Post on 08-Jan-2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO
ADIPOSIDADE CORPORAL E RISCO PARA APNÉIA
OBSTRUTIVA DO SONO EM TRABALHADORES DE
TURNOS ALTERNANTES
LUNARA DA SILVA FREITAS
Ouro Preto, MG
2013
LUNARA DA SILVA FREITAS
ADIPOSIDADE CORPORAL E RISCO PARA APNÉIA
OBSTRUTIVA DO SONO EM TRABALHADORES DE
TURNOS ALTERNANTES
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-graduação em Saúde e Nutrição
como requisito parcial para a obtenção
do título de Mestre em Saúde e
Nutrição.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Lilian
Sales
Coorientadora: Profa. Dra. Silvia
Nascimento de Freitas
Ouro Preto, MG
2013
Catalogação: sisbin@sisbin.ufop.br
F866a Freitas, Lunara da Silva.
Adiposidade corporal e risco para apneia obstrutiva do sono em trabalhadores de turnos alternantes [manuscrito] / Lunara da Silva Freitas - 2013.
90 f. Orientadora: Profª Drª Maria Lilian Sales. Coorientadora: Profª Drª Silvia Nascimento de Freitas. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Escola de Nutrição. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição. Área de concentração: Nutrição em Saúde Coletiva
1. Síndrome das apneias do sono - Teses. 2. Saúde e trabalho - Trabalho noturno - Teses. 3. Corpo - composição - Teses. 4. Adiposidade - Teses. 5. Questionários - Questionário de Berlim - Teses. I. Sales, Maria Lilian. II. Freitas, Silvia Nascimento de. III. Universidade Federal de Ouro Preto. IV. Título. CDU: 612.43:616.211-008.4
A meus pais, todo mérito por minhas vitórias.
A meus mestres, a gratidão pelo
presente que levarei por toda vida, o
conhecimento!
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiro a Deus, por guiar meus passos sempre em direção ao
melhor caminho.
Meus pais, minha grande inspiração, exemplos de vida e de seres humanos,
por me permitirem ser quem sou e por estarem sempre ao meu lado, independente
de minhas escolhas.
Meus irmãos, que sempre me apoiaram... Em especial, Luana, tão simples e
brilhante, grande amiga, companheira e pronta para me defender de todos os males
da terra! Obrigada pelo presente que me deu, meu sobrinho.
Ao Tiago, companheiro inseparável e incondicional. Obrigada por ser a calma,
compreensão e o afago protetor de todas as horas.
A minha orientadora, Dra. Lilian, por acreditar em mim desde sempre e pelas
palavras de incentivo nos momentos mais importantes. Obrigada pelas portas
abertas que passei e ainda vou passar.
A Professora Dra. Silvia Nascimento, minha coorientadora, que vem deixando
aprendizado desde os tempos da graduação. Agradeço pelas horas de ensinamento,
por transmitir sem medidas toda sua competência e pela dedicação a todos nós,
alunos.
Aos professores Dr. Raimundo e Dr. George pela grande oportunidade. Tenho
certeza de que fui abençoada por conhecer vocês e obter experiência nesse projeto.
Ao professor Dr. Fernando Luiz pelas preciosas contribuições em estatística e
pela dedicação aos trabalhos do nosso grupo.
Ao professor Dr. Luciano Drager pelo apoio e contribuições de grande
importância e relevância. Agradeço pela confiança em minha capacidade e por me
permitir compartilhar de seu conhecimento.
Ao professor Gustavo, pelos grandes conselhos, sempre tão equilibrados e
inteligentes! Sua competência, serenidade e bom humor servirão como grandes
inspirações.
A Profa. Dra. Gabriela Souza, obrigada pelo apoio naqueles momentos de
dificuldades e por ter sido tão amiga.
Minhas amigas derradeiras de graduação, Josi, Bárbara e Silvia... Será
impossível seguir em frente sem sentir falta de vocês um dia sequer. Também
estarão na saudade Rodrigo, Roseli, Marina, Adriano, a princesa Luana e Rhuan.
A amiga Andréia, pela amizade hoje e sempre e pelo companheirismo.
Um agradecimento especial às colegas de mestrado: Isabela, Isabel, Roberta,
Kely, Lorena, Natalia, Ana Luiza, Helena por dividirem todas as angústias, fases,
exercícios de estatística, lanches intermináveis e festas surpresa! Serão sempre
referência de garra e superação!
As companheiras de Projeto Márcia, Virgínia, Ticiana, Rafaella e Nayara.
Acredito que o sucesso é certeiro para vocês!
Nossa querida amiga e secretária, Cristina Lisboa pelo trabalho impecável,
pela amizade e pelas palavras de coragem e tranquilidade.
Aos alunos de graduação da medicina e nutrição, pela dedicação e por serem
os pilares desse Projeto.
Aos trabalhadores voluntários, que contribuíram para a busca incessante de
nós, pesquisadores, pela saúde e bem estar de todos e por permitirem a existência
desse Projeto.
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos
não é senão uma gota d’água no mar.
Mas o mar seria menos se lhe faltasse
uma gota.”
(Madre Teresa de Calcutá)
RESUMO
A Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) é definida como diminuição da passagem de ar pelas
vias aéreas superiores durante o sono, causados por colapso das estruturas respiratórias,
apesar da manutenção dos esforços respiratórios. Alguns dos fatores de risco são sexo
masculino, idade avançada, obesidade, tabagismo e alcoolismo. Além dos fatores de risco,
indicadores de adiposidade corporal podem predizer a AOS. O trabalho em turnos
alternantes associado à AOS levam a fadiga e privação do sono, que resultam em ganho de
peso, diabetes, doenças cardiovasculares, perda do rendimento físico e mental e acidentes
de trabalho. O questionário de Berlim é um instrumentos de triagem que define o risco de
desenvolver AOS avaliando sintomas e sinais associados à doença. Baseando-se na atual
escassez de estudos que abordam a interação existente entre adiposidade corporal e AOS,
investigou-se a relação entre o alto risco para AOS e adiposidade corporal em trabalhadores
de turnos alternantes de uma mineradora. Foi desenvolvido um estudo transversal com
trabalhadores de turnos alternantes, adultos do sexo masculino no qual foram coletados em
entrevista: dados sócio-demográficos, fatores comportamentais e sintomas relacionados à
AOS; por autorrelato utilizando-se questionário de Berlim: sintomas e sinais da AOS;
antropometria, composição corporal e pressão arterial sistêmica. A amostra foi composta por
471 trabalhadores com idade mediana de 35 anos, a maioria com ensino médio completo,
em união estável e com menos de 10 anos de trabalho em turnos alternantes. O alto risco
para apnéia obstrutiva prevaleceu em 9,77% da amostra, sendo essa prevalência baixa
quando comparada a outros estudos. As medidas de adiposidade corporal indicaram
excesso de gordura tanto na região abdominal quanto generalizado. A obesidade afetou
17,6% dos trabalhadores, prevalência elevada em relação população brasileira de homens
adultos e dados de estudos com trabalhadores de turnos alternantes. Os indicadores de
adiposidade corporal e a idade foram significativamente maiores para o grupo de alto risco
para AOS, sendo portanto, capazes de auxiliar no seu diagnóstico. Nenhum dos fatores
comportamentais apresentou relação com o alto risco.
Palavras-chave: Apnéia Obstrutiva do Sono, Trabalho em Turnos, Composição
Corporal.
ABSTRACT
The Obstructive Sleep Apnea is defined as the reduction on the airflow throw the upper
airway during sleep caused by the respiratory structure’s collapse despite the respiratory
effort. Among the various risk factors are male sex, age, smoking and alcoholism. In
addition to risk factors, body fat indicators can predict OSA. The rotating shiftwork
associated with OSA leads to fatigue and sleep deprivation, which results in weight gain,
diabetes, cardiovascular disease, loss of physical and mental yield and work accidents.
The Berlin Questionnaire is one of the screening tools used to define the risk of
developing OSA by assessing your symptoms and signs. Based on this information and
the current lack of studies that address the interaction between body fat and OSA, we
investigated the relationship between OSA´s risk the body fat in rotating shiftworkers of a
miner industry. We developed a cross-sectional study of workers, males and adults
which were collected in the interview: socio-demographic, behavioral factors and
symptoms related to OSA; by self-report using a questionnaire Berlin: signs and
symptoms of OSA; anthropometry, body composition and blood pressure. The sample
consisted of 471 rotating shiftworkers, with a median age of 35 years, most have finished
high school, in stable union and under 10 years of rotating shiftwork. The high risk of
obstructive apnea prevailed in 9.77% and this prevalence of high risk for OSA was low
compared to other studies. Measures of adiposity indicated both excessive abdominal fat
accumulation as widespread body fat. Obesity has affected 17.6% of workers, high
prevalence compared to data of the general male adult brasilian population and data
from studies using rotating shiftworkers. All body fat index and age were significantly
higher for the OSA high-risk group, and therefore able to assist the his diagnosis. None
of the behavioral factors were related to the high risk.
Key words: Obstructive Sleep Apnea, Shift Work, Body Composition.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Estudos de prevalência da Apnéia Obstrutiva do Sono. ...................................... 16
Tabela 2: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use Disorders
Identification Test ................................................................................................................. 36
Tabela 3: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de Fagerstrom .. 36
Tabela 4: Classificação do percentual de gordura corporal ................................................. 37
Tabela 5: Classificação do Índice de Massa Corporal para adultos ..................................... 39
Tabela 6: Classificação da pressão arterial sistêmica ......................................................... 40
Tabela 7: Características sócio-demográficas dos trabalhadores de turnos alternantes da
região dos Inconfidentes, MG .............................................................................................. 42
Tabela 8: Indicadores de adiposidade corporal e pressões arteriais sistólicas e diastólicas
dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG .......................... 43
Tabela 9: Prevalência dos indicadores de adiposidade corporal e Hipertensão Arterial
Sistêmica dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG .......... 45
Tabela 10: Prevalência dos fatores de risco comportamentais para apnéia obstrutiva do
sono nos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG ................. 46
Tabela 11: Distribuição das respostas ao questionário de Berlim por grupo de risco .......... 48
Tabela 12: Distribuição das respostas positivas e negativas de cada categoria de questões
do questionário de Berlim e risco final por grupo de risco .................................................... 50
Tabela 13: Classificação da confiabilidade por categoria de questões do questionário de
Berlim, de acordo com o coeficiente α de Cronbach ............................................................ 51
Tabela 14: Comparação entre as respostas dadas ao questionário de Berlim e ao
entrevistador ........................................................................................................................ 52
Tabela 15: Comparação de médias ou medianas de indicadores de adiposidade corporal e
idade por grupo de risco em trabalhadores de turnos alternantes da região dos
Inconfidentes, MG ................................................................................................................ 53
Tabela 16: Fatores de risco para Apnéia Obstrutiva do Sono e indicadores de adiposidade
corporal dos trabalhadores de turnos alternantes distribuídos de acordo com grupos de risco
da região dos Inconfidentes, MG ......................................................................................... 55
Tabela 17: Medidas de acurácia do teste questionário de Berlim em relação aos indicadores
de adiposidade corporal ....................................................................................................... 57
Tabela 18: Variáveis associadas ao alto risco para Apnéia Obstrutiva do Sono em análise
de regressão logística múltipla ............................................................................................. 57
Tabela 19: Comparação de média ou mediana entre variáveis da amostra utilizada no
estudo e da perda ................................................................................................................ 83
LISTA DE SIGLAS
AGV – Área da Gordura Visceral
AOS – Apnéia Obstrutiva do Sono
AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
CC – Circunferência da Cintura
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
CELAFISCS – Centro de Estudos do Laboratório de Atividade Física de São Caetano do
Sul
cm² - Centímetros quadrados
cm³ - Centímetros cúbicos
CP – Circunferência do Pescoço
CQ – Circunferência do Quadril
DCV – Doenças Cardiovasculares
DM – Diabetes Melitos
DMII – Diabetes Melitos tipo II
FTND – Fagerstrom Test for Nicotine Dependence
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
IAH – Índice de Apnéia/Hipopnéia
IMC – Índice de Massa Corporal
IPAQ – International Physical Activity Questionnaire
kg – Quilogramas
L – Litros
m – Metros
MGT – Massa de Gordura do Tronco
MGMI – Massa de Gordura dos Membros Inferiores
mg/dL – Miligramas por decilitro
PASW – Predictive Analytics Software
PSG – Polissonografia
RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura
RCQ – Relação Circunferência da Cintura/Quadril
RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura
VAS – Vías Aéreas Superiores
x² – Qui-quadrado
%GC – Percentual de Gordura Corporal Total
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................. 15
2.1 Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) ................................................................... 15
2.2 AOS e Trabalho em Turnos Alternantes .......................................................... 18
2.3 Fatores de Risco para Apnéia Obstrutiva do Sono .......................................... 20
2.3.1 Idade .......................................................................................................... 20
2.3.2 Sexo ........................................................................................................... 20
2.3.3 Tabagismo ................................................................................................. 21
2.3.4 Etilismo ...................................................................................................... 22
2.3.5 Obesidade e Sedentarismo ....................................................................... 22
2.4 AOS e Indicadores de Adiposidade Corporal ................................................... 25
2.5 Indicador de Rastreamento da AOS - Questionário de Berlim ......................... 28
2.6 Justificativa ...................................................................................................... 30
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 31
3.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 31
3.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 31
4 METODOLOGIA ..................................................................................................... 32
4.1 Desenho de Estudo e Amostra ........................................................................ 32
4.2 Definição do Risco para AOS .......................................................................... 33
4.3 Procedimentos ................................................................................................. 34
4.3.1 Fatores comportamentais .......................................................................... 35
4.3.1.1 Atividade Física....................................................................................... 35
4.3.1.2 Etilismo ................................................................................................... 35
4.3.1.3 Tabagismo .............................................................................................. 36
4.3.2 Composição Corporal por Compartimento ................................................. 36
4.3.3 Antropometria ............................................................................................ 37
4.3.3.1 Circunferências da Cintura (CC) e Quadril (CQ), Relação Circunferência da Cintura/Quadril (RCQ) e Relação Circunferência da Cintura/Altura (RCA) .... 37
4.3.3.2 Circunferência do Pescoço (CP) e Relação Circunferência do Pescoço/Altura (RPA) ......................................................................................... 38
4.3.3.3 Peso ........................................................................................................ 38
4.3.3.4 Altura ...................................................................................................... 39
4.3.3.5 Índice de Massa Corporal (IMC) ............................................................. 39
4.3.4 Clínica ........................................................................................................ 40
4.3.4.1 Pressão Arterial ...................................................................................... 40
4.4 Análise Estatística ............................................................................................ 40
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 42
5.1 Caracterização da amostra .............................................................................. 42
5.2 Prevalência dos indicadores de adiposidade corporal e fatores de risco para apnéia obstrutiva do sono ...................................................................................... 44
5.3 Questionário de Berlim ..................................................................................... 47
5.4 Distribuição dos fatores de risco para AOS e indicadores de adiposidade corporal de acordo com os grupos de risco ........................................................... 52
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 58
6.1 Questionário de Berlim ..................................................................................... 58
6.2 Indicadores de Adiposidade Corporal e Fatores Comportamentais ................. 62
6.3 Indicadores de Adiposidade Corporal e alto risco para AOS ........................... 66
6.4 Limitações do Estudo ....................................................................................... 68
7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 69
8 RECOMENDAÇÕES FUTURAS ............................................................................ 70
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 71
10 APÊNDICE ........................................................................................................... 83
11 ANEXOS .............................................................................................................. 84
11.1 Anexo 1 – Questionário de Berlim .................................................................. 84
11.2 Anexo 2 - International Physical Activity Questionnaire ................................. 85
11.3 Anexo 3 - Alcohol Use Disorders Identification Test ...................................... 89
11.4 Anexo 4 - Teste de Dependência de Nicotina de Fagerstrom ........................ 91
14
1 INTRODUÇÃO
A apnéia obstrutiva do sono (AOS) vem sendo amplamente investigada por
representar um importante fator de risco para doenças cardiovasculares (DCV). O
impacto da AOS sobre as DCV está provavelmente relacionado à associação com a
pressão arterial sistêmica elevada. Mais de 50% dos indivíduos com apnéia
apresentam hipertensão arterial sistêmica (HAS) e essa prevalência é ainda maior
entre obesos. Além disso, a apnéia isoladamente atua sob diversos mecanismos
que levam ao dano cardiovascular, dentre eles aumento da liberação de
catecolaminas, resistência à insulina e disfunção endotelial (1) e sua forma grave
tem sido associada a aumento da mortalidade cardiovascular (2).
A combinação de características clínicas com medidas antropométricas tem
demonstrado boa capacidade clínica de predição da AOS (3). Diversos autores
desenvolveram fórmulas capazes de predizer a AOS, derivadas do autorrelato de
sintomas, questionários e variáveis antropométricas ou anatomia craniofacial (4).
Algumas medidas antropométricas além da obesidade e sexo masculino têm atuado
como importantes fatores prognósticos em alguns países (5).
Durán et al. (6) mostraram em estudo que sintomas e sinais indicativos de
apnéia foram bastante frequêntes, assim como em diversos outros estudos. Além
disso, pausas na respiração durante o sono, ronco, idade avançada, Índice de
Massa Corporal (IMC) elevado e hipertensão tiveram relação positiva com a
presença de apnéia obstrutiva do sono.
O subdiagnóstico associado à AOS é uma situação que preocupa diversos
pesquisadores pela gravidade do risco decorrente dessa condição. Apesar das altas
prevalências de AOS (6, 7) e de suas graves conseqüências, estima-se que 85%
dos pacientes não são diagnosticados (8, 9). Cintra e cols. (10) afirmam que uma
explicação parcial para o subdiagnóstico é a baixa utilização de inquéritos de
investigação dos distúrbios do sono na prática clínica. Partindo-se da grande
necessidade de melhorar a capacidade de diagnóstico ambulatorial do risco para
AOS e ainda, direcionar para a polissonografia indivíduos com reais chances de
apresentarem distúrbios do sono, a avaliação de sintomas e sinais clínicos
apresenta considerável relevância.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS)
A Apnéia Obstrutiva do Sono pode ser definida como a redução ou cessação
completa do fluxo aéreo respiratório causadas por colapso intermitente das vias
respiratórias, apesar da manutenção dos esforços respiratórios (11, 12). Durante
episódios de AOS o indivíduo sofre hipoxemia, ronco alto e microdespertares
recorrentes que restauram a respiração e a oxigenação sanguínea. O ronco e os
microdespertares fragmentam o sono favorecendo o aparecimento dos sintomas
clássicos como a sonolência diurna excessiva, sensação de sono não-reparador,
redução da capacidade de concentração e fadiga (11).
As vias aéreas superiores (VAS) são divididas em quatro subsegmentos
anatômicos, que são: nasofaringe, entre as narinas e o palato duro; velofaringe ou
orofaringe retropalatal, entre o palato duro e o palato mole; orofaringe, que se
estende do palato mole até a epiglote; e hipofaringe, que se estende da base da
língua até a laringe (13). A porção que comumente sofre colapso compreende os
três últimos subsegmentos. A ausência de ossos ou cartilagens nestas estruturas faz
com que a sua luz se mantenha pérvia por ação de músculos, os quais ativamente
constringem e dilatam o lúmen das VAS. Durante o sono, ocorre relaxamento destes
músculos o que predispõe ao colapso das VAS. O menor calibre das VAS durante a
vigília é encontrado na orofaringe retropalatal, o que faz deste ponto um local
potencial para fechamento durante o sono. No entanto, a obstrução pode ocorrer em
qualquer dos quatro subsegmentos, de forma simultânea ou seqüencial (13).
A polissonografia (PSG) é o atual exame “padrão ouro” de investigação para
diagnóstico da AOS (14, 15). Diversos estudos utilizam a PSG para identificar
indivíduos com apnéia obstrutiva (6, 16-18), que é caracterizada pela ocorrência de
mais de 5 eventos de apnéia ou hipopnéia no período de uma hora de sono. Um
evento de apnéia ou hipopnéia é observado quando ocorrem respectivamente
cessação ou redução no fluxo aéreo, de pelo menos 10 segundos por evento,
microdespertar e queda de 4 pontos percentuais na saturação do oxigênio (11, 14).
O Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH) classifica a AOS como leve (> 5 a < 15
eventos), moderada (> 15 a < 30 eventos) e grave (> 30 eventos) de acordo com o
número de eventos respiratórios por hora (11).
16
A AOS é um problema de saúde pública e frequentemente é
subdiagnosticada (15, 19-22). Young et al. (9) sugeriram em seu estudo que menos
de 10% dos indivíduos com AOS clinicamente significativa foram identificados em
consultórios médicos. Drager et al. (23) mostraram que um grupo de pacientes
portadores de AOS associada a Síndrome Metabólica; que envolve hipertensão,
diabetes, dislipidemias, obesidade central, dentre outros fatores; apresentou baixa
prevalência de sonolência excessiva diurna o que favoreceu o subdiagnóstico.
Nos Estados Unidos da America, um em cada quatro indivíduos acima dos 18
anos apresenta risco aumentado para AOS, considerando-se o questionário de
Berlim como instrumento de rastreamento (24). Young et al. (25) estimaram a
prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono entre os americanos (SAOS).
Cerca de 24% dos homens e 9% das mulheres apresentam o problema. A SAOS
envolve não só o diagnóstico por polissonografia, mas também sinais e sintomas.
Diversos estudos de outros países mostraram a prevalência da AOS, identificada por
polissonografia (Tabela 1).
Tabela 1: Estudos de prevalência da Apnéia Obstrutiva do Sono.
Prevalência
Local Primeiro autor N Método Diagnóstico Homens Mulheres
Estados Unidos Young 602 Polissonografia 4% 2%
Bixler 1741 Polissonografia 3,9% 1,2%
Austrália Bearpark 485
Sistema de
monitoramento
portátil – MESAM IV
3,1% -
Índia Udwadia 250 Polissonografia 7,5% 4,5%
China Ip 258 Polissonografia 4,1% 2,1%
Korea Kim 457 Polissonografia 4,5% 2,3%
Adaptado de Punjabi et al. (26)
Um estudo brasileiro recente (7) encontrou uma prevalência de 32,8% dos
indivíduos com AOS no Estado de São Paulo. Outro estudo realizado com 113
trabalhadores de turnos alternantes encontrou uma prevalência de 9% de AOS e
27,5% dos indivíduos com sintomas clínicos para algum tipo de desordem do sono
(27).
A Apnéia Obstrutiva do Sono não tratada pode contribuir para o
desenvolvimento ou progressão de outras desordens. Estudos têm demonstrado a
17
relação existente entre apnéia do sono e Hipertensão Arterial Sistêmica,
independente de outros fatores como idade, sexo, tabagismo e alcoolismo (15, 28,
29). Outros afirmam ainda que a apnéia obstrutiva, mesmo quando em níveis leves e
moderados, contribui para agravar o risco e a gravidade das DCV (15, 30, 31). Sabe-
se que o diabetes melitus tipo II (DMII) e a AOS estão presentes em pacientes
portadores de Doenças Cardiovasculares e portanto acredita-se que eles estejam
relacionados (31, 32). Um estudo (32) encontrou prevalência de 5,4% de distúrbio
respiratório em pacientes diabéticos comparada a 2,5% entre os não diabéticos. As
dislipidemias (26) também são citadas como fator presente entre os indivíduos
apnéicos. Ip et al. (33) encontraram concentrações significativamente aumentadas
de triacilglicérois entre portadores de AOS, quando comparados à controles. Mesmo
indivíduos que não possuem indícios evidentes de DCV, apresentam sinais precoces
de aterosclerose quando são portadores de AOS grave (34, 35).
Acidentes de trânsito e de trabalho são também consequências da AOS
comumente descritas pela literatura assim como redução do rendimento físico e
mental (15). Tais conseqüências são observadas em trabalhadores de turnos
alternantes tendo como causa a privação do sono, comum nestes indivíduos (36).
18
2.2 AOS e Trabalho em Turnos Alternantes
O trabalho em turnos alternantes pode ser definido como a participação de
vários grupos de trabalhadores em períodos de trabalho alternados no sentido de
manter a produtividade e atendimento à demanda por 24 horas (37). Em detrimento
dessa alternância, os indivíduos não apresentam horário fixo diário de início e
término de suas atividades.
Esse tipo de esquema de trabalho vem tornando-se cada vez mais frequente
por razões tecnológicas e econômicas e em função do atendimento à sociedade
moderna. Cada vez mais aumentam as demandas da população e a necessidade de
criação de postos de trabalho em turnos noturno e irregular, também chamado de
turnos rotativos ou turnos alternantes.
Cerca de 20% de todos os empregados de países industrializados trabalham
em esquemas de turnos alternantes ou durante a noite (38). Embora o trabalho em
turnos seja visto por muitos como solução para a necessidade de manutenção de
atividades durante 24 horas, essa organização do trabalho conflita-se com os ritmos
biológicos do indivíduo, dos familiares e com aqueles da comunidade, originando
prejuízos à saúde e vida social dos trabalhadores (39, 40).
O esquema de trabalho em turnos alternantes pode estar associado a hábitos
alimentares incorretos (41), sedentarismo (41, 42), aumento de peso e
desenvolvimento de fatores de risco cardiometabólicos (43-45). Estudo realizado por
Silveira et al. (46) comparou trabalhadores de turno diurno fixo àqueles com turnos
alternantes. Encontraram cerca de 30% mais excesso de peso entre os
trabalhadores de turnos alternantes e também 30% mais relatos de ronco, sintoma
clássico da AOS.
Estudos mostram a ligação entre trabalho em turnos alternantes e a
incidência de DCV e síndrome metabólica (47-49). Um deles, publicado por Fujino
et al. (48) utilizando dados referentes ao Japan Collaborative Cohort Study for the
Evaluation of Cancer Risk (JACC Study), mostrou que indivíduos envolvidos em
trabalhos de turnos alternantes apresentaram um aumento de 1,6 vezes no risco
para doenças do sistema circulatório quando comparados a trabalhadores de turno
diurno. Apresentaram ainda risco 2,32 vezes maior de morte por cardiopatia
isquêmica, sendo que o trabalho em turno noturno fixo não mostrou associação à
morte pelo mesmo motivo. A incidência de síndrome metabólica foi de 9% entre
19
enfermeiros de turno contra 1,8% entre aqueles com trabalho diurno, no estudo de
Pietroiusti et al (47). Além disso, um dos preditores para a ocorrência de síndrome
metabólica foi a exposição ao trabalho em turnos.
Citam-se na literatura várias consequências decorrentes do trabalho em
turnos alternantes, incluindo redução da qualidade geral da saúde, vida social
conturbada, redução e perturbação do sono e desalinhamento dos sistemas de
temporização circadianos (50, 51). A associação entre a fragmentação do sono e a
ruptura dos sistemas circadianos (52), traz conseqüências deletérias para a saúde
como desordens digestivas, HAS (28), insuficiência cardíaca congestiva (31),
acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana (53-55) além das doenças
relacionadas ao sono (56). Sendo assim, a AOS torna-se ainda mais grave para
trabalhadores de turnos, pois os episódios de hipóxia provocam microdespertares
(11) piorando o quadro de privação do sono (52).
Algumas desordens do sono que desencadeiam impactos à saúde do
trabalhador incluem sonolência, insônia (39), AOS, e a desordem do sono do
trabalhador de turno (57). Indivíduos com AOS relatam maior dificuldade de
concentração e aprendizado e altas taxas de acidentes (58-60). Motoristas com AOS
apresentam 15 vezes mais chances de sofrer um acidente de trânsito ocasionado
por fatores que prejudicam a consciência, como a sonolência (61). Estudo realizado
por Swanson et al., (57) com dados do Sleep in America Poll de 2008, encontrou
uma prevalência de 37% de risco para qualquer desordem do sono em
trabalhadores de turnos. Tais indivíduos apresentaram mais desfechos negativos
decorrentes do trabalho quando comparados àqueles sem risco para desordens e
maior comprometimento da produtividade e da segurança. Além disso, trabalhadores
de turnos estão mais susceptíveis ao estresse social, descontentamento com o
trabalho e redução da qualidade do sono (40).
A determinação da dimensão do risco do trabalhador em desenvolver apnéia
obstrutiva do sono passa pela avaliação de alguns fatores de risco, dentre eles estão
idade avançada, sexo masculino, tabagismo, etilismo, sedentarismo e obesidade.
20
2.3 Fatores de Risco para Apnéia Obstrutiva do Sono
2.3.1 Idade
Diversos estudos mostram que a frequência de Apnéia Obstrutiva do Sono
aumenta com o avanço da idade (6, 7, 13, 62, 63). Pesquisas epidemiológicas
indicaram que cerca de 50% dos adultos com mais de 65 anos apresentam algum
sintoma crônico relacionado ao sono (64). Estudo realizado na cidade de São Paulo
(7) encontrou aumento da frequência de indivíduos com a apnéia obstrutiva à
medida que a população envelhecia. Neste mesmo estudo, os pesquisadores
afirmam que a idade foi fator de forte e independente associação com a AOS.
Shinohara et al. (65) afirmaram em seu estudo que o grupo com AOS tende a ser
mais velho que o grupo sem AOS.
Martin et al. (66) mostraram que o calibre das VAS diminui com o aumento da
idade. Tal afirmação poderia explicar o acréscimo na prevalência da apnéia
obstrutiva ligado ao envelhecimento.
Existem controvérsias sobre o motivo pelo qual a AOS é mais prevalente
entre idosos do que em indivíduos de meia idade. Acredita-se que possam existir
diferenças na etiologia da apnéia obstrutiva nas diferentes faixas etárias (21).
2.3.2 Sexo
Tem sido reconhecido mundialmente que homens têm maior vulnerabilidade
para a AOS. A apnéia obstrutiva é de 2 a 4 vezes mais prevalente entre eles (7, 22,
67) e pode chegar a 8 vezes em estudos clínicos (26).
A predisposição masculina para a AOS tem sido atribuída a diferenças
anatômicas entre os sexos, propriedades funcionais das vias aéreas superiores e
resposta ventilatória aos despertares (68). As diferenças anatômicas podem sofrer
influência da atividade hormonal pelo fato da doença ser mais prevalente entre
mulheres pós-menopausa e homens. Sendo assim, acredita-se que a progesterona
atuaria como fator de proteção para a apnéia (67). Martin et al. (66) mostraram que
as mulheres apresentam maior tônus do músculo genioglossal sugerindo maior
capacidade de proteção contra o colapso das vias aéreas na posição de decúbito
dorsal. Administração de progesterona exógena foi associada a uma melhora na
21
ventilação durante o sono de homens e mulheres com apnéia. Também o estrógeno
pode estar envolvido na proteção contra a apnéia obstrutiva por reduzir os níveis
plasmáticos de interleucina-6 que está aumentada nos apnéicos (67). Explica-se,
portanto, o fato de que mulheres pré-menopausa apresentam menor Índice de
Apnéia/Hipopnéia por sofrerem ação de dois mecanismos protetores (13).
Além dos hormônios femininos, outro hormônio importante é a testosterona.
Ela pode ser responsável pela AOS, pois tem sido associada a aumento da
colapsabilidade das vias aéreas superiores (69).
Outra possibilidade de explicação é em relação ao acúmulo de tecido adiposo
visceral. Ele é maior entre os homens que entre mulheres, tanto em pré quanto em
pós-menopausa, ambos com uma mesma circunferência da cintura (CC) (70). Foi
mostrado que indivíduos com AOS apresentam maior área da gordura visceral que
aqueles sem a apnéia obstrutiva (65). De acordo com Li et al., (63) a medida que
aumentou a obesidade abdominal, mensurada pela circunferência da cintura, maior
foi a prevalência de indivíduos com AOS e foi também claramente maior entre os
homens.
2.3.3 Tabagismo
O tabagismo tem sido frequentemente mencionado como fator de risco para a
AOS. Dados do Wisconsin Sleep Cohort Study mostraram que fumantes têm uma
chance cerca de 4 vezes maior de desenvolver desordens respiratórias do sono
quando comparados a não-fumantes (71). Kashyap et al. (72) encontrou prevalência
de 35% de AOS entre os fumantes crônicos comparados a apenas 18% entre os
não-fumantes.
Mecanismos citados pela literatura pelos quais o tabagismo afetaria a AOS
seriam aumento da instabilidade do sono e inflamações nas vias aéreas (21). O
aumento da instabilidade do sono pode ser causado pelo estímulo da nicotina para
liberação de vários neurotransmissores que participam da regulação do ciclo sono-
vigília (73). A nicotina auxilia a manutenção do tônus muscular das VAS. Fumantes
experimentam um “efeito rebote” causado pela redução da nicotinemia durante o
sono, no qual o incremento na manutenção do tônus muscular é revertido devido a
abstinência (71, 74).
22
Sintomas causados por baixa qualidade do sono durante a noite, incluindo
sono não-reparador, dificuldade de acordar pela manhã e subsequente sonolência
diurna excessiva foram mais frequentes em fumantes que nos não fumantes (75).
2.3.4 Etilismo
A ingestão de álcool antes de dormir pode estar relacionada a um aumento da
colapsabilidade das Vias Aéreas Superiores precipitando apnéias obstrutivas
durante o sono (26). Estudos anteriores demonstraram que o consumo de álcool
pode induzir eventos apnéicos em indivíduos não-apnéicos (76, 77) ou prolongar
esses eventos, piorando a severidade da hipoxemia em apnéicos (78-80). Até
mesmo o consumo leve de álcool pode reduzir o tônus muscular das VAS
favorecendo a apnéia (81, 82). Homens com consumo habitual de álcool são mais
susceptíveis a AOS de moderada a grave quando comparados àqueles que não
consomem. O incremento de uma dose de bebida alcoólica por dia foi associada ao
aumento de 25% na chance de desenvolver a AOS (81).
O mecanismo pelo qual o etanol induz o colapso da faringe ainda não está
bem esclarecido (26). Estudos experimentais indicaram que o álcool provocaria
uma hipotonia dos músculos da orofaringe (83, 84).
2.3.5 Obesidade e Sedentarismo
Em 1956 a Apnéia Obstrutiva do Sono foi reconhecida como a doença da
obesidade e da hipoventilação: a síndrome de Pickwick (85). A influência da
obesidade sobre a AOS toma adicional importância com a alarmante taxa de ganho
de peso entre adultos, especialmente em países industrializados (86). Dentre os
fatores que predispõe o indivíduo a AOS, o excesso de gordura corporal se destaca
(87).
A atual pandemia da obesidade poderá aumentar a prevalência de AOS
futuramente (20). Diversos estudos têm demonstrado o aumento da prevalência de
AOS associada ao excesso de peso (6, 17, 67). Dados de estudos longitudinais (26)
mostraram que um aumento na massa corporal está relacionado a uma elevação
gradual na prevalência da AOS ou aumento de sua severidade.
23
A prevalência da apnéia obstrutiva em indivíduos obesos, estimada por
estudos populacionais, varia entre 7% e 36% (86). Na obesidade grau IV, definida
pelo Índice de Massa Corporal (IMC) > 40 kg/m², a prevalência de AOS está entre
40% e 90% (15). Evidências mostram que incrementos no peso corporal levam
indivíduos portadores de apnéia do sono leve a desenvolverem níveis moderados e
graves. Ao contrário, redução de peso foi associada à diminuição da severidade da
apnéia obstrutiva e da chance de desenvolvê-la (88).
A restrição ou privação do sono cresceu no último século pelo aumento da
prevalência do trabalho em turnos e o desenvolvimento do entretenimento 24 horas
com a internet e canais de televisão a cabo (55). A AOS provoca fragmentação do
sono e, portanto, encurtamento do tempo de sono (86). Evidências apontam a
privação do sono como fator de risco para o ganho de peso (89) por provocar
cansaço, reduzindo as horas de atividade física (90).
Estudos mostram que a atividade física pode induzir reduções na gravidade
de desordens respiratórias do sono com e sem concomitante perda de peso
associada (91, 92). Li et al. (63) encontraram maior prevalência de apnéia do sono
em indivíduos que não praticavam nenhuma atividade física de lazer. Num estudo de
Moreno et al. (42) a atividade física funcionou de forma independente como fator de
proteção contra a AOS.
A diminuição das horas de sono parece exercer efeitos neurohormonais que
aumentam a ingestão calórica (41) por elevar a produção de grelina e diminuir a
produção de leptina (89). A leptina e a grelina atuam como sinais periféricos que
contribuem com a regulação central da ingestão alimentar. A leptina, hormônio
produzido pelos adipócitos, fornece informações sobre o status energético para
centros regulatórios hipotalâmicos (93) e sua função é promover a saciedade. A
grelina é um peptídeo produzido predominantemente pelo estômago também
responsável pela regulação do balanço energético, porém estimulando o apetite
(94).
A duração do sono desempenha um importante papel na regulação dos níveis
de grelina e leptina e sua variação diurna (41, 89, 95). Homens jovens tiveram
redução de 18% na secreção de leptina e aumento de 28% na secreção de grelina
quando submetidos à redução do tempo de sono de 10 para 4 horas. Além disso, a
redução do tempo de sono foi associada significativamente a aumento de 24% nas
taxas de fome e 23% do apetite para todas as classes de alimentos (95). Tem sido
24
proposto que indivíduos portadores de desordens respiratórias do sono têm mais
resistência à leptina do que é comumente vista em obesos. Aumentos na resistência
à leptina e à insulina, como ocorrem nas desordens respiratórias do sono, podem
perpetuar a obesidade (86). Já que a obesidade é um fator de risco independente
para a AOS, como já foi dito, ocorrerá um ciclo repetitivo de causa e efeito,
mantendo a apnéia obstrutiva em curso.
Os sistemas de temporização circadianos são regulados por fatores externos,
chamados de temporizadores ou arrastadores, como o ciclo claro/escuro, atividades
sociais incluindo os horários das refeições e mudanças na temperatura ambiente
(12). A rotina alimentar do indivíduo norteia a produção de hormônios, secreção de
enzimas digestivas, digestão e absorção de alimentos. Modificações dessa rotina, na
secreção e motilidade gastrointestinais, são conseqüências importantes para o
indivíduo, especialmente trabalhadores de turnos alternantes, constantemente
sujeitos a tais modifições (96). Observa-se, portanto, aumento na produção de
grelina, redução na produção de leptina e, finalmente, ingestão alimentar excessiva
culminando em alta deposição de gordura corporal (95, 97). Soma-se a isso o fato
de que estes indivíduos costumam apresentar preferência por alimentos ricos em
carboidratos simples e gorduras contidos em lanches rápidos e snacks (97, 98).
25
2.4 AOS e Indicadores de Adiposidade Corporal
Indicadores de adiposidade corporal são as diversas medidas corporais que
indicam a quantidade de tecido adiposo presente no organismo em sua totalidade ou
em algum de seus compartimentos: membros superiores, tronco, abdome e
membros inferiores. Entre os indicadores de adiposidade corporal estão inseridas as
medidas antropométricas (dobras cutâneas, circunferências, peso e altura) e as de
composição corporal por compartimento, como as mensuradas por bioimpedância
elétrica (99).
As medidas antropométricas são amplamente utilizadas tanto na prática
clínica quanto em estudos populacionais e pesquisas de campo por sua praticidade,
fácil mensuração e baixo custo, além de razoável confiabilidade quando executado
com técnica adequada (99).
A bioimpedância elétrica é um dos métodos mais recentes para determinação
da composição corporal. Caracteriza-se pela passagem de uma corrente elétrica
alternante que flui entre dois eletrodos pelos compartimentos corporais. A avaliação
da composição corporal por meio dos resultados da bioimpedância baseia-se no fato
de que os tecidos com elevado teor de água e de eletrólitos (músculos, ossos,
órgãos e vísceras) apresentam elevada capacidade de condução elétrica, ao passo
que os tecidos com baixas quantidades de água (tecido adiposo) apresentam alta
resistência à passagem de corrente (100). A avaliação por bioimpedância elétrica da
composição corporal é um método financeiramente menos acessível que o
antropométrico, porém apresenta melhor sensibilidade e especificidade para
mensurar os tecidos corporais (101-104).
O tipo de distribuição do tecido adiposo visto em indivíduos com excesso de
peso e desordens respiratórias do sono leva a hipótese de que a circunferência do
pescoço (CP) e a relação cintura-quadril (RCQ) aumentados são fortes preditores
para a AOS (22, 29, 105, 106). Estudo realizado por Mortimore, et al. (107)
demonstrou que pacientes não-obesos com AOS apresentaram maior acúmulo de
gordura adjacente às estruturas do trato respiratório superior quando comparados a
indivíduos controle de mesma idade e IMC. Davies et al. (105) encontraram 87% de
sensibilidade e 79% de especificidade para a CP em predizer a AOS. Tanto a CP
quanto a Relação Pescoço Altura (RPA) são medidas alternativas para o acúmulo de
26
tecido adiposo ao redor das VAS. Dancey et al. (108) observaram aumento do
número de eventos de apnéia por hora, à medida que a RPA aumentava.
A RCQ, um dos índices que definem a obesidade central, foi associada a
desordens respiratórias do sono no estudo de Peppard, et al (88). Ip et al. (33)
afirmam que a RCQ, como indicador de obesidade central, é bom preditor para AOS.
Subramanian et al. (109) encontraram associação da RCQ e AOS em homens, ao
contrário de mulheres.
Estudo realizado por Young et al. (22) mostrou que a circunferência da cintura
(CC), também indicador de obesidade central, e o índice de massa corporal (IMC)
estão independentemente associados a AOS grave. IMC e CC, ajustados para a
idade, foram bons preditores de gordura abdominal e visceral (110). No estudo de Li
et al. (63) a prevalência de AOS aumentou linearmente à circunferência da cintura.
Estudos que utilizam circunferências, como a CC e a Relação Cintura/Altura
(RCA), têm sido valorizados, pois identificam adultos com padrão central de
obesidade, que estão sob alto risco de desenvolver diversos distúrbios relacionados
ao excesso de adiposidade, dentre eles a AOS (111). A RCA foi considerada boa
preditora antropométrica de gordura intra-abdominal (112).
A obesidade visceral está associada mais frequentemente com a AOS do que
outras formas de obesidade (113). A área de tecido adiposo visceral (AGV), que
pertence ao grupo de indicadores da obesidade central (88), foi significativamente
maior no grupo de homens com AOS quando comparado ao grupo sem AOS no
estudo de Shinohara et al. (65). A razão entre tecido adiposo visceral e tecido
adiposo total também foi maior entre os homens com AOS em relação aos sem
AOS. O grupo de indivíduos sem AOS apresentou maior área de tecido adiposo
subcutâneo e menor AGV, mostrando uma possível relação de causa entre acúmulo
de gordura visceral e risco para AOS (65). Ogretmenoglu et al. (114) observaram
alta correlação entre AGV e AOS.
A adiposidade do tronco apresenta associação com a presença de dois ou
mais fatores de risco cardiometabólicos em ambos os sexos (115). Tais fatores de
risco estão comumente associados à AOS. A adiposidade dos braços aumentada
entre os homens não apresentou associação com risco aumentado de apresentar
dois ou mais fatores de risco cardiometabólicos. Além disso, adiposidade aumentada
nas pernas foi associada a risco reduzido para desenvolver dois ou mais fatores de
risco cardiometabolicos, podendo ser considerada um fator de proteção (115).
27
Não só o acúmulo de tecido adiposo na região abdominal, mas generalizado
está associado à AOS (65, 114, 116). O Percentual de Gordura Corporal Total
(%GC) exerce influência sobre outras comorbidades que fazem parte da síndrome
metabólica e é uma medida mais precisa que o IMC para avaliar gordura corporal
total (117, 118).
Sendo assim, estudos mostram que o excesso de peso corporal causado pelo
acúmulo excessivo de gordura central e generalizado está associado à AOS. A
presença de obesidade central e AOS proporciona risco ao indivíduo como resultado
do efeito mecânico sobre as VAS, além de suas implicações vasculares (33). Tanto
o trabalho em turnos alternantes quanto a AOS levam a comprometimento na
organização do ciclo sono/vigília e privação do sono culminando em desalinhamento
dos sistemas de temporização circadianos, modificação na sinalização endócrina da
fome e, finalmente, ganho de peso. Forma-se, então, um ciclo de repetição de causa
e efeito, que com o subdiagnóstico, traz conseqüências perigosas para o
trabalhador.
28
2.5 Indicador de Rastreamento da AOS - Questionário de Berlim
Poucos programas de saúde pública no mundo têm utilizado a polissonografia
para diagnóstico da AOS por tratar-se de um procedimento que demanda tempo e
recursos financeiros (15). A adoção de instrumentos de rastreamento indiretos
possibilita a seleção daqueles indivíduos que apresentam risco efetivo para
surgimento e agravo da AOS. Essa estratégia visa otimizar o diagnóstico, reduzindo
o efeito da morbimortalidade associada.
Entre os instrumentos de rastreamento, o questionário de Berlim é utilizado
para definir o risco de desenvolver AOS por avaliar sintomas e sinais que fazem
parte do diagnóstico da mesma. Apresenta questões sobre o comportamento do
ronco, sonolência diurna excessiva, presença de hipertensão e obesidade (119). Ele
é capaz de fornecer informações que favorecem o reconhecimento da AOS
direcionando o diagnóstico. É um instrumento de screening, de baixo custo, não
invasivo e de fácil aplicabilidade que categoriza os indivíduos como em alto ou baixo
risco para desenvolver a apnéia obstrutiva (119). Segundo Netzer et al. (119),
apresenta 97% de sensibilidade quando avalia indivíduos com AOS de moderada a
grave. Outro estudo que avaliou pacientes hipertensos brasileiros também encontrou
boa sensibilidade (93%) para o instrumento (23). Indivíduos classificados com risco
aumentado para AOS pelo Questionário de Berlim apresentaram chance 8 vezes
maior de realmente sofrer de apnéia, independente de outros fatores (23). Diversos
estudos têm avaliado a prevalência de alto risco tanto no mundo, quanto no Brasil.
Netzer et al. (119) encontraram prevalência de 35,8% de alto risco para AOS
entre os americanos e 26,3% entre os europeus. Hiestand et al. (24) em estudo com
1506 americanos, encontraram prevalência de alto risco de 19% entre indivíduos de
18 a 29 anos, 25% entre os de 30 a 49 anos e 33% entre os de 50 a 64 anos. Estes
dados mostram a tendência de aumento do alto risco com a idade, similar àquela
encontrada quando o diagnóstico é feito por polissonografia. Entre os indivíduos com
idade maior que 30 anos, mais homens (31%) que mulheres (21%) foram
identificados com risco aumentado para AOS (24). Neste mesmo estudo, a
obesidade foi capaz de predizer efetivamente alto risco para a apnéia obstrutiva,
pois 59% dos obesos encontravam-se nessa categoria.
Estudos brasileiros apresentam prevalências semelhantes, porém menores
que as americanas. Moreno et al. (42), em estudo com 10.101 motoristas de
29
caminhão, encontrou prevalência de 26,1% de risco aumentado para AOS. Outro
estudo realizado por Moreno et al. (120) mostrou que entre os indivíduos obesos,
61,8% apresentavam alto risco para a apnéia obstrutiva. Lemos et al. (121) também
avaliando motoristas de caminhão, encontraram um percentual de 11,5% de alto
risco para AOS. Neste último estudo, a maioria (63,6%) dos indivíduos apresentava
excesso de peso e desses, 16,5% pertenciam à categoria de alto risco para AOS.
30
2.6 Justificativa
Estudos envolvendo a avaliação do risco de desenvolver a AOS entre
trabalhadores de turnos alternantes e sua relação com indicadores de adiposidade
corporal são escassos na literatura. O diagnóstico e tratamento da AOS são de
grande importância para o trabalhador na tentativa de melhorar a qualidade de vida,
reduzir o absenteísmo e a morbimortalidade. Sabe-se que a polissonografia é um
procedimento que demanda tempo e recursos financeiros, sendo por isso pouco
disponível à maioria da população. Assim, instrumentos de screening e indicadores
de adiposidade corporal possibilitam a triagem, formulação de indicadores para o
diagnóstico e definição do risco para AOS. Além disso, esses instrumentos têm
custo razoável e podem ser executados facilmente em consultório.
Diante disso, justifica-se a necessidade do presente estudo, pois o mesmo
pretende investigar a relação existente entre indicadores que definem adiposidade
corporal e o alto risco para a apnéia obstrutiva do sono.
Hipótese principal:
Trabalhadores de turnos alternantes com adiposidade corporal elevada têm
maiores chances de apresentarem alto risco para AOS que trabalhadores com
adiposidade corporal adequada.
31
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Relacionar o risco aumentado para AOS à adiposidade corporal de
trabalhadores de turnos alternantes de uma mineradora.
3.2 Objetivos Específicos
1. Descrever a frequência de risco para apnéia obstrutiva sono (AOS);
2. Avaliar a confiabilidade interna do questionário de Berlim;
3. Determinar a relação existente entre os indicadores de adiposidade corporal,
fatores de risco para AOS e alto risco para AOS.
32
4 METODOLOGIA
4.1 Desenho de Estudo e Amostra
Estudo de desenho transversal realizado com trabalhadores de turnos
alternantes, adultos do sexo masculino. Todos eram funcionários de 4 minas
situadas no município de Mariana, região dos Inconfidentes, Minas Gerais,
motoristas de máquinas de extração do minério de ferro. Trabalham em regime de
turnos de revezamento (alternantes), com rotação no sentido horário (manhã/ tarde/
noite), sendo 6 horas de trabalho e 12 horas de descanso, 36 horas consecutivas de
folga por semana, totalizando uma jornada de trabalho semanal de 36 horas. Os
indivíduos deste estudo são provenientes de uma população de 952 trabalhadores
selecionados para o “Projeto Manejo da Fadiga e Risco Cardiometabólico”.
Devido à recusa, folgas, férias programadas pela mineradora e afastamento,
26,4% dos trabalhadores inicialmente selecionados não foram incluídos na pesquisa.
A primeira etapa do estudo foi então, realizada com 701 indivíduos. Após essa
etapa, os trabalhadores foram convocados para uma segunda etapa, porém, pelos
mesmos motivos, 25,2% (177) não foram incluídos nesta etapa (Figura 1). As perdas
desde a seleção dos trabalhadores até a amostra final de trabalhadores não
apresentaram diferença em relação ao grupo inicial de acordo com idade e índice de
massa corporal (Apêndice 1).
33
Figura 1: Fluxograma do processo amostral.
Todos os indivíduos selecionados foram devidamente informados sobre os
objetivos da pesquisa, as etapas a serem realizadas e os riscos e benefícios de sua
participação. Aqueles que concordaram em participar do estudo assinaram termo de
consentimento livre e esclarecido. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Ouro Preto.
4.2 Definição do Risco para AOS
O questionário de Berlim, previamente descrito (119), foi utilizado para
categorizar os indivíduos como em alto ou baixo risco para a AOS (anexo 1). Este
questionário baseia-se em três categorias de sintomas: a primeira está relacionada
ao ronco e é composto por 5 perguntas. O indivíduo será classificado como positivo
nesta categoria se apresentar 2 ou mais respostas relevantes. A segunda apresenta
3 questões relativas a sonolência diurna excessiva. Também será classificado como
positivo aquele indivíduo que obtiver 2 ou mais respostas positivas. A terceira
categoria avalia história de HAS e obesidade (IMC > 30 kg/m²). Qualquer uma
dessas duas características presentes torna o indivíduo positivo para a categoria 3.
Por fim, 2 ou mais dessas 3 categorias positivas classifica o trabalhador como em
alto risco para desenvolver a apnéia obstrutiva do sono.
34
4.3 Procedimentos
A coleta de dados foi feita entre os meses de junho de 2011 e maio de 2012,
em duas etapas. A primeira etapa foi realizada em ambulatório dentro da mineradora
onde os participantes foram submetidos à entrevista por equipe previamente
capacitada. Nessa entrevista foram avaliados dados sobre o perfil sócio-demográfico
(idade, estado civil, escolaridade e tempo de trabalho em turnos alternantes), fatores
comportamentais (prática de atividade física, consumo de álcool e tabaco) e uso de
anti-hipertensivos. Além disso, os trabalhadores receberam o questionário de Berlim
impresso para que fosse respondido no domicílio e devolvido aos pesquisadores
posteriormente.
A segunda etapa foi efetuada em consultórios e laboratórios da Escola de
Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto. Os indivíduos também foram
submetidos à entrevista nesta etapa onde avaliou-se alguns dos principais sintomas
da apnéia obstrutiva (ronco, paradas respiratórias durante o sono, sonolência ao
acordar e sonolência durante o dia). Essa avaliação de sintomas por meio de
entrevista serviu para comparação com as respostas dadas aos mesmos sintomas
avaliados de forma autorreferida pelo questionário de Berlim. Após entrevista foi
realizada a coleta de dados antropométricos, de composição corporal por
compartimento e aferição da pressão arterial. Utilizou-se nesta pesquisa as medidas
antropométricas Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura (CC),
Circunferência do Pescoço (CP), Relação Cintura/Quadril (RCQ), Relação
Cintura/Altura (RCA), Relação Pescoço/Altura (RPA) e as medidas de composição
corporal por compartimento Percentual de Gordura Corporal (%GC), Gordura
Visceral em Área (AGV), Massa de Gordura do Tronco (MGT) Massa de Gordura
dos Membros Inferiores (MGMI).
Abaixo estão descritos os procedimentos adotados para aferição e
classificação dos parâmetros utilizados na pesquisa.
35
4.3.1 Fatores comportamentais
4.3.1.1 Atividade Física
O questionário International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (123) foi
utilizado para avaliar o nível de atividade física, na sua versão 8, forma longa,
composto de 27 perguntas, que avalia atividades físicas em situações de trabalho,
transporte, atividades domésticas e lazer (Anexo 2). Este instrumento foi validado no
Brasil por Matsudo et al., 2001 (124) e foi aplicado na forma de entrevista face a face
para minimizar problemas com entendimento e interpretação das questões.
Para categorizar os indivíduos segundo os níveis de atividade física referidos
foi feita uma adaptação do consenso preconizado pelo Centro de Estudos do
Laboratório de Atividade Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS) e o do Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) (125), que considera os critérios de
freqüência e duração. Os indivíduos foram classificados em 3 categorias:
Ativo: indivíduo que refere realizar 150 ou mais minutos por semana de
atividade física.
Insuficientemente Ativo: indivíduo que refere realizar entre 11 e 149 minutos
de atividade física por semana;
Inativo: indivíduo que refere realizar 10 ou menos minutos de atividade física
por semana.
4.3.1.2 Etilismo
O consumo de álcool foi mensurado utilizando-se o Alcohol Use Disorders
Identification Test- AUDIT, instrumento desenvolvido pela World Health Organization,
2001 (126) (Anexo 3). Este questionário é composto por dez questões, contendo
perguntas com respostas fechadas de múltipla escolha, abordando o tipo e
quantidade de bebidas alcoólicas. Cada questão possui 5 alternativas de respostas,
com pontuação de 0 a 4. O total de pontos pode variar entre 0 a 40, obtidos através
da soma de pontos atribuídos a cada pergunta. Sua classificação indica o padrão de
consumo de álcool, como demonstrado na tabela 2.
36
Tabela 2: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use
Disorders Identification Test
Padrão de consumo Pontos
Baixo risco ou abstêmio 0 a 7
Risco 8 a 15
Nocivo 15 a 19
Provável dependência 20 ou mais
4.3.1.3 Tabagismo
Para avaliação do tabagismo foi utilizado o Fagerstrom Test for Nicotine
Dependence (FTND) desenvolvido por Fagerstrom, 1978 (127), adaptado por
Heatherton et al., 1991 (128), traduzido por Tate & Schmitz, 1993 (129) e validado
no Brasil por Carmo & Pueyo, 2002 (130) (Anexo 4). O questionário é composto por
6 questões e fornece um escore que varia de 0 a 10 pontos. O grau de dependência
foi categorizado de acordo com o número total de pontos como mostrado na tabela
3. Os indivíduos também foram classificados em não-fumante, ex-fumante e
fumante.
Tabela 3: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de
Fagerstrom
Grau de dependência Pontos
Muito baixo 0 a 2
Baixo 3 e 4
Médio 5
Elevado 6 e 7
Muito elevado 8 a 10
4.3.2 Composição Corporal por Compartimento
Foi feita utilizando-se o monitor de composição corporal por impedância
bioelétrica tetrapolar InBody modelo 720® (Biospace Co. Ltd. Factory, Korea), com
capacidade de 250 kg e precisão de 100 g. Este equipamento fornece peso corporal
total; água corporal total, intra e extracelular em litros; proteínas corporais totais em
37
kg; mineral corporal total, ósseo e não ósseo em kg; tecido adiposo por
compartimento corporal em kg; massa do músculo esquelético total e por
compartimento corporal em kg; IMC; % GC; RCQ; área da gordura visceral (AGV) e
valores de impedância e reactância de cada um dos 5 compartimentos corporais.
O percentual de gordura corporal total foi classificado de acordo com
Gallagher, 2000 (131), tabela 4. A área da gordura visceral foi classificada como
aumentada quando > 92,6, seguindo o ponto de corte proposto por Seo, 2009 (132).
Para massa de gordura dos membros inferiores (MGMI) e massa de gordura do
tronco (MGT) considerou-se valores maiores ou iguais ao percentil 75 como
aumentados.
Tabela 4: Classificação do percentual de gordura corporal
Classificação %GC Homens
20 – 39 anos 40 – 59 anos
Baixo < 8% < 9%
Ideal > 8 a < 20% > 9 a < 22%
Aumentado ≥ 20 a < 26% ≥ 22 a < 27%
Muito Aumentado > 26% > 27%
Os indivíduos foram avaliados em posição ereta, descalços e com os pés
posicionados corretamente sobre os eletrodos da plataforma, segurando os
eletrodos de mão com os braços estendidos ao longo do corpo, sem tocá-lo.
Também foi exigido jejum de 8 horas, bexiga vazia, o mínimo de vestimenta e
nenhum objeto metálico próximo ao corpo. Não poderiam ter praticado nenhuma
atividade física vigorosa antes da avaliação. Todas essas orientações foram dadas
anteriormente ao dia da avaliação.
4.3.3 Antropometria
4.3.3.1 Circunferências da Cintura (CC) e Quadril ( CQ), Relação Circunferência
da Cintura/Quadril (RCQ) e Relação Circunferência d a Cintura/Altura (RCA)
A CC foi aferida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca
(133). Já a CQ foi aferida ao nível de maior protuberância posterior dos glúteos
38
(134). Foram mensuradas com o indivíduo em posição ereta, abdome relaxado,
braços estendidos lateralmente ao longo do corpo, pés um pouco afastados e peso
igualmente distribuído entre os dois membros inferiores. Utilizou-se para todas as
circunferências fita métrica flexível e não extensível comum com precisão de 1 mm.
Para classificação da CC foram utilizados valores recomendados pela
International Diabetes Federation (133). Os indivíduos foram considerados como
portadores de obesidade central quando apresentaram valores iguais ou superiores
a 90 cm de CC.
A CQ foi utilizada para cálculo da RCQ e sua classificação foi feita de acordo
com a World Health Organization, 2000 (134), sendo valores alterados de RCQ > 0,9
para homens.
A RCA foi utilizada como indicador de adiposidade corporal por levar em
consideração a influência da altura sobre a circunferência da cintura dos indivíduos
(135). Valores maiores ou iguais a 0,50 foram considerados como alterados, de
acordo com Browning et al. (136) que propôs este ponto de corte para diversas
populações.
4.3.3.2 Circunferência do Pescoço (CP) e Relação Ci rcunferência do
Pescoço/Altura (RPA)
A CP foi obtida com a fita métrica posicionada ao nível da cartilagem
cricotireóidea, logo acima da proeminência laríngea (137). O indivíduo estava em
posição ortostática, com a coluna ereta e a cabeça no plano de Frankfurt. O valor de
referência adotado para classificar o trabalhador como em risco para apnéia
obstrutiva foi de 40 cm, de acordo com Soylu et al. (138).
A relação circunferência do pescoço/altura (RPA) foi utilizada como alternativa
à CP isolada com o objetivo de avaliar a influência da altura sobre a circunferência
do pescoço, já que é esperado que indivíduos altos tenham perímetro de pescoço
maior. Valores maiores que o percentil 75 foram considerados como alterados.
4.3.3.3 Peso
Obteve-se o peso utilizando o monitor de composição corporal por
impedância bioelétrica tetrapolar InBody modelo 720® (Biospace Co. Ltd. Factory,
39
Korea), com capacidade de 250 kg e precisão de 100 g. Ele fornece peso e outras
informações como descrito no item 3.3.2. O peso serviu para cálculo do IMC
juntamente com a altura de acordo com o item 3.3.3.5.
4.3.3.4 Altura
Mensurou-se a altura utilizando estadiômetro digital de parede calibrado da
marca Charder, modelo HM-210D® com precisão de 1 mm. A mensuração foi
realizada com os indivíduos descalços em posição ereta, pés unidos, glúteos,
ombros e calcanhares encostados à haste vertical, enquanto os braços estavam
soltos ao longo do corpo. A cabeça do indivíduo foi posicionada de modo que a parte
inferior da órbita ocular estivesse no mesmo plano do orifício externo do ouvido
(plano de Frankfurt). A leitura foi feita no milímetro mais próximo no momento em
que o esquadro móvel que acompanha a haste vertical tocou a cabeça do indivíduo
em inspiração e apnéia forçada.
4.3.3.5 Índice de Massa Corporal (IMC)
Calculou-se o IMC dividindo o peso em quilos (kg) pela altura ao quadrado em
metros (m). Sua classificação foi de acordo com valores propostos pela World Health
Organization, 1995 (139) (tabela 5).
Tabela 5: Classificação do Índice de Massa Corporal para adultos
Classificação IMC (kg/m²)
Baixo Peso <18,5
Eutrofia ≥ 18,5 e < 25
Sobrepeso ≥ 25 e < 30
Obesidade ≥ 30
40
4.3.4 Clínica
4.3.4.1 Pressão Arterial
A pressão arterial foi avaliada com esfigmomanômetro automático digital
modelo HEM705CP® (Omrom, Japão) com braçadeiras nas dimensões adequadas,
ajustadas à circunferência do braço do indivíduo. O trabalhador estava sentado,
pernas e braços descruzados e com o braço direito estendido na altura do coração.
A pressão arterial foi mensurada após repouso de aproximadamente 5 minutos, três
vezes, com um intervalo mínimo de 1 minuto entre as medidas. Os indivíduos foram
orientados a não fumar e não tomar café nos 30 minutos anteriores à aferição(140).
Além disso, também não deveriam falar durante a aferição.
A classificação da PA baseou-se nos critérios propostos pela VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão (Tabela 6) (140). A utilização de medicamento
antihipertensivo também classificou o indivíduo como hipertenso.
Tabela 6: Classificação da pressão arterial sistêmica
Classificação Pressão Sistólica
(mm Hg)
Pressão Diastólica
(mm Hg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130–139 85–89
Hipertensão estágio 1 140–159 90–99
Hipertensão estágio 2 160–179 100–109
Hipertensão estagio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
4.4 Análise Estatística
Análise descritiva foi aplicada às variáveis categóricas que descrevem a
amostra do estudo considerando frequências absoluta (n) e relativa (%) e para
variáveis contínuas utilizando-se valores de média, mediana, desvio-padrão, valores
mínimo e máximo e intervalo interquartil.
41
Para comparar as variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado de
Pearson (x²) ou Exato de Fisher quando adequado. Nível de significância de 5% foi
adotado para a detecção de diferenças entre os grupos.
A comparação das médias observadas nos dois grupos determinados pela
variável de desfecho (risco para AOS) foi feita pelo teste “t” de Student. As
premissas para utilização deste teste foram presença de distribuição normal,
definida pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, quando o valor p estimado for maior que
o nível de significância utilizado de 0,05. Para comparação entre variáveis com
distribuição não-normal foi utilizado teste U de Mann-Whitney.
O teste Kappa mensurou a concordância entre os sintomas avaliados em
entrevista e os mesmos sintomas autorrelatados no questionário de Berlim. Os
valores de Kappa (com erro padrão - EP) foram interpretados de acordo com
intervalos propostos por Landis e Koch, 1977 (141): 0,00 – 0,20: concordância
pequena; 0,21 – 0,40: concordância razoável; 0,41 – 0,60: concordância moderada;
0,61 – 0,80: concordância substancial e 0,81 – 1,00: concordância quase perfeita.
A confiabilidade interna do questionário de Berlim foi estimada utilizando-se o
coeficiente α de Cronbach que mede a correlação entre as respostas dadas a um
questionário (142). O coeficiente α acima de 0,70 indicou alta confiabilidade, de 0,69
a 0,20 confiabilidade moderada e abaixo de 0,20, baixa confiabilidade (143).
Medidas de acurácia – sensibilidade, especificidade, Índice de Youden e
Razão de Verossimilhança - foram utilizadas para verificar a habilidade do
questionário de Berlim em identificar o risco para AOS dos indivíduos na presença
de indicadores de adiposidade corporal acima dos pontos de corte propostos (144).
Quanto mais próximo de 1 o Índice de Youden, menor é a proporção total possível
de erros de classificação (o menor número de diagnósticos incorretos, falsos
negativos mais falsos positivos) (145).
A partir da regressão logística múltipla verificou-se presença de relação entre
o alto risco para AOS e as variáveis independentes (idade, fatores de risco e
indicadores de adiposidade corporal). Foram incluídas no modelo final as variáveis
que apresentarem valor p < 0,25. A presença de confusão foi esclarecida a partir da
análise bivariada entre três fatores. Permaneceram no modelo final as variáveis que
apresentaram nível de significância menor que 0,05.
A construção e análise do banco de dados foram feitas utilizando-se o
software PASW (Predictive Analytics Software, SPSS Inc., Chicago, IL) versão 17.0.
42
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da amostra
A presente pesquisa foi desenvolvida com os 471 trabalhadores de turnos
alternantes que compareceram à ambas as etapas descritas anteriormente e tinham
todos os dados completos. Estes indivíduos apresentaram idade entre 20 e 57 anos
e mediana de 35,00 + 6,93 anos. A maioria dos indivíduos avaliados tinha menos de
40 anos (74,5%), apresentavam grau de escolaridade médio (68,8%), estavam
casados ou em união estável (74,3%) e trabalhavam em esquema de turnos
alternantes a menos de 10 anos (82,2%) (tabela 7).
Tabela 7: Características sócio-demográficas dos trabalhadores de turnos
alternantes da região dos Inconfidentes, MG
Variável Categorias n %
Faixa Etária < 40 anos 351 74,5
> 40 anos 120 25,5
Escolaridade Até ensino médio completo 324 68,8
Técnico e superior 147 31,2
Estado Civil
Casado ou em união estável 350 74,3
Solteiro 103 21,9
Separado, divorciado, desquitado, viúvo 18 3,8
Tempo de trabalho em
turnos alternantes
Menos de 5 anos 177 37,6
5 a < 10 anos 210 44,6
> 10 a < 20 anos 62 13,2
> 20 anos 22 4,7
As variáveis que descrevem a adiposidade corporal e pressões arteriais
sistólica e diastólica encontram-se descritas na tabela 8. A média dos indicadores de
adiposidade, tais como IMC, CC, RCQ, RCA, AGV e %GC mostraram excesso de
tecido adiposo tanto na região abdominal quanto generalizado. Ao contrário, as
médias da CP, RPA e da MGMI estavam abaixo dos valores propostos para definir
excesso de gordura cervical e nos membros inferiores. Quanto à pressão arterial
43
sistólica e diastólica, as médias observadas estavam dentro do parâmetro de
normalidade.
Tabela 8: Indicadores de adiposidade corporal e pressões arteriais sistólicas e
diastólicas dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG
Variável Média ou mediana + DP Mínimo-máximo
IMC (kg/m²) 26,71a 3,66 14,90-40,00
CC (cm) 91,73a 9,51 65,20-124,00
RCQ 0,90a 0,06 0,74-1,20
RCA 0,53a 0,06 0,37-0,68
AGV (cm²) 120,80a 43,58 5,00-374,30
%GC 23,46 a 6,82 3,00-44,70
MGT (kg) 10,50b 5,26 0,10-71,50
MGMI (kg) 4,90b 1,84 0,70-13,70
CP (cm) 39,37a 2,50 31,85-46,70
RPA 0,23b 0,02 0,18-0,57
PAS (mmHg) 132,16a 13,33 99-184
PAD (mmHg) 82,95a 9,16 55,00-112,50 aMédia. bMediana. IMC – Índice de Massa Corporal; CC – Circunferência da Cintura; RCQ – Relação Circunferência da Cintura/Quadril; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; AGV – Área da Gordura Visceral; %GC – Percentual de Gordura Corporal Total; MGT – Massa de Gordura do Tronco; MGMI – Massa de Gordura dos Membros Inferiores; CP – Circunferência do Pescoço; RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura; PAS – Pressão Arterial Sistólica; PAD – Pressão Arterial Diastólica.
44
5.2 Prevalência dos indicadores de adiposidade corp oral e fatores de risco
para apnéia obstrutiva do sono
A obesidade foi observada em 17,6% dos trabalhadores, no entanto, o
excesso de peso corporal (IMC > 25 kg/m²) esteve presente em 67%. Assim,
também a circunferência da cintura estava aumentada em 59%; área da gordura
visceral alterada em 79,0% e percentual de gordura corporal total alterado em
70,3%. Entretanto, outros indicadores de excesso de adiposidade corporal não
apresentaram o mesmo comportamento: a RCQ esteve alterada em 43,5% e CP em
30,1%. Usando o percentil 75 de 0,24 como ponto de corte para a relação
Circunferência do Pescoço/Altura, 19,1% dos indivíduos apresentaram-se acima do
valor adotado (tabela 9).
45
Tabela 9: Prevalência dos indicadores de adiposidade corporal e Hipertensão
Arterial Sistêmica dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos
Inconfidentes, MG
Variáveis n %
IMC (kg/m²)
< 18,5 2 0,4
> 18,5-<25 152 32,3
> 25-< 30 234 49,7
> 30 83 17,6
CC (cm)
< 90 193 41,0
> 90 278 59,0
RCA
< 0,50 147 31,2
> 0,50 324 68,8
RCQ
< 0,90 266 56,5
> 0,90 205 43,5
CP (cm)
< 40 329 69,9
> 40 142 30,1
RPA
< 0,24 381 80,9
> 0,24 90 19,1
AGV (cm³)
< 92,6 99 21,0
> 92,6 372 79,0
%GC
Baixo 7 1,5
Ideal 149 31,6
Aumentado 154 32,7
Muito aumentado 161 34,2
MGMI (kg)
< 6,3 352 74,7
> 6,3 119 25,3
MGT (kg)
< 13,5 353 74,9
> 13,5 118 25,1
HAS
Sim 185 39,3
Não 286 60,7 IMC – Índice de Massa Corporal; CC – Circunferência da Cintura; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; RCQ – Relação Cintura/Quadril; CP – Circunferência do Pescoço; RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura; AGV – Área da Gordura Visceral; %GC- Percentual de Gordura Corporal Total; MGMI – Massa de Gordura dos Membros Inferiores; MGT – massa de gordura do tronco; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica.
46
Encontram-se listados na tabela 10 os fatores de risco comportamentais para
a apnéia obstrutiva do sono, com frequências relativa e absoluta. Uma pequena
parcela (1,7%) dos avaliados apresentou dependência de média à elevada à
nicotina, no entanto, 15,7% afirmaram consumir tabaco atualmente. A prevalência de
consumo de etanol considerado de risco foi observada em 18,5% dos trabalhadores
estudados.
Em relação à prática de atividade física avaliada pelo IPAQ, 36,3% dos
indivíduos apresentou grau de atividade satisfatório.
Tabela 10: Prevalência dos fatores de risco comportamentais para apnéia obstrutiva
do sono nos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG
Variável n %
Grau de dependência à nicotina
Muito baixa 437 92,8
Baixa 26 5,5
Média 5 1,1
Elevada 3 0,6
Tabagismo
Não fuma 339 72,0
Ex-fumante 58 12,3
Fumante 74 15,7
Consumo de bebida alcoólica
Não consome 117 24,8
Baixo risco 267 56,7
Consumo de risco 87 18,5
Atividade Física
Ativo 171 36,3
Insuficientemente Ativo 183 38,9
Inativo 117 24,8
47
5.3 Questionário de Berlim
A tabela 11 mostra a prevalência das respostas dadas a cada questão do
questionário de Berlim. Todos os indivíduos que se encontravam em alto risco para
AOS relataram a presença de ronco. Desses, 13,04 afirmaram ronco mais alto que o
som da fala ou muito alto. Além disso, 65,21% daqueles com alto risco para AOS
roncam mais de 3 a 4 vezes por semana. Quase 74% dos indivíduos com alto risco
relatou ronco que é capaz de incomodar outras pessoas e mais de 13% desses
afirmaram apresentar eventos de apnéia observados por outras pessoas.
Em relação às questões que avaliaram sonolência diurna excessiva, 15,21%
dos 46 indivíduos classificados como alto risco para AOS sentem-se cansados ao
acordar 3 ou mais vezes por semana. Mais de 17% destes relataram sonolência
durante o dia em 3 ou mais dias da semana e nenhum deles já dormiu ao volante
considerando também com frequência maior ou igual a 3 vezes por semana. Quase
24% dos com alto risco já dormiu em algum momento enquanto dirigia.
A hipertensão era conhecida em 36,95% dos casos de alto risco para AOS e
considerando o peso e a altura relatados, 67,39% desses indivíduos apresentavam
obesidade.
Ao final da avaliação foi possível identificar 9,77% dos indivíduos com alto
risco para AOS.
48
Tabela 11: Distribuição das respostas ao questionário de Berlim por grupo de risco
Questões
Baix o Risco n(%)
Alto Risco n(%) p
Cat
egor
ia 1
– R
onco
Você ronca? Não 173(40,71) 0(0) < 0,001 Sim* 127 (29,88) 46 (100) Não sabe 124(29,17) 0(0) Intensidade do ronco Um pouco mais alto que a respiração 101 (23,75) 25 (54,35) 0,002 Tão alto quanto o som da fala 11 (2,58) 14 (30,43) Mais alto que o som da fala* 7 (1,64) 2 (4,35) Muito alto, ouvido em outros quartos* 7 (1,64) 4 (8,69) Frequência do ronco Nunca ou praticamente nunca 7 (1,64) 0(0) < 0,001 1 a 2 vezes/mês 34 (8,00) 4 (8,69) 1 a 2 vezes/semana 52 (12,23) 12 (26,08) 3 a 4 vezes/semana* 12 (2,83) 12 (26,08) Quase todos os dias* 26 (6,12) 18 (39,13) O ronco incomoda outras pessoas? Não 76 (17,88) 12 (26,08) < 0,001 Sim* 52 (12,23) 34 (73,91) Frequência de paradas respiratórias Nunca ou praticamente nunca 95 (22,35) 24 (52,17) 0,011 1 a 2 vezes/mês 20 (4,71) 9 (19,56) 1 a 2 vezes/semana 6 (1,41) 7 (15,21) 3 a 4 vezes/semana* 4 (0,94) 1 (2,17) Quase todos os dias* 3 (0,71) 5 (10,86)
*Indica respostas relevantes para definição do risco para Apnéia Obstrutiva do Sono. Valores de p segundo teste
X² de Pearson ou Exato de Fisher.
49
Continuação da Tabela 11. C
ateg
oria
2 –
Son
olên
cia
Diu
rna
Exc
essi
va
Questões Baixo Risco n(%)
Alto Risco n(%) p
Sente-se cansado ao acordar? Nunca ou praticamente nunca 226 (53,17) 23 (50,00) 0,002 1 a 2 vezes/mês 140 (32,94) 9 (19,56) 1 a 2 vezes/semana 45 (10,58) 7 (15,21) 3 a 4 vezes/semana* 6 (1,41) 4 (8,69) Quase todos os dias* 6 (1,41) 3 (6,52) Sente-se cansado durante o dia? Nunca ou praticamente nunca 190 (44,71) 18 (39,13) < 0,001 1 a 2 vezes/mês 152 (35,76) 10 (21,74) 1 a 2 vezes/semana 60 (14,11) 7 (15,21) 3 a 4 vezes/semana* 3 (0,71) 5 (10,86) Quase todos os dias* 3 (0,71) 3 (6,52) Já dormiu enquanto dirigia? Não 364 (85,64) 35 (76,09) 0,004 Nunca ou praticamente nunca 48 (11,29) 5 (10,86) 1 a 2 vezes/mês 10 (2,35) 5 (10,86) 1 a 2 vezes/semana 1 (0,23) 1 (2,17) 3 a 4 vezes/semana* 0 (0) 0 (0) Quase todos os dias* 0 (0) 0 (0)
Cat
egor
ia 3
–
Hip
erte
nsão
/Obe
sida
de
É hipertenso?
Não 371 (87,29) 26 (56,52) < 0,001
Sim* 28 (6,54) 17 (36,95)
Não sabe 16 (3,76) 2 (4,35)
Obesidade
Não Obeso 377 (88,70) 14 (30,43) < 0,001
Obeso* 44 (10,35) 31 (67,39) *Indica respostas relevantes para definição do risco para Apnéia Obstrutiva do Sono. Valores de p segundo teste
X² de Pearson ou Exato de Fisher.
A tabela 12 apresenta a distribuição das categorias de questões do
questionário de Berlim por grupo de risco. Nota-se que apenas 1 indivíduo, dentre
aqueles classificados como alto risco para AOS, não foi classificado como positivo
para a categoria Ronco, ou seja, não obteve 2 ou mais respostas relevantes dentre
as 5 perguntas da categoria. Na categoria Sonolência Diurna Excessiva quase 85%
desses indivíduos foram classificados como negativos. Observou-se que na
categoria Hipertensão/Obesidade 86,96% dos avaliados em alto risco foram
classificados como positivos, sendo eles obesos e/ou hipertensos.
50
Tabela 12: Distribuição das respostas positivas e negativas de cada categoria de
questões do questionário de Berlim e risco final por grupo de risco
Categoria Baixo risco
n (%)
Alto risco
n (%) p
Ronco
Positivo 64 (15,05) 45 (97,83) < 0,001
Negativo 68 (16,00) 1 (2,17)
Sonolência diurna
excessiva
Positivo 4 (0,94) 7 (15,22) < 0,001
Negativo 421 (99,06) 39 (84,78)
Hipertensão/Obesidade
Positivo 67 (15,76) 40 (86,96) < 0,001
Negativo 358 (84,24) 6 (13,04)
Valores de p segundo teste X² de Pearson.
A tabela 13 mostra os valores de α de Cronbach para as categoria de
questões 1 e 2. Esta tabela apresenta também a simulação da eliminação de cada
item contido nas categorias e o valor de α resultante. O valor de α geral do
questionário de Berlim foi igual a 0,599, indicando confiabilidade moderada para o
questionário. A questão que mais prejudicou a confiabilidade do questionário
avaliado como um todo foi “Você ronca?” com α se o item fosse excluído = 0,610
(dados não mostrados).
A questão que mais prejudicou a confiabilidade interna da categoria 1 – ronco
– foi “Você ronca?”, sendo que o valor de α se o item fosse excluído aumentaria de
0,553 para 0,586. Para a segunda categoria – sonolência diurna excessiva – o item
do questionário que mais prejudicou a confiabilidade foi “Já dormiu enquanto
dirigia?” e, nesse caso, a confiabilidade da categoria aumentaria de 0,614 para
0,749, de moderada para alta.
51
Tabela 13: Classificação da confiabilidade por categoria de questões do
questionário de Berlim, de acordo com o coeficiente α de Cronbach
Categoria Item
Valor de α após
exclusão*
Valor de α por categoria
Grau de Confiabilidade**
Ronco
Você ronca? 0,586
0,553 Moderada Intensidade do ronco 0,434 Frequência do ronco 0,378 O ronco incomoda outras pessoas? 0,497 Frequência de paradas respiratórias 0,515
Sonolência Diurna
Excessiva
Sente-se cansado ao acordar? 0,194 0,614 Moderada Sente-se cansado durante o dia? 0,308
Já dormiu enquanto dirigia? 0,749 * O valor de α resultante da exclusão de um item do questionário mostra o quanto cada item contribuiria para aumento ou redução na confiabilidade se este não existisse no questionário. ** O grau de confiabilidade é determinado de acordo com o valor de α correspondente de cada categoria.
A tabela 14 apresenta análise de concordância entre sintomas autorrelatados
no questionário de Berlim e avaliados durante entrevista. Comparando-se as
respostas dadas às mesmas perguntas quando autorrelatadas e avaliadas por
entrevista, observou-se que em todas elas a resposta positiva foi mais frequente em
entrevista de forma significativa, exceto a questão sobre eventos de apnéia durante
o sono. Para as perguntas relativas à sonolência ao acordar, sonolência diurna e
eventos de apnéia observou-se pequena concordância, razoável concordância para
hipertensão e moderada para presença de ronco e obesidade.
52
Tabela 14: Comparação entre as respostas dadas ao questionário de Berlim e ao
entrevistador
Respostas Positivas
Questionário
de Berlim
n(%)
Entrevista
n(%) Kappa EP
Grau de
Concordância p
Tenho sonolência ao acordar 19 (4,03) 73 (15,50) 0,187 0,057 Pequena < 0,001
Tenho sonolência diurna
excessiva 14 (2,97) 142 (30,15) 0,049 0,027 Pequena 0,036
Já me disseram que ronco 173 (36,73) 177 (37,58) 0,595 0,043 Moderada < 0,001
Já me disseram que tenho
eventos de apnéia do sono 10 (2,12) 31(6,58) 0,089 0,083 Pequena 0,212
Obesidade 75 (15,92) 81 (17,20)ª 0,692 0,045 Moderada < 0,001
Hipertensão 45 (9,55) 170
(36,09)b 0,296 0,038 Razoável < 0,001
ªDiagnóstico de obesidade obtido por Índice de Massa Corporal calculado a partir de peso e altura. bHipertensão
arterial sistêmica diagnosticada por pressão arterial sistólica > 140 mmHg e diastólica > 90 mmHg. Dados
mensurados durante entrevista. Grau de concordância estimado utilizando-se teste Kappa. Valores de p < 0,05
são significativos.
5.4 Distribuição dos fatores de risco para AOS e in dicadores de adiposidade
corporal de acordo com os grupos de risco
A tabela 15 mostra a comparação das médias ou medianas de indicadores de
adiposidade corporal e idade, por grupo de risco. Todos os indicadores de
adiposidade corporal apresentaram médias ou medianas significativamente maiores
para o grupo de alto risco. Os indivíduos com alto risco para AOS apresentam idade
significativamente maior em relação ao grupo de baixo risco.
53
Tabela 15: Comparação de médias ou medianas de indicadores de adiposidade
corporal e idade por grupo de risco em trabalhadores de turnos alternantes da região
dos Inconfidentes, MG
Variável Ponto de corte Média (+ DP) ou Medianas (IQ)
p Baixo risco Alto risco
IMC (kg/m²) a < 30 26,31 (25,98) 30,49 (31,60) < 0,001
CC (cm) a < 90 90,77 (89,92) 100,61 (103,70) < 0,001
RCA < 0,50 0,52 (0,05) 0,58 (0,05) < 0,001
CP (cm) a < 40 39,17 (38,94) 41,28 (42,05) < 0,001
RCQa < 0,90 0,89 (0,06) 0,93 (0,06) < 0,001
AGV (cm²) a < 92,6 120,82 (42,12) 154,68 (45,30) < 0,001
%GCa < 20 22,78 (21,16) 29,66 (31,53) < 0,001
Idade (anos) b -- 34,00 (8,00) 39,00 (12,00) < 0,001
RPAb < 0,24 0,22 (0,02) 0,24 (0,02) < 0,001
MGT (kg) b < 13,5 10,10 (5,45) 15,8 (8,78) < 0,001
MGMI (kg) b < 6,3 4,80 (2,20) 7,55 (4,13) < 0,001
ª Média; b Mediana. DP – desvio-padrão; IQ – Intervalo Interquartil. IMC – índice de massa corporal; CC –
circunferência da cintura; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; CP – circunferência do pescoço; RCQ
– relação cintura-quadril; AGV – área da gordura visceral; %GC – percentual de gordura corporal total; RPA –
Relação circunferência do pescoço/altura; MGT – Massa de gordura do tronco; MGMI – Massa de Gordura dos
Membros Inferiores. Comparação de médias utilizando-se teste t de Student e de medianas, teste U de Mann-
Whitney.
A tabela 16 apresenta os fatores de risco para AOS, que são: idade,
tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e obesidade e os indicadores de adiposidade
corporal distribuídos por grupo de risco. A frequência de alto risco para AOS
aumentou com a idade, sendo que 50% desses indivíduos apresentaram idade
maior ou igual a 40 anos. Nenhum dos indivíduos do grupo de alto risco apresentou
alto grau de dependência à nicotina e menos de 30% relatou consumo de alto risco
de bebidas alcoólicas. Cerca de 41% dos avaliados em alto risco foram
considerados como ativos de acordo com o grau de atividade física, apesar de
65,22% do grupo ser obeso. Considerando a CC, mais de 82% dos trabalhadores
com alto risco para apnéia apresentaram obesidade abdominal, 67,4% de acordo
com a RCQ e 93,48% de acordo com a RCA. Pela CP, quase 61% do grupo em alto
risco têm acúmulo de gordura na região cervical. Considerando o percentil 75 como
ponto de corte, 41,3% do grupo em alto risco apresentaram valores alterados de
RPA. O %GC indicou que 89,1% do grupo em alto risco para AOS apresentaram
54
excesso de gordura corporal e 95,7%, área de gordura corporal aumentada. A
massa de gordura dos MI estava aumentada em cerca de 61% da amostra em alto
risco e a massa de gordura do tronco (MGT) em 67,4%, considerando o percentil 75
como ponto de corte para ambas variáveis.
55
Tabela 16: Fatores de risco para Apnéia Obstrutiva do Sono e indicadores de adiposidade corporal dos trabalhadores de turnos alternantes distribuídos de acordo com grupos de risco, região dos Inconfidentes, MG
Variável Baixo Risco n (%)
Alto Risco n (%) p*
Faixa Etária (anos) 20 – 30 83 (19,53) 3 (6,52) < 0,001 > 30 – 40 245 (57,65) 20 (43,48) > 40 97 (22,82) 23 (50,00) Grau de dependência à nicotina Baixa 422 (99,29) 46 (100) 0,734 Alta 3 (0,71) 0 (0,00) Tabagismo Não fuma 310 (72,94) 29 (63,04) 0,351 Ex-fumante 51 (12,00) 7 (15,22) Fumante 64 (15,06) 10 (21,74) Alcoolismo Não consome álcool 109 (25,65) 8 (17,40) 0,072 Consumo de baixo risco 242 (56,94) 25 (54,34) Consumo de alto risco 74 (17,41) 13 (28,26) Atividade Física Ativo 152 (35,76) 19 (41,30) 0,292 Insuficientemente Ativo 170 (40,00) 13 (28,26) Inativo 103 (24,24) 14 (30,43) IMC (kg/m²) < 30 372 (87,53) 16 (34,78) < 0,001 > 30 53 (12,47) 30 (65,22) CC (cm) < 90 185 (43,53) 8 (17,39) 0,001 > 90 240 (56,47) 38 (82,61) RCA < 0,50 144 (33,88) 3 (6,52) < 0,001 > 0,50 281 (66,12) 43 (93,48) RCQ < 0,9 251 (59,06) 15 (32,61) 0,001 > 0,9 174 (40,94) 31 (67,39) CP (cm) < 40 311 (73,18) 18 (39,13) < 0,001 > 40 114 (26,82) 28 (60,87) RPA < 0,24 354 (83,29) 27 (58,70) < 0,001 > 0,24 71 (16,71) 19 (41,30) %GC Ideal 151 (35,53) 5 (10,87) 0,001 Aumentado 274 (64,47) 41 (89,13) AGV (cm²) < 92,6 97 (22,82) 2 (4,35) 0,003 > 92,6 328 (77,18) 44 (95,65) MGMI (kg) < 6,3 334 (78,59) 18 (39,13) < 0,001 > 6,3 91 (21,41) 28 (60,87) MGT < 13,5 338 (79,53) 15 (32,61) < 0,001 > 13,5 87 (20,47) 31 (67,39)
IMC – Índice de Massa Corporal; CC – Circunferência da Cintura; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; RCQ – Relação Cintura/Quadril; CP – Circunferência do Pescoço; RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura; %GC- Percentual de Gordura Corporal Total; AGV – Área da gordura visceral; MGMI – Massa de gordura dos membros inferiores; MGT – Massa de gordura do tronco. Valores de p calculados utilizando-se testes X² de Pearson ou Exato de Fisher.
56
A tabela 17 contém os valores de diversas medidas de acurácia do
questionário de Berlim considerando os índices de adiposidade corporal, supondo-se
que indivíduos com adiposidade corporal aumentada tem maiores chances de
possuir alto risco para AOS. Para todos os indicadores de adiposidade corporal o
questionário de Berlim apresentou alta especificidade, porém baixa sensibilidade.
Lembrando alguns conceitos, sensibilidade é a probabilidade do teste ser positivo,
sabendo-se que o indivíduo está realmente doente e especificidade é a
probabilidade do teste ser negativo, dado que o indivíduo não tem a doença (144).
Assim, trabalhadores com níveis adequados de tecido adiposo provavelmente
apresentam baixo risco para AOS.
Quanto mais próximo de 1 o Índice de Youden, menor é a proporção total
possível de erros de classificação (o menor número de diagnósticos incorretos,
falsos negativos mais falsos positivos) (145). Pode-se observar que todos os
indicadores de adiposidade corporal têm valores baixos, entre 0,09 e 0,34. Sendo
assim, o questionário de Berlim apresenta baixa capacidade de identificar indivíduos
com alto risco para apnéia quando estes apresentam qualquer um dos indicadores
de adiposidade corporal aumentados.
A razão de verossimilhança positiva indica que o questionário de Berlim é
capaz de identificar indivíduos com alto risco para apnéia de forma eficaz (de pelo
menos 6,5 vezes, como visto no valor correspondente da RCA) quando estes
realmente apresentam alteração de algum índice de adiposidade corporal. Em
outras palavras, o alto risco é 6,5 vezes mais provável de aparecer em indivíduos
com RCA aumentada do que adequada. Em contrapartida, a razão de
verossimilhança negativa indica que os indivíduos de baixo risco foram identificados
de forma pouco eficaz.
57
Tabela 17: Medidas de acurácia do teste questionário de Berlim em relação aos
indicadores de adiposidade corporal
IMC – índice de massa corporal; CC – circunferência da cintura; RCA – relação circunferência da cintura/altura;
RCQ – relação circunferência da cintura/quadril; CP – circunferência do pescoço; RPA – relação circunferência
do pescoço/altura; %GC – percentural de gordura corporal total; AGV – área da gordura corporal; MGMI – massa
de gordura dos membros inferiores; MGT – massa de gordura do tronco.
A tabela 18 apresenta o modelo final de regressão logística múltipla. O
modelo proposto mostra que idade maior que 40 anos e obesidade a partir do IMC
são os fatores capazes de explicar o alto risco para AOS entre os trabalhadores
avaliados.
Tabela 18: Variáveis associadas ao alto risco para Apnéia Obstrutiva do Sono em
análise de regressão logística múltipla
Fator de risco β Wald OR p
Idade > 40 anos 1,013 12,65 2,75 < 0,001
IMC > 30 kg/m² 2,598 53,83 13,43 < 0,001
OR – Odds Ratio; IC – intervalo de confiança de OR; IMC – índice de massa corporal.
Indicador Sensibilidade Especificidade Índice de
Youden
Razão de
Verossimilhanças
Positiva Negativa
IMC 0,36 0,98 0,34 18,00 0,65
CC 0,14 0,96 0,10 3,50 0,90
RCA 0,13 0,98 0,11 6,50 0,90
RCQ 0,15 0,94 0,09 2,50 0,90
CP 0,20 0,95 0,15 4,00 0,90
RPA 0,21 0,93 0,14 3,00 0,85
%GC 0,13 0,97 0,10 4,33 0,90
AGV 0,12 0,98 0,10 6,00 0,90
MGMI 0,24 0,95 0,19 4,80 0,80
MGT 0,25 0,96 0,22 6,25 0,78
58
6 DISCUSSÃO
6.1 Questionário de Berlim
A apnéia obstrutiva do sono é uma doença que vem tomando grande
importância pelas várias consequências que desencadeia no organismo,
especialmente o risco cardiovascular (17, 67). Apesar disso, é um problema que
permanece subdiagnosticado (4, 146). Diante do alto custo do diagnóstico pela
polissonografia os instrumentos de triagem apresentam considerável importância por
serem capazes de indicar ao profissional indivíduos que apresentam maiores riscos
para desenvolver a doença. Estima-se que cerca de 82% dos homens com apnéia
de moderada a grave permanecem sem diagnóstico clínico (9). A elaboração de
inquéritos clínicos baseados em sinais e sintomas permite ao profissional melhor
direcionamento para o diagnóstico (4).
O questionário de Berlim foi capaz de identificar 9,77% da amostra com alto
risco para AOS. Diante da literatura, essa prevalência de alto risco mostrou-se
relativamente baixa. Moreno et al. (42) em estudo brasileiro realizado com
caminhoneiros encontraram 26,1% de alto risco. Neste estudo, 70% dos 10101
indivíduos avaliados trabalhavam sob vínculo empregatício. Em outro estudo
executado com pacientes hospitalizados, a frequência de alto risco entre os homens
foi de 50% (147). Dentre a população norte-americana, Hiestand et al. (24)
encontraram prevalência de 31% de alto risco entre homens. Webber et al. (148)
avaliaram 11701 trabalhadores do sexo masculino que participaram de resgate após
a tragédia do The World Trade Center. Encontraram 36,5% de alto risco para AOS
entre eles. Estudos realizados por Netzer et al. (119, 149) com amostras expressivas
de americanos, encontraram prevalência de 37,5% e 35,8% de alto risco para
apnéia, respectivamente. A prevalência de alto risco que mais se aproximou do
presente estudo foi a encontrada por Lemos et al. (121), de 11,5% entre
caminhoneiros brasileiros. Estes pesquisadores afirmam que vários outros estudos
encontraram altas prevalências de AOS entre motoristas, maiores que valores
observados para a população geral, tanto utilizando a polissonografia quanto
instrumentos de triagem.
Uma possível explicação para a baixa prevalência de alto risco é o fato de ser
uma amostra de indivíduos jovens, com idade mediana de 35 anos. Quase 75% da
59
amostra é composta por indivíduos com menos de 40 anos. Sabe-se que a idade é
um fator de risco importante para a AOS (6, 16, 23, 24, 27), fato que pôde ser
observado no presente estudo. Metade dos indivíduos com mais de 40 anos
apresentou alto risco para a apnéia. Estudo de Hiestand et al. (24) avaliando a
população norte-americana mostrou que homens de 18 a 29 anos apresentaram
18% de alto risco e os de 30 a 49 anos, 32%. A mediana da idade foi
significativamente maior para o grupo de alto risco para AOS e capaz de explicar o
alto risco, de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. Também pôde-se
observar o aumento da frequência de alto risco entre os indivíduos de mais idade.
O ronco foi o sinal de apnéia que melhor representou o alto risco, sendo que
100% dos indivíduos que relataram presença de ronco foram incluídos na categoria
alto risco para apnéia. Paim et al. (27) encontraram queixa de ronco em 23,5% de
sua amostra em estudo realizado com trabalhadores de turnos alternantes. Nosso
estudo encontrou 36,7% de indivíduos que roncam considerando a amostra total,
sendo que 29,9% daqueles com baixo risco também roncavam. Estudos realizados
com caminhoneiros encontraram prevalências de ronco semelhantes ao estudo
atual, de 38,7% (121) e 36% (150). Outro estudo com 438 caminhoneiros mostrou
que 44,9% dos avaliados roncavam (151). Noal et al. (152) observaram 60% de
queixa de ronco entre homens brasileiros em pesquisa realizada com 3136
indivíduos da população geral. Já Tufik et al. (7) também avaliando amostra
significativa de brasileiros, encontraram presença do sintoma em 20,5% dos
avaliados. Entre taxistas Neo-zelandeses, pesquisadores observaram queixa de
ronco em 27% da amostra (153). Na população americana, Hiestand et al. (24)
observaram 59% de relato de ronco. Entre afro-americanos essa prevalência foi de
66,3% dos homens (154). Quando compararam homens americanos a europeus,
Netzer et al. (149) mostraram que 67,7% e 65,6%, respectivamente, queixaram-se
do sintoma. Além disso, ronco que incomodava outras pessoas foi observado em
68,5% e 67,2%, respectivamente. Relato de ronco que incomoda outras pessoas foi
observado em 18,26% de nossa amostra, resultado inferior ao estudo de Viegas et
al. (150) (32,4%), porém semelhante ao de Lemos et al. (20%) (121).
Queixas de paradas respiratórias durante o sono com frequência de pelo
menos 1 vez por mês ocorreu em 11,68% dos indivíduos, valor maior que o
encontrado em alguns estudos (119, 149-152). Já outros mostraram frequências
maiores (7, 24, 153, 154).
60
Os sintomas de sonolência ao acordar e sonolência durante o dia,
representados pelas respostas de maior relevância, tiveram baixa prevalência,
quando comparados às respostas de pouca relevância. Encontramos 4,03% de
relato de sonolência ao acordar e 3,0% de sonolência durante o dia, considerando
frequência de 3 ou mais vezes por semana, sendo que a prevalência da categoria 2
– sonolência diurna excessiva - foi de 2,34%. Outros estudos revelam frequências
consideravelmente maiores desses sintomas, tanto em brasileiros (7, 150) quanto
em outras nacionalidades (24, 119, 149, 153, 154). Lemos et al. (121) que avaliaram
trabalhadores de turnos alternantes, com frequência de alto risco semelhante ao
presente estudo, observaram 21,5% de sonolência ao acordar. Mesmo que nossos
achados estejam abaixo de estudos semelhantes, todos os sintomas presentes no
questionário ainda foram mais prevalentes no grupo de indivíduos com alto risco
para apnéia, mostrando relação positiva com a doença.
Dormir ao volante foi um sintoma observado em 3,61% dos trabalhadores
avaliados, considerando frequência de pelo menos 1 vez por mês. Mesmo assim, a
frequência foi maior entre os indivíduos com alto risco, de 13,04% versus 2,33% no
grupo de baixo risco. Quase 85% dos trabalhadores relataram nunca ter dormido ao
volante. De forma expressiva, outros estudos encontraram prevalências de dormir ao
volante maiores, tanto em brasileiros (42, 121, 150, 151) quanto em norte-
americanos (24, 119). O estudo publicado por Netzer et al. (149) apresentou
frequências entre homens semelhantes ao presente estudo, porém é um estudo que
avaliou norte-americanos e europeus da população geral.
Partindo-se do pressuposto de que o trabalho em turnos alternantes é um
agravante para o cansaço (155), estes sintomas podem ser de fato mais prevalentes
do que as respostas ao questionário de Berlim demonstram. De acordo com National
Sleep Foundation 2000 Omnibus Sleep in America Poll uma considerável proporção
de adultos queixam-se de sonolência durante o dia capaz de interferir em suas
atividades diárias, em alguns dias por mês. Além disso, um a cada cinco indivíduos
experimentam esse nível de sonolência em alguns dias por semana (156).
A presença de um entrevistador avaliando os sintomas que envolvem
sonolência diurna e o sinal paradas respiratórias durante o sono proporcionou um
aumento significativo na prevalência de respostas positivas a essas questões, com
pequena concordância entre a resposta em situação de autorrelato e a resposta ao
entrevistador. Em outras palavras, a concordância entre as respostas fornecidas
61
durante entrevista e por autorrelato foi estatisticamente diferente, exceto para
paradas respiratórias durante o sono. O entrevistador, que atuou sempre de forma
imparcial, pode ter inspirado maior confiança ao trabalhador fazendo com que este
respondesse de forma mais sincera. O ronco também apresentou frequência maior
de respostas positivas durante entrevista, porém com concordância moderada com
questionário de Berlim. A obesidade foi semelhante nas duas situações, com
concordância moderada e o relato de hipertensão conhecida foi consideravelmente
maior na entrevista, sendo a concordância razoável.
Os sintomas e sinais presentes nas categorias 1 e 2, ronco e sonolência
diurna excessiva, quando avaliados em entrevista, tiveram as frequências de
respostas positivas aumentadas, chegando a se assemelharem com dados da
literatura citados anteriormente (7, 24, 42, 119, 121, 149-151, 153, 154).
A obesidade, definida utilizando-se peso e altura autorrelatados, foi observada
em 16% dos trabalhadores, sendo que a prevalência foi cerca de 6 vezes maior no
grupo de alto risco para AOS. A prevalência na amostra foi semelhante àquelas
observadas por Lemos et al. (15,8%) (121) com caminhoneiros brasileiros, Netzer et
al. (16,6%) (149) com europeus e menor que Hiestand et al. (25%) (24) e Netzer et
al. (32,5%) (119) em populações norte-americanas.
Hipertensão era conhecida por 9,55% dos indivíduos, sendo que também
essa condição ocorreu mais frequentemente no grupo de alto risco. Esse resultado
foi condizente com o estudo de Lemos et al. (121), porém inferior aos de Hiestand et
al. (24), Netzer et al. (119) e Stoohs et al. (157), este último com caminhoneiros de
longas jornadas. Comparando-se o autorrelato com os dados mensurados, dos 170
trabalhadores hipertensos, apenas 26% conheciam sua hipertensão. Segundo as VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (140) 52,3% dos brasileiros hipertensos tem
conhecimento de sua hipertensão, valor semelhante a outros países. Estudo de
revisão que avaliou prevalência, conhecimento, tratamento e controle da hipertensão
em 35 países, mostrou que o conhecimento médio entre os homens foi de 46,2%
(158). A prevalência de hipertensão entre os homens na população brasileira gira
em torno dos 36%, valor também semelhante a outros países (140). Nossa amostra
de trabalhadores apresentou prevalência de 36,1%, condizente com a literatura
citada.
O questionário de Berlim é um instrumento validado e com alta confiabilidade
em diversas populações (119, 159-162). Apesar disso, no presente estudo
62
observou-se confiabilidade moderada para o questionário, quando avaliado como
um todo e também para as duas primeiras categorias, isoladamente. O estudo de
Netzer et al. (119) apresenta valor de α de Cronbach de 0,92 para a categoria 1,
enquanto o estudo atual alcançou 0,55. Já os valores de α da categoria 2 foram
semelhantes entre o estudo atual e o citado: 0,63 e 0,61, respectivamente. Outros
estudos também encontraram valores de α maiores que o presente estudo (159,
160).
A questão “Você ronca?” prejudicou a confiabilidade do questionário como um
todo e da categoria 1 - ronco, apesar desse prejuízo não modificar a classificação do
grau de confiabilidade, permanecendo moderado. Já a questão “Já dormiu enquanto
dirigia?” piorou a confiabilidade da categoria 2 - Sonolência diurna excessiva - de
forma que, se este item não existisse na categoria, sua confiabilidade melhoraria de
moderada para alta, de 0,61 para 0,75. Netzer et al. (119) encontraram resultado
semelhante, em que também essa questão prejudicou a confiabilidade, sendo que a
confiabilidade aumentaria para 0,86. Nesse caso, isso pode ter acontecido por todos
serem motoristas de máquinas, função que exige vigilância preservada e contínua.
Mesmo após esclarecimento sobre a função de auxílio no diagnóstico de toda a
pesquisa, alguns trabalhadores podem ter acreditado que a afirmação de que
cochilam ou adormecem no volante com muita frequência prejudicaria sua
estabilidade no emprego. Prova disso é que dos 471 trabalhadores avaliados,
nenhum escolheu qualquer das duas respostas relevantes à pergunta “Já dormiu
enquanto dirigia?”, que avaliam frequência maior ou igual a 3 vezes por semana.
Assim, a retirada desse item da avaliação de sonolência para trabalhadores
motoristas é uma alternativa a ser avaliada para melhorar a confiabilidade e
favorecer a classificação de risco para apnéia.
6.2 Indicadores de Adiposidade Corporal e Fatores C omportamentais
A população avaliada apresentou estado nutricional de sobrepeso, segundo o
IMC, sendo que 67,3% dos indivíduos estavam nessa situação. Esse resultado é
semelhante a estudo do atual grupo de pesquisa que avaliou a mesma população
(122). A prevalência de obesidade foi de 17,6%, superior aos 12,4%, encontrada em
homens adultos na população brasileira, segundo dados da Pesquisa de Orçamento
Familiar, 2008-2009 (163). A literatura recentemente mostrou que, de fato,
63
trabalhadores de turnos alternantes desenvolvem mais excesso de peso que
trabalhadores com esquema de trabalho exclusivamente diurno (164-169). Existe
uma considerável evidência epidemiológica de que não só a obesidade, mas
também outras morbidades associadas ao trabalho em turnos alternantes sejam
resultado de uma má adaptação à alimentação e ao sono em horários circadianos
incomuns (164). E ainda, homens podem ser mais susceptíveis às anormalidades
metabólicas decorrentes do trabalho em turnos do que as mulheres (170).
Suwazono et al. (171) realizaram estudo de coorte de 14 anos e 7254 trabalhadores
de uma metalúrgica, sendo 2926 de turnos alternantes. Os pesquisadores afirmaram
que o trabalho em turnos alternantes exerceu importante influência sobre o IMC
sendo que, após 14 anos de avaliação, tanto o ganho de 5%, 7,5% e 10% no IMC foi
mais frequente entre esses trabalhadores.
Além do IMC, outros indicadores de adiposidade corporal demonstraram que
os trabalhadores apresentam acúmulo excessivo de tecido adiposo na região
central: CC, RCQ, RCA, AGV, %GC, RPA. Bacquer et al. (165) observaram que
trabalhadores de turnos alternantes apresentaram CC maior que trabalhadores de
outros esquemas de trabalho. Se considerarmos nosso ponto de corte para essa
medida, os trabalhadores de turnos alternantes do estudo citado seriam
classificados como portadores de obesidade abdominal, ao contrário dos de turno
fixo. Pietroiusti et al. (47) também observaram maior CC entre enfermeiros de turno
noturno. Estudos populacionais realizados com brasileiros encontraram prevalências
menores de obesidade abdominal definida pela CC: Olinto et al., 37,2% em Pelotas,
RS (172); Veloso et al., 17,5% no Maranhão (173); Costa et al., 34,6% com homens
da marinha do Brasil, Natal, RN (174). Em relação à média da RCA, o presente
estudo encontrou 0,53, valor semelhante a Rodrigues et al. (175) – 0,52, e Haun et
al. (176) – 0,51.
Os estudos de Karlsson, col. (168), Haupt et al. (166) e Nakamura et al. (177)
encontraram maior RCQ entre indivíduos expostos ao trabalho em turnos. Haun et
al. (176) observaram média de RCQ (0,91) semelhante ao presente estudo (0,90)
entre homens do estado da Bahia, assim como Rodrigues et al. (175) (0,92) em
Vitória, ES.
Apesar de 79% da amostra de trabalhadores estarem acima do valor de
referência considerado para a AGV, o valor médio para este indicador (120,8 cm³)
esteve bastante inferior ao estudo de Shafer et al., de 211,0 cm³ (178), com homens.
64
Para %GC, existem estudos avaliando homens que encontraram valores inferiores a
23,5%, observado para a amostra avaliada: Rezende et al., 19,2% em Viçosa, MG
(179); Materko et al., 17,1% no Rio de Janeiro (180).
Para a CP, a média de 39,4 cm da amostra não indicou alteração,
considerando o valor de referência proposto. Além disso, quase 70% dos
trabalhadores estiveram abaixo desse referencial. Alguns estudos encontraram
resultados semelhantes entre homens (181, 182). A RPA apresentou valor médio de
0,23 para a amostra de trabalhadores avaliados, valor similar ao encontrado por Nita
et al. (183) em uma amostra de homens romenos.
A quantidade de gordura dos membros inferiores (MGMI) foi avaliada no
sentido de observar um possível efeito protetor do acúmulo de tecido adiposo abaixo
do quadril para a AOS, como foi observado por Hu et al. (115) em afro-americanos e
caucasianos, porém como fator protetivo para risco cardiometabólico. Tal
possibilidade não pôde ser observada, portanto, diante dos resultados alcançados:
quase 75% da amostra estiveram abaixo do valor de referência adotado; a média de
MGMI entre os indivíduos com alto risco para AOS foi maior comparada aos de
baixo risco, indicando excesso de gordura corporal generalizado, já que todos os
outros indicadores de adiposidade também estiveram maiores neste grupo; a
regressão logística múltipla não foi capaz de indicar a MGMI como fator de proteção.
O resultado pode ser explicado por se tratar de uma amostra exclusivamente
composta por homens. Sabe-se que é incomum entre eles o acúmulo de tecido
adiposo na região inferior ao quadril, apesar do estudo de Hu et al. (115) ter
observado o efeito de proteção também em indivíduos do sexo masculino.
Mesmo que os dados mensurados mostrem a existência de excesso de
adiposidade na população do estudo, 36,3% dos indivíduos relataram nível de
atividade física satisfatória. Além disso, o nível de atividade física foi semelhante
entre os grupos de alto e baixo risco para apnéia. Dados da literatura mostram que
trabalhadores de turnos alternantes apresentam alta prevalência de sedentarismo e,
somado-se este fator aos efeitos da AOS, pode ocorrer redução na disposição
durante o dia, com subsequente declínio na prática de atividade física (184). Diante
disso, esperava-se que a prática de atividade física fosse ainda menor entre os
indivíduos com risco para AOS. No entanto, outros estudos brasileiros que utilizaram
o IPAQ observaram grau de atividade física semelhante na população geral (185),
em uma população de caminhoneiros (186) e em funcionários de turno noturno (187)
65
sendo que, nesse último, o grau de atividade foi também semelhante entre
funcionário de turnos diurno e noturno. Estudos com trabalhadores de turnos
alternantes, porém avaliando atividade física de outras formas, encontraram
semelhança entre os tipos de turnos (47, 48, 165, 166, 168).
Supõe-se que o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)
apresente uma estrutura que não seja adequada para a população em questão, pelo
fato de avaliar situações cotidianas, favorecendo o aumento na pontuação do
questionário. É possível supor ainda, a possibilidade de um superrelato por parte
dos trabalhadores. São necessários mais estudos que comprovem esta afirmação.
Uma alternativa para o problema de superestimação encontrado seria avaliar a
pontuação somente da seção 4 do IPAQ que considera como atividade física
momentos de lazer, recreação e esporte, assim como foi feito por Reichert et al.
(188).
Talvez um aumento na prática de atividade física da seção 4 do IPAQ
beneficiaria aqueles indivíduos com alto risco para AOS, reduzindo a frequência dos
sintomas como ronco e sonolência diurna. Estudos mostram que mesmo
independente da perda efetiva de peso, apnéicos são beneficiados pela prática de
atividade física por um aumento generalizado do tônus muscular, incluindo os
músculos da faringe (91, 189-191).
Elevada dependência à nicotina ocorreu em apenas 1,7% dos avaliados,
apesar de 15,7% afirmarem consumir tabaco atualmente. No estudo de Moreno et
al. (42) 20,8% dos motoristas de caminhões relataram consumir tabaco. Da mesma
forma, outros estudos encontraram alto consumo de tabaco entre trabalhadores de
turnos alternantes (151, 165-167, 171). Não foi observada relação entre tabagismo e
AOS. Apesar disso, estudos mostram que o consumo de tabaco tem relação positiva
com a presença de apnéia (72, 154, 192). O subrrelato, possível explicação para a
pequena prevalência da dependência elevada à nicotina, coincide com o caso do
subrrelato associado ao alto risco para AOS: da mesma forma que cochilar ao
volante é um agravante para a função destes indivíduos, o tabagismo é mal visto
pela maioria das empresas.
O mesmo subrrelato relacionado ao tabagismo não foi encontrado em relação
ao consumo de etanol. Canani et al. (151) e Moreno et al. (42) obtiveram relato de
consumo de álcool semelhantes entre caminhoneiros, 34,4% e 33,5%,
respectivamente. O atual estudo encontrou 75,3%, apesar de menos de 19% da
66
amostra apresentar consumo que represente risco para a saúde. Moreno et al. (42)
afirmaram que os trabalhadores com alto risco para AOS apresentaram maior
frequência de consumo de bebidas alcoólicas, resultado que não foi observado de
forma significativa no presente estudo. Haupt et al. (166) também observaram maior
consumo de etanol entre trabalhadores de turnos. Peppard et al. (81) encontraram
forte associação entre consumo de álcool e AOS em homens. Sakurai et al. (78)
concluíram que o consumo de álcool aumenta a quantidade de eventos respiratórios
por hora em caminhoneiros, inclusive entre aqueles com peso adequado. No estudo
de Scanlan et al. (79) com homens, a quantidade de eventos de apnéia por hora e a
frequência cardíaca foram maiores nos indivíduos que ingeriram quantidades
moderadas de álcool. O alcoolismo é um importante fator de risco para a AOS e já
que o relato de consumo de etanol foi tão expressivo, esperava-se que a prevalência
de alto risco para a AOS fosse maior.
6.3 Indicadores de Adiposidade Corporal e alto risc o para AOS
O grupo de trabalhadores com alto risco para AOS apresenta-se não só
obeso, mas também com acúmulo de tecido adiposo maior que o grupo de baixo
risco, apesar de vários indicadores de adiposidade corporal mostrarem que também
o grupo de baixo risco esteve acima do ponto de corte proposto. A obesidade
determinada pelo IMC foi ainda fator responsável por explicar o alto risco para AOS
de acordo com o modelo de regressão logística múltipla proposto. Outros autores
também observaram maior frequência de excesso de adiposidade corporal em
apnéicos de acordo com IMC (6, 7, 10, 17, 23, 25, 28, 65, 138, 193), CC (10, 23, 25,
138), CP (10, 23, 25, 107, 138, 194), RCQ (25, 109, 113), MGT e AGV (65, 114,
116), %GC (107, 114, 116), RPA (108, 195) e RCA (196).
No presente estudo calculou-se especificidade/sensibilidade do questionário
de Berlim, considerando a capacidade deste em identificar indivíduos com baixo ou
alto risco, quando trabalhadores apresentam adiposidade corporal adequada ou
aumentada. Estes cálculos mostraram que o questionário tem baixa sensibilidade,
porém alta especificidade para este fim. Em outras palavras, indivíduos com
adiposidade corporal abaixo do valor de referência adotado para cada indicador têm
baixo risco para AOS. Se considerarmos os maiores valores de especificidade, o
IMC, a CC, a RCA, o %GC, a AGV e a MGT é que foram melhores para indicar que
67
o trabalhador com quantidade de gordura corporal adequada provavelmente não tem
alto risco para apnéia. Trata-se de um achado de grande importância para a prática
clínica, pois, utilizando-se apenas os indicadores de adiposidade propostos, é
possível afirmar que indivíduos com estado nutricional adequado apresentam pouca
probabilidade de possuírem alto risco para AOS. Essa afirmação ainda poderia
nortear a elaboração de outros estudos com a população em questão, para testar
estes indicadores utilizando a polissonografia.
De acordo com o cálculo de razão de verossimilhança, indivíduos com alto
risco para AOS foram identificados de forma eficaz, ao contrário daqueles com baixo
risco. A razão de verossimilhança é um índice bastante utilizado na literatura, porém
avaliando a capacidade de diferentes questionários em identificar apnéia obstrutiva,
comparando essa capacidade com a polissonografia (3, 119, 147) ou comparando
os sintomas dos questionários com o alto risco para AOS (138, 197).
Apesar dessa eficácia, o Índice de Youden mostrou que existe uma
considerável proporção de erros de classificação provenientes do questionário
utilizado. Existem poucos estudos que utilizam o Índice de Youden associado ao
questionário de Berlim, também para avaliar a proporção de erros de questionários
do sono em relação à polissonografia (198).
68
6.4 Limitações do Estudo
• A utilização de questionários, especialmente quando auto-preenchidos,
sujeitam a pesquisa ao subrrelato. Apesar do questionário de Berlim ser um
instrumento validado e confiável, a baixa prevalência de alto risco e baixa
confiabilidade detectadas mostram que sua estrutura pode não ser adequada
para essa população.
• O fato da atual pesquisa avaliar fatores como sonolência, cochilos ao volante
e tabagismo, que comprometeriam a estabilidade dos trabalhadores em seus
empregos, podem ter sido alguns dos grandes responsáveis pelo subrrelato.
• Por ser uma população específica de motoristas de máquinas de extração de
minério de ferro, não é possível extrapolar nossos resultados para a
população brasileira de trabalhadores de turnos alternantes.
69
7 CONCLUSÕES
• A prevalência de alto risco para AOS foi baixa quando comparada a outros
estudos. Devido à alta prevalência de fatores de risco como obesidade,
consumo de bebidas alcoólicas e por serem indivíduos do sexo masculino,
esperava-se que essa prevalência fosse maior.
• Os sintomas de AOS – sonolência ao acordar, sonolência durante o dia e
dormir ao volante – apresentaram frequências inferiores a outros estudos.
Dormir ao volante foi a questão que mais prejudicou a confiabilidade geral do
questionário e, portanto, é necessário avaliar a sonolência considerando
outras situações cotidianas para essa população.
• A presença de um entrevistador avaliando alguns dos sintomas presentes no
questionário de Berlim proporcionou aumento na frequência de respostas
positivas. Portanto, a utilização de questionários em presença de profissional
da saúde poderia aumentar a confiança dos trabalhadores em assumir alguns
dos sintomas relacionados à apnéia.
• Na população de trabalhadores o questionário de Berlim permitiu afirmar que
indivíduos com estado nutricional adequado apresentam pouca probabilidade
de desenvolver alto risco para AOS. Apesar disso, a grande proporção de
erros de classificação e a baixa sensibilidade levam a concluir que sua
utilização precisa ser melhor avaliada.
• A população avaliada apresentou alta prevalência de sobrepeso e obesidade.
Também foi observado excesso de adiposidade corporal, com acúmulo de
tecido adiposo na região central ou abdominal.
• Todos os indicadores de adiposidade corporal apresentaram relação positiva
com o alto risco para AOS e podem, portanto, ser utilizados na prática clínica
para avaliar o risco do trabalhador para desenvolver AOS.
• Idade maior que 40 anos e obesidade foram os fatores capazes de explicar a
ocorrência de alto risco para AOS nessa população.
70
8 RECOMENDAÇÕES
• O questionário desenvolvido e validado por Chung et al., o STOP-BANG
Questionnaire foi elaborado a partir do questionário de Berlim. É uma
ferramenta que inclui 8 questões com respostas sim/não, sendo elas:
presença de ronco intenso; presença de cansaço, fadiga e sonolência
excessivos; presença de pausas na respiração observadas por terceiros;
hipertensão arterial sistêmica; IMC > 35kg/m²; idade > 50 anos; CP > 40 cm;
gênero masculino. Trata-se de um questionário direto, que avalia os principais
fatores relacionados à AOS e não inclui as 2 questões que prejudicaram a
confiabilidade do questionário de Berlim no presente estudo (“Você ronca?” e
“Já dormiu enquanto dirigia?”). Por esse motivo, recomenda-se que seja
testado e validado na população de operadores de máquinas da Região dos
Inconfidentes, MG.
• Todos os indicadores de adiposidade corporal utilizados neste estudo
estiveram relacionados ao alto risco para apnéia e, portanto, podem ser
incluídos em inquéritos clínicos para avaliar o risco desses trabalhadores de
desenvolverem AOS.
• Para avaliar o grau de atividade física destes trabalhadores, recomenda-se a
realização de outros estudos considerando apenas a seção 4 do IPAQ, que
avalia somente situações de lazer, recreação e esportes. Isso evitaria a
superestimação da real quantidade de exercício físico praticado pelos
indivíduos.
• É necessário que os indivíduos avaliados neste estudo sejam submetidos à
polissonografia para efetivar o diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono.
Assim, será possível determinar especificidade, sensibilidade e validade do
questionário de Berlim para essa população, reprovando ou não sua
adequação para indicar o alto risco para apnéia. Além disso, será possível
decidir qual o melhor tratamento da apnéia de acordo com as características
de cada trabalhador afetado.
71
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83
10 APÊNDICE
Tabela 19: Comparação entre médias ou medianas de variáveis que descrevem
amostra utilizada no estudo e perda
Variáveis Segunda etapa
n = 471
Perda
n = 230 p
Idade (anos) a 34,1 (20,0-57,0) 33,7 (22,7-59,9) 0,434
Índice de Massa Corporal (kg/m²) b 26,26 (+ 4,26) 26,94 (+ 3,71) 0,159 a Mediana (mínimo-máximo). b Média (+ desvio padrão). Comparação de médias a partir do teste “t” de Student e comparação de medianas a partir do teste “U” de Mann-Whitney.
84
11 ANEXOS
11.1 Anexo 1 – Questionário de Berlim
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11.2 Anexo 2 - International Physical Activity Questionnaire
QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIDADE FÍSICA
Estas perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física em
uma semana (ultima semana). As perguntas incluem as atividades que você faz no
trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte
das suas atividades em casa
Para responder as questões lembre que: � Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que
fazem respirar MUITO mais forte que o normal � Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que
fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal
SEÇÃO 1- ATIVIDADE FÍSICA NO TRABALHO
Esta seção inclui as atividades que você faz no seu serviço, que incluem trabalho remunerado ou voluntário, as atividades na escola ou faculdade e outro tipo de trabalho não remunerado fora da sua casa. NÃO incluir trabalho não remunerado que você faz na sua casa como tarefas domésticas, cuidar do jardim e da casa ou tomar conta da sua família. Estas serão incluídas na seção 3.
58.Atualmente você trabalha ou faz trabalho voluntário fora de sua casa? [1] Sim [2] Não Caso você responda não Vá para seção 2: Transporte
As próximas questões são em relação a toda a atividade física que você fez na ultima semana como parte do seu trabalho remunerado ou não remunerado.NÃO inclua o transporte para o trabalho. Pense unicamente nas atividades que você faz por pelo menos 10 minutos contínuos:
59.Em quantos dias de uma semana normal você gasta fazendo atividades vigorosas, por pelo menos 10 minutos contínuos, como trabalho de construção pesada, carregar grandes pesos, trabalhar com enxada, escavar ou subir escadas como parte do seu trabalho _______dias por SEMANA ( ) nenhuma - Vá para a questão 61
60.Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA fazendo atividades físicas vigorosas como parte do seu trabalho? _____ horas ______ minutos
61.Em quantos dias de uma semana normal você faz atividades moderadas, por pelo menos 10 minutos contínuos, como carregar pesos leves como parte do seu trabalho? Por favor, não inclua caminhada. _______dias por SEMANA ( ) nenhum- Vá para a questão 63
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62.Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA fazendo atividades moderadas como parte do seu trabalho? _____ horas ______ minutos
63.Em quantos dias de uma semana normal você anda, durante pelo menos 10 minutos contínuos a 1 hora, como parte do seu trabalho?Por favor, NÃO inclua o andar como forma de transporte para ir ou voltar do trabalho. _______dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a SEÇÃO 2 – Transporte
64. Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA caminhando como parte do seu trabalho ? ____ horas ______ minutos
SEÇÃO 2 - ATIVIDADE FÍSICA COMO MEIO DE TRANSPORTE Estas questões se referem à forma típica como você se desloca de um lugar para outro, incluindo
seu trabalho, escola, cinema, lojas e outros.
65. O quanto você andou na ultima semana de carro, ônibus, metrô ou trem? _____dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para questão 10
66.Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA andando de carro, ônibus, metrô ou trem? _____horas _____minutos
Agora pense somente em relação a caminhar ou pedalar para ir de um lugar a outro na ultima semana
67.Em quantos dias da ultima semana você andou de bicicleta por pelo menos 10 minutos contínuos para ir de um lugar para outro? (NÃO inclua o pedalar por lazer ou exercício) _____ dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a questão 69.
68.Nos dias que você pedala quanto tempo no total você pedala POR DIA para ir de um lugar para outro? _____ horas _____ minutos
69.Em quantos dias da ultima semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos para ir de um lugar para outro? (NÃO inclua as caminhadas por lazer ou exercício) ____ dias por SEMANA ( ) nenhum- Vá para a SEÇÃO 3.
70.Quando você caminha para ir de um lugar para outro quanto tempo POR DIA você gasta? (NÃO inclua as caminhadas por lazer ou exercício) _____ horas _____ minutos
SEÇÃO 3 – ATIVIDADE FÍSICA EM CASA: TRABALHO, TAREFAS DOMÉSTICAS E CUIDAR DA
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FAMÍLIA. Esta parte inclui as atividades físicas que você fez na ultima semana na sua casa e ao redor da sua casa, por exemplo, trabalho em casa, cuidar do jardim, cuidar do quintal, trabalho de manutenção da casa ou para cuidar da sua família. Novamente pense somente naquelas atividades físicas que você faz por pelo menos 10 minutos contínuos a 1 hora.
71.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades físicas vigorosas no jardim ou quintal por pelo menos 10 minutos como carpir, lavar o quintal, esfregar o chão, cortar madeira, levantar pesos:
_____ dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a questão 73.
72.Nos dias que você faz este tipo de atividades vigorosas no quintal ou jardim quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_____ horas _____ minutos
73.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar vidros, varrer ou limpar o chão no jardim ou quintal.
_____ dias por SEMANA ( ) nenhum- Vá para questão 75.
74.Nos dias que você faz este tipo de atividades moderadas no jardim ou quintal quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_____ horas _____ minutos
75.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar vidros, varrer ou limpar o chão dentro de sua casa?
_____ dias por SEMANA ( ) nenhum Vá para a SEÇÃO 4.
76.Nos dias que você faz este tipo de atividades quanto tempo no total você gasta POR DIA fazendo essas atividades moderadas dentro de sua casa?
_____ horas _____ minutos
SEÇÃO 4- ATIVIDADES FÍSICAS DE RECREAÇÃO, ESPORTE, EXERCÍCIO E DE LAZER.
Esta seção se refere às atividades físicas que você fez na ultima semana unicamente por
recreação, esporte, exercício ou lazer. Novamente pense somente nas atividades físicas que faz por pelo menos 10 minutos contínuos. Por favor, NÃO inclua atividades que você já tenha citado.
77.Sem contar qualquer caminhada que você tenha citado anteriormente, em quantos dias da ultima semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos no seu tempo livre (lazer)?
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_____ dias por SEMANA ( ) nenhum Vá para questão 79
78.Nos dias em que você caminha no seu tempo livre, quanto tempo no total você gasta POR DIA? _____ horas _____ minutos
79.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades vigorosas no seu tempo livre (lazer) por pelo menos 10 minutos, como correr, fazer aeróbicos, nadar rápido, pedalar rápido ou fazer Jogging: _____ dias por SEMANA ( ) nenhum -Vá para questão 81
80.Nos dias em que você faz estas atividades vigorosas no seu tempo livre (lazer) quanto tempo no total você gasta POR DIA? _____ horas _____ minutos
81.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas no seu tempo livre por pelo menos 10 minutos, como pedalar ou nadar a velocidade regular, jogar bola, vôlei , basquete, duplas de tênis : _____ dias por SEMANA ( ) nenhum Vá para SEÇÃO 5.
82.Nos dias em que você faz estas atividades moderadas no seu tempo livre quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_____ horas _____ minutos
SEÇÃO 5 - TEMPO GASTO SENTADO
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho,
na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo,
sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.
83.Quanto tempo no total você gasta sentado durante UM DIA de semana? ____horas ____minutos
84.Quanto tempo no total você gasta sentado durante UM DIA de final de semana? ____horas ____minutos
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11.3 Anexo 3 - Alcohol Use Disorders Identification Test
AUDIT Leia as questões abaixo e assinale a alternativa mais apropriada ao seu padrão de consumo de bebidas alcoólicas. 36- Qual a freqüência do seu consumo de bebidas alcoólicas? [ 0 ] Nenhuma [ 1 ] 1 ou menos de uma vez por mês [ 2 ] 2 a 4 vezes por mês [ 3 ] 2 a 3 vezes por semana [ 4 ] 4 ou mais vezes por semana 37- Quantas doses contendo álcool você consome num dia típico quando você está bebendo? [ 0 ] Nenhuma [ 3 ] 5 a 6 [ 1 ] 1 a 2 [ 4 ] 7 a 9 [ 2 ] 3 a 4 [ 5 ] 10 ou mais 38- Qual a freqüência que você consome 6 ou mais doses de bebidas alcoólica em uma ocasião? [0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 39- Com que freqüência durante os últimos 12 meses você percebeu que não conseguia parar de beber uma vez que havia começado? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 40- Quantas vezes durante o ano passado você deixou de fazer o que era esperado devido ao uso de bebidas alcoólicas? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 41- Quantas vezes durante os últimos 12 meses você precisou de uma primeira dose pela manhã para sentir-se melhor depois de uma bebedeira? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 42- Quantas vezes durante o ano passado você se sentiu culpado ou com remorso depois de beber? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente
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43-Quantas vezes durante o ano passado você não conseguiu lembrar o que aconteceu na noite anterior por que você estava bebendo? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 44- Você foi criticado pelo resultado das suas bebedeiras? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 45- Algum parente, amigo, médico ou qualquer outro trabalhador da área da saúde referiu-se às suas bebedeiras ou sugeriu a você parar de beber? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 46- Complementando a questão do AUDIT n02: No dia típico quando você está bebendo, qual a bebida mais consumida (pode assinalar mais de uma opção): 46.a Cerveja [0]não [1]sim 46.b Vinho [0]não [1]sim 46.c Destilados [0]não [1]sim 46.d Bebidas Ice [0]não [1]sim
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11.4 Anexo 4 - Teste de Dependência de Nicotina de Fagerstrom
47- Você fuma ou é ex-fumante de cigarro? [ 0 ] Não [ 1 ] Sim, fumante [ 2] Sim ex-fumante > 6 meses [ 3 ] Sim ex-fumante < 6 meses OBS: Responder o restante caso seja fumante ou ex-fumante < 6meses
48- Quanto tempo depois de levantar da cama você fuma o seu primeiro cigarro? [ 3 ] menos de cinco minutos [ 2 ] 6 a 30 minutos [ 1 ] 31 a 60 minutos [ 0 ] mais de 60 minutos
49- Você considera difícil evitar fumar em locais onde isto é proibido (p. Ex. Igreja, biblioteca,cinema) ? [1 ] Sim [ 0 ] Não
50- Qual cigarro é mais difícil resistir? [ 1 ] Primeiro do dia [ 0 ] Qualquer outro
51- Quantos cigarros você fuma por dia? [ 0 ] 10 ou menos [ 1 ] 11 a 20 [ 2 ] 21 a 30 [ 3 ] 31 ou mais
52- Você fuma mais freqüentemente durante as primeiras horas depois de acordar do que durante o resto do dia? [1 ] Sim [ 0 ] Não
53- Você fuma se estiver doente a ponto de ficar de cama a maior parte do dia? [1 ] Sim [ 0 ] Não
54- Você já tentou parar de fumar? [ 1 ] Sim [ 0 ] Não
55- Você parou de fumar sozinho ou procurou ajuda de algum profissional de saúde? [1 ] Sim [ 0] Não
56- Qual foi o período máximo que conseguiu ficar sem fumar ? __________ ( em meses)
57- Assinale o principal motivo pelo qual não conseguiu manter a abstinência ou que o desanima em tentar parar de fumar: [ 1] mal estar [ 4] nervosismo [ 6] medo de engordar [ 2] desânimo [ 5] diminuição na concentração [ 8] falta de apoio familiar [ 3] tosse/ pigarro [ 7 ] Não se aplica