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Manual de Cuidados Intensivosem Gastroenterologia e Hepatologia
Manual de Cuidados Intensivosem Gastroenterologia e HepatologiaEditores Paulo Lisboa Bittencourt Cludio Celestino Zollinger
Co-editores Andra Ribeiro CavalcantiMaria Alice Pires Soares
Mdulo Cirrose Heptica
Mdulos Hemorragia Digestiva e Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Mdulo Abdome Agudo Mdulos Ps-Operatrio e Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio
Roberto Valente
Sylvania Campos Pinho
Copyright 2009 Editora Manole Ltda., a pedido de Nycomed Pharma Ltda.. Logotipos: Copyright Nycomed Pharma Copyright Hospital Portugus
Projeto grfico, editorao eletrnica e capa: Departamento Editorial da Editora Manole
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Manual de cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia / editores Paulo Lisboa Bittencourt, Cludio Celestino Zollinger ; co-editores Andra Ribeiro Cavalcanti... [et al.] . -- Barueri, SP : Manole, 2009. Outros co-editores: Maria Alice Pires Soares, Roberto Valente, Sylvania Campos Pinho. ISBN 978-85-98416-88-5 1. Cuidados intensivos em gastroenterologia 2. Cuidados intensivos em hepatologia I. Bittencourt, Paulo Lisboa. II. Zollinger, Cludio Celestino. III. Cavalcanti, Andra Ribeiro. IV. Soares, Maria Alice Pires. V. Valente, Roberto. VI. Pinho, Sylvana Campos.
09-03311
CDD-616.33 ndices para catlogo sistemtico 1. Hepatologia : Cuidados intensivos : Medicina 616.33
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox. 1 edio 2009 Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 Tambor 06460-120 Barueri SP Brasil Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br info@manole.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
Autores
Alex Ferreira de Brito
Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva. Mdico Assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Alice Mendes Cairo
Especialista em Endoscopia Digestiva. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Ana Carla Franco
Mdica Hematologista do Ncleo de Oncologia da Bahia.Andr Ricardo Estrella
Especialista em Cirurgia Geral, Nutrologia e Terapia Intensiva. Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Andra Ribeiro Cavalcanti
Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) na rea de Hepatologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
Nycomed
Cludio Celestino Zollinger
Especialista em Terapia Intensiva, Cirurgia Geral e Terapia Nutricional. Vice-coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Vice-coordenador do Servio de Nutrio Clnica do Hospital Portugus.Durval Gonalves Rodrigues Rosa Neto
Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Mdico Responsvel pelo Setor de Endoscopia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Eron Santana
Especialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva. Mdico Responsvel pelo Centro Cirrgico do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Fernando Filardi Alves Souza
Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBPNE). Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos
Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva. Membro do Servio de Nutrio Clnica do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Leonardo Fernandes Canedo
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus(Salvador, Bahia).
Autores
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Liana Machado de Codes
Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Lvia Gomes Pereira Frana
Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Especialista em Gastroenterologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Marcos Vinicius Borges Souza
Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular.Maria Alice Pires Soares
Coordenadora do Servio de Manometria e pHmetria do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Maria Tereza Queiroz
Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Matheus Tannus
Especialista em Terapia Intensiva e Urologia. Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Paulo Lisboa Bittencourt
Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Especialista em Gastroenterologia, Hepatologia e Endoscopia Digestiva. Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
Nycomed
Roberto Valente
Coordenador do Servio de Emergncias do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Especialista em Cirurgia Geral pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Plantonista da Terapia Intensiva do Hospital Aliana.Simone Muniz C. F. Cunha
Mestre em Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Sylvania Campos Pinho
Especialista em Cirurgia. Especialista em Terapia Enteral e Parenteral pela SBNPE. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).Wagner Ribeiro DOliveira Jnior
Especialista em Cirurgia e Terapia Intensiva. Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia)
Sumrio
Lista de Abreviaturas .................................................................xiii Prefcio ......................................................................................... xv MDULO I
1. Abdome Agudo Inflamatrio Aspectos Gerais ...........................................3Roberto Valente
ABDOME AGUDO
2. Apendicite Aguda ............................................................................................9Roberto Valente
3. Colecistite Aguda ...........................................................................................13Roberto Valente
4. Diverticulite Aguda ........................................................................................17Roberto Valente
5. Pancreatite Aguda..........................................................................................23Cludio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt
6. Abdome Agudo Isqumico ............................................................................29Sylvania Campos Pinho e Marcos Vinicius Borges Souza
7. Abdome Agudo Obstrutivo ...........................................................................37Fernando Filardi Alves Souza
8. Abscesso Heptico .........................................................................................41Maria Tereza Queiroz
9. Sndrome de Compartimento Abdominal ....................................................45Paulo Lisboa Bittencourt e Andr Ricardo Estrella
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Nycomed
MDULO II
10. Hemorragia Digestiva Alta ..........................................................................53Maria Alice Soares, Durval Gonalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos
HEMORRAGIA DIGESTIVA
11. Hemorragia Digestiva Alta No-varicosa ..................................................59Maria Alice Soares, Durval Gonalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos
12. Hemorragia Digestiva Alta Varicosa ...........................................................63Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos, Durval Rosa Neto e Maria Alice Pires Soares
13. Hemorragia por Varizes Gstricas e Ectpicas ...........................................67Maria Teresa Queiroz
14. Hemorragia por Gastropatia Hipertensiva e Ectasia Vascular Antral .......71Lvia Gomes Pereira Frana
15. Hemorragia Digestiva Baixa ........................................................................75Alice Mendes Cairo
16. Profilaxia e Tratamento da Leso Aguda da Mucosa Gstrica por Estresse ..................................................................................................79Paulo Lisboa Bittencourt
MDULO III
17. Aspectos Gerais ............................................................................................85Alex Ferreira de Brito
PS-OPERATRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL
18. Esofagectomia ..............................................................................................91Wagner Ribeiro DOliveira Jnior
19. Duodenopancreatectomia ...........................................................................95Sylvania Campos Pinho
20. Transplante de Fgado .................................................................................97Leonardo Fernandes Canedo e Paulo Lisboa Bittencourt
Sumrio
XI
MDULO IV
21. Abordagem Inicial do Cirrtico .................................................................103Paulo Lisboa Bittencourt
CIRROSE DESCOMPENSADA
22. Ascite ..........................................................................................................111Andra Ribeiro Cavalcanti
23. Hidrotrax Heptico ..................................................................................115Andra Ribeiro Cavalcanti
24. Encefalopatia Heptica ..............................................................................119Andra Ribeiro Cavalcanti
25. Infeces no Cirrtico ................................................................................125Liana Machado de Codes
26. Sepse Grave e Choque Sptico no Hepatopata .......................................133Maria Alice Pires Soares
27. Insuficincia Renal Aguda no Cirrtico.....................................................141Maria Alice Pires Soares
28. Coagulopatia no Hepatopata ....................................................................145Sylvania Campos Pinho, Eron Santana e Ana Carla Franco
29. Hrnias de Parede Abdominal no Cirrtico ..............................................151Roberto Valente
MDULO V NUTRIO
GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E
30. Diarreia Aguda na UTI ...............................................................................159Lvia Gomes Pereira Frana e Graciana Bandeira Salgado de Vasoncellos
31. Infeco pelo Clostridium difficile ............................................................165Graciana Bandeira Salgado de Vasconcellos
32. Doena Inflamatria Intestinal..................................................................169Maria Alice Pires Soares
33. Hepatite Fulminante ..................................................................................175Andra Ribeiro Cavalcanti
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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
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34. Alteraes de Enzimas Hepticas e Ictercia na UTI .................................181Paulo Lisboa Bittencourt
35. Colangite Aguda Grave .............................................................................189Simone Muniz C. F. Cunha
36. Terapia Nutricional ao Paciente Crtico .....................................................195Sylvania Campos Pinho
37. Hepatite Alcolica ......................................................................................199Liana Machado de Codes
38. Sepse Intra-abdominal ...............................................................................203Matheus Tannus
39. Fstulas Digestivas ......................................................................................211Cludio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt
Lista de Abreviaturas
AA AAA AAI AAO AH AMI AMS CEA Cl Cr CPRM Cr CVL DCPF ECG EDA EH ESBL FA FID FIE GHP Hb HDA HDB HP Ht ITR ITU K
Abdome agudo Aneurisma de aorta abdominal Abdome agudo inflamatrio Abdome agudo obstrutivo Abscesso heptico Artria mesentrica inferior Artria mesentrica superior Antgeno carcinoembrionrio Clearence de creatinina Colangiorressonncia magntica Creatinina Colecistectomia videolaparoscpica Doena crnica parenquimatosa de fgado Eletrocardiograma Endoscopia digestiva alta Encefalopatia heptica Betalactamase de espectro ampliado Fosfatase alcalina Flanco inferior direito Flanco inferior esquerdo Gastropatia da hipertenso portal Hemoglobina Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baixa Hipertenso portal Hematcrito Infeco do trato respiratrio Infeco do trato urinrio Potssio
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LDH LF LOLA Na NaU PAM PAS PBE PLA PMNN PO PT e F PVC QID SD SHR SNG SRIS SVD TC TCSC TIPS U UCO UGH UPC US VB Vecto VE VG VVBB
Desidrogenase lctica Linfcitos L-ornitina L-aspartato Sdio Sdio urinrio Presso arterial mdia Presso arterial sistlica Peritonite bacteriana espontnea Puno de lquido asctico Polimorfonucleares neutrfilos Ps-operatrio de cirurgia Protena total e fraes Presso venosa central Quadrante inferior direito Suspeita diagnstica Sndrome hepatorrenal Sonda nasogstrica Sndrome de resposta inflamatria sistmica Sonda vesical de demora Tomografia computadorizada Tecido celular subcutneo Shunt transjugular intra-heptico portossistmico Ureia Unidade coronariana Unidade de gastroenterologia e hepatologia Unidade de ps-operatrio de cirurgia cardaca Ultrassonografia Vescula biliar Varizes ectpicas Varizes de esfago Varizes gstricas Vias biliares
Prefcio
A Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia (UGH) do Hospital Portugus uma unidade especializada no atendimento a portadores de doenas gastrintestinais agudas ou crnicas, que requeiram cuidados intensivos e semi-intensivos, prestando assistncia integral aos pacientes com diagnstico de hemorragia digestiva alta e baixa, hepatopatias agudas e crnicas descompensadas, abdome agudo inflamatrio, obstrutivo e vascular, e a pacientes em ps-operatrio de cirurgia abdominal de mdio e grande porte, incluindo o transplante de fgado. A unidade situa-se no terceiro andar do Hospital Portugus, em Salvador, Bahia, tendo rea aproximada de 498 m2, dispondo de 18 leitos, 10 leitos de terapia intensiva e 8 leitos de terapia semi-intensiva, todos acoplados central de monitorizao. Visando proporcionar atendimento especializado e de alta complexidade, a unidade dispe de 8 mdicos plantonistas gastroenterologistas e 8 intensivistas, todos com residncia mdica e/ou ttulo de especialista na rea de atuao, um vice-coordenador com ttulo de especialista em cirurgia geral, terapia intensiva e nutrologia, e um coordenador com ttulo de especialista em gastroenterologia, hepatologia e endoscopia digestiva. A Unidade dispe de rotinas especficas para acompanhamento de pacientes internados, atualizadas periodicamente de acordo com normas de condutas propostas pela Federao Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Sociedade Brasileira de Hepatologia, Associao Brasileira de Medicina Intensiva, American Gastroenterology Association, American College of Gastroenterology, American Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of the Liver e American Society of Intensive Care Medicine.
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Estas rotinas foram periodicamente colocadas sob discusso na I e II edies do Simpsio Internacional de Medicina Intensiva em Gastroenterologia e Hepatologia, que ocorreram em 2004 e 2007. A edio deste manual abrange as recomendaes atuais sobre cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia, incluindo, de forma didtica, rotinas de conduta para emprego beira do leito, com toda a informao necessria para tomada de deciso, seguida da bibliografia consultada para a formatao de cada captulo. Na elaborao do texto, os autores foram orientados a empregar o termo considerar caso a recomendao subsequente fosse controversa ou baseada em experincia pessoal, na indisponibilidade de evidncia clnica. As informaes complementares necessrias compreenso dos algoritmos foram condensadas em tabelas inseridas inseridas nos captulos. Bom proveito! Paulo Lisboa Bittencourt Cludio Celestino Zollinger (Editores)
Introduo
Critrios para admisso de pacientes na Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus, (Salvador, Bahia)1. Pacientes com gastroenteropatias agudas, com potencial de evoluo para disfuno orgnica e sob risco de maior morbimortalidade: descompensao de doena crnica parenquimatosa de fgado: hemorragia digestiva varicosa, encefalopatia heptica, ascite tensa, sndrome hepatorrenal, peritonite bacteriana espontnea e outras infeces em cirrticos: ITR, ITU e infeces de partes moles; hepatite alcolica; hepatite aguda grave; insuficincia heptica aguda grave; abscesso heptico; abdome agudo inflamatrio secundrio pancreatite aguda e diverticulite aguda; abdme agudo obstrutivo: intestino delgado e grosso, e sndrome de obstruo pilrica; abdome agudo isqumico; colangite; hemorragia digestiva alta; hemorragia digestiva baixa; retocolite ulcerativa grave, de acordo com os critrios de Truelove & Witts.
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Nycomed
2. Pacientes com gastroenteropatias agudas (abdome agudo, diarreia aguda, etc.), na presena de: disfuno orgnica; instabilidade hemodinmica; sndrome de resposta inflamatria sistmica; sepse; co-mordidade significativa (insuficincia coronariana, insuficincia renal crnica, diabetes descompensado, etc.); idade avanada (acima de 75 anos). 3. Ps-operatrio de cirurgia abdominal de grande porte, que necessite de cuidados intensivos. 4. Ps-operatrio de cirurgia abdominal, independente do porte anestsico com evidncias de disfuno orgnica e/ou instabilidade hemodinmica no intraoperatrio, tempo prolongado de anestesia ou na presena de risco aumentado de complicaes cirrgicas, devido idade avanada ou co-morbidade. 5. Outras indicaes no-gastroenterolgicas de admisso em UTI, na ausncia de vagas em outra unidade fechada no Hospital Portugus.
Causas de admisso na UGHCausas de admisso na UGH [2001-204]Abdome agudo inflamatrio (AAI) Hemorragia digestiva alta (HDA) DCPF descompensada Ascite tensa Encefalopatia heptica Hemorragia digestiva baixa (HDB) Ps-operatrio de cirurgia (PO) Abdominal de grande porte Abdome agudo obstrutivo (AAO) Diarria aguda Colangite/colestase OutrasAdaptado de Cavalcanti AR et al. e GED, 2004
(n = 3.176)805 (25%) 636 (20%) 396 (12%) 225 (7%) 149 (5%) 281 (9%) 281 (9%) 263 (8%) 159 (5%) 128 (4%) 227 (7%)