Acessos Venosos em Acessos Venosos em Crianças e AdultosCrianças e Adultos

Acessos Venosos em Acessos Venosos em Crianças e AdultosCrianças e Adultos

Dr. Renato Van Wilpe BachDr. Renato Van Wilpe BachCirurgião Geral e PediátricoCirurgião Geral e Pediátrico

Unidades de Terapia Intensiva Unidades de Terapia Intensiva Hospital da Criança Prefeito João Vargas de OliveiraHospital da Criança Prefeito João Vargas de OliveiraHospital Municipal Amadeu PuppiHospital Municipal Amadeu Puppi

Acessos Acessos Venosos em Venosos em Crianças e Crianças e NeonatosNeonatos

Acessos Acessos Venosos em Venosos em Crianças e Crianças e NeonatosNeonatos

Visão Geral

1. É a maior dificuldade no manejo pediátrico

2. É essencial para o tratamento

3. Afeta a qualidade do tratamento e o desfecho do caso

4. Não há regras imutáveis – deve prevalecer o bom senso

5. Central x PICC x periférico x flebotomia

Metas a longo prazo

Prover acesso seguro, confiável e duradouro

Capacitar médicos plantonistas para punção intra-óssea

em casos emergenciais e para acesso venoso profundo

em casos selecionados

Capacitar todos os enfermeiros no manejo e cuidado de

cateteres profundos e na implantação dos PICC

Técnicos de Enfermagem: capacitados para acessso

venoso periférico e manutenção/manejo de acessos

especiais

A Situação Atual

Dificuldade de acesso venoso periférico

Dificuldade de manutenção

Cateteres de boa qualidade (Arrow)

Boa fixação ( gás-permeável)

Uso de bombas de seringa

Indicadores de DesempenhoAcessos Venosos Especiais

0

1

2

3

4

5

6

J ul Ago Set Out

AVP Flebo PICC PAM Cat Umb

Revisão da Literatura

Acesso Vascular em Pediatria

• “Nada pode ser mais frustrante e consumir

tanto tempo que obter acesso venoso no

paciente pediátrico”, Haas NA, 2004

• “Meu reino por uma linha intravenosa”,

Orlowski 1984

•IV ou EV?

IV ou EV?

INTRAVENOSO (dois radicais latinos)

OU

ENDOFLÉBICO (dois radicais gregos)

“EV” não existe

Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico

• Torniquete• “Tapinhas”• Ordenha• Mãos fechadas/apertadas• Uso da gravidade• Aquecimento local• Transiluminação• Nitroglicerina transdérmica

Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico

• Aquecimento local– Dilatação arteriolar– Diminuição da constrição alfa-

adrenérgica– Somente 01 estudo randomizado

•Em adultos (Lenhard et al, 2002) mostrou que facilita, diminui o tempo e o nº de tentativas

Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico

• Transiluminação– Especialmente para pacientes de cor,

obesos e em choque

– Dispositivos

•Técnicas de luz fria com fibra ótica

– Otoscópio comum: 40% eficácia

Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico• Nitroglicerina transdérmica

– Ungüentos

– Primeiro estudo randomizado em 1983 (Hecker et al)

– Outros estudos:

• Comprovaram venodilatação

• Evidenciaram maior sucesso na punção

• Especialmente em < 1 ano

• Efeitos claterais locais e sistêmicos em Rns

– CONTRA-INDICAÇÃO

Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico

• Nitroglicerina transdérmica– Combinada com EMLA

• Estudo duplo-cego randomizado em 104 crianças entre 1 e 11 anos (Teillol Fu et al 1991)

– Aumentou a venodilatação (P<0.01)

– Afetou a escolha do sítio (p<0.001)

– Facilitou a punção

– Diminuiu a quantidade de anestésico necessário

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

• The concept of using the medullary (marrow) cavity of a bone for the

administration of medications and fluids dates from 1920s when adults

suffering from pernicious anaemia were transfused via their sternum. (Wheeler,

1989)

• As intravascular technology and surgical techniques developed, intraosseous

cannulation fell from favour and by the 1950s had been largely superseded by

other access routes. (Rosetti et al, 1985)

• However, as advances in paediatric resuscitation have been made, the need for

rapid circulatory access in collapsed children was highlighted and the

intraosseous route has become the route of choice when the child has no other

central access already in situ in a clinical emergency situation. (Resuscitation

Council (UK), 2006; Advanced Life Support Group, 2005)

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

Agulha de Cook

Pistola

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo• Acesso intra-ósseo tibial anterior tem aceitação

ampla nas duas últimas décadas– Trauma

– Queimados

– UTI

• Uso da pistola: excelente

• Incluído nos protocolos do PALS, AAP e AAS

• Usos: – Incomum em RNs

– Crescente em adultos

Acesso Intra-Ósseo

• Usos: – Incomum em RNs (mas não contra-

indicado)– Mais rápido e fácil que cateterismo

umbilical?– Limite de idade?

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo

Acesso Intra-Ósseo• Complicações: raras

– Fraturas, osteomielites (tempo, soluções hiper)– Embolia gordurosa: menos comum em crianças– Extravasamento local– Síndrome compartimental

• Precauções: – Não deixar entrar ar– Uso de Polifix

Cateteres

CVC curta permanência

PICC

Cateter de hemodiálise

CVC longa permanênciaSemi-implantado (Hickman /

Broviac)

CVCLP – Totalmente Implantado (“port”)

CVCLP – TIAgulha de Huber, etc

Anatomia Vascular

Topografia...

Anatomia Vascular

AnatomiaVascular

AnatomiaVascular

AnatomiaVascular

AnatomiaVascular

Acesso Venoso Central

Acesso Venoso Central

• CVC permite:– Administração de grandes volumes em menor

tempo

– Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica, quimioterapia e nutrição parenteral

– Monitorização hemodinâmica (PVC)

– Rápida e eficiente administração de drogas na PCR

• Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso venoso difícil em crianças

Acesso Venoso Central

•Sítios de punção profunda

–Subclávias

–Jugulares Internas

–Femorais

Acesso Venoso Central

•Idade: –Sem limite de idade ou peso•Experiência x material

Acesso Venoso Central

• Veia Femoral– É a preferida da literatura– Alta taxa de sucesso e baixa taxa de

punção arterial acidental•92% em UTI•89-95% em crianças•80% em pré-termos < 1000g•Em obesos: guiado por US

Acesso Venoso Central

• Veia Femoral– Não expõe o paciente a riscos intratorácicos– Complics: 3,7% F x 7,3% NF (Stenzel 1989)– Goldstein 1997: em queimados

• Sepse relacionada a CVC: 3,5% • Complics. Mecânicas: 3,5%

– Trombose: 4 a 35%• Idade, tamanho e condições clínicas

Acesso Venoso Central

• Veia Femoral– Opinião pessoal:

•anomalias anatômicas freqüentes

•poucos reparos anatômicos

•proximidade da artéria

•experiência do médico

Acesso Venoso Central

• Veia Subclávia– Rápida alternativa a flebotomias

– Complicações: 3 a 34%

• Idade, indicação e lado

– Finck et al, 2002:

• 78,8% sucesso em < 6m (peso médio 3,1 kg)

• 96% sucesso em > 6m (peso médio 7,6 kg)

– Citak et al, 2002:

• Sucesso em 94,9% (148/154)

– Punção arterial 12,8%

– Pneumotórax em 2 pacientes

Acesso Venoso Central

• Veia Subclávia

– Iovino et al 2001: 2290 CVCs

• Risco maior que jugular interna

• Pneumotórax e punção arterial

• Baixa taxa de trombose

– Técnicas guiadas por US

Acesso Venoso Central

• Veia Subclávia– Opinião pessoal:

• anomalias anatômicas pouco comuns

• bons reparos e limites anatômicos

• Posição: decúbito dorsal com coxim sob a cintura escapular com hiperextensão e contralateralização do pescoço

– Opinião contrária: Lukish et al, 2002

– Homolateralização do pescoço após punção minimiza mal posicionamento do CVC (Jung, 2002)

Acesso Venoso Central

• Veia Jugular Interna– Útil e confiável

– Reparos anatômicos + palpação

– Várias técnicas – ppal é a via anterior

– Em 50% dos casos:

• Diretamente anterior e lateral à carótida

• Entre as duas cabeças do MECMo

– Em 30% dos casos:

• Anterior ou antero-lateral na altura da cricóide

Acesso Venoso Central

• Veia Jugular Interna– Punção guiada por Eco-Doppler / Punção guiada por US

convencional

• Verghese et al, 1999: 100% acerto com US x 75% sem,

punção arterial 0% x 25%

• Asheim et al 2002: 100% acerto em 45 crianças, tempo

médio 12s

– Técnica: manobra de Valsava, posição de Trendelenburg e

compressão manual do fígado

Acesso Venoso Central

• Veia Jugular Interna– Opinião pessoal:

• Rápida, fácil

• Não precisa US

• Posição é fundamental

• Trendelenburg ajuda muito

• Melhor com paciente sedado / anestesiado /

entubado (posição é difícil para a criança

consciente)

Acesso Venoso Central

• Veia Axilar– Descrita desde 1967 para adultos, crianças e

neonatos (Defawe 1984, Stephens 1993)

– Segura, pouco risco de infecção e trombose

– Bons resultados na literatura

– Opinião pessoal:

• Melhor acessada por dissecção / flebotomia

• Não é NUNCA primeira escolha (nem para flebo, nem para punção)

Acesso Venoso Central

• Veia Jugular Externa

– Sucesso em 75-100% em pacientes adultos

– Baixa taxa de complicações

– Descrita por Humphrey e Blitt (1982)

– Grande série: Soong et al, 1995

• 488 de 1318 CVCs na UTI neonatal

• Menor duração?

Acesso Venoso Central

• Veia Jugular Externa– Opinião pessoal:

• Excelente para PICC

• Ótima opção de dissecção / flebotomia para não-cirurgiões (em situações de emergência)

• Dificuldade de acesso central: principalmente no lado direito

• Tempo de uso depende mais do CVC que da veia

Flebotomias

Flebotomia nunca é acesso de primeira escolha

Nem na PCR

Flebotomias

• Sítios– Veia Jugular Externa– Veia Basílica – Veia Braquial / Axilar– Veia Jugular Interna– Veia Safena acima do maléolo medial da tíbia– Veia Safena Magna na crossa (raiz da coxa)– Veia Cefálica

Flebotomias

• Sítios– RNs: Veias Facial Comum, Jugular Externa, Jugular Interna

• Veia Braquial / Axilar / Basílica: difíceis

– 3m a 1a: Veias Basílica, Braquial e Axilar

– > 1 ano:

• Veias Basílica, Braquial e Axilar

• Veias Jugular Externa, Jugular Interna

• Veia Safena Magna na crossa (raiz da coxa)

• Veia Safena acima do maléolo medial da tíbia

• Veia Cefálica

Flebotomias

• Decisão punção versus flebotomia– Habilidade / experiência– Material adequado para punção– Técnica de Seldinger– Punção sob visão direta– Taxas iguais de sucesso e complicações

• Não infecta mais que punção (isso é lenda médica)

• Punção sob visão direta (Seldinger)

Complicações

Complicações

• Hemorragia• Pneumotrórax• Infecção• Obstrução• Trombose• Mal-posicionamento inicial

– Migração da ponta

Complicações

Ponta do Ponta do CVCCVC no seio coronário no seio coronário

Complicações

Ponta do CVC na tricúspidePonta do CVC na tricúspide

Complicações

““Joelho” próximo ao reservatórioJoelho” próximo ao reservatório

Complicações

““Joelho” próximo ao reservatório + migração da ponta para VJEJoelho” próximo ao reservatório + migração da ponta para VJE

Complicações

Migração para tronco braquiocefálicoMigração para tronco braquiocefálico

Exames contrastados

Aspecto do fluxo normal de contraste (PICC)Aspecto do fluxo normal de contraste (PICC)

Complicações

““Estenose” por manipulação (clampeamento prévio)Estenose” por manipulação (clampeamento prévio)

Complicações

““Estenose” por ponto de fixaçãoEstenose” por ponto de fixação

Complicações

Extravazamento do contraste por rupturaExtravazamento do contraste por ruptura

Complicações

Extravazamento com Extravazamento com bainha de fibrina bainha de fibrina

ocluindo o cateterocluindo o cateter

Complicações

Trombose intraluminalTrombose intraluminal

Complicações

Trombose extraluminalTrombose extraluminal

Complicações

Venograma de membro superior:Venograma de membro superior:

colaterais á artéria axilar trombosada por CVC préviocolaterais á artéria axilar trombosada por CVC prévio

Complicações

Trombo em Veia Jugular Interna – após vários cateteresTrombo em Veia Jugular Interna – após vários cateteres

Complicações em CVCLP

Gonçalves et al Escolha do braço como sítio de implantação do cateter venoso central de longa permanência em crianças: experiência do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Câncer Hospital do Câncer I - INCA - Rio de Janeiro Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 305-311.

Complicações em CVCLP

Complicações em CVCLP

Complicações em CVCLP

Complicações em CVCLP

• Cateteres na Seção de CPO / INCA (work in progress)– >1500 cateteres de longa

permanência entre 1987 e 2006– Incontáveis PICCs e de curta

permanência– Ambulatório de Cateter

Complicações em CVCLP

• Cateteres na Seção de CPO / INCA (work in progress)– Quebra de paradigmas:

• Flebo x punção• Braço x tórax• CVCLP-SI x TI

– Importância de anestesia e radioscopia– Importância do treinamento global da

instituição

•O acesso venoso pelo braço é a primeira opção na implantação dos CVCLP

• Na SO

• Na SO

• Incisões na face anterior do braço

•Mais seguro

•Melhor

fixação

• Mais confortável

•Mais discreto

• Procedimentos no pós-operatório:– troca do curativo

com 24h

– ativação do CVCTI 72h após

– ativação do CVCSI imediatamente após

– retirada de pontos após 15 dias

DiferençasNo Braço No Tórax

Localização Periférica ProfundaAcesso Flebotomia Por punçãoFixação ao sist. deHV

Seguro Precário

Mobilidade dopaciente, quando ativado

Total Restrita

Curativo Crepon (CVCSI) AdesivosEstética Imperceptível Visível

Escolha do Tipo

• TI: até 2 anos e na adolescência

• SI entre 2 e 10 anos

– Exceções: todas as possíveis

Escolha do Tipo

Idade do paciente

Tipo de cateter (TI ou SI)

Recomendações

Cuidado extremo na manipulação de crianças graves com dificuldade de acesso venoso ou já puncionadas ou dissecadas

Manter fluxo sempre em cateteres de flebotomia e punção profunda (não heparinizar)

Técnicas de desobstrução

Curativos menos freqüentes

Acessos Venosos em Adultos

Diferenças entre Crianças e Adultos

• Adultos: um universo de

possibilidades venosas

• Crianças: poucas possibilidades

factíveis

Diferenças entre Crianças e Adultos

• Até 3 meses: principalmente

cabeça e pescoço (CP)

• 3m até 1 ano: CP + MMSS

• >1 ano: CP + MMSS + MMII

Seqüência Lógica de Acesso Venoso em

Adultos• Escolha do tipo:

– PICC (jugular externa inclusa)– Punção profunda– Flebotomia

• Escolha do Sítio:– Veia Jugular Interna ou Subclávia– Veia femoral

UTI PediátricaUTI PediátricaIndicadores de Desempenho 2008Indicadores de Desempenho 2008

Outros dados complementaresOutros dados complementares

UTI PediátricaUTI PediátricaIndicadores de Desempenho 2008Indicadores de Desempenho 2008

Outros dados complementaresOutros dados complementares

Hospital da Criança Prefeito João Vargas de Hospital da Criança Prefeito João Vargas de OliveiraOliveira

Indicadores de DesempenhoDistribuição por Origem

3ª RS

HCPJVO

Ponta Grossa

Total

0 5 10 15 20 25 30

SetAgoJul

Indicadores de DesempenhoDistribuição por Idade

0

10

20

30

40

50

60

70

Jul Ago Set Out Total

Crianças

RNs

Indicadores de DesempenhoDistribuição por Idade

< 1 ano

>1 ano

0 5 10 15 20 25 30 35

TOTALSetAgoJul

Indicadores de DesempenhoDistribuição por Idade

4 4

6

1

2 2

3

2

4

0

1

2

3

4

5

6

RNs RNPT RNAT

Ago Set Out

Indicadores de DesempenhoDistribuição por Sexo

Masculino

Feminino

0 2 4 6 8 10 12 14

SetAgoJul

Indicadores de DesempenhoTaxa de Ocupação – Agosto 2008

Linha 8Linha 9

Linha 10Linha 11

Linha 12Linha 13

Linha 14Linha 15

Linha 16Linha 17

Linha 18Linha 19

Linha 20Linha 21

Linha 22Linha 23

Linha 24Linha 25

Linha 26Linha 27

Linha 28Linha 29

Linha 30Linha 31

Linha 32

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Indicadores de DesempenhoTaxa de Ocupação – Setembro 2008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Leitos LivresLeitos Ocupados

Indicadores de DesempenhoTaxa de Ocupação – Setembro 2008

Linha 2Linha 6

Linha 10Linha 14

Linha 18Linha 22

Linha 26Linha 30

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Leitos Ocupados

Indicadores de DesempenhoAcessos Venosos Especiais

0

1

2

3

4

5

6

J ul Ago Set Out

AVP Flebo PICC PAM Cat Umb

Indicadores de DesempenhoInfecção Hospitalar

Julho• Tx IH: 80%

– Tx de IH: outro hospital 46,6%

– Tx de IH U.T.I: 33,4%

• n=1504: UM04: CVC04: CVD09: IH05: FLEBO03: ÓBITO

20%

Agosto• Tx IH: 66,6%

– Tx de IH de outro hospital: 50%

– Tx de IH UTI: 16,6%

• n=24 06 UM04 CVC03 CVD04 IH – UTI04 ÓBITO

16,6%

Setembro• Tx de IH: 55,5%

– Tx de IH:

outro

hospital

27,7%

– Tx de IH:

U.T.I. 27,7 %

• n=18

03 UM

05 CVC

03 SU D

05 IH UTI

05 ÓBITO 24,7%

Outubro• Tx IH: 66,6%

– Tx de IH de outro hospital: 50%

– Tx de IH UTI: 16,6%

• n=24 06 UM

04 CVC

03 CVD

04 IH – UTI

04 ÓBITO 16,6%

Indicadores de DesempenhoDesfecho

Alta

Permanência

Óbito

Transferência

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

SetAgoJul

Obrigado!

•Contatos:– UTI Pediátrica: Secretária Bruna

• Fone: (042) 3901-7042• utipedhc@gmail.com

– UTI Geral: Secretária Kerolin• Fone: (042)3220-7853

– Dr Renato van Wilpe Bach• Fone (042) 9921-1156• renatovwbach@gmail.com• cirurgiapediatrica.multiply.com