Post on 07-Apr-2016
Abordagem de Vias Aéreas Abordagem de Vias Aéreas Terapia Intensiva na Gravidez Terapia Intensiva na Gravidez
Pós-Graduação AMIB – Faculdade Pós-Graduação AMIB – Faculdade Redentor Redentor
Dra Nazah C M YoussefDra Nazah C M YoussefMestre em Medicina Interna - UFPr Mestre em Medicina Interna - UFPr Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva Diretora Médica da UTI do Hospital das NaDiretora Médica da UTI do Hospital das Naçõções de Curitiba - Pres de Curitiba - PrDiretora de Responsabilidade Social da Associação Medica do ParanaDiretora de Responsabilidade Social da Associação Medica do ParanaTesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do Paraná (SOTIPA) Tesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do Paraná (SOTIPA) Supervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas – UFPrSupervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas – UFPr
ObjetivosObjetivos
Revisar as alterações anatômicas Revisar as alterações anatômicas e fisiológicas de VVAAe fisiológicas de VVAA
Revisar as complicações possíveisRevisar as complicações possíveis Análise clínica de via aérea difícilAnálise clínica de via aérea difícil Manejo a beira de leito Manejo a beira de leito
ImportânciaImportância Falha ou impossibilidade de intubação Falha ou impossibilidade de intubação
orotraqueal: orotraqueal: - alto risco de hipoxemia e PCR- alto risco de hipoxemia e PCR - alto risco de broncoaspiração- alto risco de broncoaspiração - aumento da morbidade e mortalidade materna- aumento da morbidade e mortalidade materna Influenciam abordagem de VVAA:Influenciam abordagem de VVAA: - alterações anatômicas relacionadas a gravidez- alterações anatômicas relacionadas a gravidez - se intubação é eletiva ou de emergência- se intubação é eletiva ou de emergência - preparo do material- preparo do material - situação é de risco para mãe e o feto- situação é de risco para mãe e o feto
Pode tornar-se um pesadelo!Pode tornar-se um pesadelo!
Falha de intubação na população Falha de intubação na população geral:geral:
1 : 2.3301 : 2.330 Falha de intubação na gestante:Falha de intubação na gestante: 1 : 2801 : 280
ImportânciaImportância
Alterações na gravidezAlterações na gravidez
Estase capilar na mucosa do trato Estase capilar na mucosa do trato respiratório:respiratório:
- edema de faringe, laringe e traquéia- edema de faringe, laringe e traquéia - dificuldade de respiração pelo nariz- dificuldade de respiração pelo nariz - epistaxe- epistaxe - rouquidão- rouquidão
Alterações na gravidezAlterações na gravidez
Desvio do estômago para direita pela Desvio do estômago para direita pela posição do úteroposição do útero
Relaxamento do esfincter esofagogastrico Relaxamento do esfincter esofagogastrico secundário ao aumento de progesteronasecundário ao aumento de progesterona
Predispõe regurgitação, vômitos e Predispõe regurgitação, vômitos e broncoaspiraçãobroncoaspiração
Aumento de peso dificulta Aumento de peso dificulta posicionamento da grávida em posição posicionamento da grávida em posição supina. Devemos usar coxins para supina. Devemos usar coxins para intubação.intubação.
Alterações na gravidezAlterações na gravidez
Passo NPasso Noo 01 01 Reconhecer se via aérea é difícilReconhecer se via aérea é difícil
Classificação de MallampatiClassificação de Mallampati Classificação de Cormack e LehaneClassificação de Cormack e Lehane Extensão da articulação atlanto-Extensão da articulação atlanto-
occipital (permite extensão de 35 occipital (permite extensão de 35 graus da cabeça sobre o pescoço)graus da cabeça sobre o pescoço)
Distância tiromentonianaDistância tiromentoniana Grau de obesidadeGrau de obesidade
Classificação de MallampatiClassificação de Mallampati
Evolução durante a gravidez entre 12 e 38 semanas
Classificação de Cormack e Classificação de Cormack e LehaneLehane
Articulação Atlanto-Articulação Atlanto-OccipitalOccipital
Distância tiromentonianaDistância tiromentoniana
Medida em cm ou em numero de dedos Medida em cm ou em numero de dedos da distância entre o queixo e a da distância entre o queixo e a cartilagem tireoideacartilagem tireoidea
- > 6,5 cm: - > 6,5 cm: intubação fácilintubação fácil - entre 6,0 e 6,5 cm: - entre 6,0 e 6,5 cm: intubação difícil mas intubação difícil mas
possívelpossível - < 6,0 cm: - < 6,0 cm: laringoscopia e intubação difícil ou laringoscopia e intubação difícil ou
impossívelimpossível
RetrognatismoRetrognatismo
Avaliação de 1500 Avaliação de 1500 gestantesgestantes
Combinação de fatoresCombinação de fatores
Gestante ObesaGestante Obesa Gestação em obesas mórbidas Gestação em obesas mórbidas
tem maior risco de:tem maior risco de: diabetesdiabetes hipertensãohipertensão pré-eclâmpsiapré-eclâmpsia necessidade de cesáreanecessidade de cesárea
Gestante obesaGestante obesa
Via aérea obliterada 2 x maior que em Via aérea obliterada 2 x maior que em não obesasnão obesas
Há dificuldade de intubaçãoHá dificuldade de intubação Há dificuldade de ventilação (baixa Há dificuldade de ventilação (baixa
complacência da caixa toracica e complacência da caixa toracica e aumento da pressão intra-abdominal) aumento da pressão intra-abdominal)
Maior taxa de mortalidade maternaMaior taxa de mortalidade materna Maior taxa de complicação respiratória Maior taxa de complicação respiratória
(32% x 7% em não obesas)(32% x 7% em não obesas)
Passo NPasso Noo 2 2 Acesso as VVAAAcesso as VVAA
Material adequado a situaçãoMaterial adequado a situaçãoCanula orotraqueal em numero menor Canula orotraqueal em numero menor
para não danificar a faringe-laringe e para não danificar a faringe-laringe e evitar sangramentoevitar sangramento
Aspiração somente se necessárioAspiração somente se necessário
Posicionar a pacientePosicionar a paciente
ERRADO – SEM COXIM CORRETO – COM COXIM
Acesso as VVAAAcesso as VVAA
Anestesia local com xylocaina tópicaAnestesia local com xylocaina tópica base de língua, pilares amigdalianos, base de língua, pilares amigdalianos, paredes laterais da faringeparedes laterais da faringe Ventilar com máscara-ambu até Ventilar com máscara-ambu até
conseguir via aérea definitiva.conseguir via aérea definitiva. Ideal com 2 pessoas Ideal com 2 pessoas
Técnica de Intubação Técnica de Intubação OrotraquealOrotraqueal
Visualizar as cordas Visualizar as cordas vocais e a epiglotevocais e a epiglote
Introduzir o tubo Introduzir o tubo orotraqueal até orotraqueal até
22-23 cm 22-23 cm Insuflar o cuff com Insuflar o cuff com 15 ml de ar15 ml de ar Checar com ausculta e Checar com ausculta e
raio X de tóraxraio X de tórax
Uso de Troca TuboUso de Troca Tubo
Máscara LaríngeaMáscara Laríngea
Dispensa laringoscopia para inserçãoDispensa laringoscopia para inserção Acesso rápido, não precisa compressão Acesso rápido, não precisa compressão
cricóidecricóide Para pctes sem risco de broncoaspiraçãoPara pctes sem risco de broncoaspiração
Paciente grávida não é a ideal pois tem Paciente grávida não é a ideal pois tem alto risco de broncoaspiraçãoalto risco de broncoaspiração
Em situação com risco de vida – “cannot Em situação com risco de vida – “cannot ventilate, cannot intubate” ajuda muitoventilate, cannot intubate” ajuda muito
Uso em 1067 casos de cesárea eletiva, sem complicações
Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, et al:. Can J Anaesth 2001 Já há mascara laringea em unidades da
Alemanha, Irlanda, Grã-Bretanha.
Máscara LaríngeaMáscara Laríngea
CombituboCombitubo
Inserir as cegas até Inserir as cegas até a marca referencia a marca referencia estar alinhada com estar alinhada com dentes incisivosdentes incisivos
Insuflar balonete Insuflar balonete proximal com 50 -proximal com 50 -80 ml de ar80 ml de ar
Insuflar balonete Insuflar balonete distal com 10 ml distal com 10 ml de arde ar
Colocar o ambu no Colocar o ambu no lumen mais longo lumen mais longo
Se ausculta Se ausculta pulmonar for pulmonar for positiva, quer positiva, quer dizer que o tubo dizer que o tubo está no esofago. está no esofago. Se negativa, está Se negativa, está na traqueia.na traqueia.
Se o tubo estiver Se o tubo estiver na traqueia, na traqueia, coloque o coloque o ventilador no ventilador no lumen lumen transparente transparente (mais curto). (mais curto).
CricotireoidotomiaCricotireoidotomia
Técnica de CricotireoidotomiaTécnica de Cricotireoidotomia
TraqueostomiaTraqueostomia
QuandoQuando??O mais precoce possível em pacientes O mais precoce possível em pacientes
que necessitem de que necessitem de ventilação ventilação mecânica por mais de 14 dias,mecânica por mais de 14 dias,
com com trauma buco-maxilar ou cervicaltrauma buco-maxilar ou cervical, , com com queimaduras faciais ou cervicaisqueimaduras faciais ou cervicais,,
com com disfagia orofaringea e que façam disfagia orofaringea e que façam aspiração. aspiração.
Técnica cirúrgicaTécnica cirúrgica Técnica percutâneaTécnica percutânea
ConclusãoConclusão
Assegurar vvaa patentesAssegurar vvaa patentes Permitir oxigenação adequada Permitir oxigenação adequada
para mãe e para o fetopara mãe e para o feto