Andre Cleriston - 2009

Introdução• Sistema de classificação que define grupos

importantes, clinica e patologicamente, de forma a perder mínima informação possível.

• Factual e não interpretativa; baseado em número mínimo de investigações necessárias e de realização rápida.

• O nível de evidência necessário para cada paciente ter sido classificado em um grupo deve ser levado em consideração (padronização nas pesquisas).

• Reconhece que muitos pacientes pertencem à várias categorias.

• Algumas podem estar causalmente relacionadas com o AVC index, enquanto outras são simplesmente concomitantes.

• Ao introduzir o “nível da evidência diagnóstica”, a classificação reconhece a integridade, a qualidade e o tempo da avaliação para graduar as doenças subjacentes.

Métodos da Classificação A-S-C-O

• Pacientes avaliados para 4 fenótipos predefinidos:(A) aterosclerose(S) doença dos pequenos vasos (small vessels).(C) doença cardíaca(O) outras causas.

• O primeiro passo é graduar os pacientes em cada um dos 4 grupos isquêmicos principais.

Graduação da Patologia Níveis da evidência diagnóstica

1 Definitivamente uma causa potencial do AVC index

A Demonstração direta por testes ou critérios diagnósticos padrão ouro

2 Causalidade incerta B Por evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos

3 Improvável como uma causa direta do AVC index (mas a doença está presente)

C Por evidência fraca

• Na ausência de doença, o escore é 0.• Investigação insuficiente ou o paciente não pode ser graduado, o escore é 9.

Graduação para aterotrombose (A)

1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index:

(a) Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou

(b) Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou

(c) Um trombo móvel no arco aórtico; ou(d) Oclusão com evidência por imagem de aterosclerose em

artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico.

2. Causalidade incerta:

(a) Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por nível de evidência C; ou

(b) Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por nível de evidência C; ou

(c) Placas no arco aórtico >4 mm em espessura sem um componente móvel.

Graduação para aterotrombose (A)

3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:

(a) Presença de placa na carótida ou vertebral sem estenose; ou(b) Placa no arco aórtico <4 mm; ou(c) Estenose de qualquer grau em artéria cerebral, contralateral

ao infarto cerebral ou na circulação oposta (tanto anterior quanto posterior); ou

(d) História de IAM ou RVM ou doença arterial periférica.

Graduação para aterotrombose (A)

1. Definitivamente uma causa potencial do AVC index associação de:

(a) AVC de ramo de artéria profunda: infarto pequeno e profundo com <15 mm na RNM (ou CT) em território compatível com os sintomas; e também

(b) Um ou vários infartos lacunares antigos ou silenciosos em territórios diferentes do AVC index; ou

(c) Leucaraiose na RNM (ou CT), microsangramentos na RNM (gradiente echo); dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT); ou

(d) AITs similares e recentes repetidos: quando precedem o AVC em um mês ou antes e são atribuíveis ao mesmo território (o que aumenta o poder preditivo para AVC lacunar de 57 para 80%).

Graduação para doença dos pequenos vasos (S)

2. Causalidade incerta:(a) AVC único, de ramo de artéria profunda; ou(b) Síndrome clínica sugestiva de AVC de ramo arterial profundo

sem evidências por RNM/CT (síndromes lacunares clássicas: hemiparesia motora pura; síndrome sensitiva pura; hemiparesia atáxica; síndrome disartria-clumsy hand; síndrome sensitivo-motora; ou outras síndrome “não-lacunares”: hemicoréia, hemibalismo, disartria isolada, etc.).

3. Improvável como causa do AVC index (doença presente):(a) Leucaraiose na RNM (ou CT), e/ou microssangramentos na RNM

(gradiente echo), e/ou dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT), e/ou um ou vários infartos lacunares (silenciosos ou antigos) em territórios diferentes do AVC index.

Graduação para doença dos pequenos vasos (S)

1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index demonstração de:

(a) Estenose mitral;(b) Valva cardíaca prostética;(c) IAM nas 4 semanas anteriores;(d) Trombo mural nas câmaras esquerdas;(e) Aneurisma do ventrículo esquerdo;(f) História documentada de FA crônica ou transitória ou flutter com ou sem

“contraste echo espontâneo” ou trombo no átrio esquerdo;(g) Síndrome de doença do nó sinusal;(h) Cardiomiopatia dilatada;(i) FE <35%;(j) Endocardite;(k) Massa intracardíaca;(l) Forame oval patente mais trombose in situ;(m) FOP mais embolia pulmonar ou TVP concomitantes e precedendo o infarto

cerebral.

Graduação para cardioembolismo (C)

2. Causalidade incerta:(a) FOP e aneurisma septal atrial;(b) FOP e TVP ou embolia pulmonar concomitantes (mas não

precedendo o AVC index);(c) Contraste echo espontâneo;(d) Acinesia apical do VE e FE prejudicada (mas >35%);(e) Sugerido por: história de IAM ou palpitações ou infartos cerebrais

múltiplos e repetidos bilateralmente e nas circulações anterior e posterior;

(f) Sugerido por: CT/RNM abdominal ou demonstração por autópsia da presença de infartos sistêmicos (rins, esplênico, mesentérico) ou embolia dos membros inferiores (em adição ao AVC index).

Graduação para cardioembolismo (C)

3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:

(a) Uma das seguinte anormalidades: FOP, aneurisma septal atrial, “valvular strands”, calcificação do anel mitral, valva aórtica calcificada, acinesia não apical do VE.

Graduação para cardioembolismo (C)

1. Definitivamente uma causa potencial do AVC index (exemplos):

(a) Dissecção arterial por evidência A ou B;(b) Doliectasia complicada com aneurisma;(c) Policitemia vera, trombocitose >800.000;(d) LES;(e) Critérios para SAAF;(f) Doença de Fabry;(g) Anemia falciforme;(h) Aneurisma cerebral roto, com ou sem demonstração de

espasmo no território do infarto cerebral;(i) Homozigose para hiperhomocistinúria.

Graduação para outras causas (O)

2. Causalidade incerta:(a) Dissecção arterial diagnosticada por evidência nível C (somente

por história ou síndrome clínica sugestiva - ex. sd de Horner aguda e dolorosa; ou história prévia de dissecção).

(b) Displasia fibromuscular.

3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:(c) “Kinking” ou dolicoectasia sem complicação por aneurisma ou

plicatura;(d) MAV ou aneurisma sacular;(e) Trombocitose >450.000 e <800.000;(f) Anticorpos antifosfolipideos <100 unidades GPL;(g) Heterozigose para hiperhomocisteinemia leve;

Graduação para outras causas (O)

Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro

Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos

Nível C: Evidência Fraca

ESTENOSE ARTERIAL:- Evidência de doença aterosclerótica da parede arterial por autópsia (demonstração macro e microscópica);- Estenose luminal demonstrada por angiografia por raio-X, ou RNM de alta resolução ou combinação de angiografia por RNM com ecografia Duplex para estenose da ICAO.

-Por somente um dos seguintes: duplex, doppler transcraniano, angiografia por CT ou por RNM.

-Somente sopro carotídeo;-Retinopatia por baixo fluxo;-Fluxo reverso na artéria fronto-orbital no Doppler de onda contínua;-PA assimétrica nas artérias braquais (para estonse da subclávia ou artéria inominada).

Para descartar estenose: - Estenose arterial extracraniana: duplex, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X;- Estenose arterial intracraniana: 1 ou vários dos seguintes testes diagnósticos são feitos e são negativos: doppler transcraniano, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X;- Ateroma de arco aórtico: eco transesofágico com avaliação específica do arco aórtico.

Doença dos pequenos vasos

Para descartar doença dos pequenos vasos:

- RNM negativa (T2, FLAIR, GRE, DWI) e nenhuma síndrome clínica sugestiva de um infarto de um ramo arterial profundo.

Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro

Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos

DOENÇA CARDÍACA:-ECO-TE para: doença valvar, trombo atrial ou aórtico, tumor atrial ou endocardite;- ECO-TT para: trombo de VE ou fibrose endomiocárdica;- CT cardíaco “ultra-fast” ou RNM para algumas doenças: trombo intracardíaco, tumor ou fibrose endomiocárdica;-ECG para FA;-ECG + troponina para documentar IAM; ou patologia (evidência por autópsia, demonstração macro e microscópica).

- Ausculta clínica por um cardiologista (para doença valvular).

Para excluir fonte cardíaca de embolismo:-Mínimo: ECG negativo e ausculta por um cardiologista;- Máximo: ECG/telemetria/Holter negativos; ECO-TE negativo; CT/RNM cardíacos negativo; CT/RNM abdominais negativos (busca de infartos viscerais subdiafragmáticos).Para excluir FOP pela melhor tecnologia disponível:- Bubble-test com manobra de Valsalva; avaliação com DTC da ACM ou ECO-TT.- Em casos de ECO-TT/TE negativos, confirmação com DTC; resultado negativo nas duas técnicas é o padrão ouro para descartar FOP.

Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro

Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos

Nível C: Evidência Fraca

DISSECÇÃO ARTERIAL:- Evidência de hematoma mural dentro da parede arterial por: RNM axial T1 com supressão de gordura ou patologia (evidência por autópsia); em algumas ocasiões a CT axial ou a angio-RNM-TOF podem mostrar o hematoma mural.

- Presença de estenose luminal: por angiografia por raio-X demonstrando estenose longa típica, além da bifurcação carotídea ou nos seguimentos V2, V3 ou V4 ou por ecografia duplex ou apenas angio-CT/RNM.

- Apenas história ou síndrome clínica sugestiva (ex. Sd Horner aguda e dolorosa);-Apenas história de dissecção prévia.

Para excluir dissecção com a melhor tecnologia disponível:- Nenhum sinal de dissecção na RNM axial T1 com supressão de gordura ou angiografia por raio-X ou patologia realizadas dentro da janela temporal apropriada (primeiros 15 dias do início do AVC). Cuidado: RNM muito precoce pode ser negativa e depois positivar-se no seguimento.

OUTRAS CAUSAS

Para descartar outras causas:

- Negativos: LCR, coagulograma completo, imagens cerebrais, imagens cardíacas, história familiar de doenças herdadas, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa), testes hematológicos (plaquetas, leucócitos, eosinófilos e hematócrito).

Cada paciente é classificado pelo A-S-C-O

• Ex. Paciente com estenose de 70%, ipsilateral e

sintomática, leucaraiose, fibrilação atrial e

contagem de plaquetas de 700.000.

A1-S3-C1-O3

• De acordo com o padrão A-S-C-O específico, o paciente pode ter apenas 1 causa potencial ou pode ter várias causas potenciais, desde que sejam baseadas em testes/critérios diagnósticos com níveis de evidência A ou B.

• Quando nenhum fenótipo gradua 1, a causa é desconhecida, mas doenças subjacentes podem existir (ex. A2 ou A3, S2 ou S3, C2 ou C3, O2 ou O3).

• Quando todos os fenótipos forem 0, a causa é completamente desconhecida.

• Se não for possível classificar um paciente na 4 categorias devido à investigação insuficiente, o AVC não deve ser classificado grupo inclassificável, gradua 9.

• Ex. Paciente com estenose de carótida de 70% do lado sintomático que não foi avaliado para fonte cardíaca de embolismo e não possui imagem cerebral:

• A1-S9-C9-O0• Se o mesmo paciente tem uma FA no ECG, mas sem

imagem cardíaca:

• A1-S9-C1-O0• Se o paciente tivesse um ECG normal, mas sem imagem

cardíaca:

• A1-S9-C9-O0• Quanto maior a proporção de sujeitos com graduação 9,

menor a qualidade total do estudo.

Discussão

• Principais vantagens:– Segue a prática diária: sempre realizamos uma

“graduação” ou estimamos a presença de aterosclerose, doença dos pequenos vasos, doença cardíaca ou outras causas de AVC de um paciente;

– Contém a melhor informação disponível, reconhecendo a sobreposição das 4 principais categorias;

– Informa sobre o nível de evidência diagnóstica;– Altamente flexível para uso em diferentes propósitos,

incluindo metanálises (em ensaios clínicos, define melhor a população selecionada para o recrutamento).

– Permite a clínicos e pesquisadores usarem uma terminologia comum.