Abdome Agudo em Ginecologia

Ivan Sereno MontenegroResidente de Ginecologia

Introdução

• Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas.

Anamnese

• Identificacao– Idade

• Condições relacionadas com o episódio• História familiar• Uso de medicamentos e drogas• Antecedentes clínicos e cirúrgicos• Avaliação de sistemas

Dor

• Início• Fatores desencadeantes ou relacionados• Localização• Radiação• Sintomas associados• Mudança de hábito intestinal ou urinário

Dor - Peritônio

• Origem: mesoderma• Parietal e visceral• Inervação– Visceral: autonômica (simpática e parassimpática)• Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica

– Parietal: somática• Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade

Dor – Órgãos intra-abdominais

• Tipos de estímulo:– Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica – não

sensível– Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isquemia –

sensível

– Quando o estímulo ultrapassa os limites do órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se localiza.

– Os órgãos geniturinários apresentam inervação compartilhada com outras estruturas viscerais – sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.

Exame físico

• Sinais vitais• Exame físico geral:– Nível de consciência, grau de agitação– Palidez, cianose, petéquias

• Exame do abdome:– Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação– Localização da dor– Ausculta– Palpação e percussão: tonus muscular, hérnias, dimensão de

órgãos, temperatura– Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural

Exame físico

• Exame ginecológico:– Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma– TV: temperatura, abaulamentos, dor à

manipulação, anexos• Toque retal:

Propedêutica complementar

• Exames laboratoriais– Hemograma, enzimas hepáticas, Na, K, Cr, U,

amilaze, ß-hCG, EAS, URC.• Rx• USG : avalia órgãos sólidos abdominais, líquido

na cavidade, doppler ( trombose, torção anexial, prenhez ectópica)

• TC: distenção de alça

Dor abdominal baixa

• Ampla possibilidade diagnóstica– Variabilidade anatômica– Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo– Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral– Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase– Crohn em íleo terminal– Divertículo de Meckel inflamado– Intussepção– Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas– Hematomas do músculo abdominal ou do psoas

Gravidez ectópica/heterotópica

• Incidência: 20/1000• Etiologia: retardo ou impedimento da migração do

ovo ao logo da tuba– Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia

• Fatores de risco: tabagismo, uso de dietilestilbestrol, manipulações cirúrgicas, técnicas de fertilização

• Quadro clícino: atraso menstrual associado a sangramento genital e dor abdominal baixa– Sinal de Lafont: dor referida no ombro

Gravidez ectópica/heterotópica

• Exame físico:– Exame especular • sangue

– Toque vaginal• presença de abaulamentos dos fórnices vaginais• amolecimento do colo• dor• tumores anexiais

Gravidez ectópica/heterotópica

• Propedêutica complementar– Culdocentese, toque sob narcose, curetagem– USG TV com Doppler

• Sensibilidade e especificidade• SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000

– Dosagem de ß-hCG seriada• Elevação de 2/3 da gravidez normal

– Progesterona• <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16%• 10 – 20 ng/ml – GE 50%• 20 – 24 ng/ml – GE 4%

– Laparoscopia

Gravidez ectópica/heterotópica

• Tratamento – Clínico• Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg

– Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular– Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de

trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000)– Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de

sangramento– Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença

hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica

Gravidez ectópica/heterotópica

• Tratamento– Cirúrgico• Salpingectomia/ooforectomia

– Laparotomia ou laparoscopia

• Cirurgia conservadora

• Gravidez cervical

Torção anexial

• Etiologia– Neoplasias ou outros processos expansivos– Hidrossalpinge– Cistos funcionais– Endometriomas

• Mecanismo:– Mesossalpíngeo/mesovário longos– Variação brusca da pressão abdominal– Alteração de posição corpórea– Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana

Torção anexial

• Dor:– Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão

vascular e necrose tecidual

• Incidência: 38/1000– Associado a gravidez em 12%

• Diagnóstico diferencial– Apendicite– DIP– Gravidez ectópica

Torção anexial

• Anamnese– Dor aguda, localizada, sem irradiação– Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e

vômito

• Exame físico– Irritação peritoneal– Tumoração pélvica

Torção anexial

• Propedêutica complementar– Laboratorio inespecífico– Rx abdome inespecífico– USG: tumores em região anexial– Doppler: estase circulatória– TC e RNM– Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de

comprometimento isquêmico, presença de neoplasia associada

Torção anexial

• Tratamento– Sinais de isquemia definitivos e necrose

• Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver esgarçamento do pedículo vascular e sangramento

– Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba congesta)• Desfazer torção• Observar retorno da coloração e circulação normal

– Estágio intermediário• Retorno lento da circulação• Soro aquecido

Torção anexial

– Avaliar e tratar etiologia• Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral

– Laparoscopia de controle em 8 semanas– Risco de trombose

• heparina

• Torção uterina– Rara, associada a mioma– Sintomatologia semelhante– Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais -

patognomônico

Complicações relacionadas com miomas

• Etiologia:– Trombose e isquemia vascular– Torção e tumores pediculados– Ruptura de vasos na superfície de miomas

• Tratamento– Clínico com analgésico sem altas doses– Cirúrgico

Ruptura de cistos ovarianos

• Foliculares, corpo lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias

• Distenção – tração, irritação peritoneal e dor• Cisto funcionais – história relacionada com ciclo menstrual

• Exame físico – irritação peritoneal, – abaulamento em FSP, – tumoração anexial

• Diagnóstico diferencial com gestação ectópica

Ruptura de cistos ovarianos

• USG –– tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre

• Conduta– Conservadora

• estabilidade hemodinâmica • pouco liquido livre

– Exploração cirúrgica • suspeita de neoplasia• sangramento importante• instabilidade hemodinâmica

– OBS: é possível excisão do cisto com preservação ovariana

Lacerações vaginais

• Secundarias a atividade sexual, introdução de objetos, traumas pélvicos

• Podem se estender para cavidade abdominal ou retroperitônio caso estejam acima da musculatura do elevador do ânus

• Em caso de suspeita - laparoscopia

DIP

• Inflamação de órgãos do trato genital feminino superior

• Ascensão e disseminação de microorganismos vaginais• Etiologia (90% originárias de DSTs)– Neisseria gonorrhoeae– Chlamydia trachomatis– Mycoplasma hominis– Ureaplasmaurealyticum– Streptoccocus ß hemolítico do grupo A– Anaeróbios (Bacteroides fragilis)

DIP

• Epidemiologia– Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos de

25 anos– Mortalidade baixa, morbidade alta– Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a

25%– Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior– Dispaurenia e dor pélvica em 18%– Associado a inicio precoce de atividade sexual e

mutiplicidade de parceiros

DIP

• Fatores de risco– DSTs prvias– Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente– Uso de método anticoncepcional– História de DIP prévia– Parceiro portador de uretrite– Adolescentes

• Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia frequente, muco mais permeavel

– Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas

DIP

• Etiopatogenia– Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa– Intensa reação inflamatória com edema e

infiltrado leucocitário– Pode causar aderências, oclusão do lúmen,

formação de traves– Aglutinação de fímbrias com oclusão total –

piossalpinge– Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano

DIP• Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado

– Critérios maiores• Dor abdominal infra-umbilical• Dor à palpação de anexos• Dor à mobilização do colo uterino

– Critérios menores• TAX > 37,5°C• Secreção vaginal ou endocervical anormal• VHS ou Ptn C reativa elevadas• Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia• Massa pélvica• Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice• Leucocitose

– Critérios elaborados• Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC• Histopatológico de endometrite• Achados laparoscópicos de DIP

DIP

• Diagnóstico diferencial– TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite

regional– Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase– Afecções ginecológicas: cisto ovariano, BK,

endometriose– Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto

séptico– Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias

DIP

• Exames laboratoriais– Hemograma– VHS– Bacterioscopia com cultura e antibiograma– USG– Rx abdominal– Laparoscopia– EAS e URC– Teste de gravidez

DIP

• Tratamento– Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX < 39°C,

náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome inferior)• Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de DIU, sintomáticos• Antibioticoterapia:

– Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias

– Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol

– Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol

– Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol

• O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose• Tratar parceiros empiricamente

DIP

• Tratamento– Hospitalar

• Medidas gerais• Antibioticoterapia

– Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO ou IV 12/12h

– Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção)

– Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg IV 12/12h

– Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina

• O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até completar 14 dias após 24h de melhora clínica

• Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)

DIP

• Tratamento– Cirúrgico• Falha do tratamento clínico• Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta,

apesar do tratamento clínico• Suspeita de rotura do abscesso tubovariano• Hemoperitônio• Abscesso de fundo de saco de Douglas

Apendicite aguda

• Diagnóstico diferencial mais importante

• História: início de dor no epigástrio/periumbilical que migra para fossa ilíaca direita acompanhada de sintomas digestivos