AA SITUAÇÃOSITUAÇÃO LEGALLEGALSEDAÇÃO CONSCIENTE COM SEDAÇÃO CONSCIENTE COM

ÓXIDO NITROSOÓXIDO NITROSO

Fórum Fórum ssobre obre oo uuso so dda a

AnAnalgesiaalgesia//Sedação Sedação CConsciente onsciente

ccomom NN22OO+O+O22 eem m OOdodonntologiatologia

Conselho Federal de Conselho Federal de OdontologiaOdontologia

Rio de Janeiro, 25 e 26 de Março de 2004Rio de Janeiro, 25 e 26 de Março de 2004

• Resolução CFO-32/2002

• Lei 5081 de 1966

“Art. 6º . Compete ao

cirurgião-dentista: ...

VI – empregar a analgesia e hipnose, desde que comprovadamente habilitado, quando constituírem meios eficazes para o tratamento.”

Conselho Federal de Conselho Federal de OdontologiaOdontologia

• Não há diferença entre analgesia relativa e sedação consciente, pois ambas referem-se ao uso da mistura de óxido nitroso e oxigênio na prática odontológica

• Instituições de Ensino Superior e Entidades de Classe registradas no CFO.

• Carga horária minima 96 h

Conselho Federal de OdontologiaConselho Federal de Odontologia

Condições para o exercício da analgesia em odontologia

A) Os riscos para o paciente são mínimos e adequadamente prevenidos com anamnese, exame físico e monitorização bem executados;

B) Os riscos ocupacionais são bem controlados

usando-se sistemas de exaustao e empregando

a técnica nas suas indicações precisas;

Dispositivos de Segurança

• Fornecimento mínimo de 30% de oxigênio;

• Não fornecimento de óxido nitroso isoladamente (fail-safe);

• Código de cores padrão internacional e engates padrão para os diferentes gases;

• Válvula unidirecional para entrada de ar atmosférico;

• Válvula na mascara uniderecional para

evitar a re-inalação e exaustão;

• Flush (botão) de 100% de oxigênio;

• Chave geral liga/desliga;

• Vetado o uso de mistura pré-dosada.

• Circuito aberto e fluxo contínuo.

MÍDIAMÍDIA

e e

SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSONITROSO

Jornal da Band - 11/10/2005

Relaxar com óxido nitroso.......Relaxar com óxido nitroso.......Transformar a ansiedade no consultório odontológico em uma prática mais suave, com paz ,relaxante e com ABSOLUTA SEGURANÇA.ABSOLUTA SEGURANÇA.

O que é óxido nitroso......Óxido nitroso é um gás que usado em combinação com oxigênio puro reduz a ansiedade relatada no consultório odontológico. Quando inalado e absorvido pelo corpo, promove uma calma natural durante todo o procedimento odontológico.

O óxido nitroso é seguro......COMPLETAMENTE. Óxido nitroso é reconhecido como sendo o método mais seguro atualmente em odontologia. Ele é suave, atóxico e removido pelo organismo após a sua utilização. É recomendado à pacientes com história de pressão alta, angina e ataques cardíacos. Diferente da anestesia geral o paciente retoma total consciência e reponsabilidade pelos seus atos após o seu uso.

O óxido nitroso é seguro para crianças......COM CERTEZA. Óxido nitroso é a mais segura e efetiva forma de sedação para aliviar o medo e a ansiedade infantil tornando a experiência odontológica sempre positiva.

Quais são as vantagens do óxido nitroso....

rápida ação

os níveis de sedação podem ser ajustados facilmente

o paciente recobra a consciência rapidamente

Aproximadamente 15% da população nos US evitam

o tratamento dentário devido ao medo da agulha para

a anestesia local. Em 1972, o Comité Ad Hoc em

Pesquisa e Treinamento Docente no Controle da Dor

em Odontologia da AADE publicou que , "O tratamento

do medo e da dor constitui um dos grandes obstáculos

para a aceitação do tratamento dentário nos Estados

Unidos..."

A utilização do N2O possibilita a construção de uma prática de

sucesso devido a incorporação de vários predicados:

O medo e a ansiedade associados ao tratamento são eliminados

Os pacientes tornam-se mais relaxados – o seu limiar de percepção a dor é elevado

Os pacientes tornam-se mais relaxados – o seu nível de stress diminui

O procedimento clínico cirúrgico indolor atrai pacientes adicionais

O profissional torna-se mais eficiente por realizar um maior número de intervenções em cada visita do paciente.

Normas para sedação consciente

Treinamento apropriado

Instalações e equipamento

Monitoração

Documentação

Utilização de técnicas e drogas com ampla margem de segurança

Sedação consciente

Definição:

• Indução medicamentosa com mínima perda do nível de consciência e com a capacidade de manter uma via aérea independente

• Respiração espontânea

• Reflexos involuntários inalterados

• Responde normalmente a comandos

verbais

• Responde a estímulos físicos

Sedação conscienteSedação consciente

Sedação conscienteSedação consciente

Oferecer tratamento dentário de

qualidade com eficiência e conforto

Ajudar a controlar comportamento

indesejável

Dar condições para que o paciente

tenha uma atitude positiva em

relação a dentista e saúde oral

• Ajudar paciente superar traumas e

fobias.

• Aumentar tempo de cadeira.

• Minimizar “stress” - aumentar

segurança tratamento.

Sedação ConscienteSedação Consciente

• Na técnica da sedação consciente a ocorre um

estado de depressão do SNC porém sem deixar

que o tratamento odontológico seja realizado

sem comunicação verbal com o paciente durante

toda a duração do procedimento.

Sedação consciente

Estado de depressão do SNC

• Estado hipnótico sedativo e

analgésico resultante da diminuição

da atividade metabólica das células

componentes da Córtex Cerebral

• Diminuição da ansiedade sem perda de consciência.

Malamed, 1995

Sedação ConscienteSedação Consciente

Diferença entre Sedação e AG

Acordado

Responde a Conversação

Reflexos Preservados

Sem entubação

Sem Pré –Medicação

Recuperação imediata

Dormindo

Não Responde a

Conversação

Reflexos Abolidos

Com entubação

Com Pré –Medicação

Recuperação Demorada

PROPRIEDADES DO N2O

PROPRIEDADES DO N2O

PROPRIEDADES DO N2O

• Nomenclatura: Óxido Nitroso, Protóxido de Azoto ou Monóxido de Nitrogênio.

• Fórmula estrutural: N–O–N.

• Características: é um gás incolor, não irritante, com odor adocicado.

PROPRIEDADES DO N2O

• É um composto inorgânico inerte, não explosivo, não inflamável, porém suporta a combustão.

• É o único composto não-orgânico, além do CO2, capaz de produzir depressão do SNC, é o único gás inorgânico usado para produzir anestesia em humanos.

PROPRIEDADES DO N2O

• Coeficiente de solubilidade:

Sangue / gás = 0,47.

Água / Óleo = 3,2.

SOLUBILIDADE DO N2O

• É uma droga pouco solúvel ou relativamente insolúvel.

• Se mantém inalterado no sangue, não se combinando com nenhum de seus elementos.

Indicações de N2O/O2 para

pacientes com comprometimento

médico

Indicações de N2O/O2 para

pacientes com comprometimento

médico

Pacientes com comprometimento médico

Recentemente a utilização do N2O/O2 tem se

mostrado muito importante no controle de pacientes

com comprometimento médico, tais como : doenças

cardiovasculares, doenças respiratórias, doenças

cérebro-vascular, doenças hepáticas, doenças

covulsivas e epilepsias, pacientes alérgicos,

grávidas, diabéticos e pacientes com ansias de

vômitos.

Doenças cardiovasculares

O uso de N2O/O2 em pacientes com comprometimento cardiovascular é um dos melhores métodos de minimizar risco ao paciente durante o atendimento odontológico;

Na quase totalidade das doenças cardiovasculares um fator exacerbante da condição médica é o déficit de O2 no miocárdio, a isquemia;

Doenças cardiovasculares

A Isquemia do miocárdio é produzida na maioria dos pacientes pelo aumento da carga cardiovascular ( um aumento do ritmo cardíaco e na força de contração do coração);

Um paciente portador de uma alteração cardiovascular assintomática em um estado de repouso pode, devido a um aumento de carga sobre o miocárdio levar a uma Isquemia precipitando um evento cardiovascular agudo;

Doenças cardiovasculares

Como o déficit de O2 é responsável pela

ocorrência da maior parte dos episódios de angina,

disritmia cardíaca, falha do coração e possível

enfarte do miocárdio. Qualquer técnica de sedação

que diminua a necessidade de O2 por parte do

miocárdio irá diminuir o risco do paciente durante a

atendimento odontológico;

Doenças cardiovasculares

Apesar de qualquer sedativo ser indicado a

utilização do N2O/O2 possui várias vantagens pois

reduz a ansiedade, eleva o limiar de reação à dor,

fornecendo ao miocárdio um mínimo de 30%,50%

até 70% mais de O2, ou seja , o paciente estará

recebendo aproximadamente mais 50% de O2

superior aos 20% de O2 existente no ar atmosférico;

Doenças cardiovasculares

O N2O/O2 tem sido indicado como um medicamento em emergências e agente pré -operatório com grande sucesso em pacientes com: angina pectoris, falha cardíaca congestiva, disritmia cardíaca severa, estado pós-enfarte miocardial e pacientes com pressão alta;

Serviços médicos de urgência em Gales e Grã-Bretanha tem utilizado uma pré mistura de 50% de N2O e 50% de O2 (entonox) para o controle da dor durante o enfarto agudo do miocárdio;

Doenças cardiovasculares

O sucesso do N2O/O2 nestas situações de ameaça a vida tem levado as unidades para-médicas em todo os Estados Unidos a incorporarem esta técnica no seu armamentário;

Nos Estados Unidos a concentração de N2O é de 35% e a de O2 é de 65% com o nome comercial de Dolonox;

As propriedades analgésicas do N2O diminuem ou eliminam a dor, ajudam a vítima a relaxar, tornando-o mais confortável diminuindo a sobrecarga no miocárdio e fornecendo um complemento de 65% de O2 ao paciente;

MonitorizarãoMonitorizarão

Como todos os sedativos podem produzir depressão da respiração, é necessária a constante monitorizarão do paciente.

Observação da respiração

Oximetria de pulso

Controle da pressão sanguínea

VAN WAES & STOCKLI, 2001

Pressão sanguínea

135/83

Nível de saturação do oxigênio no sangue =

99%

O ritmo cardíaco presente é de 75 batimentos/minut

o

MONITORAÇÃO

• Criança • Adulto

2 a ± 110 Bpm

6 a ± 100 Bpm

10 a ± 90 Bpm

± 65 Bpm

Batimento Cardíaco

Respiração/min

± 20 – 30 / min ± 12 – 16 / min

Pressão Arterial

9 / 5 mmHg 12 / 8 mmHg

Sinais e Sintomas da Sedação com

N2O/O2

Sinais e Sintomas da Sedação com

N2O/O2

Devido a biovariabilidade dos indivíduos, podem ocorrer diferentes reações para diferentes amostras de N2O/O2.

Alguns indivíduos possuem vários sintomas, outros somente alguns..

Os sintomas são intensos para uns e insignificantes para outros.

Há casos aonde os sinais são óbvios; em outros momentos podem ser súbitos.

É importante que o profissional reconheça e saiba quais são os sinais e sintomas para monitorar o paciente quando administrar a sedação com N2O/O2.

É Imperativo manter uma constante vigilância !

Há casos aonde sensações agradáveis podem ocorrer rapidamente, assim como, desagradáveis.

O conhecimento apropriado da técnica em associação as mudanças físicas, fisiológicas e as mudanças psicológicas aumentam a confiança no operador durante este procedimento e minimiza a experiência negativa do paciente.

Sedação mínima com N2O/O2

Sedação mínima com N2O/O2

Sedação mínima adequada com N2O/O2

Um nível desejável de sedação mínima pode ser alcançado usando uma técnica de tempo/titulação monitorando cuidadosamente os sinais e sintomas do paciente;

.

SINAIS PSICOLÓGICOS

O paciente deve estar relaxado e confortável;

Se perguntado, o paciente deve reconhecer a redução da sensação de medo e ansiedade;

O humor do paciente pode ser classificado como: alegre, prazeiroso, satisfeito ou equilibrar uma ambivalência.

MOVIMENTOS CORPORAIS

O relaxamento pode ser expresso completamente ou negligentemente através dos movimentos físicos;

Geralmente os pacientes respiram mais profundamente quando estão relaxados.

OLHOS

A atividade ocular do paciente é um bom indicador do nível de sedação. Com experiência, o operador será capaz de julgar meticulosamente a cerca do nível de sedação olhando para os olhos do paciente;

Inicialmente, durante a etapa preparatória, os olhos do paciente estarão ativos. O paciente estará “ alerta” e seus olhos seguirão o operador nos seus atos e movimentos;

OLHOS

Quando a sedação começar, a atividade ocular do paciente começará a ficar lenta. O movimento dos olhos diminui e a média de “ piscadelas”do paciente ficará diminuída;

Com a continuidade da sedação, este será sempre o primeiro sinal, quando os olhos aparentarem estar “ esmaltados” ou “vitrificados”.

EXPRESSÃO FACIAL

Os pacientes que estiverem devidamente sedados estarão contentes;

Não deverá ser verificado sinais de tensão na face do paciente;

CONSCIÊNCIA Quando sedados adequadamente, os

pacientes são totalmente conscientes e atentos ao ambiente. Relaxado, o ambiente não mais o ameaça, estando feliz e bem disposto;

O paciente será capaz de rapidamente e coordenadamente responder as perguntas e recomendações do operador. Ele pode manter uma conversação. Com uma sedação mínima com os reflexos de tosse e vômito intactos é importante reforçar a necessidade de evitar uma conversa excessiva por parte do paciente para que ele se beneficie da droga e não contamine o ambiente;

CONSCIÊNCIA Quando sedados adequadamente, os

pacientes são totalmente conscientes e atentos ao ambiente. Relaxado, o ambiente não mais o ameaça, estando feliz e bem disposto;

O paciente será capaz de rapidamente e coordenadamente responder as perguntas e recomendações do operador. Ele pode manter uma conversação. Com uma sedação mínima com os reflexos de tosse e vômito intactos é importante reforçar a necessidade de evitar uma conversa excessiva por parte do paciente para que ele se beneficie da droga e não contamine o ambiente;

CONSCIÊNCIA

Caso tenha sido aplicado um anestésico local durante o procedimento o operador pode testar o nível de sedação perguntando, “ Você acredita que este é um bom momento para aplicarmos a injeção?”. O paciente afirmará que a injeção deve ser dada quando ele estiver apropriadamente sedado e apto a aceitar este procedimento. Parece piada, já que o sucesso desta pergunta prova que ela é extremamente confiável na prática clínica;

OUTROS SINAIS E SINTOMAS PSICOLÓGICOS

O paciente não deve ser comunicado de esperar sinais específicos tais como: formigamento dos dedos, bochechas, lábios, língua, cabeça ou peito. Alguns podem sentir esta sensação, mais outros não. Logo, o operador não deve fazer perguntas sobre a presença destes sintomas. Os pacientes podem pensar que eles não estão sendo afetados pela droga, já que não sentem estes sintomas. As perguntas devem ter como objetivo: Como o paciente está se sentindo, ao invés de O que ele está sentindo;

OUTROS SINAIS E SINTOMAS PSICOLÓGICOS

Pode ser notado um peso excessivo nas extremidades dos pacientes (braços e pernas), porém alguns pacientes experimentam uma sensação nestas mesmas extremidades;

Os pacientes podem ter uma sensação de calor, as suas bochechas e ou pescoço podem ficar ruborizadas devido a ocorrência de vasodilatação;

OUTROS SINAIS E SINTOMAS PSICOLÓGICOS

Como estas drogas afetam a membrana timpânica, a voz do paciente pode ressonar ou apresentar um tom hiper anasalado, além disto, o paciente pode sentir que a voz do operador está mais longe, logo, mais difícil de escutar. Alguns autores questionam a idéia que a capacidade auditiva é alterada com níveis baixos de N2O, porém eles indicam que a percepção dos sons graves é diminuída;

Sedação mínima adequada com N2O/O2

Paciente responde aos comandos e a conversação

Os reflexos da tosse e do vômito permanecem intactos

Movimento ocular lenta e aspecto do olho vitrificado

Sedação mínima adequada com N2O/O2

Paciente responde aos comandos e a conversação

O limiar de percepção a dor é elevado

Sedação mínima adequada com N2O/O2

Paciente responde aos comandos e a conversação

Movimento ocular lenta e aspecto do olho vitrificado

Sedação mínima adequada com N2O/O2

•calor corporal

• sensação de leveza

• vasodilatação na face e no pescoço

Equipamentos para a Sedação com N2O/O2

Equipamentos para a Sedação com N2O/O2

Desenhado p/ fácil operação

Econômico

Minimiza a exposição do PA ao N2O

Confiável e acurado em litros por minuto quanto ao fluxo % N2O

30% fluxo mínimo de O2

Fluxo Proporcional e IndividualMXR

EQUIPAMENTO

Mínimo de 3 L/PM de fluxo de Oxigênio

Válvula individual de controle do fluxo de N2O

Design compacto

Rotâmetros de controle do fluxo esterilizáveis

Fluxo de Oxigênio em caso de Emergências

Fluxo proporcional e Individual

EQUIPAMENTO

MXR

Máscaras

Não dispensa N2O puro

Não funciona sem a presença de O2 na

linha de alimentação

Não existe a possibilidade de inversão do

fluxo dos gases

Nunca ocorreu qualquer acidente fatal

Normas Gerais de Segurança dos equipamentos

VANTAGENSVANTAGENS

Totalmente dependente do sistema Totalmente dependente do sistema

respiratóriorespiratórioTotalmente dependente do sistema Totalmente dependente do sistema

circulatóriocirculatórioRápida induçãoRápida induçãoFlexibilidadeFlexibilidadeRápida eliminação (reversibilidade)Rápida eliminação (reversibilidade)Possibilidade de ser gradativamente Possibilidade de ser gradativamente

dosadodosadoBaixo riscoBaixo risco

Riscos Meio AmbienteRiscos Meio Ambiente

Presente na Atm a 0,3 %Presente na Atm a 0,3 % Presente na Atm a 0,3 %Presente na Atm a 0,3 %

Mais pesado que o AR (1 ½ x)Mais pesado que o AR (1 ½ x)Mais pesado que o AR (1 ½ x)Mais pesado que o AR (1 ½ x)

Vida na atm Vida na atm 150 anos 150 anosVida na atm Vida na atm 150 anos 150 anos

Não tem efeito sobre a camada de ozônioNão tem efeito sobre a camada de ozônioNão tem efeito sobre a camada de ozônioNão tem efeito sobre a camada de ozônio

Recomendações Recomendações dada NIOSH NIOSHRecomendações Recomendações dada NIOSH NIOSH

Monitorização de ppm Monitorização de ppm NN22O (25/50)O (25/50) Monitorização de ppm Monitorização de ppm NN22O (25/50)O (25/50)

MonitorizaçãoMonitorização de vazamentos de vazamentosMonitorizaçãoMonitorização de vazamentos de vazamentos

Utilização de sistema de exaustão (45 l pm) (Utilização de sistema de exaustão (45 l pm) ( 70%) 70%)Utilização de sistema de exaustão (45 l pm) (Utilização de sistema de exaustão (45 l pm) ( 70%) 70%)

Ventilação da salaVentilação da salaVentilação da salaVentilação da sala

Proteção respiratória do operadorProteção respiratória do operador Proteção respiratória do operadorProteção respiratória do operador

Contra-indicações Sedação ConscienteContra-indicações Sedação Consciente

CONTRA-INDICAÇÕES RelativasCONTRA-INDICAÇÕES Relativas

Dificuldade de comunicaçãoDificuldade de comunicação

Obstrução trato resp. superiorObstrução trato resp. superior

Doentes obstrutivos crônicosDoentes obstrutivos crônicos

Pacientes mentalmente instáveisPacientes mentalmente instáveis

CONTRA-INDICAÇÕES RelativasCONTRA-INDICAÇÕES Relativas

Dificuldade de comunicaçãoDificuldade de comunicação

Obstrução trato resp. superiorObstrução trato resp. superior

Doentes obstrutivos crônicosDoentes obstrutivos crônicos

Pacientes mentalmente instáveisPacientes mentalmente instáveis

CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA:CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA: NENHUMANENHUMA

Benefícios do uso ao operadorBenefícios do uso ao operador

stress operacionalstress operacional

produtividadeprodutividade

stress operacionalstress operacional

produtividadeprodutividade

Dolonox

Entonox

EMERGÊNCIAS

Cardiovasculares e Traumáticas

Pré Mistura

50%N2O - 50%O2