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Definição atual de Infecção
ANVISA, 2010
Infecção relacionada a assistência a saúde em Neonatologia
Manifestações clínicas – laboratoriais - microbiológica
NICHD
Precoce até 72 horas de vidaTardia após 72 horas
Classificação Infecção Neonatal
Materna – PRECOCE : até 48 horas de vidaAmbiental – TARDIA : após 48 horas de vida
CDC - ANVISA
Infecção Precoce
Pode acometer até 30% dos RN (5xx > faixa etária pediátrica)Brasil 60% mortalidade infantil – período neonatalSepse – principal causa de morte
Sepse Precoce Sinais clínicos e laboratoriais de infecção
+
Sinais de má perfusão tecidual(tempo enchimento capilar > 3 segundos, oligúria, acidose,
hipotensão, alteração consciência)
Infecção Precoce -Fatores de risco materno
Bolsa rota > 18h
Cerclagem
TPP em gestação < 35sem
Procedimento de medicina fetal nas últimas 72h
ITU materna sem tratamento ou em tratamento < 72h
Febre materna nas última 48h
Colonização pelo EGB em gestante sem quimioprofilaxia
intra parto, quando indicada
CorioamnioniteFebre ≥≥≥≥ 38o CFC materna > 100 bpmFC fetal > 160 bpmLeucócitos mãe > 20000Útero dolorosoLA fétido
≥≥≥≥ 2 sinais
Agentes Infecção Precoce
Agentes EtiológicosAgentes Etiológicos
Estreptococo do grupo B
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes
E. Coli
Enterobactérias
Quadro Clínico - Inespecífico
Instabilidade térmica – Distermia < 36°C ou > 37,5°C
Bradicardia
Apnéia
Intolerância alimentar – resíduo
Piora do desconforto respiratório
Intolerância a glicose – hiperglicemia
Instabilidade hemodinâmica
Hipoatividade / letargia
Manifestações inespecíficas na meningite
• Ex. inespecíficos →→→→ Baixa acurácia
• Culturas = padrão ouro →→→→ Demora
• Novas técnicas →→→→ Custo
Laboratorial
Saez-Llorenz & Mc Cracken, 1993
Diagnóstico
HemogramaPCRHemocultura
RxLCRUrina
Hemograma - Escore de Rodwell
• Contagem de leucócitos (ao nascer ≥ 25.000; 12-24h ≥ 30.000; ≥ 48h >21.000; Leucopenia se < 5.000)
• Contagem de plaquetas (<150.000)
• PMN totais
• Formas jovens
• Índice neutrofílico (formas jovens / neutrófilos totais)
• Relação I / M (formas jovens / segmentados) ≥ 0,3
• Alterações degenerativas de neutrófilos
≥≥≥≥ 3 S = 96% E = 78%
< 3 VPN = 99%
Rodwell et al, 1988
Reagentes de Fase Aguda
PCR
PCR seriada útil →→→→ Excluir sepseResolução infecção
Método quantitativo Dosagem seriada
Início →→→→ Normal Apenas 16% ↑↑↑↑
↑↑↑↑ 24 h →→→→ 92% > 1 mg/ dL2 - 3 dias →→→→ Pico máximo
≥≥≥≥ 4d ↓↓↓↓ controle infecção
Gerdes, 1994
Ng et al, 1997
• Método automatizado →→→→ Bactec
• Volume: mínimo 1ml
• Coleta V. periférica Assepsia →→→→ Preparação alcoólica
• Momento coleta = Precoce (antes ATB)
Exames Específicos - HemoculturaExames Específicos - Hemocultura
Buttery, 2002
• Associação sepse - meningite 15 a 30%
• Sepse / ausência foco / prematuros sepse tardia
• Valores de referência diferenciados
• Repetir em 48 horas
LíquorLíquor
≤ 1000g 1001-1500g
Variáveis Média ± dp Mín - Máx Média ± dp Mín - Máx
PN (G) 763 ± 115 550 - 980 1278 ± 152 1020 – 1500
IG (sem) 26 ± 1,3 24 – 28 29 ± 1,4 27 – 33
Leucócitos /mm3 4 ± 3 0 - 14 6 ± 9 0 – 44
Hemácieas /mm3 1270 ± 3270 0 – 19050 786 ± 1879 0 – 9750
PMN (%) 6 ± 15 0 – 66 9 ± 17 0 – 60
MN (%) 86 ± 30 34 – 100 85 ± 28 13 – 100
Glicose (mg/dl) 61 ± 34 29 – 217 59 ± 21 31 – 109
Proteína (mg/dl) 150 ± 56 95 - 370 132 ± 43 45 – 227
Valores liquóricos em RN
Rodriguez et al, 1990
UroculturaUrocultura
• Método: supra-púbica x sondagem vesical
• Saco coletor: apenas triagem
• Rigor na coleta - assepsia
1,6% (precoce) 7,4% (tardia)
Visser & Hall, 1979
Tratamento - AntibioticoterapiaTratamento - Antibioticoterapia
• Doses: IG e PN• Níveis séricos• Tempo tratamento• Padrão de resistência
Terapia empírica
Penicilina ou Ampicilina + Aminoglicosídeo (Genta)
Meningite: tratamento prolongado, aumentar doses de Penicilinas na precoce e SN associar Cefalosporinas 3ª geração
Mortalidade Infecção Precoce (sepse)
Países Desenvolvidos ( Estudos Multicêntricos )
Stoll et al, 2004, 2004
11%
36%
35%
36%
Geral
Sepse
Gram +
Gram –
Prevenção EGB - CDC, 2010Screening vaginal e retal em todas gestantes 35-37sem( exceto bacteriúria prévia nesta gestação ou RN prévio com GBS)
RN prévio com doença invasiva por EGB
Bacteriúria GBS na gestação atual
Screening + EGB ( screening ) na gestação atual
(exceto se cesárea eletiva, antes do início do TP)
Colonização desconhecida com um dos sinais:
TPP < 37 sem
RM ≥ 18 horas
Febre intraparto ≥≥≥≥ 38ºC
Teste amplificação do ac nucleico (NAAT)
intraparto + EGB
Profilaxia intra parto ( Penicilina )Indica
Não indica
Colonização ou bacteriuria por
EGB em gestação prévia
Cesárea planejada na ausência
de TP ou RM a despeito de
colonização por EGB ou IG
Screening negativo
CDC, 2010
Profilaxia intraparto EGB: TPPGestante admitida em TPP
sim não
Obter swab vaginal / retal para EGB e iniciar profilaxia
TPP continua
Continuar profilaxia até nascimento Suspender profilaxia
Obter resultado da cultura EGB
Positivo
Profilaxia no início do TP
Cultura não disponível no início do TP e ainda PT
Negativo
Não fazer profilaxia no inicio do TPRepetir cultura entre 35-37sem
(se ainda não nascido)
MMWR vol 59 RR-10,2010
Profilaxia intraparto EGB: RPM
sim não
Obter swab vaginal / retal para EGB e iniciar ATB para latência ou profilaxia EGB
Paciente entrou em TP
Continuar profilaxia até nascimento Continuar ATB para latência oupor 48h se para profilaxia
Obter resultado da cultura EGB
Positivo
Profilaxia no início do TP
Cultura não disponível no início do TPNegativo
Não fazer profilaxia no inicio do TPRepetir cultura entre 35-37sem
(se ainda não nascido)
MMWR vol 59 RR-10,2010
Algorítimo prevenção da doença por EGB em RNsim
Sinais/sintomas sepse RN
não
Corioamnionite materna?
≥ 37sem ou RPM < 18h
Avaliação diagnóstica completa
Iniciar ATB
MMWR vol 59 RR-10,2010
sim
não
Avaliação limitada
Iniciar ATB
Profilaxia materna EGB indicada?
sim
nãoCuidados clínicos rotina
Mãe recebeu ≥ 4h ampi, penic, cefazol IV simObservação min ≥ 48h
não
simObservação min ≥ 48h
não
< 37sem ou RPM ≥18hsim Avaliação limitada
Observação min ≥ 48h