AnafilaxiaAnafilaxiaMario Adriano dos Santos

Universidade Federal da Bahia

O que é Anafilaxia?

• Reação alérgica grave que envolve mais de um sistema do corpo

• Pode ser fatal

• Epinefrina ou adrenalina é a droga de escolha!

Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins.

C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2

Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins.

C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2

Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia

• Portier e Richet - 1902• Anafilaxia x Profilaxia

• 1 a 3:10.000• 1 a 3% em risco• > 30% Alimentos e 37%

indeterminados– 150 mortes/ano

• Atopia como fator de risco

Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia

• Causas– Alimentos– Contrastes Injetáveis– Veneno de Himenóptera– Látex – Drogas

Classificação

Anafilaxia

• Etiologia• Tempo de início

– Precoces e Tardias

• Local– Locais e

Sistêmicas

• Gravidade– Leve– Moderada– Grave

Anafilaxia

• Etiologia

– Mediadas por IgE - “Anafiláticas”• Asma• Rinite• Urticária / Angioedema• Edema de Glote• Choque Anafilático

– Não Mediadas por IgE - “Anafilactóides”

Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia

• Anafilática (Dependente de IgE)– Alimentos– Medicamentos

(alguns)– Proteínas– Exercício (?)

Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia

• Anafilática (Dependente de IgE)• Anafilactóide (Independente de IgE)

– Multimediador - Ativação do Complemento

• Radiocontraste• Inibidores da ECA

Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia

• Anafilática (Dependente de IgE)• Anafilactóide (Independente de IgE)

– Multimediador - Ativação do Complemento

– Degranulação inespecífica de Mastócitos/Basófilos

• Opióides• Relaxantes musculares• Idiopáticas e por fatores físicos

Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia

• Anafilática (Dependente de IgE)• Anafilactóide (Independente de IgE)

– Multimediador - Ativação do Complemento

– Degranulação inespecífica (Mastócitos/Basófilos)

– Imunocomplexos• Imunoglobulinas• Dextran

Anafilaxia

• História– >90% com acometimento cutâneo– Acometimento de vias aéreas superiores– Acometimento ocular– Dispnéia, hipóxia– Dor torácica– Sintomas Gastrointestinais– História de exposição prévia a um fator

desencadeante

Anafilaxia

• Exame Físico– Varia na dependência do órgão alvo

e da gravidade– Pele– Respiratório– Cardiovascular

Tratamento

Anafilaxia

• Objetivos– Oxigenação– Perfusão– Prevenção da liberação de

mediadores– Inibir a ação de mediadores

liberados

Tratamento

Anafilaxia

• Abordagens– Anafilaxia– Aparelho Respiratório– Hipotensão

Anafilaxia

• Equipamentos– Laringoscópio– Cânulas

• Preparo Técnico– RCP (BLS)

Anafilaxia

• Medicamentos– Adrenalina 1:1000*– Difenidramina, prometazina ou outro

anti-histamínico injetável– Bloqueadores H2, Aminofilina e

Corticosteróides– Vasopressores injetáveis (Adrenalina,

Dopamina)– Soro Fisiológico

Anafilaxia

• Reações Locais• Anti-histamínico oral

• Reações Sistêmicas– leves

• Direcionado aos sintomas apresentados • Antihistamínicos, agonistas beta, ou adrenalina• Manter o paciente em observação• Em dúvida sobre estabilidade - fazer adrenalina• Checar pulso e P.A.

– Se necessário - Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM

– Prednisona 50mg/dia (adultos) - asmáticos

Anafilaxia

• Reações sem risco iminente de morte– Urticária, angioedema ou asma grave

(PFR < 60%)• Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM• Agonistas beta se necessários• Anti-histamínicos

Anafilaxia

• Choque anafilático e reações com risco iminente de morte– Reações cutâneas de início rápido,

obstrução brônquica, colapso vascular • Algoritmos

História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão

OxigenoterapiaOxigenoterapia

Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque

Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IMAdrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM

Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora

Anti-histamínicoAnti-histamínicoDifenidraminaDifenidramina

Complementar com:Complementar com:

Reações graves ou recorrentesReações graves ou recorrentese pacientes asmáticos:e pacientes asmáticos:

Hidrocortisona 100-500 mg IVHidrocortisona 100-500 mg IV

Choque sem resposta às drogas:Choque sem resposta às drogas:1 a 2l. IV de expansores em1 a 2l. IV de expansores em

Infusão rápidaInfusão rápida

Anafilaxia - Adulto

Atendimento

Intra-hospitalar

Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247

História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão

OxigenoterapiaOxigenoterapia

Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque

Adrenalina 1:1000, IMAdrenalina 1:1000, IM12a: 250-500µg; 6-12a: 250µg12a: 250-500µg; 6-12a: 250µg

6m-6a: 120µg; ≤ 6m: 50µg6m-6a: 120µg; ≤ 6m: 50µg

Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora

Anti-histamínicoAnti-histamínicoDifenidraminaDifenidramina

Complementar com:Complementar com:Reações graves ou recorrentes eReações graves ou recorrentes eAsmáticos, hidrocortisona, IV:Asmáticos, hidrocortisona, IV:12a: 100-500mg; 6-12a: 100 mg;12a: 100-500mg; 6-12a: 100 mg;1-6a: 50mg1-6a: 50mg

Choque sem resposta às drogas:Choque sem resposta às drogas:20 ml/kg, IV em Infusão rápida20 ml/kg, IV em Infusão rápidade expansoresde expansores

Anafilaxia - Criança

Atendimento

Intra-hospitalar

Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247

História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão

Chamar AmbulânciaChamar Ambulância

Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque

Deitar o pacienteDeitar o pacienteElevar as pernasElevar as pernas

Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IMAdrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM

Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora

Transferir imediatamenteTransferir imediatamentepara hospitalpara hospital

Anafilaxia - Adulto

Atendimento

Extra-hospitalar

Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247

História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão

Chamar AmbulânciaChamar Ambulância

Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque

Deitar o pacienteDeitar o pacienteElevar as pernasElevar as pernas

Adrenalina 1:1000, IMAdrenalina 1:1000, IM12a: 250-500µg12a: 250-500µg

6-12a: 250µg6-12a: 250µg6m-6a: 120µg6m-6a: 120µg

≤ ≤ 6m: 50µg6m: 50µg

Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora

Transferir imediatamenteTransferir imediatamentepara hospitalpara hospital

Anafilaxia - Adulto

Atendimento

Extra-hospitalar

Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247

Casos Relacionados…

Caso Clínico 1

• Homem de 18 anos. Deu entrada na emergência com queixa de dor epigástrica, associada a náuseas e vômitos. Refere ingesta de bebidas alcoólicas no dia anterior. Antecedente de gastrite, já tendo realizado tratamento para h. pilory. Sem história prévia de alergias, foi medicado com anti-h2 e Hioscina+Dipirona injetáveis (IV). Apresentou imediatamente quadro de sudorese, hipotensão e bradicardia.

Caso Clínico 1

• Ao ser colocado em decúbito dorsal e ter suas pernas erguidas, apresentou melhora parcial, persistindo ainda hipotenso e bradicárdico.

• Qual o diagnóstico mais provável?– Choque anafilático?

– Reação vaso-vagal?

Caso Clínico 1

• Choque anafilático?– A presença de bradicardia, associada ao choque

falam contra anafilaxia… A ausência de histórico de alergias, também ‘e um dado a ser levado em consideração, apesar de não se absoluto…

– Vamos à outra alternativa…

Caso Clínico 1

• Reação vaso-vagal?– Apesar da necessidade de manutenção em

observação e medidas de suporte para restabelecimento da pressão arterial, o quadro é mais compatível com uma reação vaso-vagal… Onde ocorre redução do tono vascular, associada a bradicardia…

Caso Clínico 2

• Homem de 22 anos. Deu entrada na emergência com queixa de náuseas, diarréia, tontura e cólica abdominal. Sempre apresentava quadro de náuseas após ingesta de crustáceos, ocorrendo em torno de 01 hora após e melhorando espontaneamente. Hoje ingeriu alimentos com camarões em seu preparo há 02 horas. Três horas após ser admitido e medicado com sintomáticos, apresentou hipotensão grave, associada a taquicardia.

Caso Clínico 2

• Qual o diagnóstico provável?

– Quadro Gastrointestinal a esclarecer

– Hipotensão / Choque• Vagal?• Vascular Primário?• Choque anafilático?

Caso Clínico 2

• Vagal?

– O que esse paciente apresenta que sugere uma reação vaso-vagal?

– Habitualmente a hipotensão é associada a bradicardia

– Vamos tentar de novo!

Caso Clínico 2

• Vascular Primário?

– Poderíamos pensar em isquemia mesentérica e alguma complicação vascular associada?

– Paciente jovem, habitualmente fora de risco para doenças vasculares

– Vamos tentar de novo!

Caso Clínico 2

• Choque Anafilático?

– A rápida evolução do caso em paciente previamente hígido e com história de sintomas gastrointestinais sistematicamente se seguindo a ingesta de crustáceos, história atual de re-exposição…

– Gravidade dos sintomas e choque…

– Aparentemente, um choque anafilático relacionado a ingesta de crustáceos

– O que fazer?

Caso Clínico 2

• O que fazer como primeira droga?

– Corticóide Injetável (IV)– Anti-histamínico injetável– Reposição volêmica– Adrenalina

Caso Clínico 2

• O que fazer como primeira droga?

– Corticóide Injetável (IV)• Os corticóides têm papel importante na prevenção

da reação tardia secundária à anafilaxia. Mas como depende de mudanças na síntese protéica, seus benefícios não serão imediatos…

– Seu paciente continua em choque…

Caso Clínico 2

• O que fazer como primeira droga?

– Anti-histamínico Injetável (IV)• Bloqueando a ação de mediadores inflamatórios

liberados na resposta alérgica, foi muito bom fazer anti-histamínico, mas seu paciente precisará de mais nesse momento…

– Seu paciente continua em choque…

Caso Clínico 2

• O que fazer como primeira droga?

– Reposição Volêmica (IV)• Bem, você conseguiu contornar parte do problema,

mas não foi hipovolemia a causa, você precisa fazer mais por seu paciente. No choque anafilático, alterações da permeabilidade vascular facilitarão a redistribuição de líquidos, além do fato da importante (mais importante fato…) perda de tono vascular, causadora da hipotensão…

– Seu paciente continua em choque…

Caso Clínico 2

• O que fazer como primeira droga?

– Bingo! Adrenalina (IV)• A adrenalina consegue atuar em todos os

mecanismos envolvidos no choque anafilático…

– Seu paciente melhorou…– Seu paciente não melhorou…

Caso Clínico 2

• O que fazer?

– Persistir com medidas de suporte, seguir algoritmos, repetir adrenalina a cada 5 minutos…

– Pior evolução… Óbito

Caso Clínico 3

• Homem de 35 anos. Recebeu enxerto (transplante) de fígado e rim do paciente do caso 2, que evoluiu com PCR e morte cerebral.

• Três meses após o transplante, o paciente deu entrada no serviço de emergência com queixa de tontura, dispnéia, náuseas e erupção cutânea. Nunca havia apresentado quadros semelhantes previamente.

Caso Clínico 4

• Mulher de 27 anos. Chamada para avaliação após constatações clínicas realizadas no paciente 3.

• Paciente 4 recebeu o rim esquerdo e o pâncreas do Paciente 2. Nenhuma alteração constada na paciente.

Urticária

Urticária

Angioedema

Angioedema