS/OMS sobre o exame de HIV

define que as condições sob as quais pessoas submetem-se a define que as condições sob as quais pessoas submetem-se a

testes de HIV devem ser apoiadas em uma aproximação dos testes de HIV devem ser apoiadas em uma aproximação dos

direitos humanos, que preza por respeito aos princípios éticosdireitos humanos, que preza por respeito aos princípios éticos

• De acordo com estes princípios, a conduta dos testes de HIV De acordo com estes princípios, a conduta dos testes de HIV

nos indivíduos deve ser:nos indivíduos deve ser:

– Confidencial Confidencial

– Acompanhada por um conselheiro Acompanhada por um conselheiro

– Conduzido com o consentimento informado, o que significa Conduzido com o consentimento informado, o que significa

ambos informados e voluntáriosambos informados e voluntários

Page 54: Pericia administrativa propedeutica

Portaria interministerial nº. 869, Portaria interministerial nº. 869, 12/08/9212/08/92

• Os Ministros de Estado da Saúde e do Trabalho Os Ministros de Estado da Saúde e do Trabalho

e da Administração, no uso das atribuições que e da Administração, no uso das atribuições que

Ihes confere o art. 87, parágrafo único, inciso Ihes confere o art. 87, parágrafo único, inciso

IV, da Constituição Federal, e, IV, da Constituição Federal, e,

• Considerando que os artigos 13 e 14 da Lei n° Considerando que os artigos 13 e 14 da Lei n°

8.1 12/90 exigem tão somente a apresentação 8.1 12/90 exigem tão somente a apresentação

de um atestado de aptidão física e mental, de um atestado de aptidão física e mental,

para posse em cargo públicopara posse em cargo público

• Considerando que a sorologia positiva para o Considerando que a sorologia positiva para o

vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) em si vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) em si

não acarreta prejuízo da capacidade laborativa não acarreta prejuízo da capacidade laborativa

de seu portadorde seu portador

• Considerando que os convívios social e Considerando que os convívios social e

profissional com portadores do vírus não profissional com portadores do vírus não

configuram situações de riscoconfiguram situações de risco

• Considerando que as medidas para o controle da Considerando que as medidas para o controle da

infecção são a correta informação e os infecção são a correta informação e os

procedimentos preventivos pertinentes;procedimentos preventivos pertinentes;

• Considerando que a solidariedade e o combate à Considerando que a solidariedade e o combate à

discriminação são a fórmula de que a sociedade discriminação são a fórmula de que a sociedade

dispõe para minimizar o sofrimento dos portadores dispõe para minimizar o sofrimento dos portadores

do HIV e das pessoas com AIDSdo HIV e das pessoas com AIDS

• Considerando que o manejo dos casos de AIDS Considerando que o manejo dos casos de AIDS

deve ser conduzido segundo os preceitos da ética e deve ser conduzido segundo os preceitos da ética e

do sigilo;do sigilo;

• Considerando que as pesquisas relativas ao HIV Considerando que as pesquisas relativas ao HIV

vêm apresentando surpreendentes resultados, em vêm apresentando surpreendentes resultados, em

curto espaço de tempo, no sentido de melhorar a curto espaço de tempo, no sentido de melhorar a

qualidade de vida dos indivíduos infectados e qualidade de vida dos indivíduos infectados e

doentes, resolvem:doentes, resolvem:

• Proibir, no âmbito do Serviço Público Federal, a Proibir, no âmbito do Serviço Público Federal, a

exigência de teste para detecção do vírus de exigência de teste para detecção do vírus de

imunodeficiência adquirida, tanto nos exames pré-imunodeficiência adquirida, tanto nos exames pré-

admissionais quanto nos exames periódicos de admissionais quanto nos exames periódicos de

saúdesaúde

Page 55: Pericia administrativa propedeutica

Portaria interministerial nº. 869, Portaria interministerial nº. 869, 12/08/9212/08/92

• Os Ministros de Estado da Saúde e do Trabalho Os Ministros de Estado da Saúde e do Trabalho

e da Administração, no uso das atribuições que e da Administração, no uso das atribuições que

Ihes confere o art. 87, parágrafo único, inciso Ihes confere o art. 87, parágrafo único, inciso

IV, da Constituição Federal, e, IV, da Constituição Federal, e,

• Considerando que os artigos 13 e 14 da Lei n° Considerando que os artigos 13 e 14 da Lei n°

8.1 12/90 exigem tão somente a apresentação 8.1 12/90 exigem tão somente a apresentação

de um atestado de aptidão física e mental, de um atestado de aptidão física e mental,

para posse em cargo públicopara posse em cargo público

• Considerando que a sorologia positiva para o Considerando que a sorologia positiva para o

vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) em si vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) em si

não acarreta prejuízo da capacidade laborativa não acarreta prejuízo da capacidade laborativa

de seu portadorde seu portador

• Considerando que os convívios social e Considerando que os convívios social e

profissional com portadores do vírus não profissional com portadores do vírus não

configuram situações de riscoconfiguram situações de risco

• Considerando que as medidas para o controle da Considerando que as medidas para o controle da

infecção são a correta informação e os infecção são a correta informação e os

procedimentos preventivos pertinentes;procedimentos preventivos pertinentes;

• Considerando que a solidariedade e o combate à Considerando que a solidariedade e o combate à

discriminação são a fórmula de que a sociedade discriminação são a fórmula de que a sociedade

dispõe para minimizar o sofrimento dos portadores dispõe para minimizar o sofrimento dos portadores

do HIV e das pessoas com AIDSdo HIV e das pessoas com AIDS

• Considerando que o manejo dos casos de AIDS Considerando que o manejo dos casos de AIDS

deve ser conduzido segundo os preceitos da ética e deve ser conduzido segundo os preceitos da ética e

do sigilo;do sigilo;

• Considerando que as pesquisas relativas ao HIV Considerando que as pesquisas relativas ao HIV

vêm apresentando surpreendentes resultados, em vêm apresentando surpreendentes resultados, em

curto espaço de tempo, no sentido de melhorar a curto espaço de tempo, no sentido de melhorar a

qualidade de vida dos indivíduos infectados e qualidade de vida dos indivíduos infectados e

doentes, resolvem:doentes, resolvem:

• Proibir, no âmbito do Serviço Público Federal, a Proibir, no âmbito do Serviço Público Federal, a

exigência de teste para detecção do vírus de exigência de teste para detecção do vírus de

imunodeficiência adquirida, tanto nos exames pré-imunodeficiência adquirida, tanto nos exames pré-

admissionais quanto nos exames periódicos de admissionais quanto nos exames periódicos de

saúdesaúde

Page 56: Pericia administrativa propedeutica

Lei nº. 9029, de 13 de abril de Lei nº. 9029, de 13 de abril de 19951995

– Art. 1º Art. 1º Fica proibida a adoção de qualquer prática Fica proibida a adoção de qualquer prática

discriminatória e limitativa para efeito de acesso a discriminatória e limitativa para efeito de acesso a

relação de emprego, ou sua manutenção, por motivo relação de emprego, ou sua manutenção, por motivo

de sexo, origem, raça, cor, estado civil, situação de sexo, origem, raça, cor, estado civil, situação

familiar ou idade, ressalvadas, neste caso, as familiar ou idade, ressalvadas, neste caso, as

hipóteses de proteção ao menor previstas no inciso hipóteses de proteção ao menor previstas no inciso

XXXIII do artigo 7º da XXXIII do artigo 7º da Constituição FederalConstituição Federal..

Page 57: Pericia administrativa propedeutica

Portaria Interministerial nº. 1246, Portaria Interministerial nº. 1246, de 28 de maio de 2010de 28 de maio de 2010

• Art. 1º Orientar as empresas e os trabalhadores em relação à Art. 1º Orientar as empresas e os trabalhadores em relação à

testagem relacionada ao vírus da imunodeficiência adquirida - testagem relacionada ao vírus da imunodeficiência adquirida -

HIV.HIV.• Art. 2º Não será permitida, de forma direta ou indireta, nos exames médicos por ocasião da Art. 2º Não será permitida, de forma direta ou indireta, nos exames médicos por ocasião da

admissão, mudança de função, avaliação periódica, retorno, demissão ou outros ligados à relação de admissão, mudança de função, avaliação periódica, retorno, demissão ou outros ligados à relação de

emprego, a testagem do trabalhador quanto ao HIVemprego, a testagem do trabalhador quanto ao HIV..

• Parágrafo único. O disposto no caput deste artigo não obsta que Parágrafo único. O disposto no caput deste artigo não obsta que

campanhas ou programas de prevenção da saúde estimulem os campanhas ou programas de prevenção da saúde estimulem os

trabalhadores a conhecer seu estado sorológico quanto ao HIV trabalhadores a conhecer seu estado sorológico quanto ao HIV

por meio de orientações e exames comprovadamente por meio de orientações e exames comprovadamente

voluntários, sem vínculo com a relação de trabalho e sempre voluntários, sem vínculo com a relação de trabalho e sempre

resguardada a privacidade quanto ao conhecimento dos resguardada a privacidade quanto ao conhecimento dos

resultados.resultados.

Page 58: Pericia administrativa propedeutica

• O Parecer do Conselho Regional de Medicina do O Parecer do Conselho Regional de Medicina do

Estado de São Paulo, elaborado pelos Estado de São Paulo, elaborado pelos

Conselheiros Antônio Ozório Leme de Barros e Conselheiros Antônio Ozório Leme de Barros e

Guido Carlos Levi, aprovado pelo Conselho Guido Carlos Levi, aprovado pelo Conselho

Federal de Medicina, destaca que:Federal de Medicina, destaca que:

• "a exigência do teste sorológico nos exames "a exigência do teste sorológico nos exames

pré-admissionais é descabido e discriminatória, pré-admissionais é descabido e discriminatória,

não devendo o médico, neste caso, contribuir não devendo o médico, neste caso, contribuir

para que esta conduta prevaleça (Código de para que esta conduta prevaleça (Código de

Ética Médica, arte. 1°, 12 e 47)"Ética Médica, arte. 1°, 12 e 47)"

Page 59: Pericia administrativa propedeutica

CFMCFM

• Parecer CFM nº 14/88Parecer CFM nº 14/88• Parecer CFM nº. 11/92Parecer CFM nº. 11/92• RESOLUÇÃO CFM Nº 1.665/2003RESOLUÇÃO CFM Nº 1.665/2003• Ementa: Dispõe sobre a responsabilidade Ementa: Dispõe sobre a responsabilidade

ética das instituições e profissionais ética das instituições e profissionais médicos na prevenção, controle e médicos na prevenção, controle e tratamento dos pacientes portadores do tratamento dos pacientes portadores do vírus da SIDA (AIDS) e soropositivosvírus da SIDA (AIDS) e soropositivos

Page 60: Pericia administrativa propedeutica

• Por seu turno, a Por seu turno, a Comissão Científica de AIDS da Secretaria Comissão Científica de AIDS da Secretaria

de Estado da Saúde de São Paulo, conforme consta da de Estado da Saúde de São Paulo, conforme consta da

InformaçãoInformação

n° 27, publicada no Diário Oficial do Estado, de n° 27, publicada no Diário Oficial do Estado, de

15.07.8915.07.89, ,

"contra-indica a triagem sorológica de empregados nas empresas, "contra-indica a triagem sorológica de empregados nas empresas,

à admissão ou em exames periódicas, mediante testes para à admissão ou em exames periódicas, mediante testes para

evidenciação da presença de anticorpos contra o HIV“evidenciação da presença de anticorpos contra o HIV“

Frisa que "rejeições inadequadas diminuem a almejada força de Frisa que "rejeições inadequadas diminuem a almejada força de

produção e favorecem a marginalidade, no âmbito da qual produção e favorecem a marginalidade, no âmbito da qual

estão fatores de risco ligados à AIDS"estão fatores de risco ligados à AIDS"

Page 61: Pericia administrativa propedeutica

Tuberculose ativaTuberculose ativa

• Doença infecto-contagiosa causada pelo Doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

• Notificação compulsóriaNotificação compulsória• Nítida predileção pelo pulmãoNítida predileção pelo pulmão

• ClassificaçãoClassificação– AtivasAtivas– InativasInativas– Atividade indeterminada (potencial evolutivo Atividade indeterminada (potencial evolutivo

incerto)incerto)– CuradasCuradas

Page 62: Pericia administrativa propedeutica

TuberculoseTuberculose• Distribuídos em classesDistribuídos em classes

• Classe 0Classe 0: indivíduo sem : indivíduo sem

exposição à tuberculose e exposição à tuberculose e

sem infecção tuberculosasem infecção tuberculosa

• Classe IClasse I: indivíduo com : indivíduo com

história de exposição à história de exposição à

tuberculose, porém, sem tuberculose, porém, sem

evidência de infecção evidência de infecção

tuberculosa (teste cutâneo tuberculosa (teste cutâneo

tuberculínico negativo)tuberculínico negativo)

• Classe IIClasse II: indivíduo com : indivíduo com

infecção tuberculosa, infecção tuberculosa,

caracterizada pela positividade caracterizada pela positividade

da prova cutânea tuberculínica, da prova cutânea tuberculínica,

porém, sem tuberculoseporém, sem tuberculose

• Classe IIIClasse III: indivíduo com : indivíduo com

tuberculose doença e que tuberculose doença e que

apresenta quadros clínico, apresenta quadros clínico,

bacteriológico, radiológico e bacteriológico, radiológico e

imunológico que evidenciam e imunológico que evidenciam e

definem as lesões tuberculosasdefinem as lesões tuberculosas

Page 63: Pericia administrativa propedeutica

Tuberculose ativa (lesão Tuberculose ativa (lesão ativa)ativa)

• BacteriológicasBacteriológicas– Presença do Presença do Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis - - exame direto e/ou cultura de exame direto e/ou cultura de

qualquer secreção ou material colhido para exame em amostras qualquer secreção ou material colhido para exame em amostras diferentesdiferentes

RadiológicasRadiológicas

1) Caráter infiltrativo-inflamatório das lesões, evidenciado pela reação 1) Caráter infiltrativo-inflamatório das lesões, evidenciado pela reação perifocalperifocal2) Instabilidade das lesões infiltrativas, observadas nas séries de 2) Instabilidade das lesões infiltrativas, observadas nas séries de radiografiasradiografias3) Presença de cavidades com paredes espessas, com ou sem nível 3) Presença de cavidades com paredes espessas, com ou sem nível líquido e reação perifocallíquido e reação perifocal4) Derrame pleural associado4) Derrame pleural associado5) Complexo gângliopulmonar recente5) Complexo gângliopulmonar recente

• Imunológicas:Imunológicas:– Evidência de viragem tuberculínica recente, na ausência de vacinação Evidência de viragem tuberculínica recente, na ausência de vacinação

BCG (PPD BCG (PPD – – Reator Forte)Reator Forte)• Clínicas:Clínicas:

– Presença de sinais clínicos e sintomas compatíveis com a doença Presença de sinais clínicos e sintomas compatíveis com a doença tuberculosatuberculosa

Page 64: Pericia administrativa propedeutica

Tuberculose e perícia Tuberculose e perícia médicamédica

• IIngressongresso

– Tuberculose Tuberculose ativa ativa ou em estágio evolutivo ou em estágio evolutivo indeterminado indeterminado implica incapacitação do implica incapacitação do

candidatocandidato

• LicençaLicença

– Durante a fase ativa da doença e bacterioscopia positivaDurante a fase ativa da doença e bacterioscopia positiva

– Reavaliação após o término do tratamentoReavaliação após o término do tratamento

• AposentadoriaAposentadoria

– Lesões em atividade, após 2 (dois) anos de afastamento do serviço para efetivo Lesões em atividade, após 2 (dois) anos de afastamento do serviço para efetivo

tratamento de saúdetratamento de saúde

– Aqueles sobre os quais ainda restarem dúvidas quanto ao estado evolutivo de suas Aqueles sobre os quais ainda restarem dúvidas quanto ao estado evolutivo de suas

lesões tuberculosas, após o mesmo período de tratamentolesões tuberculosas, após o mesmo período de tratamento

Page 65: Pericia administrativa propedeutica

Tuberculose e perícia Tuberculose e perícia médicamédica

• ComplicaçõesComplicações

– Cor pulmonale" crônico com sinais de insuficiência Cor pulmonale" crônico com sinais de insuficiência

cardíaca congestiva, em consequência da gravidade ou cardíaca congestiva, em consequência da gravidade ou

extensão das lesões pulmonares tuberculosasextensão das lesões pulmonares tuberculosas

– Analisados de acordo com cardiopatia graveAnalisados de acordo com cardiopatia grave

• Lesões tuberculosas extrapulmonaresLesões tuberculosas extrapulmonares

– Avaliados de acordo com cada especialidade específicaAvaliados de acordo com cada especialidade específica

Page 66: Pericia administrativa propedeutica

Tuberculose e perícia Tuberculose e perícia médicamédica

• As sequelas das lesões tuberculosas, quando As sequelas das lesões tuberculosas, quando

irreversíveis, graves e determinantes de invalidez irreversíveis, graves e determinantes de invalidez

definitiva do inspecionando, terão definitiva do inspecionando, terão

enquadramento legal análogo ao dispensado à enquadramento legal análogo ao dispensado à

tuberculose ativatuberculose ativa

Page 67: Pericia administrativa propedeutica

HanseníaseHanseníase• Doença infectocontagiosa curável, de notificação compulsória, Doença infectocontagiosa curável, de notificação compulsória,

causada pelo Mycobacterium Leprae (bacilo de Hansen)causada pelo Mycobacterium Leprae (bacilo de Hansen)

• Curso crônico, com predileção pela pele e nervos periféricos, Curso crônico, com predileção pela pele e nervos periféricos,

podendo apresentar surtos reacionais intercorrentespodendo apresentar surtos reacionais intercorrentes

• Sinais CardinaisSinais Cardinais

– Diminuição ou alteração de sensibilidade cutâneaDiminuição ou alteração de sensibilidade cutânea

– Neuropatia periférica sensitivas e/ou motoras e/ou Neuropatia periférica sensitivas e/ou motoras e/ou

autonômica com ou sem espessamentoautonômica com ou sem espessamento

– Baciloscopia positivaBaciloscopia positiva

Page 68: Pericia administrativa propedeutica

Formas clínicas de Formas clínicas de hanseníasehanseníase

• Hanseníase Indeterminada (HI) CID A30. 0 Hanseníase Indeterminada (HI) CID A30. 0

– Considerada a Considerada a primeira manifestação clínica da primeira manifestação clínica da

hanseníase, assim classificada porque na ausência de hanseníase, assim classificada porque na ausência de

tratamento pode evoluir para a forma tuberculóide ou para tratamento pode evoluir para a forma tuberculóide ou para

a virchowianaa virchowiana

– Forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na

maioria dos casos e para as outras formas da doença em

cerca de 25% dos casos

– Geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais

clara que a pele normal, com diminuição da sensibilidade

– Mais comum em crianças

Page 69: Pericia administrativa propedeutica

Formas clínicas de Formas clínicas de hanseníasehanseníase

• Hanseníase Tuberculóide (HT) CID - 10 A30. 1 Hanseníase Tuberculóide (HT) CID - 10 A30. 1

– Poucas (única) lesões Poucas (única) lesões bem delimitadas, em placas bem delimitadas, em placas

ou anulares com bordas papulosas e áreas da pele ou anulares com bordas papulosas e áreas da pele

eritematosas ou hipocrômicas, anestésicas e de eritematosas ou hipocrômicas, anestésicas e de

distribuição assimétrica, com crescimento centrífugo distribuição assimétrica, com crescimento centrífugo

lento levando à atrofia no interior da lesãolento levando à atrofia no interior da lesão

– Forma mais benigna e localizadaForma mais benigna e localizada

– Ocorre em pessoas com alta resistência ao baciloOcorre em pessoas com alta resistência ao bacilo

– Ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão, Ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão,

podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular

Page 70: Pericia administrativa propedeutica

Formas clínicas de Formas clínicas de hanseníasehanseníase

• Hanseníase borderline ou dimorfaHanseníase borderline ou dimorfa

– Forma intermediária que é resultado de uma imunidade Forma intermediária que é resultado de uma imunidade

também intermediáriatambém intermediária

– O número de lesões é maior, formando manchas que O número de lesões é maior, formando manchas que

podem atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes podem atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes

da pele sadiada pele sadia

– O acometimento dos nervos é mais extensoO acometimento dos nervos é mais extenso

Page 71: Pericia administrativa propedeutica

Formas clínicas de Formas clínicas de hanseníasehanseníase

• Hanseníase virchowiana ou lepromatosaHanseníase virchowiana ou lepromatosa

– A imunidade é nula e o bacilo se multiplica muito, levando A imunidade é nula e o bacilo se multiplica muito, levando

a um quadro mais grave, com anestesia dos pés e mãos a um quadro mais grave, com anestesia dos pés e mãos

que favorecem os traumatismos e feridas que podem que favorecem os traumatismos e feridas que podem

causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas

e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos)e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos)

– Órgãos internos também são acometidos pela doençaÓrgãos internos também são acometidos pela doença

Page 72: Pericia administrativa propedeutica

Doenças reumatológicasDoenças reumatológicas

• Doença de PagetDoença de Paget

• Esponditilite anquilosanteEsponditilite anquilosante

Page 73: Pericia administrativa propedeutica

Doença de Paget ósseaDoença de Paget óssea• Doença osteometabólica focalDoença osteometabólica focal

• Forte componente genético Forte componente genético

caracterizada por aumento da caracterizada por aumento da

remodelação óssea que afeta remodelação óssea que afeta

um ou mais sítios do um ou mais sítios do

esqueletoesqueleto

• Os osteoclastos e os Os osteoclastos e os

osteoblastos tornam-se osteoblastos tornam-se

hiperativos em algumas áreas hiperativos em algumas áreas

do osso, aumentando de do osso, aumentando de

maneira significativa a maneira significativa a

rapidez de renovação do ossorapidez de renovação do osso

• Pode ser assintomática, Pode ser assintomática, porém, frequentemente, porém, frequentemente, se associa a dor óssea, se associa a dor óssea, deformidades, fratura deformidades, fratura patológica, osteoartrite patológica, osteoartrite secundária e secundária e surdezsurdez

Page 74: Pericia administrativa propedeutica

Doença de Paget ósseaDoença de Paget óssea

• Segunda doença osteometabólica Segunda doença osteometabólica

mais comum, atrás apenas da mais comum, atrás apenas da

osteoporoseosteoporose

• Mais frequente nos sexo masculinoMais frequente nos sexo masculino

• Difícil estimar sua incidência uma Difícil estimar sua incidência uma

vez que, na maioria dos casos, ela vez que, na maioria dos casos, ela

é assintomáticaé assintomática

• Rara em pacientes com idade Rara em pacientes com idade

inferior a 40 anos e aumenta inferior a 40 anos e aumenta

progressivamenteprogressivamente

conforme o paciente envelhececonforme o paciente envelhece

• Na América do Norte e na Na América do Norte e na

Europa Ocidental a estimativa Europa Ocidental a estimativa

é de 2 a 7% na população é de 2 a 7% na população

com mais de 50 anos de idadecom mais de 50 anos de idade

Page 75: Pericia administrativa propedeutica

Doença de Paget ósseaDoença de Paget óssea

• No Brasil, a maioria dos No Brasil, a maioria dos casos é encontrada na casos é encontrada na cidade de Recife, estado cidade de Recife, estado de Pernambucode Pernambuco

• Colonização holandesa que Colonização holandesa que ocorreu nessa região no ocorreu nessa região no século XVIIséculo XVII

• Etiologia desconhecidaEtiologia desconhecida– Fatores genéticos Fatores genéticos – Fatores virais Fatores virais – Cerca de 14 a 25% dos Cerca de 14 a 25% dos

familiares de pacientes familiares de pacientes com Paget com Paget desenvolvem a doençadesenvolvem a doença

• Risco em parentes de Risco em parentes de primeiro grau é de sete a primeiro grau é de sete a dez vezes maior que na dez vezes maior que na população em geral. população em geral. Podemos citar como maisPodemos citar como mais

Page 76: Pericia administrativa propedeutica

Complicações neurológicas Complicações neurológicas de Pagetde Paget

• Deformidade craniana– Relativamente comum– Consequências estéticas

são devastadoras – Cefaléia debilitante por

acometimento da base do crânio

• Paralisia de nervos cranianos– Paralisia facial– Neuralgia trigeminal e

perda auditiva neurossensorial

– Hidrocefalia

Page 77: Pericia administrativa propedeutica

Complicações neurológicas Complicações neurológicas de Pagetde Paget

• Coluna vertebralColuna vertebral

– Quadriparesia e paraparesia por compressão Quadriparesia e paraparesia por compressão

radicular e diminuição do fluxo sanguíneo radicular e diminuição do fluxo sanguíneo

– Hiperfluxo sanguíneo vertebral pode Hiperfluxo sanguíneo vertebral pode

determinar o fenômeno de roubo vascular e determinar o fenômeno de roubo vascular e

privação de aporte circulatório a outras áreasprivação de aporte circulatório a outras áreas

Page 78: Pericia administrativa propedeutica

Audição e PagetAudição e Paget

• Perda auditiva é relativamente comum em Perda auditiva é relativamente comum em

pacientes com acometimento do osso temporalpacientes com acometimento do osso temporal

• É irreversível, mas se estabiliza com o tratamento É irreversível, mas se estabiliza com o tratamento

medicamentoso medicamentoso

• Hipóteses Hipóteses

– Reação inflamatóriaReação inflamatória

– Acometimento dos ossículosAcometimento dos ossículos

– Shunts vasculares e invasão do labirintoShunts vasculares e invasão do labirinto

Page 79: Pericia administrativa propedeutica

Complicações ortopédicasComplicações ortopédicas

• Envolvimento dos ossos longos, particularmente, os que Envolvimento dos ossos longos, particularmente, os que

suportam cargasuportam carga

• Úmero pode levar à doença degenerativa do ombro e Úmero pode levar à doença degenerativa do ombro e

também resultar em fratura e em doença degenerativa também resultar em fratura e em doença degenerativa

gravegrave

• Tíbia e do fêmur resulta em arqueamentoTíbia e do fêmur resulta em arqueamento

• A sobrecarga contínua em ossos de qualidade inferior leva A sobrecarga contínua em ossos de qualidade inferior leva

a fissuras nas pernas arqueadas; como conseqüência, a fissuras nas pernas arqueadas; como conseqüência,

ocorrem distúrbios da marcha e incidência aumentada de ocorrem distúrbios da marcha e incidência aumentada de

doença degenerativa do joelho e dos quadrisdoença degenerativa do joelho e dos quadris

Page 80: Pericia administrativa propedeutica

Outras ComplicaçõesOutras Complicações

• Insuficiência cardíaca de alto débitoInsuficiência cardíaca de alto débito

• HipercalcemiaHipercalcemia

• Transformação maligna - osteossarcoma – 1%Transformação maligna - osteossarcoma – 1%

Page 81: Pericia administrativa propedeutica

Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial

• Fosfatase alcalina séricaFosfatase alcalina sérica• Fosfatase alcalina ósseaFosfatase alcalina óssea• Osteocalcina Osteocalcina • Propeptídeo procolágeno tipo 1 N-terminal (P1NP)Propeptídeo procolágeno tipo 1 N-terminal (P1NP)

• Para diagnóstico diferencial – hiperparatiroidismo e Para diagnóstico diferencial – hiperparatiroidismo e com osteomaláciacom osteomalácia– 25-hidroxivitamina D25-hidroxivitamina D– CálcioCálcio– FósforoFósforo– ParatormônioParatormônio

Page 82: Pericia administrativa propedeutica

Estado avançado de Doença de Estado avançado de Doença de PagetPaget

• As formas localizadas e assintomáticas não

se incluem entre aquelas amparadas em lei

devido a não serem invalidantes

Page 83: Pericia administrativa propedeutica

Estado avançado de Doença de Estado avançado de Doença de PagetPaget

• RelatórioRelatório▫ Inicio das manifestações clínicasInicio das manifestações clínicas▫ Características da dorCaracterísticas da dor▫ Limitações Limitações ▫ Inicio das deformidades ósseasInicio das deformidades ósseas▫ Antecedente de fraturas espontâneasAntecedente de fraturas espontâneas

• ComorbidadeComorbidade▫ Surdez, perturbações olfativas ou neuralgiaSurdez, perturbações olfativas ou neuralgia

• Exame físico geralExame físico geral• Exame físico especialExame físico especial

▫ Deformidades acentuadas e dolorosas Deformidades acentuadas e dolorosas ▫ Dificuldade para marcha, característica da coxopatia Dificuldade para marcha, característica da coxopatia

pagéticapagética• Exame radiológicoExame radiológico• Exame laboratorialExame laboratorial

▫ Fosfatase alcalinaFosfatase alcalina▫ Hidroxiprolina urinária nas 24 horasHidroxiprolina urinária nas 24 horas

Page 84: Pericia administrativa propedeutica

Espondiloartrose Espondiloartrose anquilosanteanquilosante

• AnamneseAnamnese– Característica da dorCaracterística da dor– Localização e irradiação da dorLocalização e irradiação da dor– Fatores de melhora e pioraFatores de melhora e piora– Evolução do quadro doloroso e de Evolução do quadro doloroso e de

rigidezrigidez• Exame físico geralExame físico geral

– Condições geraisCondições gerais– Manifestação cardiovascularManifestação cardiovascular– Manifestação ocularManifestação ocular

• Exame físico especialExame físico especial– Reações inflamatórias; Postura Reações inflamatórias; Postura – Mobilidade da coluna (Rigidez de Mobilidade da coluna (Rigidez de

coluna)coluna)– Deformidade torácicaDeformidade torácica

• Exame físico especial (cont.)Exame físico especial (cont.)– Redução da expansibilidade Redução da expansibilidade

torácicatorácica– Limitação na elevação das Limitação na elevação das

pernaspernas– Cifose toracolombarCifose toracolombar

• Exames radiológicosExames radiológicos

– Sacroileíte bilateral Sacroileíte bilateral grau 2, 3 ou 4grau 2, 3 ou 4

– Sacroileíte unilateral Sacroileíte unilateral grau 3 ou 4grau 3 ou 4

• Exame laboratoriaisExame laboratoriais

– Antígeno HLA B 27Antígeno HLA B 27– Hematúria e proteinúriaHematúria e proteinúria– Elevação da VHS e Elevação da VHS e

leucocitose leucocitose

Page 85: Pericia administrativa propedeutica

Espondiloartrose Espondiloartrose anquilosanteanquilosante

• Característica da dorCaracterística da dor– Lombar recidivante e Lombar recidivante e

noturnanoturna– Rigidez matutina aliviada Rigidez matutina aliviada

pela atividade físicapela atividade física– Dor aliviada pela postura em Dor aliviada pela postura em

flexão (cifose antálgica)flexão (cifose antálgica)– Redução da expansão Redução da expansão

torácicatorácica– Febre baixaFebre baixa– FadigaFadiga– AnorexiaAnorexia– Perda de pesoPerda de peso– AnemiaAnemia

Page 86: Pericia administrativa propedeutica

Espondiloartrose Espondiloartrose anquilosanteanquilosante

• Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas– Irite aguda (Irite aguda (uveíte anterioruveíte anterior))– Ciatalgia Ciatalgia – RadiculiteRadiculite– Síndrome da cauda equinaSíndrome da cauda equina– Insuficiência aórticaInsuficiência aórtica– AnginaAngina– PericarditePericardite

Exame laboratoriaisExame laboratoriais– Antígeno HLA B 27 positivoAntígeno HLA B 27 positivo– VHS elevado moderadamenteVHS elevado moderadamente– Reagentes de fase aguda do soroReagentes de fase aguda do soro– Hematúria e proteinúriaHematúria e proteinúria– Elevação da VHS e leucocitose Elevação da VHS e leucocitose

Page 87: Pericia administrativa propedeutica

Doença de ParkinsonDoença de Parkinson• Distúrbio degenerativo do sistema nervoso central, Distúrbio degenerativo do sistema nervoso central,

idiopático, lentamente progressivo, decorrente de idiopático, lentamente progressivo, decorrente de um comprometimento do sistema nervoso um comprometimento do sistema nervoso extrapiramidal, identificável por uma série de extrapiramidal, identificável por uma série de manifestações: manifestações: – Tremor - hipercinesia, postural, rítmica e não intencional, Tremor - hipercinesia, postural, rítmica e não intencional,

que diminui com a execução de movimentos voluntários que diminui com a execução de movimentos voluntários e pode cessar com o relaxamento total e pode cessar com o relaxamento total

– Rigidez muscular - exagero dos reflexos tônicos de Rigidez muscular - exagero dos reflexos tônicos de postura e determina o aparecimento de movimentos em postura e determina o aparecimento de movimentos em sucessão fracionária, conhecidos como “sinal da roda sucessão fracionária, conhecidos como “sinal da roda dentada”dentada”

– Oligocenesia: diminuição da atividade motora Oligocenesia: diminuição da atividade motora espontânea e consequente lentidão de movimentos espontânea e consequente lentidão de movimentos (bradicinesia) são típicos à medida que a rigidez (bradicinesia) são típicos à medida que a rigidez progride, movimentos reduzidos (hipocinesia) e difíceis progride, movimentos reduzidos (hipocinesia) e difíceis de iniciar (acinesia) de iniciar (acinesia)

– Instabilidade postural - dificuldade na marcha (inicio, Instabilidade postural - dificuldade na marcha (inicio, giros, parada) e na posturagiros, parada) e na postura

– Demência - pode ocorrer tardiamenteDemência - pode ocorrer tardiamente

Page 88: Pericia administrativa propedeutica

Doença de ParkinsonDoença de Parkinson• TABELA DE WEBSTER PARA AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE TABELA DE WEBSTER PARA AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE

PARKINSON PARKINSON

• A) BRADICINESIA DE MÃOS – INCLUINDO ESCRITA MANUAL A) BRADICINESIA DE MÃOS – INCLUINDO ESCRITA MANUAL – Sem comprometimento. Sem comprometimento. 0 0 – Lentificação detectável do uso de supinação-pronação Lentificação detectável do uso de supinação-pronação

evidenciada pela dificuldade no início do manuseio de evidenciada pela dificuldade no início do manuseio de instrumentos, abotoamento de roupas e durante a escrita instrumentos, abotoamento de roupas e durante a escrita manual. manual. 1 1

– Lentificação moderada do uso de supinação-pronação, em um Lentificação moderada do uso de supinação-pronação, em um ou ambos os lados, evidenciada pelo comprometimento ou ambos os lados, evidenciada pelo comprometimento moderado da função das mãos. A escrita manual encontra-se moderado da função das mãos. A escrita manual encontra-se fortemente prejudicada com micrografia presente. fortemente prejudicada com micrografia presente. 2 2

– Lentificação gravLentificação grave e do uso da supinação-pronação, incapaz de do uso da supinação-pronação, incapaz de escrever ou abotoar as roupas. Dificuldade acentuada no escrever ou abotoar as roupas. Dificuldade acentuada no manuseio de utensílios. manuseio de utensílios. 3 3

• B) RIGIDEZ B) RIGIDEZ – Não detectável. Não detectável. 0 0 – Rigidez detectável no pescoço e ombros. O fenômeno de Rigidez detectável no pescoço e ombros. O fenômeno de

ativação encontra-se presente. Um ou ambos os braços ativação encontra-se presente. Um ou ambos os braços apresentam rigidez leve, negativa, durante o repouso. apresentam rigidez leve, negativa, durante o repouso. 1 1

– Rigidez moderada no pescoço e ombros. A rigidez durante o Rigidez moderada no pescoço e ombros. A rigidez durante o repouso é positiva quando o paciente não está medicado. repouso é positiva quando o paciente não está medicado. 2 2

– Rigidez grave no pescoço e ombros. A rigidez de repouso não Rigidez grave no pescoço e ombros. A rigidez de repouso não pode ser revertida por medicação. pode ser revertida por medicação. 3 3

• C) POSTURA C) POSTURA – Postura normal. Cabeça fletida para frente, menos que 10 cm. Postura normal. Cabeça fletida para frente, menos que 10 cm. 0 0 – Começando a apresentar coluna de atiçador. Cabeça fletida para Começando a apresentar coluna de atiçador. Cabeça fletida para

frente, mais de 12 cm. frente, mais de 12 cm. 1 1 – Começa a apresentar flexão de braço. Cabeça fletida para frente mais Começa a apresentar flexão de braço. Cabeça fletida para frente mais

de 15 cm. Um ou ambos os braços elevados, mas abaixo da cintura. de 15 cm. Um ou ambos os braços elevados, mas abaixo da cintura. 2 2

– Início da postura simiesca. Cabeça fletida para frente mais de 15 cm. Início da postura simiesca. Cabeça fletida para frente mais de 15 cm. Uma ou ambas as mãos elevadas acima da cintura. Flexão aguda da Uma ou ambas as mãos elevadas acima da cintura. Flexão aguda da mão. Começando a extensão interfalange. Começando a flexão dos mão. Começando a extensão interfalange. Começando a flexão dos joelhos. joelhos. 3 3

• D) BALANCEIO DE MEMBROS SUPERIORES D) BALANCEIO DE MEMBROS SUPERIORES – Balanceio correto dos dois braços. Balanceio correto dos dois braços. 0 0 – Um dos braços com diminuição definida do balanceio. Um dos braços com diminuição definida do balanceio. 1 1 – Um braço não balança. Um braço não balança. 2 2 – Os dois braços não balançam. Os dois braços não balançam. 3 3

• E) MARCHA E) MARCHA – Passos bons, compassada de 40 cm a75 cm. Faz giro sem esforço. Passos bons, compassada de 40 cm a75 cm. Faz giro sem esforço.

00– Marcha encurtada para passada com 30 cm a 45 cm. Começando a Marcha encurtada para passada com 30 cm a 45 cm. Começando a

bater um calcanhar, faz giro mais lentamente. Requer vários passos. bater um calcanhar, faz giro mais lentamente. Requer vários passos. 1 1

– Passada moderadamente encurtada com 15 cm a 30 cm. Os dois Passada moderadamente encurtada com 15 cm a 30 cm. Os dois calcanhares começam a bater no solo forçadamente. calcanhares começam a bater no solo forçadamente. 2 2

– Início a marcha com interrupções, passos com menos de 7 cm. Início a marcha com interrupções, passos com menos de 7 cm. Ocasionalmente, a marcha apresenta um tipo de bloqueio como Ocasionalmente, a marcha apresenta um tipo de bloqueio como “gaguejar”. O paciente anda sobre os artelhos e faz os giros muito “gaguejar”. O paciente anda sobre os artelhos e faz os giros muito lentamente.lentamente.

Page 89: Pericia administrativa propedeutica

• F) TREMOR F) TREMOR – Sem tremor detectado Sem tremor detectado 0 0 – Observado movimento tremor com menos de 2,5 cm de pico a pico, nos membros ou na cabeça, durante o repouso ou em qualquer mão durante a Observado movimento tremor com menos de 2,5 cm de pico a pico, nos membros ou na cabeça, durante o repouso ou em qualquer mão durante a

marcha ou durante o teste dedo-nariz. marcha ou durante o teste dedo-nariz. 1 1 – O evento máximo de tremor não excede 10 cm. O tremor é grave, mas não constante. O paciente retém algum controle das mãos. O evento máximo de tremor não excede 10 cm. O tremor é grave, mas não constante. O paciente retém algum controle das mãos. 2 2

– Um evento de tremor excedendo 10 cm. O tremor é constante e grave. O paciente não consegue livrar-se do tremor enquanto está acordado, a Um evento de tremor excedendo 10 cm. O tremor é constante e grave. O paciente não consegue livrar-se do tremor enquanto está acordado, a menos que este seja do tipo cerebelar puro. A escrita e a autoalimentação são impossíveis. menos que este seja do tipo cerebelar puro. A escrita e a autoalimentação são impossíveis.

• G) FACE G) FACE – Normal. Expressão completa, sem aparência de espanto. Normal. Expressão completa, sem aparência de espanto. 0 0 – Imobilidade detectável. A boca permanece aberta. Começam as características de ansiedade e depressão Imobilidade detectável. A boca permanece aberta. Começam as características de ansiedade e depressão 1 1 – Imobilidade moderada. A emoção é interrompida, com aumento acentuado no limiar. Os lábios se partem com o tempo. Aparência moderada de Imobilidade moderada. A emoção é interrompida, com aumento acentuado no limiar. Os lábios se partem com o tempo. Aparência moderada de

ansiedade e depressão. Pode ocorrer perda de saliva pela boca. ansiedade e depressão. Pode ocorrer perda de saliva pela boca. 2 2 – Face congelada. Boca aberta 0,5 cm ou mais. Pode haver perda intensa de saliva pela boca. Face congelada. Boca aberta 0,5 cm ou mais. Pode haver perda intensa de saliva pela boca. 3 3

• H) SEBORREIA H) SEBORREIA – Nenhuma. Nenhuma. 0 0 – Aumento da perspiração. A secreção permanece fina. Aumento da perspiração. A secreção permanece fina. 1 1 – Oleosidade óbvia presente. Secreção mais espessa. Oleosidade óbvia presente. Secreção mais espessa. 2 2 – Seborréia acentuada. Toda a face e a cabeça cobertas por uma secreção espessa Seborréia acentuada. Toda a face e a cabeça cobertas por uma secreção espessa 3 3

• I) FALA I) FALA – Clara, sonora, ressonante, fácil de entender. Clara, sonora, ressonante, fácil de entender. 0 0 – Começando uma rouquidão com perda de inflexão e ressonância. Com bom volume e ainda fácil de entender. Começando uma rouquidão com perda de inflexão e ressonância. Com bom volume e ainda fácil de entender. 1 1 – Rouquidão e fraqueza moderadas. Monotonia constante, sem variações de altura. Inicio da disartria. Hesitação, gaguejamento: dificuldade para ser Rouquidão e fraqueza moderadas. Monotonia constante, sem variações de altura. Inicio da disartria. Hesitação, gaguejamento: dificuldade para ser

compreendida. compreendida. 2 2 – Rouquidão e fraqueza acentuadas. Muito difícil de ouvir e compreender. Rouquidão e fraqueza acentuadas. Muito difícil de ouvir e compreender. 3 3

• J) CUIDADOS PESSOAIS J) CUIDADOS PESSOAIS – Sem comprometimento. Sem comprometimento. 0 0 – Ainda capaz de todos os cuidados pessoais, mas a velocidade com que se veste torna-se empecilho definitivo. Capaz de viver sozinho e Ainda capaz de todos os cuidados pessoais, mas a velocidade com que se veste torna-se empecilho definitivo. Capaz de viver sozinho e

frequentemente ainda empregado. frequentemente ainda empregado. 1 1 – Requer ajuda em certas áreas críticas, como para virar-se na cama, levantar-se de cadeiras, etc. Muito lento no desempenho da maioria das Requer ajuda em certas áreas críticas, como para virar-se na cama, levantar-se de cadeiras, etc. Muito lento no desempenho da maioria das

atividades, mas trata esses problemas designando mais tempo para cada atividade. atividades, mas trata esses problemas designando mais tempo para cada atividade. 2 2 – Continuamente incapacitado. Incapaz de vestir-se, alimentar-se ou andar sozinho. Continuamente incapacitado. Incapaz de vestir-se, alimentar-se ou andar sozinho. 3 3

Page 90: Pericia administrativa propedeutica

Doença de ParkinsonDoença de Parkinson

• Análise: Análise: • 1 – 10 = Início da doença 1 – 10 = Início da doença • 11 – 20 = Incapacidade moderada 11 – 20 = Incapacidade moderada • 21 – 30 = Doença grave ou avançada21 – 30 = Doença grave ou avançada

Page 91: Pericia administrativa propedeutica

Doença de ParkinsonDoença de Parkinson•Doença de Parkinson e aposentado por Doença de Parkinson e aposentado por

invalidez nas seguintes situações:invalidez nas seguintes situações:▫Quando as manifestações clínicas e a evolução Quando as manifestações clínicas e a evolução

da doença determinarem o impedimento ao da doença determinarem o impedimento ao desempenho das atividades laborativas e à desempenho das atividades laborativas e à realização das atividades normais da vida realização das atividades normais da vida diária;diária;

▫Quando não for possível o controle terapêutico Quando não for possível o controle terapêutico da enfermidadeda enfermidade

▫A perícia não deverá enquadrar como A perícia não deverá enquadrar como incapazes definitivamente para o serviço ativo incapazes definitivamente para o serviço ativo os portadores de parkinsonismo secundário ao os portadores de parkinsonismo secundário ao uso de medicamentos quando, pela supressão uso de medicamentos quando, pela supressão destes, houver regressão e desaparecimento destes, houver regressão e desaparecimento do quadro clínico.do quadro clínico.

Page 92: Pericia administrativa propedeutica

Esclerose múltiplaEsclerose múltipla

• Define-se como uma doença Define-se como uma doença desmielinizante do sistema nervoso desmielinizante do sistema nervoso central lentamente progressiva, central lentamente progressiva, caracterizada por placas caracterizada por placas disseminadas de desmielinização do disseminadas de desmielinização do cérebro e da medula espinhal, cérebro e da medula espinhal, resultando em múltiplos e variados resultando em múltiplos e variados sintomas e sinais, geralmente com sintomas e sinais, geralmente com remissões e exacerbaçõesremissões e exacerbações

Page 93: Pericia administrativa propedeutica
Page 94: Pericia administrativa propedeutica

Alienação mentalAlienação mental

• Conceitua-se como alienação mental todo quadro de distúrbio Conceitua-se como alienação mental todo quadro de distúrbio

psiquiátrico ou neuropsiquiátrico grave e persistente, no qual, psiquiátrico ou neuropsiquiátrico grave e persistente, no qual,

esgotados os meios habituais de tratamento, haja alteração esgotados os meios habituais de tratamento, haja alteração

completa ou considerável da completa ou considerável da personalidadepersonalidade, comprometendo , comprometendo

gravemente os juízos de valor gravemente os juízos de valor e e de realidade,de realidade, bem como a bem como a

capacidade de entendimento e de autodeterminaçãocapacidade de entendimento e de autodeterminação, ,

tornando o indivíduo tornando o indivíduo inválido total e permanentemente para inválido total e permanentemente para

qualquer trabalhoqualquer trabalho

Page 95: Pericia administrativa propedeutica

Alienação mentalAlienação mental• Incapaz de responder legalmente por seus atos na vida civilIncapaz de responder legalmente por seus atos na vida civil

• Inteiramente dependente de terceiros no que tange às diversas Inteiramente dependente de terceiros no que tange às diversas

responsabilidades exigidas pelo convívio em sociedade responsabilidades exigidas pelo convívio em sociedade

• Pode representar riscos para si e para terceiros, sendo Pode representar riscos para si e para terceiros, sendo

impedido por isso de qualquer atividade funcionalimpedido por isso de qualquer atividade funcional

• Há indicação legal para que todos os servidores portadores de Há indicação legal para que todos os servidores portadores de

alienação mental sejam interditados judicialmente alienação mental sejam interditados judicialmente

• O simples diagnóstico desses quadros não é indicativo de O simples diagnóstico desses quadros não é indicativo de

enquadramentoenquadramento

Page 96: Pericia administrativa propedeutica

Alienação mentalAlienação mental• Critérios de inclusãoCritérios de inclusão

• Curso de qualquer enfermidade psiquiátrica ou Curso de qualquer enfermidade psiquiátrica ou

neuropsiquiátrica desde que, em seu estágio evolutivo, neuropsiquiátrica desde que, em seu estágio evolutivo,

sejam atendidas todassejam atendidas todas as condições abaixo discriminadas: as condições abaixo discriminadas:

– Seja grave e persistenteSeja grave e persistente

– Seja refratária aos meios habituais de tratamentoSeja refratária aos meios habituais de tratamento

– Provoque alteração completa ou considerável da personalidade Provoque alteração completa ou considerável da personalidade

– Comprometa gravemente os juízos de valor e realidade, bem como Comprometa gravemente os juízos de valor e realidade, bem como

a capacidade de entendimento e de autodeterminaçãoa capacidade de entendimento e de autodeterminação

– Torne o servidor inválido de forma total e permanente para Torne o servidor inválido de forma total e permanente para

qualquer trabalho qualquer trabalho

Page 97: Pericia administrativa propedeutica

Alienação mentalAlienação mental• São Passíveis de inclusãoSão Passíveis de inclusão

– Psicoses esquizofrênicas nos estados crônicosPsicoses esquizofrênicas nos estados crônicos

– Outras psicoses graves nos estados crônicosOutras psicoses graves nos estados crônicos

– Estados demenciais de qualquer etiologia Estados demenciais de qualquer etiologia

(vascular, Alzheimer, doença de Parkinson, etc.)(vascular, Alzheimer, doença de Parkinson, etc.)

– Oligofrenias gravesOligofrenias graves

Page 98: Pericia administrativa propedeutica

Alienação mentalAlienação mental• São excepcionalmente considerados casos de alienação São excepcionalmente considerados casos de alienação

mental: mental: – Psicoses afetivas, mono ou bipolares, quando Psicoses afetivas, mono ou bipolares, quando

comprovadamente comprovadamente cronificadascronificadas e refratárias ao tratamento, e refratárias ao tratamento, ou quando exibirem elevada frequência de repetição fásica, ou quando exibirem elevada frequência de repetição fásica, ou ainda, quando configurarem comprometimento grave e ou ainda, quando configurarem comprometimento grave e irreversível da personalidadeirreversível da personalidade

– Psicoses epiléticas, quando caracterizadamente Psicoses epiléticas, quando caracterizadamente cronificadas e resistentes à terapêutica, ou quando e resistentes à terapêutica, ou quando apresentarem elevada frequência de surtos psicóticosapresentarem elevada frequência de surtos psicóticos

– Psicoses pós-traumáticas e outras psicoses orgânicas, Psicoses pós-traumáticas e outras psicoses orgânicas, quando caracterizadamente cronificadas e refratárias ao quando caracterizadamente cronificadas e refratárias ao tratamento, ou quando configurarem um quadro tratamento, ou quando configurarem um quadro irreversível de demênciairreversível de demência

– Alcoolismo e outras dependências químicas nas formas Alcoolismo e outras dependências químicas nas formas graves graves

Page 99: Pericia administrativa propedeutica

Alienação mentalAlienação mental• Quadros Não Passíveis de inclusãoQuadros Não Passíveis de inclusão

– Transtornos da personalidadeTranstornos da personalidade

– Alcoolismo e outras dependências químicas nas formas Alcoolismo e outras dependências químicas nas formas

leves e moderadasleves e moderadas

– Oligofrenias leves e moderadasOligofrenias leves e moderadas

– Psicoses do tipo reativo (reação de ajustamento, reação Psicoses do tipo reativo (reação de ajustamento, reação

ao estresse)ao estresse)

– Psicoses orgânicas transitórias (estados confusionais Psicoses orgânicas transitórias (estados confusionais

reversíveis)reversíveis)

– Transtornos neuróticos (mesmo os mais graves)Transtornos neuróticos (mesmo os mais graves)

Page 100: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação

Carmen Silvia Molleis Galego MiziaraCarmen Silvia Molleis Galego Miziara

Page 101: Pericia administrativa propedeutica

Pulling sickiePulling sickie• Falta ao trabalho por “doença”Falta ao trabalho por “doença”

• 34% admitem falta ao trabalho sob falso pretexto34% admitem falta ao trabalho sob falso pretexto

• 10 dias de faltas por ano10 dias de faltas por ano

• UK £32 bilhões por anoUK £32 bilhões por ano

• Ingleses faltam o dobro que os americanos e Ingleses faltam o dobro que os americanos e

asiáticosasiáticos

• Dinamarqueses faltam menosDinamarqueses faltam menos

• 21% realmente precisavam de descanso21% realmente precisavam de descanso

• Dia do edredom (“Duvet day”)Dia do edredom (“Duvet day”)

Page 102: Pericia administrativa propedeutica

Pulling sickiePulling sickie• Desculpas mais exóticasDesculpas mais exóticas

o Meu coelho fugiuMeu coelho fugiu

o Tive amnésiaTive amnésia

o Displasia mamáriaDisplasia mamária

o Lesão durante o sexoLesão durante o sexo

o Ferimento por um dardo nos glúteosFerimento por um dardo nos glúteos

o Meu dentista disse que eu tenho sinais de demência Meu dentista disse que eu tenho sinais de demência

precoce na gengivaprecoce na gengiva

Page 103: Pericia administrativa propedeutica

Pulling sickiePulling sickie

• Mentir ou enganar é comum na interação social Mentir ou enganar é comum na interação social (Vrij, 2000)(Vrij, 2000)

• Mentira ou engano aumenta com a complexidade do Mentira ou engano aumenta com a complexidade do

sistema nervoso do animalsistema nervoso do animal

• Sugerem que a mentira representa uma função Sugerem que a mentira representa uma função

executiva superior mediada por processos cerebrais executiva superior mediada por processos cerebrais

no sistema frontal (córtex cingular anterior e córtex no sistema frontal (córtex cingular anterior e córtex

pré-frontal)pré-frontal)(Spence et al., 2003; (Spence et al., 2003; Kozel et al. (2005)Kozel et al. (2005)

Page 104: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Mendelson e Mendelson (2004)Mendelson e Mendelson (2004)

• Termo simulação surge em 1785 Termo simulação surge em 1785 o Publicação intitulada Publicação intitulada “Groves Dictionary of the Vulgar Tongue”“Groves Dictionary of the Vulgar Tongue”

• Século XVII surge a primeira jurisprudência médica Século XVII surge a primeira jurisprudência médica o Preocupação com a questão da simulação ou fingindo doençaPreocupação com a questão da simulação ou fingindo doença

• Século XIX - advento da compensação do trabalhador, Século XIX - advento da compensação do trabalhador,

seguro social, ou outros planos em muitos países seguro social, ou outros planos em muitos países

industrializados ocidentais a prevista uma compensação industrializados ocidentais a prevista uma compensação

financeira em casos de lesão ou deficiência financeira em casos de lesão ou deficiência o Temor de que haveria uma dramático aumento de reclamações devido à Temor de que haveria uma dramático aumento de reclamações devido à

simulaçãosimulação

Page 105: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Antes do início do movimento psicanalítico Antes do início do movimento psicanalítico

freudiano, início século XX, os vários “distúrbios freudiano, início século XX, os vários “distúrbios

nervosos“ foram tipicamente associados com nervosos“ foram tipicamente associados com

simulação (McMahon, 1984)simulação (McMahon, 1984)

• A crescente percepção de que fatores inconsciente A crescente percepção de que fatores inconsciente

desempenharam papel significativo na saúde desempenharam papel significativo na saúde

mental não dissipou a desconfiança sobre lesões mental não dissipou a desconfiança sobre lesões

psíquicas alegadas durante a Primeira Guerra psíquicas alegadas durante a Primeira Guerra

Mundial (Cooter, 1999)Mundial (Cooter, 1999)

Page 106: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Durante a Segunda Guerra Mundial, 1945, o impacto Durante a Segunda Guerra Mundial, 1945, o impacto

potencial da simulação foi reconhecido potencial da simulação foi reconhecido

• Psicologia de agentes de guerra ingleses, valendo-se da Psicologia de agentes de guerra ingleses, valendo-se da

comissão de pesquisa psiquiátrica, distribuiram um comissão de pesquisa psiquiátrica, distribuiram um

"manual” ensinando os alemães de como simular e "manual” ensinando os alemães de como simular e

enganar seus médicos para a concessão de licença médicaenganar seus médicos para a concessão de licença médica

• Aliados na tentativa de minar o moral dos soldados Aliados na tentativa de minar o moral dos soldados

alemãesalemães

• Insentivando os soldados alemães a usar a doença como Insentivando os soldados alemães a usar a doença como

um meio para enganarum meio para enganar

Page 107: Pericia administrativa propedeutica

““Sickness save”Sickness save”

Page 108: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação

• Os folhetos enfatizou que até mesmo pequenas Os folhetos enfatizou que até mesmo pequenas doenças poderia salvar uma vida (dispensa de ter de doenças poderia salvar uma vida (dispensa de ter de embarcar em um transporte de tropas ou para embarcar em um transporte de tropas ou para realizar alguma missão perigosa)realizar alguma missão perigosa)

• Os folhetos ainda passou a descrever como as Os folhetos ainda passou a descrever como as doenças (tuberculose, doenças de pele e até a doenças (tuberculose, doenças de pele e até a doença cardíaca) poderiam ser simuladasdoença cardíaca) poderiam ser simuladas

• Descreveu como o médico deveria ser abordado e Descreveu como o médico deveria ser abordado e enganadoenganado

Page 109: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação

• Se um soldado alemão conseguisse enganar o Se um soldado alemão conseguisse enganar o médico do exército, ele seria um soldado a menos médico do exército, ele seria um soldado a menos para os exércitos aliados para lutarpara os exércitos aliados para lutar

• Se ele não conseguiu enganar o médico e foi Se ele não conseguiu enganar o médico e foi baleado por covardia, o resultado foi alcançado da baleado por covardia, o resultado foi alcançado da mesma formamesma forma

• Este manual deu tão certo que foi traduzido para a Este manual deu tão certo que foi traduzido para a língua inglesa e distribuído para os soldados aliadoslíngua inglesa e distribuído para os soldados aliados

Page 110: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Wessely (2003)Wessely (2003)• Profissionais médicos passaram a atuar na área à Profissionais médicos passaram a atuar na área à

pedido do empregadorpedido do empregador• Trabalhadores passaram a considerar estes Trabalhadores passaram a considerar estes

profissionais como mercenáriosprofissionais como mercenários

• Lipman,1962, distingue entre quatro tipos de Lipman,1962, distingue entre quatro tipos de simulaçãosimulaçãoo De fabricação dos sintomas inexistentesDe fabricação dos sintomas inexistenteso Exagero de sintomas reaisExagero de sintomas reaiso Extensão de sintomas que realmente melhoraram ou Extensão de sintomas que realmente melhoraram ou

desapareceramdesapareceramo Atribuição fraudulenta de sintomas de um acidente lesão / Atribuição fraudulenta de sintomas de um acidente lesão /

quando eles realmente não estão relacionados com o quando eles realmente não estão relacionados com o acidente / lesãoacidente / lesão

Page 111: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• É a produção intencional de sintomas físicos e/ou É a produção intencional de sintomas físicos e/ou

psíquicos falsos ou amplamente exagerados, psíquicos falsos ou amplamente exagerados,

motivado por incentivos externosmotivado por incentivos externos

• Malingering: V65.2Malingering: V65.2

• ExemplosExemploso Esquivar-se do serviço militarEsquivar-se do serviço militar

o Fugir do trabalhoFugir do trabalho

o Obtenção de indenizaçãoObtenção de indenização

o Evadir-se de processos criminaisEvadir-se de processos criminais

o Obtenção de drogasObtenção de drogas DSM-IV-TR, 2004

Page 112: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Simulação é uma ação deliberada, intencional e Simulação é uma ação deliberada, intencional e

fraudulentafraudulenta

• Visando a obtenção de ganho externoVisando a obtenção de ganho externo

• Relativamente comum a transtornos subjetivosRelativamente comum a transtornos subjetivos

• Sem correlação com achados orgânicosSem correlação com achados orgânicos

• Simulação como comportamento adaptativoSimulação como comportamento adaptativoo Fingir doença quando prisioneiro do inimigo de guerraFingir doença quando prisioneiro do inimigo de guerra

DSM-IV-TR, 2004

Page 113: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Quando deve ser suspeitadaQuando deve ser suspeitada

o Contexto médico-legalContexto médico-legal

• Benefício legal decorrente de doençaBenefício legal decorrente de doença

• Afastamento do trabalhoAfastamento do trabalho

• Questões legais envolvendo doençaQuestões legais envolvendo doença

o Inconsistência entre as informações e o substrato anatômicoInconsistência entre as informações e o substrato anatômico

o Baixa cooperação durante a avaliaçãoBaixa cooperação durante a avaliação

o Baixa adesão ao tratamentoBaixa adesão ao tratamento

o Presença de transtorno de personalidade antissocialPresença de transtorno de personalidade antissocialDSM-IV-TR, 2004

Page 114: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• DSM-IV – TRDSM-IV – TR

• Suspeita quando duas ou mais manifestações estão Suspeita quando duas ou mais manifestações estão

presentes:presentes:

o Contexto médico-legalContexto médico-legal

o Baixa colaboraçãoBaixa colaboração

o Marcada discrepância entre a queixa e os achados Marcada discrepância entre a queixa e os achados

objetivosobjetivos

o Personalidade antissocialPersonalidade antissocial

o Estudos mostram que personalidades antissocial são Estudos mostram que personalidades antissocial são

mais propensas a simular ou de obterem sucesso mais propensas a simular ou de obterem sucesso

fazendo isto do que a população geralfazendo isto do que a população geral

Page 115: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Rogers (1990), em estudo empírico Rogers (1990), em estudo empírico

o 80% de falso positivo80% de falso positivo

• Gerson (2002), revisou 1.040 simulações Gerson (2002), revisou 1.040 simulações utilizando os critérios do DSM IVutilizando os critérios do DSM IVo Critérios do DSM está longe do ideal, pois dá muitos falsos positivosCritérios do DSM está longe do ideal, pois dá muitos falsos positivos

• Baixa correspondência entre a evidência do dano Baixa correspondência entre a evidência do dano tecidual periférica ou a lesão com queixa tecidual periférica ou a lesão com queixa subjetiva ou a deficiência que pode ser devido a subjetiva ou a deficiência que pode ser devido a o Efeitos de sensibilização do sistema nervoso central ou outrasEfeitos de sensibilização do sistema nervoso central ou outras

(Eriksen & Ursin, 2004; Miller, 2000; Nicholson, 2000)(Eriksen & Ursin, 2004; Miller, 2000; Nicholson, 2000)o Catastrofização ou outros fatores psicológicos que são Catastrofização ou outros fatores psicológicos que são

comumente associados com a dor, depressão ou outro comumente associados com a dor, depressão ou outro distúrbio, pode estar servindo para acentuar os problemas distúrbio, pode estar servindo para acentuar os problemas independentes de simulação (Nicholson & Martelli, 2006)independentes de simulação (Nicholson & Martelli, 2006)

Page 116: Pericia administrativa propedeutica

Simulação – CID 10Simulação – CID 10

• Incluída dentre os fatores influenciando o estado de Incluída dentre os fatores influenciando o estado de

saúde e contato com serviço de saúde (capítulo XXI)saúde e contato com serviço de saúde (capítulo XXI)

• Z 76.5 – simulação conscienteZ 76.5 – simulação consciente

o Pessoa fingindo doença com motivação óbviaPessoa fingindo doença com motivação óbvia

o Não está listada dentre os diagnósticos de Não está listada dentre os diagnósticos de

transtornotranstorno

CID-10

Page 117: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação• Gustav Wilhelm StörringGustav Wilhelm Störring• Simulador desconhecer a diferença entre sintomas Simulador desconhecer a diferença entre sintomas

e síndro mee síndro meo Síndrome = sinais + sintomasSíndrome = sinais + sintomas

• Finge sintomas isoladosFinge sintomas isolados• Muitas vezes reunindo-os indiscriminadamenteMuitas vezes reunindo-os indiscriminadamente• Conjunto não corresponderia a uma doença Conjunto não corresponderia a uma doença

o Doença = síndrome + etiologiaDoença = síndrome + etiologia

• Exemplos:Exemplos:o Lacunas inverossí meis de memória paralelamente a uma adaptação Lacunas inverossí meis de memória paralelamente a uma adaptação

adequada às situações de vidaadequada às situações de vidao O contato prévio com doentes mentais, seja devido a internações O contato prévio com doentes mentais, seja devido a internações

psiquiátricas prévias por razões fortuitas, seja devido à presença de psiquiátricas prévias por razões fortuitas, seja devido à presença de familiares enfermos, pode facilitar a simulaçãofamiliares enfermos, pode facilitar a simulação

Page 118: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação

• Phillip J. Resnick (Phillip J. Resnick (Primary PsychiatryPrimary Psychiatry 2006;13(6):35- 2006;13(6):35-

8) 8)

• A hipótese de simulação deve ser aventada na A hipótese de simulação deve ser aventada na

avaliação de qualquer pacien teavaliação de qualquer pacien te

• Evidentemente, a conclusão definitiva deve levar em Evidentemente, a conclusão definitiva deve levar em

conta o todo do exame, e não perguntas ou conta o todo do exame, e não perguntas ou

avaliações isoladasavaliações isoladas

• Não há, enfim, teste ou exame que seja Não há, enfim, teste ou exame que seja

patognomônico de simulaçãopatognomônico de simulação

Page 119: Pericia administrativa propedeutica

Simulação - ResnickSimulação - Resnick

• Fato frequente na entrevista com simuladores é a Fato frequente na entrevista com simuladores é a

presença de contradições, seja nos seus relatos presença de contradições, seja nos seus relatos

sobre a doença, seja no confronto de sua versão com sobre a doença, seja no confronto de sua versão com

outras evidências ou, ainda, entre sucessivos relatosoutras evidências ou, ainda, entre sucessivos relatos

• Quando flagrados em uma contradição, simuladores Quando flagrados em uma contradição, simuladores

tendem a irritar-se ou, então, a rir embaraçadostendem a irritar-se ou, então, a rir embaraçados

Page 120: Pericia administrativa propedeutica

Simulação - ResnickSimulação - Resnick

• Frequentemente, simuladores respondem a Frequentemente, simuladores respondem a

perguntas sobre detalhes de sua enfermidade perguntas sobre detalhes de sua enfermidade

com um com um não sei, não sei, o que significaria que simples o que significaria que simples

mente não sabem o que respondermente não sabem o que responder

• Devemos acrescentar que se trata, também, da Devemos acrescentar que se trata, também, da

mais simples resposta para quaisquer perguntasmais simples resposta para quaisquer perguntas

Page 121: Pericia administrativa propedeutica

Simulação - ResnickSimulação - Resnick• Simuladores podem repetir as perguntas formu ladas, Simuladores podem repetir as perguntas formu ladas,

responder lentamente ou, ainda, manter longos responder lentamente ou, ainda, manter longos

silêncios, numa tentativa de ganhar tempo para silêncios, numa tentativa de ganhar tempo para

pensar em possíveis respostaspensar em possíveis respostas

• Crença de que nada deve ser lembrado corretamente, Crença de que nada deve ser lembrado corretamente,

resultando daí a variante resultando daí a variante não me lembro, não me lembro, aplicada aplicada

com frequência a questões como próprio nome, idade com frequência a questões como próprio nome, idade

ou endereço, especialmente no início do exameou endereço, especialmente no início do exame

Page 122: Pericia administrativa propedeutica

Simulação - KretschmeSimulação - Kretschme

• Simuladores tentam controlar as entrevistas, Simuladores tentam controlar as entrevistas, comportando-se de forma bizarra ou francamente comportando-se de forma bizarra ou francamente intimidadoraintimidadora

• Nesses casos, o clínico deve evitar a tentação de Nesses casos, o clínico deve evitar a tentação de encerrar a entrevista precocemente, pois o tempo encerrar a entrevista precocemente, pois o tempo está a seu favor através, por exemplo, do cansaço, está a seu favor através, por exemplo, do cansaço, que diminui a capacidade de manter posturas falsasque diminui a capacidade de manter posturas falsas

• Simuladores acusam o entrevistador de considerá-Simuladores acusam o entrevistador de considerá-los farsantes, comportamento bastante improvável los farsantes, comportamento bastante improvável em psicóticos autênticosem psicóticos autênticos

• É contraproducente tentar desmascarar o simulador, É contraproducente tentar desmascarar o simulador, pois tal manobra está fadada ao fracassopois tal manobra está fadada ao fracasso

Page 123: Pericia administrativa propedeutica

Simulação de transtornos Simulação de transtornos

cognitivoscognitivos

• Nos traumatismos cranioencefálicos (TCE), a Nos traumatismos cranioencefálicos (TCE), a

prevalência de simulacão é estimada em torno de prevalência de simulacão é estimada em torno de

5-10% dos TCE leves 5-10% dos TCE leves ((Trueblood W, Schmidt M. Malingering and other validity Trueblood W, Schmidt M. Malingering and other validity

considerations in the neuropsychological evaluation of mild head injury. J Clin considerations in the neuropsychological evaluation of mild head injury. J Clin Exp Neuropsychol 1993; 15: 578-90. Exp Neuropsychol 1993; 15: 578-90.

Franzen MD, Iverson GL, McCracken LM. The detection of malingering Franzen MD, Iverson GL, McCracken LM. The detection of malingering in neuropsychological assessment. in neuropsychological assessment.

Neuropsychol Rev 1990; 1: 247-79)Neuropsychol Rev 1990; 1: 247-79)

• Devido ao ganho externo Devido ao ganho externo

• Dificuldade de diagnósticoDificuldade de diagnóstico

Page 124: Pericia administrativa propedeutica

Simulação de transtornos Simulação de transtornos

cognitivoscognitivos

• Deve ser suspeitada quando:Deve ser suspeitada quando:

o Queixa não consistente ao esperado funcionamentoQueixa não consistente ao esperado funcionamento cognitivo e neurológico cognitivo e neurológico

do ocasionado pelo dano cerebraldo ocasionado pelo dano cerebral

o Questionável colaboração Questionável colaboração

o Excesivo esforço em estabelecer um vínculo causal entre a alteração que Excesivo esforço em estabelecer um vínculo causal entre a alteração que

apresenta e um acontecimento traumático apresenta e um acontecimento traumático prévioprévio

o Falta de consistência externa entre as queixa expresada e as atividades Falta de consistência externa entre as queixa expresada e as atividades

habituais do sujeitohabituais do sujeito

o Falta de consistência interna na execução de provas Falta de consistência interna na execução de provas neuropsicológicas –neuropsicológicas –

discrepâncias entre provas que avaliam os mesmos discrepâncias entre provas que avaliam os mesmos processos, baixa processos, baixa

confiabilidade teste-reteste, ou presença de respostas ilógicasconfiabilidade teste-reteste, ou presença de respostas ilógicas

(Muñoz-Céspedes JM, Paul-Laprediza N. La detección de las posibles causas de simulación después de un traumatismo (Muñoz-Céspedes JM, Paul-Laprediza N. La detección de las posibles causas de simulación después de un traumatismo craneoencefálico. Rev craneoencefálico. Rev Neurol 2001; 32: 773-8; Neurol 2001; 32: 773-8; Binder LM, Rohling ML. Money matters: a meta-analytic review of Binder LM, Rohling ML. Money matters: a meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury. the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury. Am J Psychiatry 1996; 153: 7-10Am J Psychiatry 1996; 153: 7-10))

Page 125: Pericia administrativa propedeutica

Simulação de transtornos Simulação de transtornos

cognitivoscognitivos• Avaliação cognitiva - TOMMAvaliação cognitiva - TOMM

o Aparentemente complexasAparentemente complexas

o Visam apenas detectar erros de resposta Visam apenas detectar erros de resposta

o Sendo ≥ 50% de erros = simulaçãoSendo ≥ 50% de erros = simulação

• TOMM - TOMM - test of memory malingeringtest of memory malingering

o Influenciado pela idade e pela escolaridadeInfluenciado pela idade e pela escolaridade

o Avalia a medida de aprendizagem da memóriaAvalia a medida de aprendizagem da memória

o São mostradas 10 palavrasSão mostradas 10 palavras

o Pede-se para a pessoa dizer as 10 palavrasPede-se para a pessoa dizer as 10 palavras

o Mostra-se 20 palavras e pede-se para a pessoa apontar as 10 Mostra-se 20 palavras e pede-se para a pessoa apontar as 10

palavras ditas anteriormentepalavras ditas anteriormente

o Se errar mais de 90% significa simulaçãoSe errar mais de 90% significa simulação

Page 126: Pericia administrativa propedeutica

Simulação de transtornos Simulação de transtornos

cognitivoscognitivos

• Rey 15-Item Memory Test Rey 15-Item Memory Test (15-IMT; Rey, (15-IMT; Rey, 1964) é um dos 1964) é um dos

instrumentos mais usados instrumentos mais usados (Rabin, Barr, & Burton, 2005; Slick et al., 2004; (Rabin, Barr, & Burton, 2005; Slick et al., 2004; Strauss, Sherman, & Strauss, Sherman, &

Spreen, 2006) Spreen, 2006) para detectar para detectar a a simulação simulação de déficits ou declínio de déficits ou declínio

mnésico mnésico (Reznek, 2005(Reznek, 2005) ou o ) ou o esforço insuficiente esforço insuficiente (Slick et al., 1999)(Slick et al., 1999), com , com

estudos em contexto forense/criminal envolvendo estudos em contexto forense/criminal envolvendo

sujeitos considerados simuladores (ou suspeitos de sujeitos considerados simuladores (ou suspeitos de

simulaçãosimulação) institucionalizados em estabelecimentos ) institucionalizados em estabelecimentos

prisionais (prisionais (Frederick, Sarfaty, Johnston, & Powel, Frederick, Sarfaty, Johnston, & Powel, 1994; King, 1992; Simon, 1994).1994; King, 1992; Simon, 1994).

Page 127: Pericia administrativa propedeutica

Simulação de transtornos Simulação de transtornos

cognitivoscognitivos• 15-IMT foi 15-IMT foi

o Desenvolvido para avaliar a validade das queixas de Desenvolvido para avaliar a validade das queixas de memória visual memória visual

imediata imediata Nitch & Glassmire, 2007) e da atenção (Heinze, 2003), com Nitch & Glassmire, 2007) e da atenção (Heinze, 2003), com

base no “princípio do efeito de teto” (Rogers, Harrell, & Liff, 1993)base no “princípio do efeito de teto” (Rogers, Harrell, & Liff, 1993)

• Apesar da tarefa de retenção dos 15 itens exceder, Apesar da tarefa de retenção dos 15 itens exceder,

aparentemente, a capacidade de memória a curto prazo aparentemente, a capacidade de memória a curto prazo

(7±2 itens; (7±2 itens; Miller, 1956Miller, 1956), na realidade, o 15-IMT apenas requer a ), na realidade, o 15-IMT apenas requer a

memorização de cinco unidades, uma vez que os referidos memorização de cinco unidades, uma vez que os referidos

15 itens podem ser agrupados em cinco categorias 15 itens podem ser agrupados em cinco categorias

conceptuaisconceptuais

Page 128: Pericia administrativa propedeutica

Simulação de transtornos Simulação de transtornos

cognitivoscognitivos

• 15-IMT parece ser mais difícil do que é15-IMT parece ser mais difícil do que é

• As provas são simples de tal modo que qualquer As provas são simples de tal modo que qualquer

pessoa que não esteja significativamente deteriorada pessoa que não esteja significativamente deteriorada

pode realizar facilmente pode realizar facilmente (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). (Lezak, Howieson, & Loring, 2004).

Page 129: Pericia administrativa propedeutica

Simulação de transtornos Simulação de transtornos

cognitivoscognitivos• 10 segundos10 segundos• Cartão é removido Cartão é removido • Imediato, pedido para reproduzir o máximo dos 15 Imediato, pedido para reproduzir o máximo dos 15

itens que conseguir recordar - (Ensaio de Evocação itens que conseguir recordar - (Ensaio de Evocação Livre Imediata)Livre Imediata)

Page 130: Pericia administrativa propedeutica

SimulaçãoSimulação

o Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

o Transtorno factícioTranstorno factício

• Necessidade intrapsíquica de manter o papel Necessidade intrapsíquica de manter o papel

de doentede doente

o Transtorno conversivoTranstorno conversivo

o Transtorno somatoformeTranstorno somatoforme

DSM-IV-TR, 2004

Page 131: Pericia administrativa propedeutica

Caso clínicoCaso clínico• J.C.L., pardo, sexo masculino, brasileiro, natural da Bahia,

desempregado, sem religião, casado, 59 anos, residente em São Paulo. A ação requeria a equiparação do examinan do a ex-pracinhas (ex-combatentes da 2ª Guerra Mundial), tendo em vista sua participação em operações bélicas na região da Faixa de Gaza como membro do Batalhão Suez das Forças de Paz da Organização das Nações Unidas (ONU), na década de 1960, participação esta da qual ter- lhe-ia advindo alienação mental, sendo requerida perícia psiquiátrica pelo juízo.

• Não houve possibilidade de se obter informa ções relativas a parto e desenvolvimento. J.C.L. diz não se lembrar se foi à escola, posteriormente diz ter estudado. A esposa ignorava se J.C.L. estudou, alegando haver ele sido criado por tios. Segundo ela, ele devia ser alfabetizado, apesar de ter "letra ruim" (sic). Quando o conheceu, com 26 anos, era um jovem normal, trabalhando em uma serralheria, onde varria e ajudava a carregar. Lá trabalhou por oito anos. "Agrediu o homem, foi mandado embo ra. Era nervoso quando via brigas, queria separar." Não conseguiu outros empregos.

Page 132: Pericia administrativa propedeutica

• A esposa relata que J.C.L. já era nervoso, mas ela não percebia. Há 15 anos, começou a apre sentar crises piores, chegando a jogá-Ia no chão (sic). Certa feita pendurou-se em seu pescoço, deixando-a com hematomas. "Quando escutava tiro lá onde moramos, gritava: João! me jogava no chão, e se jogava sobre mim."

• J.C.L. nunca realizou tratamentos psiquiátricos re gulares nem sofreu qualquer internação psiquiátrica. Já foi atendido em uma emergência por neurologista (sic), que lhe receitou calmantes. A esposa informa fornecer-lhe medicamentos, a seu critério, que conse gue "com um conhecido", quando está em crise. Não porta quaisquer receitas médicas consigo. Quando lhe pergunto se tem conhecimento do diagnóstico psiquiátrico de seu marido, diz: "Sei lá, não entendo. Para mim ele é maluco".

Page 133: Pericia administrativa propedeutica

•Exame psíquico

• O examinando comparece acompanhado da esposa, de seu advogado e de um amigo. O segundo dirige-se a mim, informando estar ali "a pedido do juiz", pois o examinando seria pessoa violenta e sua presença poderia ser necessária (sic). Tranquilizo-o, dispensando sua presença na sala de exame. Entrevisto o examinando na presença de sua esposa e a sós. Adicionalmente, entrevisto a esposa. Apresenta-se em regular estado de higiene, mas com vestes surradas e sujas. Traja camiseta com nome de candidato eleitoral, jeans e chinelos. Seu desleixo contrasta com o grupo que o acompa nha. Mostra atitude pouco colaboradora e pueril, aparentando grande dificuldade em se expressar verbalmente, tremendo e gaguejando. Evidencia, porém, atenção (e compreensão) ao que se passa a sua volta, malgrado o ar de alheamento que mantém por todo o exame.

• É conduzido e amparado por seus acompa nhantes, como se impossibilitado de deambular desassistido ou, mesmo, de permanecer sentado de forma estável. Continua, no entanto, sentado em sua cadeira. Aponto-lhe o nome impresso em sua camiseta e pergunto-lhe se votou nas eleições. Responde quase inaudível: "Não sei o que é isso". Pergunto-lhe como se sente, diz: "É tonteira".

Page 134: Pericia administrativa propedeutica

•Exame psíquico

• De repente, treme muito e descalça os chinelos com os pés. Digo-lhe para calçá-los, pois o chão está frio, no que ele acede. Pergunto-lhe sua idade, diz: "65". Fala não saber onde mora. Pergunto-lhe se conhece a pessoa que está a seu lado e ele diz: "É a Ângela. Ela cuida de mim", em tom pueril. E prossegue: "João é amigo, ele gosta de mim, é meu colega". Mostro-lhe uma nota de um real e lhe pergunto o que é. Diz: "É papel". Subitamente, em meio a tremores, pega a nota e faz menção de colocá-Ia na bolsa de sua esposa. Pergunto-lhe se ele foi do Corpo de Pára-Quedistas, diz: "Não sei". Pergunto-lhe se é ex-combatente, ele sorri e faz mímica, como se empunhando uma arma, ri, esboça uma gargalhada. Diz: "É exército, eu gosto do exército". Muda então sua expressão, sacode -se na cadeira, treme acentuadamente e deita-se no solo, em um simulacro de queda. Advirto-o, educada, mas firmemente, para não voltar a fazer aquilo, pois teria de suspender o exame, o que atra saria nossa tarefa. O examinando volta a sentar-se, subitamente refeito, silencioso e esfregando suas mãos. Pergunto-lhe se já escutou vozes, responde que sim: "Chamam meu nome, eu vou ao portão, eles querem me pegar". Pergunto-lhe se isto acon tece também dentro de casa. Responde: "Dentro de casa não, o portão está fechado". Pergunto se já lhe tentaram fazer algo. Responde: "Eu corro para dentro de casa e fecho a porta". Pergunto-lhe se recebe algo do exército. Nega com a cabeça, em seguida diz: "Não".

Page 135: Pericia administrativa propedeutica

Exame psíquico•Pergunto-lhe quantas patas tem um cão. Res ponde: "Au, au, au" (três vezes). Pergunto-lhe, então, quantas patas tem um gato. Segue-se um longo silêncio, no decorrer do qual o examinando contempla sua mão esquerda com a fisionomia crispada, contando nos dedos, contorcendo-os e tremendo, como se fazendo grande esforço. Passados dois ou três longos minutos, diz em tom de voz baixo: "Três, três, três". Digo-lhe, então: "Pense bem, esta pergunta é muito importante". Volta a ficar em silêncio, tremendo e contemplando as suas mãos e enquanto as torce finalmente repe te: "Três, três, três", passando a rir teatralmente, quase gargalhando. Pergunto-lhe, então, o que um cachorro e um gato têm em comum. Diz: "Eles brigam", e ri. Pergunto-lhe se tem colegas, diz: "O João é meu amigo, diz que é para eu ficar quieto que eu ganho pirulito". Pergunta-me, pue ril, se vou lhe dar um pirulito. Pergunto-lhe se já esteve internado. Responde: "Só durmo em casa". Pergunto o que costuma fazer em casa. Diz: "Eu durmo, dormindo ninguém me pega". Pergunto -lhe se já almoçou, sorri em silêncio, fazendo com as mãos a mímica de se alimentar. Pergunto-lhe se sabe escrever. Diz: "Sabia, agora não sei mais não". Entrego-lhe uma caneta e lhe peço para copiar figuras geométricas simples. Permanece por longo tempo contemplando o papel, treme intensamente, contorce a caneta nas mãos, como que vacilando, faz diversos trejeitos, porém não a deixa cair. Finalmente, esboça um círculo canhestro e imperfeito, pouco mais do que um garrancho.•

Page 136: Pericia administrativa propedeutica

• Exames complementares• Aplicação parcial do teste do desenho (cópia e desenho

espontâneo). Resultado: evidenciada incongruência entre nível cognitivo/intelectivo (resultado esperado) e graves dificuldades construcionais verificadas no resultado obtido.

• Ademais, dos autos do processo constava do cumento com a assinatura do examinando, com letra firme, clara e legível, incongruente com o resultado do teste de cópia do desenho.

• Assim, concluiu-se pela presença de simulação de resultado deficitário.

•Diagnóstico

• CID-10 - simulação - Z 76. 5 • DSM-IV - simulação - V 65.

Page 137: Pericia administrativa propedeutica

Comentários•Os elementos que indicam simulação são inúmeros: a atitude pueril, incompatível com o passado laborativo e militar do examinando; os sintomas neurológicos (ataxia/abasia, tremores, queda) inconsistentes, somando-se às ideias per secutórias mal caracterizadas; as crises descritas, um arremedo caricato do que seria um transtorno de estresse pós-traumático; a inexistência, enfim, de elementos que configurem qualquer síndrome psiquiátrica consistente. A presença de para-res postas comprova a compreensão dos quesitos formulados. A testagem efetuada confirma a incon sistência do que é apresentado. Ademais, a atitude psicológica do examinando, avaliada através dos conteúdos expressos verbalmente, evidencia uma postura claramente defensiva e dissimuladora. O comportamento e os relatos dos acompanhantes complementam a atitude simulatória.A psicopatologia forense às voltas com a simulação do suspeito•Adalberto Tripicchio

Page 138: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno factícioTranstorno factício• Difere sobretudo no que é considerado ganhoDifere sobretudo no que é considerado ganho

• No transtorno factício o incentivo externo está No transtorno factício o incentivo externo está

ausenteausente

• Evidencia uma necessidade intrapsíquica de Evidencia uma necessidade intrapsíquica de

manter a doençamanter a doença

• Sintomas são físicos ou psíquicos Sintomas são físicos ou psíquicos

intencionalmente produzidos ou simulados com intencionalmente produzidos ou simulados com

finalidade de assumir o papel de doentefinalidade de assumir o papel de doenteDSM – IV - TR

Page 139: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno factícioTranstorno factício• Critérios ACritérios A

o Produção ou simulação intencional de sinais ou Produção ou simulação intencional de sinais ou

sintomas físicos ou psicológicossintomas físicos ou psicológicos

• Critério BCritério B

o A motivação paro comportamento consiste em A motivação paro comportamento consiste em

assumir o papel de doenteassumir o papel de doente

• Critério CCritério C

o Ausência de incentivo externo para o comportamentoAusência de incentivo externo para o comportamento

DSM – IV - TR

Page 140: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno factícioTranstorno factício• SubtiposSubtipos

o Com predomínio de sinais ou sintomas psicológicosCom predomínio de sinais ou sintomas psicológicos

o Com predomínio de sinais e sintomas físicosCom predomínio de sinais e sintomas físicos

o Com combinação de sinais e sintomas psicológicos e físicosCom combinação de sinais e sintomas psicológicos e físicos

• Mais frequente em mulheresMais frequente em mulheres

• Entretanto, a variante crônica e grave – Entretanto, a variante crônica e grave –

Münchausen – predomina nos homensMünchausen – predomina nos homens

• 1% das consultas em saúde mental1% das consultas em saúde mental

• Curso intermitenteCurso intermitente

• Idade de inicio – adulto jovemIdade de inicio – adulto jovem DSM – IV - TR

Page 141: Pericia administrativa propedeutica

Transtornos Transtornos somatoformessomatoformes

• Presença de sintomas físicos que sugerem Presença de sintomas físicos que sugerem

uma condição médica geral não uma condição médica geral não

completamente explicadascompletamente explicadas

• Os sintomas devem causar sofrimento Os sintomas devem causar sofrimento

clinicamente significativo ou prejuízo no clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional ou em funcionamento social ou ocupacional ou em

outras áreas importantesoutras áreas importantesDSM – IV - TR

Page 142: Pericia administrativa propedeutica

Transtornos Transtornos somatoformessomatoformes

• Transtorno de somatização ou histeria ou síndrome Transtorno de somatização ou histeria ou síndrome

de Briquetde Briquet

• Transtorno somatoforme indiferenciadoTranstorno somatoforme indiferenciado

• Transtorno conversivoTranstorno conversivo

• Transtorno dolorosoTranstorno doloroso

• HipocondriaHipocondria

• Transtorno dismórfico corporalTranstorno dismórfico corporal

• Transtorno de somatização sem outra especificaçãoTranstorno de somatização sem outra especificação

Page 143: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno Transtorno somatizaçãosomatização

• Polissintomático (dor, gastrointestinal, sexual, Polissintomático (dor, gastrointestinal, sexual,

pseudoneurológico)pseudoneurológico)

• Sintomas físicos com solicitação persistente de Sintomas físicos com solicitação persistente de

atendimento médicoatendimento médico

• Queixas dramáticas e exageradasQueixas dramáticas e exageradas

• Ausência de base física justificávelAusência de base física justificável

• Relacionada a eventos psíquicosRelacionada a eventos psíquicos

• Múltiplas queixas somáticas recorrentesMúltiplas queixas somáticas recorrentes

• Clinicamente significantesClinicamente significantes DSM – IV - TR

Page 144: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno Transtorno somatizaçãosomatização

• Sintomas diferem entre as culturasSintomas diferem entre as culturas

o Ardência nas mãos e pésArdência nas mãos e pés

o Formigas rastejam sob a peleFormigas rastejam sob a pele

o Vermes na cabeça Vermes na cabeça

• Crônicos Crônicos

• FlutuantesFlutuantes

• Raramente com remissão completaRaramente com remissão completa

DSM – IV - TR

Page 145: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno Transtorno somatizaçãosomatização

• Critério BCritério B

o 4 sintomas dolorosos (cabeça, 4 sintomas dolorosos (cabeça,

abdômen, extremidades, costas...)abdômen, extremidades, costas...)

o 2 sintomas gastrointestinais (náusea, 2 sintomas gastrointestinais (náusea,

vômito, diarreia, intolerância...)vômito, diarreia, intolerância...)

o 1 sintoma sexual (indiferença, 1 sintoma sexual (indiferença,

disfunção erétil, irregularidade disfunção erétil, irregularidade

menstrual...)menstrual...)

o 1 sintoma pseudoneurológico 1 sintoma pseudoneurológico

(coordenação, afonia, retenção (coordenação, afonia, retenção

urinária, diplopia, perda de sensação urinária, diplopia, perda de sensação

ou tato, surdez, convulsão, amnésia)ou tato, surdez, convulsão, amnésia)

• Critério A Critério A

o Muitas queixas físicasMuitas queixas físicas

o Inicio antes dos 30 anos Inicio antes dos 30 anos

(inicio na adolescência (inicio na adolescência

com pico aos 25 anos)com pico aos 25 anos)

o Resultam em busca de Resultam em busca de

tratamento médico ou tratamento médico ou

em prejuízo social ou em prejuízo social ou

ocupacionalocupacional

DSM – IV - TR

Page 146: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno conversivoTranstorno conversivo• A característica essencial do Transtorno Conversivo é a A característica essencial do Transtorno Conversivo é a

presença de sintomas ou déficits afetando a função motora presença de sintomas ou déficits afetando a função motora

ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição

neurológica ou outra condição médica geral (Critério A)neurológica ou outra condição médica geral (Critério A)

• Os sintomas conversivos estão relacionados ao Os sintomas conversivos estão relacionados ao

funcionamento motor ou sensorial voluntário - funcionamento motor ou sensorial voluntário -

pseudoneurológicospseudoneurológicos

• Não são intencionalmente produzidosNão são intencionalmente produzidos

• Há fatores psicológicos associados com o sintoma ou Há fatores psicológicos associados com o sintoma ou

déficitdéficit DSM – IV - TR

Page 147: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno conversivoTranstorno conversivo• Sintoma ou déficit neurológicoSintoma ou déficit neurológico

o Coordenação, equilíbrio, paralisia, fraqueza, dificuldade de deglutição, nó na Coordenação, equilíbrio, paralisia, fraqueza, dificuldade de deglutição, nó na

garganta, retenção urináriagarganta, retenção urinária

• Sintoma ou déficit sensorialSintoma ou déficit sensorialo Perda da sensação de tato, diplopia, cegueira, alucinaçãoPerda da sensação de tato, diplopia, cegueira, alucinação

• Ataques convulsivosAtaques convulsivoso Com comprometimento motor ou sensorialCom comprometimento motor ou sensorial

• Tipo mistoTipo mistoo Mais de uma categoriaMais de uma categoria

DSM – IV - TR

Page 148: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno conversivoTranstorno conversivo• Belle indifference – Belle indifference – falta de preocupação quanto a falta de preocupação quanto a

natureza ou implicações dos sintomasnatureza ou implicações dos sintomas

• Forma dramática ou histriônicaForma dramática ou histriônica

• São sugestionáveis – sofrendo modificações com base São sugestionáveis – sofrendo modificações com base

em sugestõesem sugestões

• São comuns após um estresse psicossocial extremoSão comuns após um estresse psicossocial extremo

• Queixas somáticas não conversivas são comunsQueixas somáticas não conversivas são comuns

DSM – IV - TR

Page 149: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno conversivoTranstorno conversivo

• Critério DCritério Do Manifestação é inexplicável Manifestação é inexplicável

como condição médicacomo condição médica

• Critério ECritério Eo Sofrimento significativo e Sofrimento significativo e

prejuízo social e ocupacionalprejuízo social e ocupacional

• Critério FCritério Fo Não se limita à dor ou Não se limita à dor ou

disfunção sexualdisfunção sexual

• Critério ACritério Ao 1 ou mais sintoma ou déficit 1 ou mais sintoma ou déficit

motor ou sensorial voluntáriomotor ou sensorial voluntário

• Critério BCritério Bo Precedido por conflitos ou Precedido por conflitos ou

estressoresestressores

• Critério CCritério Co Não é intencionalmente Não é intencionalmente

produzido ou simuladoproduzido ou simulado

DSM – IV - TR

Page 150: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno dolorosoTranstorno doloroso• CID 10 - F45.4 – transtorno doloroso somatoforme CID 10 - F45.4 – transtorno doloroso somatoforme

persistentepersistente• DSM – IV – 307.XXDSM – IV – 307.XX• Dor - queixa principal Dor - queixa principal • GraveGrave• IntensaIntensa• AngustianteAngustiante• Sem explicação Sem explicação • Associada à conflito emocionalAssociada à conflito emocional• Acarreta atenção médicaAcarreta atenção médica• Sofrimento Sofrimento • Prejuízo funcional ou ocupacionalPrejuízo funcional ou ocupacional

Page 151: Pericia administrativa propedeutica

Transtorno dolorosoTranstorno doloroso• Transtorno doloroso com fator psicológicoTranstorno doloroso com fator psicológico

o Fatores psicológicos exercem papel importante no Fatores psicológicos exercem papel importante no

inicio, exacerbação ou manutenção da dorinicio, exacerbação ou manutenção da dor

• Transtorno doloroso com fator psicológico e condição Transtorno doloroso com fator psicológico e condição

médica geralmédica geral

o Fatores psicológicos e condições médicas gerais Fatores psicológicos e condições médicas gerais

desempenham papel importantedesempenham papel importante

• Transtorno doloroso associado à condição médica Transtorno doloroso associado à condição médica

geralgeral

o Não é considerada transtorno mentalNão é considerada transtorno mental

Page 152: Pericia administrativa propedeutica

DorDor

Page 153: Pericia administrativa propedeutica

• Segundo Daniel Romero Muñoz,

• Perícia médica é toda sindicância determinada por uma autoridade (judiciária ou não), acompanhada de exame de natureza médica, para esclarecer fatos que interessam em um processo (judicial ou administrativo)

• O esclarecimento dos fatos se baseia na prova técnica a qual deve ser baseada em conhecimento científico

• Ante o exposto, fica evidente que durante a atuação médico-pericial existe a busca da comprovação do alegado, mas em certas situações as alegações tem caráter subjetivo, o que amplia significativamente a dificuldade do ato pericial

• Dentre as queixas subjetivas, os transtornos mentais assumem papel de destaque, seguidos dos quadros dolorosos

Page 154: Pericia administrativa propedeutica

• Estima-se que, 50 milhões de americanos estão

parcialmente ou totalmente incapacitados por

causa de dor, representando um custo anual em

torno de bilhões de dólares

Page 155: Pericia administrativa propedeutica

DorDor• Dor é percepção

• É uma experiência única e pessoal que não pode ser

totalmente partilhada por ninguém

• Não pode ser transmitida

• Mas é possível ser comunicada por palavras ou por

comportamentos

• Da mesma forma que pode ser simulada ou

supervalorizada por ser um fenômeno subjetivo

Page 156: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica• Dor crônica é definida, pela Associação

Internacional para o Estudo de Dor, como uma persistente dor que não é passível, em regra, de tratamento medicamentoso ou por métodos rotineiros para o controle da dor

• Em dois terços das vezes não existe um evento identificado como responsável por seu inicio (lesão, trauma etc.)

• Presença de conotação depressiva leve ou outras de outros fatores psicológicos podem sugerir mecanismos psicológicos subjacentes por este transtorno

Page 157: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica• A referência de dor como causa de incapacidade

laboral não é infrequente, sobretudo nas

relacionadas ao sistema musculoesquelético, cujo

mecanismo fisiopatológico ainda permanece pouco

conhecido

• Diante da subjetividade da alegação, em muitas

situações, o médico-perito se depara com a dúvida

entre a verdade e simulação

Page 158: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica• Nos anos 80, Waddell e colaboradores estudaram os

sinais físicos da dor lombar em pacientes com dor crônica

• Os autores descreveram cinco categorias de sinais que

identificavam a dor não-orgânica, sugerindo a associação

com simulação, na existência de ganho externo, histeria

(termo em desuso atualmente), magnificação dos

sintomas, doenças comportamentais e amplificação

somática

• Entretanto, atualmente, a positividade dos sinais de

Weddell não representa, na maioria, consistência para as

afirmações previamente estabelecidas pelos autores

Page 159: Pericia administrativa propedeutica

Dor não-orgânicaDor não-orgânica• Cinco sinais de Wenddell

o Sensibilidade - superficial e não anotômica

o Simulação – carga axial ou rotação do ombro

oDistração – elevação da perna reta

oDistúrbio regional – fraqueza ou anormalidade em

diversas regiões sem correspondência anatômica

oHiperreação – excessiva demonstração de

emoção

Page 160: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica

• Teste de McBride – sintomas de dor nas costas

com sintomas radiculares

• Em posição ereta, apoia uma perna e eleva em

flexão a perna sintomática em direção ao peito

• A recusa ou a referência de dor sugere simulação

Page 161: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica• Teste de Hoover’s – O sinal se baseia no princípio da

contração sinérgica: ocorre extensão involuntária do

membro quando se flexiona a perna contralateral

contra resistência. È considerado positivo para

suposta simulação quando a elevação do membro

inferior sintomático não provoca a força para baixo do

membro contralateral que está apoiado pelo calcâneo

na mão do examinador.

Page 162: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica

• Teste de Burns – também pode aplicado quando

se questiona a veracidade da dor lombar. O

examinado é colocado ajoelhado sobre uma

cadeira e é solicitado que apanhe algum objeto

no chão

• O teste pode ser considerado positivo para

simulação quando o examinado refere

incapacidade em decorrência da dor lombar

Page 163: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica

• Teste de Lasègue sentado ou de Bechterew –

corresponde à pesquisa do teste de Lasègue, mas

com o examinado sentado. O teste pode sugerir

simulação quando a pesquisa do Lasègue em

decúbito é positivo e na posição sentada o

examinado não altera o eixo da coluna

Page 164: Pericia administrativa propedeutica

Dor crônicaDor crônica

• Nenhum destes testes é reconhecido como

patognomônico de simulação, mas podem ser um

instrumento a mais de avaliação de periciandos

com queixa de dor lombar incapacitante para o

trabalho.

Page 165: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

Page 166: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

• Poliomielite constituiu um processo sanitário de alto impacto no século passadoo Distribuição mundialo Enorme morbimortalidade

• Erradicada nos 51 países de a região europeia• A mais importante política sanitária internacional -

OMS internacional• Persistência das sequelas motoras em graus

variados e do estigma• 10-20 milhões de sobreviventes em todo o mundo• Idade média em torno de 50-60 anos

Page 167: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

• Descrita em 1875, por Jean Marin Charcot • Caso de um jovem do sexo masculino, com

diagnóstico de poliomielite paralítica na infância aos seis meses e que permaneceu com sequela residual de fraqueza nos membros superior e inferior esquerdos, exercendo como profissão a curtição de couro, usando excessivamente os membros não afetados

• Aos 19 anos, esse paciente apresentou sintomas de nova fraqueza nos membros superior e inferior

• Fenômeno relacionado ao “overuse”

Page 168: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

• A maioria mantém o quadro estável de

recuperação funcional -

recuperação/incapacidade

• Na década de 80 começam a ser descritos casos

em que esta estabilidade desaparece

• Dando lugar ao que se chamou de síndrome pós-

pólio

Page 169: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

• Reconhecida como uma síndrome neurológica

específica

• Aparece varias décadas despois do episódio

agudo da pólio

• Agravamento das sequelas motoras

• Redução da capacidade funcional

Page 170: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

• Pólio é uma doença estática?• O inicio incidioso• A idade de inicio • A inespecificidade dos sintomas • Dificuldade de diagnóstico• y lo controvertido de algunos de• sus aspectos lo convierten en un proceso difícil de

diagnosticar• y validar.

Page 171: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

• Efeito neurológico tardio da pólio

• Surge após 15 e 40 anos a poliomielite

paralítica original

• Novo enfraquecimento muscular de

membro, previamente acometido ou não

• Fadiga acentuada

• Dores musculares e articulares

Page 172: Pericia administrativa propedeutica

Síndrome pós-Síndrome pós-poliomielitepoliomielite

• Efeito neurológico tardio da pólio

• Surge após 15 e 40 anos a poliomielite

paralítica aguda

• Novo enfraquecimento muscular de

membro, previamente acometido ou não

• Fadiga acentuada

• Dores musculares e articulares

Page 173: Pericia administrativa propedeutica

Clínica SPPClínica SPP

• Atrofia

• Intolerância ao frio

• Dispneia

• Disfagia

• Transtornos do sono

• Dificuldades de

concentração

• Fadiga generalizada

• Fadiga durante o exercício

• Dor articular

• Dor muscular

• Debilidade

• Músculos previamente

afetados

• Músculos no afetados

Page 174: Pericia administrativa propedeutica

Fisiopatologia SPPFisiopatologia SPP• Disfunção das unidades motoras devido ao “overwork”

(trabalho excessivo), ou envelhecimento prematuro das unidades motoras afetadas pela pólio

• ““Overuse” Overuse” (supertreinamento) muscular(supertreinamento) muscular• Desuso muscular• Perda normal das unidades motoras com a idade• Predisposição da degeneração do neurônio motor devido

ao dano glial, vascular e linfático• Reativação do vírus ou infecção persistente• Síndrome imuno mediada• Efeito do hormônio de crescimento• feito combinado do “overuse”, desuso, dor, ganho de

peso ou outras doenças

Page 175: Pericia administrativa propedeutica

SPPSPP• A Síndrome pós-poliomielite é uma realidade

presente em 77,2% dos indivíduos que tiveram a

poliomielite paralítica acompanhados no HSP,

como uma nova doença dentro de uma doença

velha• A nova fraqueza muscular foi mais marcante nos

músculos mais gravemente afetados, mas também envolve grupos musculares aparentemente não comprometidos durante a instalação da doença aguda

Page 176: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Epilepsia é o transtorno cerebral caracterizado

predominantemente pela interrupção da função

cerebral normal, recorrente e imprevisível,

chamada de crise epiléptica

• Estima-se que 50 milhões de pessoas em todo o

mundo são acometidas

• Representando 1% de dias perdidos com a

doença globalmente

Page 177: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Deste total, 80% são em países desenvolvidos e,

o mais grave, entre 80 e 90% acredita-se que não

recebem tratamento adequado ou não são

tratadas

Page 178: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Epilepsia ativa na situação em que as crises

tenham ocorrido durante os últimos cinco anos

• Epilepsia inativa ou em remissão quando existe

um período livre de crises de cinco anos ou mais

Page 179: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Crise epiléptica é definida como a ocorrência

transitória de sinais e sintomas devido a uma

atividade neuronal excessiva ou síncrona anormal

no cérebro

Page 180: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Crises são classificadas

o Crises com perda da consciência ou com

comprometimento da cognição (síndrome discognitiva)

• Crises focais (parciais) complexas

• Crises generalizadas – tônicas, clônicas, tônico-

clônicas generalizadas (convulsões), mioclônicas,

atônicas, ausências

o Crises sem perda da consciência

• Crises focais (parciais) simples

Page 181: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Crises focais

• Originam de uma rede neuronal limitada a um hemisfério

• Caracterizada

o Aura

o Motora

o Automática

o Vigilância

o Responsividade (discognitiva)

o Pode envolver ambos os hemisférios crise convulsiva

biateral

Page 182: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Crises generalizadas

• Originam no interior de uma rede distribuída bilateralmente

o Tônicas

o Clônicas

o Tônico-clônicas generalizadas (convulsões)

o Mioclônicas

o Atônicas

o Ausências

• Típicas

• Atípicas

Page 183: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Questões práticas referentes a trabalhadores com epilepsia são

observadas com elevada frequência

• Grande dificuldade de os empregadores aceitarem candidatos

declarados com epilepsia

o Podemos estar diante de preconceito e/ou discriminação, mas

preferimos entender como desconhecimento da doença por

parte dos empregadores que supõem que estes trabalhadores

são mais propensos a sofrer acidentes, quando comparados

aos trabalhadores sem epilepsia

Page 184: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Questões práticas referentes a trabalhadores com epilepsia

são observadas com elevada frequência

• Trabalhadores com epilepsia se mantendo afastados do

trabalho por questões relativas à doença

o No segundo caso podemos estar diante de quadro de

transtorno factício ou de simulação, mas também vamos

entender como sendo decorrente da dificuldade do

trabalhador entender a própria condição de saúde

Page 185: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Dados obtidos no Anuário Estatístico da Previdência Social

entre 2005 e 2010 mostram que foram concedidos 46.151

benefícios auxílios-doença previdenciários segundo os

Códigos da CID-10 G40 e G41, epilepsia e estado de mal

epiléptico, respectivamente, no Brasil

Page 186: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Enquanto os dados publicados pelo DATASUS entre 2008 e

julho de 2011 mostram que foram internados nos Brasil

34.367 pessoas entre 20 e 69 anos, em decorrência de

epilepsia, média de 11.455 pessoas por ano, sendo que

metade delas foi na região Sudeste

• Estes dados mostram que a epilepsia, como no resto do

mundo, é bastante prevalente no nosso meio

Page 187: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Fatores que devem ser analisados na perícia-médica

o Etiologia da epilepsia

o Tipo das crises epilépticas

o Frequência e horário de ocorrência das crises

epiléticas

o Tratamento medicamentoso administrado

o Doenças associadas, entre elas as decorrentes da

ação adversa das medicações

o Tipo de atribuições laborais

Page 188: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Baixa incidência de lesões causadas por crise

epiléptica

• Lesão ocorre na proporção de 1:44 pessoas por ano

• A maioria das lesões é caracterizada por contusões

ou lacerações envolvendo tecidos moles do crânio

(79%)

• As crises generalizadas assumem papel de

destaque, sendo responsáveis pelas lesões em

torno de 82%

Page 189: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativa

• Cinco fatores de risco foram identificados com a

maior probabilidade de ocorrência de lesões pelas

crises

• Politerapia

• Situação de vida menos independente

• Alto escore Rankin

• Crises generalizadas ou drop-attacks

• Alta frequência de crises (é apontada como a

principal)

Page 190: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia e (in)capacidade Epilepsia e (in)capacidade

laborativalaborativaThe Modified Rankin Scale (mRS)• 0 – Sem sintomas• 1 – Nenhuma deficiência significativa, a despeito dos• Sintomas - Capaz de conduzir todos os deveres e atividades

habituais• 2 - Leve deficiência. Incapaz conduzir todas as atividades de

antes, mas é capaz de - cuidar dos próprios interesses sem assistência

• 3 - Deficiência moderada. Requer alguma ajuda mas é capaz de caminhar sem - assistência (pode usar bengala ou andador)

• 4 - Deficiência moderadamente grave. Incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender às próprias necessidades fisiológicas sem assistência

5 – Grave incapacidade. Requer constante cuidados e atenção de enfermagem, acamado, incontinente.

6 - Morte

Page 191: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia X TrabalhoEpilepsia X Trabalho• Pessoas com epilepsia apresentam até duas

vezes mais probabilidade de desemprego ou de se submeterem a subemprego quando comparadas com pessoas sem epilepsia

• E os fatores que contribuem para esta situação podem ser de natureza interna e/ou externa

• Fatores internos - frequência das crises epilepticas, a idade de início e duração da epilepsia, e os efeitos adversos, sobretudo os cognitivos, das drogas antiepilépticas

• Fatores psicológicos internos, como por exemplo, a diminuição da auto-estima e da expectativa de realização

Page 192: Pericia administrativa propedeutica

Epilepsia X TrabalhoEpilepsia X Trabalho• Pessoas com epilepsia apresentam até duas vezes mais

probabilidade de desemprego ou de se submeterem a

subemprego quando comparadas com pessoas sem

epilepsia

• E os fatores que contribuem para esta situação podem

ser de natureza interna e/ou externa

• Fatores externos

• Estigma efetivo e a discriminação, que podem estar

representadas formal ou informalmente, explícita ou

dissimuladamente e expressada intencionalmente ou não

Page 193: Pericia administrativa propedeutica

ConclusãoConclusão• O simples diagnóstico de epilepsia não implica em

incapacidade para o trabalho• Não se pode com o simples diagnóstico prever a ocorrência de

crise no trabalho• A avaliação médio-pericial deve abordar as condições médicas

(manifestações clínicas, exames físico geral e neurológico e resultados de exames complementares) e as ocupacionais do periciando

• Um dado fundamental a ser referido é a necessidade do médico-perito se subsidiar de relatório do médico assistente

• Quando existir possibilidade de risco à integridade física do periciando ou de terceiros em decorrência da ocorrência de uma crise epiléptica o médico deve sempre que possível sugerir a readaptação funcional, extraindo do rol de atividade as atribuições indesejáveis