Anemia Hemolítica Auto Imune

Zuleica de Oliveira ApparecidoSão Paulo 5/12/2005

Definição

Anemia Hemolítica Auto Imune representa uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos pertencentes as membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial.

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

História Clínica

Sintomas associados a anemia

Associação com exposição ao frio

Ingestão de drogas

Doenças infecciosas

Doenças auto imunes

Doenças linfoproliferativas

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Manifestações clínicas são determinadas por:

Taxa de hemólise

Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemólise

Medula óssea em responder com de reticulócitos

Capacidade de carrear oxigênio

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Exame Físico :Icterícia

Febre

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Acrocianose

Letargia

Obnubilação

Edema pulmonar

Insuficiência Renal

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Achados de laboratório clínico :

Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia, eritroblastos)

Reticulócitos

Níveis de DHL

Níveis de BI

Níveis de haptoglobina

Níveis de hemoglobina livre no plasma

Hemoglobinúria

Hemosidenúria

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Propriedades sorológicas:

Quando a história, exame físico e resultados laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica auto-imune, a confirmação do diagnóstico depende dos resultados dos testes imuno hematológicos e são classificadas de acordo com as características de reatividade térmica do auto-anticorpo ligado ao eritrócito

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune

AHAI por Anticorpos a Quente• Idiopática• Secundária: LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO

AHAI por Anticorpos a FrioSíndrome de Aglutinina a frio

• Idiopática• Secundária: Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias

Hemoglobinúria Paroxística a Frio• Idiopática• Secundária

Síndromes virais e sífilisAHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)

• Idiopática• Secundária Drogas induzindo anemia hemolítica imune

• Tipo auto-imune• Droga adsorvida• Neoantigeno

Objetivos dos testes imuno hematológicos

Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos

Fornecer as características dos anticorpos do soro e do eluato do paciente

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Antígenos São moléculas estruturalmente complexas

capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune).

Diversidade estrutural ex: Proteínas: sistemas Rh, M, N Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P Glicoproteínas: sistema HLA Lipoproteínas: HBsAg Medicamentos

Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

Anticorpos São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais

humanos Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos

dos carboidratos, atividade biológica e meia vida plasmática

São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas

A estrutura química da cadeia pesada é a responsável pela diversidade das classes de imunoglobulinas

Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM No soro encontramos :

IgG 80% IgA 13% (80% monômeros) IgM 6% IgD 1% IgE presente em quantidade desprezível

Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

Molécula de IgG

SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO

SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO

FRAGMENTO Fc

Cadeia Pesada

Cadeia Leve

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

Sistema Complemento

O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes

Atividades enzimáticas Atividades inibidoras Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a

membrana celular A função biológica mais importante do complemento, na sorologia

dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos

A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum.*

Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição*Hematology Basic Principle and practice 4º edition

Sistema de Complementos

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia

A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI podem ser idênticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudáveis e sem sinais de hemólise.

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Influência no Grau de Hemólise: Antígenos alvos:

Densidade, expressão e idade do paciente

Características dos anticorpos:Quantidade

Especificidade

Amplitude termal

Habilidade de fixar complemento

Ligar-se ao tecido macrofágico

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Fisiopatologia

A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante crucial na fisiopatologia AHAI

As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento

Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre hemólise intravascular

A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos níveis de C4b, C3b que detêm o sistema de cascata

Fisiopatologia

A hemólise imune in vivo começa com a

opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e

pode terminar por levar a destruição do eritrócito

na circulação (intra-vascular – ataque da

membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos

macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra

vascular – via clássica ou alternativa)

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia

AHAI Anticorpos Quentes Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do

complemento

A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos,

ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da:

Fração Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)

C3b

Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por

fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C3b

ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado.

A presença de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo

que os receptores macrofágicos do Fc e do C3b atuam de modo

sinérgico

AHAI Anticorpos Quentes Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a

fração Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativação do complemento

IgM que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de IgG é excepcionalmente rara

2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG Hemácias adsorvidos por IgM, sob certas circunstâncias, provocam hemólise

intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemólises

fatais mediadas por IgM reativa a quente.

Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitos CD 55 e CD59 podem

eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico. A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses

complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial

AHAI Anticorpos Quentes

A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2% dos casos

14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG

A IgA pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo

não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via

clássica e alternativa

Receptores da fração Fc da IgA, foram descobertos nos linfócitos,

granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam

mediar hemólise extra vascular

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

AHAI Anticorpos Quentes

Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com

todas as células do painel de hemácias

Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado

antígenos do sistema Rh; proteína banda 4.1, banda 3 e glicoforina A

da membrana como os “alvos” nos eritrócitos

No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente

contra antígenos e, E, ou C.

Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para

antígenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da

hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise

imuno mediada.

Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de

degradação do C3b)

O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente

com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e

anti-C3d)

Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente

com reagentes específicos para anti-IgG e anti-C3d

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários

Causas primárias para CD+: Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias Transplantes Anticorpos droga induzidos Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa,

imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica

Causas secundárias para CD+: Doença falciforme Talassemia Doença renal Mieloma múltiplo Doenças auto-imunes AIDS Doenças com elevada globulina sérica

Clínica AHAI Quente

CD Positivo

SimNão

Identificação doauto-anticorpo

Pan reatividade ?

História transfe/ou gestacional?

Transfusão ABO/Rh igualProva de Compatibilidade

Reatividade comintensidadesdiferentes?

Realiza autoadsorçãoautológa

Painel de hemácias

Ponderar transfusãocom bolsa antígenosnegativos para o auto

anticorpo

Fenotipagemeritrocitária do

paciente

Sim

Bolsa comantígenos iguais ao

paciente

Risco de Vida ?

Fenotipagemeritrocitária do

paciente

Eluatoeluição ácida

tratamento de Hemáciascom cloroquina

Painel com eluatoEluato

eluição ácida

Aloanticorpoidentificado?

Ou

Sim

Não

PAI Positivo ?

Não

Não

Sim

Fenotipagemeritrocitária do

paciente

Fenotipagemeritrocitária

se reticulócitos(>1,5/mm³)

Realiza autoadsorçãoalogenêica

R1R1, R2R2, rr

Transfusão ABO/RH igualprovas de compatibilidadecom hemácias antígenos

negativas

Sim

Painel dehemácias com

soro diluido

sim

Não Não

Aloanticorpoidentificado?

NãoNão

Sim

Transfusãocom mais de

3 meses?

Eluatoeluição ácida

tratamento de Hemáciascom cloroquina

Não

Não

Não

Sim

Painel com eluato

Eluição

Adsorção

Aloanticorpo

Auto-anticorpoadsorvido

Eritrócito

autológo ou

alogenêico

AHAI por Anticorpo a Frio

Existem 2 entidades clínicas distintas de anemia hemolítica com auto-anticorpo reativo à frio.

Síndrome de Aglutinina Fria (SAF)

Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

AHAI por Anticorpo a Frio Síndrome de aglutinina fria (SAF)

16% a 32% das AHAI Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência

aos 70 anos Secundária: estão ligadas a desordens

linfoproliferativas, infecções por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria , Treponema pallidum

A AHAI secundária a processos infecciosos costumam ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso mais crônico

AHAI por Anticorpo a Frio Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF

devido as complicações na realização do esfregaço de sangue periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra.

Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o grupo das AHAI a quente

A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente terá um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecíficos, e CD- com anti-IgG

O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrócito com subseqüente ligação de C3 e geralmente não é detectado in vitro

Raramente os anticorpos frios são IgG ou IgA Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM são monoclonais em

doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos

AHAI por Anticorpo a Frio Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a

temperaturas maiores

São detectados, quando testados a 0-4°C, na maioria de pessoas

saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua

grande maioria

Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande

amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor

valor preditivo para a hemólise

Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma

aglutinação é detectável in vitro

A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio

clinicamente significante

Fisiopatologia AHAI a Frio

A fisiopatologia é claramente dependente da temperatura

A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a iniciação

A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-se ao eritrócito na circulação resfriada periférica

Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar hemólise

Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrócito.

Fisiopatologia AHAI a Frio Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto-

anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clássica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulação central facilita a hemólise por:

1º Maximizar a fixação e ativação do complemento

2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria, repetindo o ciclo

3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular. Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligação com C3b leva para hemólise extra-vascular

Fisiopatologia AHAI a Frio Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os

antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I) Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas

idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de

mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência

nas infecções por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3%

desenvolvem hemólise Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia

angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com

especificidade anti-i . Esses pacientes também produzem anticorpos

IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinação e hemólise

Fisiopatologia AHAI a Frio Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr

que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio

reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão

e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer,

quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior

de se tratar de especificidade anti- Pr As aglutininas anti Pr freqüentemente são patológicas

devido ao alto titulo e alta amplitude termal Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud,

Fl, Vo, M, N, D e P

Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patológicos e Benignos

PoliclonalIdiopática: MonoclonalSecundária: Policlonal

Natureza do auto-anticorpo

Geralmente < 16Freqüentemente > 128Título a 22ºC

Geralmente < 64Freqüentemente > 500Título a 4ºC

Geralmente < 25ºC30-37ºCTemperatura que ativa

complemento

Geralmente < 25ºC30-34ºCTemperatura que age como

aglutinina

Auto-anticorpos Benignos

Auto-anticorpos Patológicos

Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio

Devem ser limitadas por duas razões :

A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para não ser detectado um aloanticorpo

Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I negativas são muito raras.

Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemólise

Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio

Se for necessário transfusão, esta deverá ser

limitada a pacientes com doenças cardiovasculares

e cerebrovasculares latentes

As unidades deverão ser lavadas para retirar o

plasma

O sangue e o paciente deverão ser aquecidos

Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

• Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI

• Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas abdominais e outros sintomas como: cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia

• Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta.

• Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias

Fisiopatologia da HPF

É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath-Landsteiner)

Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas

DAT é positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria)

A IgG bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura de 0-4°C e subseqüentemente fixa complemento C1.

Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo

Fisiopatologia da HPF

Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise

Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antígeno P que são de alta freqüência

O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifásico.

Teste de Donath-Landsteiner

O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias lavadas do grupo O que expressam o antígeno P

São preparadas 3 amostras:1. A primeira amostra é incubada somente a temperatura

de 0-4°C

2. A segunda amostra é incubada somente a 37°C

3. A terceira amostra é incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e então a 37°C por 60 mim.

Teste de Donath-Landsteiner

Avaliação de resultados :

O diagnostico de HPF só será realizado quando a hemólise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e depois a 37°C por 60 mim (3ª amostra)

Teste de Donath-Landsteiner

Transfusão na HPF

Na necessidade de transfusão, a unidade ideal

seria a antígeno P negativa (rara)

Na utilização de unidade antígeno P positiva,

deveremos utilizar o sangue aquecido

Anemia Hemolítica Tipo Misto Alguns pacientes com anticorpos quentes, também

possuem aglutininas a frio A maioria dessas aglutininas não são clinicamente

significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1:1.000 a 0-4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio (SAF)

Os pacientes tem um curso de hemólise crônica com severos períodos de exacerbação que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL

Anemia Hemolítica Tipo Misto Apresentam DAT positivo para IgG e C3 A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades

com a investigação dos anticorpos e com da prova cruzada

O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente.

O anticorpo frio exibe especificidade contra o antígeno I, mas pode também ser contra o antígeno i

As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatíveis devido aos anticorpos

Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga, anticorpos e componentes do eritrócitos

Os três maiores mecanismos incluem :

1. Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga

2. Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”.

3. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada

Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

1

3

2

Anemias hemolíticas induzidas por drogas

Reagente naausência da

droga

Não reagente mesmona presença da

droga

Não reagente a menosque as hemácias

estejamligada a droga

Eluato

IgGC3dIgGTAD

Reagente naausência da

droga

Reagente napresençada droga

Não reagente a menosque as hemácias

estejamligada a droga

TesteAntiglobulina

Indireto

MetildopaQuinidinaPenicilinaDrogas

2Auto anticorpo

1Droga dependente

3Adsorção de drogas

Classificação

Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

Anemia Hemolítica Induzida por Drogas

Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Características sorológicas da AHAI

Características Sorológicas dos Auto Anticorpos

AHAI Quente Crioaglutinina HPF

Temp. reação in vitro do auto-anticorpo

37ºC 0-4ºC0-4ºC liga Ac 37ºC hemólise

Tipo de Imunoglobulina

IgG (mais freq)IgM ou IgA

IgM IgG bifásica

Apresentação in vitro

Incompletos (80%)(reativos em TAI)

AglutininasAlgumas vezes

hemolisinas

0-4ºC a ligação com Ac.

37ºC hemólise

Teste de CoombsDireto

IgG (24%)IgG+C3d (67%)

C3d (7%)Negativo (1%)

C3d C3d

Eluato Panaglutinina Não Reativo Não Reativo

Especificidade do auto-anticorpo

Sistema Rh e KellLW, U, Ena, Wrb

Sistema ISistema Pr

P

NaturezaPoliclonal

(monoclonal)1ª: Monoclonal2ª: Policlonal

Policlonal