Anestesia geral

Fundamentos da

Anestesia Geral

Rafael Hannickel Souza

TEA/SBA

Anestesiologista da Clínica Integrada de Anestesiologia de Jundiaí HPS – HSE – HU

Professor Colaborador Disciplina Anestesiologia FMJ

Histórico

1772 - Joseph Priestley descobre óxido nitroso - N2O.

1844 - Horan Wells - uso clínico N2O para analgesia dentária.

1881 - Klicowitsch - N20 em analgesia de parto.

1961-Tunstall - uso do N20 à 50% da Fi.

1846- Em 16 de outubro, Willian Morton, no Massachussetts General Hospital em Boston -E.U.A - uso do éter etílico para extirpação cirurgica de glândula salivar. ( Marco inicial da Era da Anestesia).

1897 - Simpson , Inglaterra - clorofórmio para anestesia obstétrica.

1920 - Guedel descreve os planos da anestesia geral e características e indicações da anestesia com éter. Maguill introduz os tubos traqueais para anestesia com agentes voláteis.

Histórico

1933 - Waters utilizou ciclopropano para anestesia cirúrgica.

1934 - Lundy - Tiopental para indução venosa de Anestesia.

1942 - Griffith e Johnson : d-tubocurarina para produzir relaxamento muscular durante Anestesia Geral.

1943 - Lofgren sintetizou a lidocaína.

1949 - Phillips e Fusco utilizam succinilcolina clinicamente.

1956 - Johnson usa halotano clinicamente.

1959 - Artusio e Van Poznac - metoxifluorano.

1972 - Dobkin - enflurano.

1975 - Início da Especialização em Anestesiologia.

Décadas de 80 e 90 - Isoflurano / Seveflurano / Desflurano.

Anestesia Geral

Depressão reversível induzida por drogas do SNC e que resulta em perda de resposta e percepcão de todos os estímulos externos.

Hipnose

Inconsciência

Amnésia

Analgesia

Controle Reflexos

Autonômicos

Imobilidade

Analgesia

Operatória

Anestesia Geral Completa

Objetivos da Anestesia Geral

Administração de Agentes anestésicos.

Obtenção de efeito clínico desejado.

Concentração terapêutica no sítio efetor, ou seja no SNC - Biófase

Anestésicos Gerais

Anestésicos Venosos

Anestésicos Inalatórios

Anestesia Geral

Anestésicos Inalatórios.

Anestésicos Venosos.

Anestesia Geral Inalatória (AGI).

Anestesia Geral Balanceada Venosa Inalatória (AGVI).

Anestesia Geral Venosa Total (AGVT).

Anestesia Geral

Administrção única Agente Inalatório.

Doses elevadas.

Efeitos Colaterais.

Advento Anestésicos Venosos.

Uso de drogas com finalidades específicas.

Sinergismo.

Efeitos Colaterais.

Segurança e Previsibilidade da Anestesia.

Sedação/Ansiólise Benzodiazepínicos.

Analgesia Opióides.

Hipnose Hipnóticos.

Relaxamento Muscular BNM.

Anestésico Ideal ÚnicoNÃO EXISTE

Hipnose – Amnésia – Analgesia – Relaxamento

Muscular.

Rápida capacidade de indução e recuperação.

Alta potência.

Efeitos colaterais mínimos (cardiovascular e resp.)

Ausência de toxicidade.

Ausência de interação medicamentosa

Aproximação Anestésico Ideal

Associação de fármacos – finalidades específicas.

Característica mais interessante de cada.

Sinergismo entre elas.

Reduzir doses.

Reduzir Efeitos Colaterais.

Segurança e Previsibilidade Anestesia.

ANESTESIA GERAL MODERNA

INALATÓRIA

VENOSA

BALANCEADA VENOSA – INALATÓRIA

ANESTESIA ALVO CONTROLADA

Anestesia Alvo Controlada

• Maior Estabilidade Hemodinâmica

• Maior Estabilidade Profundidade Anestésica

• Maior Previsibilidade e Rápida Recuperação

• Menor Quantidade de Fármaco

Central

Equilíbrio

Rápido

Equilíbrio

Efeito

FÁRMACO

Modelo Tricompartimental

Biofase

tração

MODELO

TRICOMPARTIMENTAL

0 10 20 30 40

Mapeamento Estresse Cirúrgico

Duração da Cirurgia

esse C

INTUBAÇÃO

INCISÃOTRAÇÃO

PERITONIALTRAÇÃO

VISCERAS

tração

Ideal d

3020100

Concentr

Injeção em Bôlus

3020100

Concentr

Injeção em Bôlus

Repique

3020100

Concentr

Injeção em Bôlus

Repique

3020100

Concentr

Janela Terapêutica

Bôlus e Repiques

3020100

Concentr

Janela Terapêutica

Infusão ContínuaAlvo-Controlada

Mecanismo Ação Anestésicos Inalatórios

Não existe “ Teoria Unitária “.

Anestesia Inalatória é consagrada por milões de aplicações ao longo dos últimos 150 anos.

Considerável debate acerca dos mecanismos de ação.

Acredita-se que existam inúmeros locais no sistema nervoso

Hans Horst Meyer e Overton – Teoria da Lipossolubilidade – sugeriram incorporação de anestésicos lipofílicos às membranas lipídicas das células do sistema nervoso resultando em alterações metabólicas e anestesia.

Corrobora este raciocínio a relação entre potência do anestésico e sua solubilidade em azeite de oliva.

Frank e Lieb propuseram que os AI

interagissem com sítios polares e não

polares.

Teoria do Volume excesivo – AI ao

penetrar nas membranas lipídicas,

alterariam o volume celular, bloqueando

canais iônicos, resultando em anestesia.

Quastel e Wheatley – ação em áreas

específicas do Sistema nervoso, inibindo

processos oxidativos determinados.

Pauling – Anestesia em razão da

formação de microcristais no Sistema

Nervoso.

Possibilidade de AI ligarem-se a

receptores (proteínas) específicos do SNC

em nível sináptico, com consequente

ativação de sistemas inibitórios (GABA)

e/ou inibição de sistemas excitatórios (L-

aspartato e L-glutamato – NMDA)

Mecanismo Ação – AI -Celular

Ativação Neuro - atividade Inibitória.

- Ácido gama aminobutírico (GABA tipo A)

- Neurotransmissor inibitório.

- Contrabalança ação excitatória do sistema adrenérgico central.

Mecanismo Ação – AI - Celular

Inibição da Neuro - atividade excitatória

- Glutamato e seu Receptor n-metil d-aspartato (NMDA)

- Aminoácidos excitatórios.

Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais, prevenindo a despolarização, inibindo a resposta

excitatória.

Atualmente usados:

Halotano

Isoflurano

Sevoflurano

Desflurano (não introduzido no Brasil)

Óxido Nitroso - N2O

Anestésicos InalatóriosApresentam-se sob 2 formas:

vaporizador

• Líquidos Gás (Halotano,

Enfl,Isof,Sevo,Desf.)

• Gás (Óx. Nitroso) Armazenados em cilindros

Sistema Pulmões Sangue Tecidos

Anest.

Anestésicos Inalatórios (Ais)

Sistema Pulmões Sangue Tecidos Anest.

(Fi) (FA)

• Mistura no Sist. Anestesia do O2 + N2O ou Ar dos fluxômetros

com AI volátil do vaporizador, tendo uma concentração

inspirada ou fração inspirada (Fi), que é o resultado da Fração

administrada (Fad) após sua diluição no volume total “puro” do

sistema de anestesia.

Pressão Pressão Pressão

Parcial Parcial Parcial

Alveolar Arterial Cerebral

“ A Concentração Alveolar ou Fração Alveolar (FA) do

Anestésico Inalatório espelha a concentração cerebral”

CAM – Concentração Alveolar Mínima

“ Concentação Alveolar de anestésico

inalatório em que 50% dos indivíduos

permanecem imóveis quando estimulados

cirurgicamente “

Anestésicos Inalatórios (Ais) Potência

Expessa em termos de CAM.

Diretamente proporcional à solubilidade lipídica.

Produto da CAM pelo coeficiente de partição óleo/gás

são praticamente iguais para todos os Ais.

Qto > lipossolubilidade > coef. Partição > Potência

óleo/gás < CAM

Relação Potência e Coeficiente Partição Óleo/Gás

AIs CAM Coef. Particão

Halotano 0,7 224

Enflurano 1,7 98,5

Isoflurano 1,17 99

Sevoflurano 1,9 53

Desflurano 6,0 20

N2O 104 1,4

*N2O a 50% na FA reduz a CAM pela metade.

Em Anestesia Clínica:

Sistema deve ser ajustado para administrar a Dose Eficaz (DE 95) –

Conc. Alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos

„a estimulação cirúrgica.

DE 95 – 1,3 a 1,5 CAM CAM bar

CAM DE 50

CAM despertar ou CAM acordado – ½ CAM = conc. Alveolar

50% pacientes despertam.

• O principal objetivo da

anestesia inalatória é

atingir uma pressão

parcial cerebral constante

ideal de anest. Inalatório

e para isso torna-se

necessária uma

manipulação adequada

na administração deste

anestésico para o

paciente.

Aparelhos de Anestesia

Anestésicos Inalatórios (Ais)Efeito Segundo Gás – O que é ?

Observado por Epstein em 1964.

N2O em altas conc. (> 50%)

Gera alto gradiente pressão alvéolo/sangue.

Rapidamente captado pelo sangue alveolar

CRF diminui

Gases alveolares remanescentes (AI) conc. Diluente

Conclusão : segundo gás (AI) administrado com O2 e N2O

tem sua concentração do que se administrado só com O2.

Farmacocinética dos AisCaptação, Distribuição e Eliminação

Ação farmacológica : Captação do alvéolo pelo

sangue SNC.

Captação pelo sangue depende:

- solubilidade do agente no sangue.

(coeficiente partição sangue/gás)

qto < solub. Sg < coef. > rapidez

atinge SNC > veloc. indução

Farmacocinética dos AisCaptação, Distribuição e Eliminação

• Captação pelo sangue depende:

1 - Coef. Partição sangue/gás.

2 - Débito cardíaco. qto > DC

> captação “wash out”

> tempo SNC

indução mais lenta

(chocado - DC Captação FA vel. Indução)

3 - Gradiente Alveolo-venoso.

Farmacocinética dos AisCaptação, Distribuição e

Eliminação• Término Cirurgia.

• Desligados Gases Anestésicos. (FAD= 0)

• Administração O2 a 100%.

• FI < FA

• Anestésico Boca e Sist. Anestesia por ‡ pressão parcial

e do sangue para o alvélo e tecidos para sangue.

• Processo equilíbrio no sentido inverso.

• Dispertar : Abrir olhos ou boca - FA = 0,5 CAM (CAMAcordado)

Anestesia Geral Paciente Adulto

Venopunção.

Benzodiazepínico.

Opióide.

Hipnótico.

VMC + Agente Inalatório / ou AGVT

Repiques Opióde e BNM conforme resposta paciente.

Paciente Pediátrico

Benzodiazepínico VO 30 minutos antes.

Indução com Agente Inalatório – SEVO.

Venopunção.

Acesso Via Aérea definitiva.

VMC ou Respiração espontânea.

Manutenção com Ag. Inalatório.

Classes de Agentes Endovenosos

Benzodiazepínicos:Midazolan, Diazepan e Lorazepan.

Propofol

Etomidato

Quetamina

Barbitúricos: Tiopental,Metoexital e Tiamilal.

Opióides: Fentanil,Sufentanil, Alfentanil e Remifentanil.

Bloqueadores Neuromusculares

Midazolan

Primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel.

Hidrossolubilidade dependendo do pH.

Ph < 4 – fármaco hidrossolúvel.

pH fisiológico – extremamente lipossolúvel,

transpondo rapidamente as barreiras lipídicas, o

que lhe confere rápido início de ação e grande

volume de distribuição.

Midazolan

Possui meia vida de distribuição curta, um clearance plasmático elevado, uma meia vida de eliminação (t ½ß) curta e, por conseguinte uma curta duração de efeito após uma dose única por via venosa.

No entanto a meia vida contexto sensitiva para as infusões contínuas podem ser longas baseada na dose administrada e tempo de infusão.

• Abertura do anel diazepina em ph < 4, elevando muito a hidrossolubilidade. Em ph fisiológico de 7,4 e temp de 37º C , o anel diazepina se fecha reultando em elevada lipossolubilidade do MIDAZOLAN.

Meia-Vida Contexto-Sensitiva

Midazolam

Propofol

Midazolan - Metabolismo

Metabolismo – metabólitos hidroxilados são conjugados

e eliminados pela urina.

Metabólito 1-hidroximidazolam é detectado no plasma

em concentrações de 40 – 80% em relação à molécula

mãe, sendo farmacologicamente ativo no receptor

GABA – benzodiazepínico (acima de 60ng/ml).

Término de ação é primariamente resultado da

redistribuiçãoentre SNC e V2 e V3.

Pelo elevado clearance sistêmico – doses repetidas e

infusões contínuas, os níveis plasmáticos diminuirão de

maneira mais rápida em relação a outros bdz.

Midazolan – Mecanismo de Ação

Propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas, amnésicas,anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central.

Receptor GABA A ( bulbo olfatório, córtex, cerebelo, hipocampo,subst. Negra, colículo inferior, núcleo estriado, região subcortical e medula)

Agonistas promovem abertura do canal de cloro, hiperpolarizando a célula, que se torna resistente à excitabilidade neuronal.

Antagonista – Flumazenil.

Mecanismo Ação

2 sítios de ligação na subunidade ß e 1 sítio de

ligação para os benzodiazepínicos na

subunidade Ƴ2.

Hipnose com Midazolam

Concentração alvo 150 ng.ml-1

bolus = 0.2 mg.kg

0 20 40 60 80 100 120

Midazolam 0,2 mg.kg-1

Período (minutos)

(ng.ml-1)

Janela

Terapêutica

Midazolan – Farmacodinâmica - SNC

• Sedação a hipnose dose dependente ( dose inducão 0,2 mg/kg).

• Amnésia Anterógrada (DE 95 produção amnésia 50 mcg/kg).

• Efeito ansiolítico (entre dose amnésica e sedativa).

• Efeito anticonvulsivante (intercorrências agudas).

• Diminui o fluxo sanguíneo, metabolismo e consumo de oxigênio cerebral.

• Efeito sobre atividade elétrica cerebral.

• Em relação à proteção cerebral, os barbitúricos são imbatíveis.

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

FSC PPC

MCO2 PIC

AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS

Midazolan sobre SCV

• Mínimas alterações hemodinâmicas.

• Efeitos depressores mais em centros de controle

cardiovascular central, mais do que por ação periférica.

• Decrécimo PAM ( 15 – 25 %).

• Mínimo aumento na FC (10 %).

• Diminuição não signifcativa RVS, PAP,PCP,VS e DC.

• Na associação com opióides e propofol há sinergismo o potencialização da depressão SCV, principalmente nos casos de hipovolemia, uso de ß-bloqueadores e disfunção miocárdica prévea.

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

dilatação

Contratilidade

Miocárdica

Midazolan sobre Respiração

• Volume corrente diminui e frequência respiratória aumenta na mesma proporção, o que resulta em um aumento de somente 10 % na fração expirada de CO2.

(o uso associado com opióide bloqueia esse tipo de compensação).

• Presença de DPOC intensifica a depressão respiratória.

• Pico máximo de depressão 15 minutos após injeção em bôlus.

• Midazolan 0,05 mg/kg + Fentanil 2mcg/kg eleva a incidência de fenômenos hipóxicos de 50% (se uso midazolan puro) para 90% (associação).

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

RESPOSTA

AO CO2

MECÂNICA

RESPIRATÓRIA

FR; VC

VC; FR

DEPRESSÃO

RESPIRATÓRIA

TÔNUS

BRONQUIOLAR

melhora o

broncoespasmo

(baixas doses)

Flumazenil

• Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA A, possibilita reversão dos efeitos de sedação, hipnose, amnésia, ansiólise e depressão respiratória.

• Meia vida muito curta (1 hora).

• Riscos de Efeitos depressores residuais após eliminação do flumazenil.

• Titular dose de flumazenil intermitentes de 0,2 mg até 1 mg, com paciente monitorizado, com oxigenioterapia e pessoal treinado.

• Condenado nos casos de anestesia ambulatorial.

Propofol

• Introduzido na prática clínica no final da década de 1980.

• Ag. Hipnótico-Sedativo para indução e manutenção da anestesia.

• Propriedades anti-eméticas.

age no hipocampo e no córtex pré-frontal, inibindo a

liberação de acetilcolina

atua nos receptores da glicina e GABA(A) localizados

no corno dorsal da medula

aumenta a concentração de dopamina

diminui os níveis de serotonina

Resumo dos efeitos do propofol no SNC

Composição Propofol

• 2,3 diisopropilfenol.

• Composto por substâncias insolúveis em água.

• Altamente lipossolúvel.

• 1 a 3 % emulsão leitosa branca.

• 10 % óleo de soja.

• 2,25 % glicerol.

• 1,2 % fosfato purificado de ovos.

• Ph – 7,0 .

• Pode ser diluído em SG 5% ou SF 0,9 %.

Estado

Hipnótico

Consciente

Sonolento

Hipnose superficial

Hipnose intermediária

Hipnose profunda

Supressão da onda

Doses Típicas

0 - 35 µg.kg-1.min

30 - 70 µg.kg-1.min

75 - 115 µg.kg-1.min

90 - 150 µg.kg-1.min

> 150 µg.kg-1.min

Propofol (µg.kg-1.min

com alfentanil

30 - 70 µg.kg-1.min

Anestesia

Sedação

Antiemético

Antipruriginoso

Ansiolítico

µg.ml-1

Anesthesiology, 80(3), 1994

Relação beta relativa

SynchFastSlow

Surto de supressão

consciente

sedação

anestesia geral

hipnose profunda

próximo da supressão

aumento do surto

de supressão

silêncio cortical

Estado Hipnótico Modificações EEG

olhos fechados

com relaxamento

predominância

da onda α

anestesia

profunda

aumento na

atividade

da onda lenta

(ondas delta e teta)

diminuição nas

ondas α e β

anestesia

superficial

aumento no β power

diminuição na onda α

silêncio

cortical

Surto de Supressão

ondas α (7,5-12,5 Hz)

ondas β (12,5-30 Hz)

ondas deltas (1,5-3,5 Hz)

ondas tetas (3,5-7,5 Hz)

isoelétrico

Farmacocinética Propofol

• Alterada por idade avançada, Obesidade, Doenças Preexistentes e uso de medicamentos.

• Idosos : clearance diminuído e diminuição do volume do compartimento central.

• Crianças: Aumento V1 (50%) e aumento do clearance (25%).

• Mulheres: VD e Clearance > Homens.

• Hepatopatas: Aumento V1 (maior tempo de equilíbrio)

KeO Propofol

• t½KeO = 2,6 minutos.

• Equilíbrio entre C.plasmática e sítio de efeito é lento (8 – 10 minutos).

• Doses elevadas (2 – 2,5 mg/kg) diminui esse tempo para menos da metade por atingir Cp de 10 – 12 mcg/ml.

Clearance Propofol

• Muito rápido.

• Sugere sítios de metabolismo extra hepático.

• 3 – 4 L/minuto/70kg.

• Muito lipossolúvel – grande depósito em V2 e V3 por mecanismo de distribuição rápida. (t½π 1 – 8 min)

t½ß Propofol• 4 – 24 horas.

• Longo tempo é indicativo de um compartimento periférico de perfusão limitada, fato que resulta em lento retorno para compartimento central (V1).

• Pelo elevado clearance e retorno lento de V3 para V1, há rápida queda da Cp após término da infusão.

• Meia vida contexto sensitiva < 40 minutos para infusões de 8 horas.

VD Propofol

• Grande

• Principalmente para V3

• 202 Litros

Farmacodinâmica Propofol SNC

• Depressão atividade eletoencefalográfica dese dependente chegando à abolição.

• Diminui FSC , CMRO2, PIC.

• Mantém PPC.

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

FSC PPC

MCO2 PIC

Farmacodinâmica PropofolCardiovascular

• Depressor.

• Queda 15-30% PAS, PAD, PAM.

• Queda DC, RVS e VS Ejeção.

• Diminui contratilidade dose dependsente.

• Precauções: Injeção lenta e pré – hidratação.

• Efeito Vagotônico.

• Diminui CMRO2 cardíaco, fluxo sg miocárdico e resistência vascular miocárdica (mantém oferta/demanda)

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

dilatação

Contratilidade

Miocárdica

Farmacodinâmica PropofolRespiratório

• Depressão ação central.

• Deprime profundidade e frequencia respiratórias (potencializado pela associação com bzp e opióides).

• Não altera tônus da musculatura brônquica, mas diminui sua reatividade provavelmente por atenuação vagal (Asmáticos se beneficiam).

• Preserva Vasoconstrição pulmonar hipóxica ( AI inibem esse reflexo em C insp > 1 CAM)

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

RESPOSTA

AO CO2

MECÂNICA

RESPIRATÓRIA

FR; VC

VC; FR

DEPRESSÃO

RESPIRATÓRIA

TÔNUS

BRONQUIOLAR

melhora o

broncoespasmo

(baixas doses)

• Intra Oculares: Diminui a PIO.

• Hepato – Renais : Não altera enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA) e não altera uréia e creatinina.

• Coagulação: relatos de inibição da agregação plaquetária, síntese de tromboxano e aumento óxido nítrico.

Não há estudos que evidenciam alterações de TP, fibrinogênio, PDF e nº e fç plaquetas.

Associação com AINH e Antitrombóticos pode aumentar riscos de sangramento.

Propofol e Obesidade

• Apesar de aumento de VD (aumento de V3, mas também de V2 e V1) nesses pacientes e da alta lipossolubilidade do propofol, este tem distribuição estável e clearance elevado, não se acumulando após 2 horas de infusão.

• Dose pelo Peso Corporal Corrigido para minimizar efeitos hemodinâmicos.

Peso Corporal Corrigido

PPC = Peso Ideal + 30/40% do excesso

Homens – Peso Ideal é :

Altura em cm – 100

Mulheres – Peso Ideal é :

Altura em cm - 105

• Gestantes : Atravessam barreira placentária, sem repercussão clínica para o RN.

Despertar materno e Apgar = isoflurano.

Aparecem no leite materno em quantidades ínfimas, sem depressão do lactente.

Idosos: Levar em consideração condições clínicas e idade. (função cardíaca prévea)

Devemos reduzir as doses de indução e manutenção por diminuição de V1 nesses pacientes, minimizando as repercussões hemodinâmicas.

Efeitos não hipnóticos do Propofol

• Ansiolítico ( doses sub hipnóticas).

• Antipruriginoso (via depressão espinhal corno posterior para coceira e corno anterior para arranhões) Dose – 10 mg bôlus ou 0,5 –1,0 mg/kg/h.

• Anticonvulsivante e Antiepilético.

• Antiemético por ação na zona de gatilho quimiorreceptora e centro do vômito.

Etomidato• Caracteres físico-químicos:

• Derivado imidazólico carboxilado que existe como 2 isômeros,onde somente o isômero + é ativo com hipnótico.

• Solução 2mg/ml.

• Propilenoglicol (35% volume) em sua diluição e tem sido proposto diluição com 2-hidroxipropil-ß-ciclodextrina, que resulta em menor dor à injeção, e menos tromboflebites.

Etomidato• Hipnótico de ação central, potencializa os efeitos inibitórios

do acido gama-amino-butírico (GABA) sobre o receptor GABA A.

• Age em receptores diferentes dos benzodiazepínicos, os quais são específicos.

• VD = 2,5 L/kg

• Clearance hepático muito elevado = 17ml/kg/min

(parece haver metabolismo extra-hepático por est. Plasm.)

• Metabólitos inativos.

EtomidatoSituações que alteram a farmacocinética:

• Insuficiência hepática e renal – diminuição das proteínas plasmáticas e aumento da fração livre droga, já que 75% do etomidato está ligado à proteína plasma(Efeito farmacodinâmico intenso).

• Idade avançada (diminuição VD e do clearance), o que os torna mais sensíveis.

Etomidato• Grande estabilidade hemodinâmica nas doses

convencionaisquando comparado ao propofol. (0,3 mg/kg – indução)

• Menor depressão respiratória que o propofol e tiopental.Pode ser usado com segurança em asmáticos(não libera histamina).

• Infusão contínua prolongada – Supressão da Supra Renal.

• Relacionado a incidência de náusea e vômito no pós operatório (30 a 40%).

• Relacionado a dor à injeção, flebites e tromboflebites.

• Contrações musculares tônico clônicas e soluços podem acompanhar sua administração.

Colesterol

Pregnolona

17 -hidroxilase

Progesterona17 -hidroxipregnolona

17 -hidroxiprogesterona

11 deoxicortisol

cortisol

17 -hidroxilase

11 -hidroxilase

11 deoxicorticosterona

corticosterona

aldosterona

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

dilatação

Contratilidade

Miocárdica

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

FSC PPC

MCO2 PIC

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

RESPOSTA

AO CO2

MECÂNICA

RESPIRATÓRIA

FR; VC

VC; FR

DEPRESSÃO

RESPIRATÓRIA

TÔNUS

BRONQUIOLAR

melhora o

broncoespasmo

(baixas doses)

Cetamina

• Caracteres físico químicos:

• pKa = 7,5.

• Lipossolubilidade 5 a 10 X maior que tiopental.

• Estrutura molecular com 2 isômeros ou enantiômeros.

• R (-) Cetamina e R (+) Cetamina.

Cetamina

• Farmacocinética:

• Obedece modelo tricompartimental –após administração venosa, a queda da cp. Tem característica bifásica, com uma fase de distribuição inicial e rápida, com duração de 45 minutos, seguida de uma fase de eliminação longa, com duração de horas.

Cetamina – Mecanismo Ação

• Inconscência e Analgesia dose dependente.

• Anestesia dissociativa.

• Atualmente:

• Papel aminoácidos excitatórios na geração de nicicepção tem sido bem definida, e o glutamato e aspartato participam na transmissão neuronal em vários níveis das vias nociceptivas (corno dorsal da medula) com agonista dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).

Cetamina – Mecanismo Ação

• Antagonismo receptor NMDA.

• Reduz liberação pré-sináptica de glutamato.

• Antogonismo receptores colinérgicos nicotínicos e muscarínicos.

• Potencialização do GABA. (altas doses)

• Agonista receptores opíóides µ.

• Hipnose e Analgesia.

Mecanismo Ação – Celular

• Inibição da Neuro - atividade excitatória

- Glutamato e seu Receptor n-metil d-aspartato

(NMDA).

- Aminoácidos excitatórios.

Receptor NMDA

• Glutamato Ocupa local ligação subtipo NMDA

- Abre-se canal iônico membrana.

- Influxo Na+, K+ e Ca+.

- Despolarização neurônio pós sináptico.

- Início Potencial Ação.

- Ativação de outras vias.

• pKa próximo pH fisiológico.

• Alta lipossolubilidade.

• Atravessa rapidamente B. hematoencefálica.

• Rápido início ação.

• 30 segundos.

• Efeito máximo em 1 minuto.

Início Ação Cetamina

Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais, prevenindo a despolarização, inibindo a

resposta excitatória.

Farmacodinâmica - SNC

• Anestesia dissociativa.

• Assemelha-se estado catalepsia.

• Intensa analgesia, pórém muitas vezes com olhos abertos e com reflexos.

• Aumenta PPC e PIC.

• Atividade excitatória SNC (onda Ɵ no EEG), semelhante atividade convulsiva.

• Eleva consumo oxigênio cerebral.

• Mantém responsividade cerebrovascular à PaCO2.

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

FSC PPC

MCO2 PIC

Reações Psicológicas Cetamina

• Pode causar reações psicológicas indesejáveis durante a fase recuperação.

• Sonhos vívidos.

• Sensações extracorpóreas.

• Alucinações.

• 3 – 100% (BZD reduz)

• Isômero S(+) significantemente menor que R(-) ou mistura racêmica.

Incidência (%) de efeitos colaterais em

pacientes que receberam anestesia com

cetamina (2 mg.kg-1) e MPA com BNZ por via

intravenosa

Controle (salina)

Diazepam

Flunitrazepam

Lorazepam

Delírio

Anestesia inaceitável

pelo paciente

Sonhos

desagradáveis

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

dilatação

Contratilidade

Miocárdica

Farmacodinâmica SCV(Provavelmente por ação central)

Tiopental

Cetamina

Etomidato

Propofol

Midazolam

RESPOSTA

AO CO2

MECÂNICA

RESPIRATÓRIA

FR; VC

VC; FR

DEPRESSÃO

RESPIRATÓRIA

TÔNUS

BRONQUIOLAR

melhora o

broncoespasmo

(baixas doses)

Asmáticos

• Analgesia preenptiva.

• Hipovolêmicos e compromentimento SCV grave.

• Pediatria (uso oral , IV e IM)

• Asmáticos.

• Tamponamento cardíaco/pericardite constritiva.

• Pacientes críticos (hipovolemia/sepse)

• Obstetrícia (analgesia, síndromes hemorrágicas).

• Queimados (hipovolêmicos)

INDICAÇÕES

CONTRA-INDICAÇÕES

Hipertensão arterial

Hipertireoidismo

Hipertensão intracraniana

Hipertensão intraocular

Antecedentes psiquiátricos

Epilepsia

CONTRA-INDICAÇÕES

Toda substância exógena, natural ou

sintética, que se liga especificamente com

qualquer uma das subpopulações de

receptores opióides, produzindo, por meio

dessa ligação, algum tipo de efeito

agonista.

Opióides

RECEPTORES

É aquele que tem alta especificidade pelo

receptor e que quando ativado, produz

efeitos desejáveis ( analgesia, sedação ),

apresentando especificidade pequena ou

nula para receptores associados com a

geração de para efeitos ( depressão

respiratória, náusea, dependencia física,

etc...)

Opióides Ideal

• Os opióides ativam pré e pós-sinapticamente os receptoresacoplados à proteína G-7 transmenbrana ao longo das vias transmissoras de dor.

Altas densidades de receptores opiódes conhecidos como µ, ƹ e ƙ são encontrados no corno dorsal da medula espinhal e centros superiores do SNC.

• Os opióides mais usados agem principalmente nos receptores µ.

• Os efeitos celulares envolvem o aumento doinfluxo de potássio neuronal e consequente hiperpolarização dos neurônios, tornando menos provável sua resposta a estímulos dolorosos e à inibição do influxo de cálcio, com diminuição da liberação de neurotransmissores pelos neurônios localizados ao longo da via transmissora dor.

Mecanismo Ação Opióides

Analgesia

Prurido

Depressão respiratória

Sedação

Vasodilatação

Espasmo da musculatura lisa

Bradicardia

Náusea

Hipertonia muscular

Retenção urinária

ß-endorfina é o ligante agonista

Endógeno dos receptores mu, enquanto que

os exógenos são morfina, fentanil, alfentanil,

sufentanil e remifentanil.

Naloxona : Antagonista ( se liga ao

receptor sem ativá-lo)

Receptores Opióides

Característica Molécula

Efeito farmacológico

Solubilidade

Atravessam as barreiras

Excreção renal

Metabolismo hepático

Não ionizada

lipídica

Ionizada

inativo

Fentanil

• Segue modelo tricompartimental.

• Lembrando:

• Fração com capacidade de penetrar SNC (Biófase) é a fração não ionizada livre, ou seja, a não ligada à proteína plasmática.

• Depende então do pKa.

Fentanil• Baseado nestes dados:

• Fentanil e Sufentanil penetram no SNC 150 vezes mais rápido que a morfina e o Alfentanil 10 vezes mais rápido que o fentanil.

• t½π = 1 a 2 min. t½ά = 10 a 30 min. (após injeção em bôlus a Cp cai rapidamente e 98% são eliminados em 1 h)

• VD = 3,6 L/kg

• Clearance = 10-20ml/kg/min

Fentanil

• Alta lipossolubilidade.

• O que explica seu alto VD, e, por acumular em V3, pouco perfundido, dificulta seu acesso hepático e, desta forma sua depuração. (t ½ß = 3 a 6 hs).

• Altíssima meia vida contexto sensitiva.(não é ideal para infusão contínua)

• pKa = 8,4 (80% dose IV está na forma ionizada, portanto ligada à proteína plasmática e portanto sem ação)

Sufentanil

• Segue modelo tricompartimental.

• Altamente lipossolúvel, o que confere grande afinidade pelo receptor opióide.

• t½π = 1,4 min t½ά = 17 min t½ß = 164 min

• VD = 2,86 L/kg

• Clearance hepático = 13 ml/kg/min (elevado)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 1400

Bolus = 0.5 µg.kg-1

infusão: 0,5 µg.kg-1. h-1

Alfentanil

• t½π e t½ά rápidos.

• Clearance menor que o do fentanil.

• Pequeno VD limita possibilidade de acúmulo e isso resulta em curto t½ß = 1 a 2 hs.

• Menos lipossolúvel que fentanil e sufentanil.

(recuperação + rápida pela baixa estocacagem em V3 e em tecido cerebral e medular após sua administração)

Alfentanil

• pKa = 6,5 (contribui para elevada liberação de porção não ionizada em pH fisiológico, em torno de 90%, conferindo rápido início de ação - > que fenta e sufenta).

• Pelo pequeno VD = 0,5 a 1 L/kg , menor acumulo em V3 que fentanil e sufentanil.

• Pode ser usado em infusão contínua, mas deve ser interrompido antes término da cirurgia.

Alfscov (Scott, sem ajuste de peso)

[Bolus] = 30 µg.kg-1

[Concentração alvo] = 80 ng.ml-1

T. DE INF. [0 A 30 min ] = 0,17 ug.kg-1. min-1 =1,3 ml/h

T. DE INF.[30 A 90 min ] = 0,30 ug.kg-1. min-1 =2,3 ml/h

0.0 8.1 16.4 24.7 33.0 41.3 49.7 58.0 66.3 74.7 83.0

minutos

ng.ml-1

*T1/2keO= meia vida para o equilíbrio entre o plasma e ocompartimento do local de efeito(receptor).

Vol. distribuição (l.kg-1)

Clearance (ml.kg-1.min-1)

t1/2 (h)

T1/2keO* (min)

3,1-4,4

alfenta

0,25-0,75

1,2-1,7

0,3-0,4

0,05-0,39

Pico máximo

Fármacos

Fentanil

Sufentanil

Alfentanil

Remifentanil

Midazolam

Propofol

Tiopental

Etomidato

t1/2 Keo

Morfina

Meperidina

Fentanil

Sufentanil

Alfentanil

Remifentanil

Ligação

protéica %

Clearance

Volume de

distribuição (L)

Morfina

Meperidina

Fentanil

Sufentanil

Alfentanil

Remifentanil

ionizada %

Coeficiente

partição

Meia-vida

Elim (h)

0.2-0.3

Meia –vida contexto

dep (min)-infusão 4 h

fentanil

alfentanil

sufentanil

remifentanil

Conc plasmática(ng.ml-1)

em 50% a CAM do iso

Potência

Agonista seletivo dos receptores opióides

Potência semelhante à do fentanil

Meia-vida de 3-5 minutos

Tempo de latência semelhante ao do

alfentanila

Metabolizado por esterases inespecíficas

do sangue e dos tecidos

Não libera histamina

Remifentanil

• 1990 – identificado composto GI8708413.

• 1996 – Denominado Remifentanil e liberado para uso clínico pelo FDA.

• Novo membro da família dos opióides derivados da fenilpiperidina.

• Ação ultracurta, que pode ser titulado rapidamente e individualizado de acordo com os diferentes tipos de estímulos e tempos cirúrgicos.

Duração da Cirurgia

esse C

INTUBAÇÃO

INCISÃOTRAÇÃO

PERITONIALTRAÇÃO

VISCERAS

tração

Ideal d

remifentanilaGI90291

GI94219

Remifentanil

• Metabolizado por hidrólise por esterases plasmáticas e teciduais inespecíficas, resulta em depuração plasmática rápida e sem efeitos cumulativos, mesmo após longos períodos em infusão contínua.

• Diferente dos outros agonistas µ como fentanil, sufentanil e alfentanil, que se distribuem amplamente pelo organismo (V2 e V3) e ao interromper infusão contínua sua redistribuição aumenta muito a meia vida contexto sensitiva prolongando seus efeitos depressores.

Fentanil

Alfentanil

Sufentanil

Remifentanil

Após 240 minutos

de infusão262,5 min

58,5 min

33,9 min

3,7 min

Remifentanil

• VD = 0,39 (+/- 0,25) L/kg

• t½Ke0 rápido – semelhante ao alfentanil, mas muito menor que t½Ke0 do fentanil e sufentanil.

• Metabólito : GR90291 – 4600 vezes menos potente que Remifentanil.

Farmacodinâmica RemifentanilCardiovascular

• Como todos agonistas µ : Hipotensão Arterial e bradicardia (potencializadas na associação com outros A. Venosos).

• Resposta rápida e previsível às diminuições de taxas de infusão.

• Não libera histamina.

Farmacodinâmica RemifentanilSNC

• Indicado para neuroanestesia.

• Não aumenta PIC (se mantida normocarbia)

• Não altera vel. de produção ou reabsorção de LCR.

• Rápida e total recuperação após término infusão (avaliação precoce)

• Indicado em asociação ao propofol nas craniotomias com paciente acordado.

• Sedação UTI (Aspiração – após reavaliar)

• Mantém intcta a reatividade vascular cerebral, ou seja, conserva intacta a resposta vasoconstritora secundária a hipocapnia.

Farmacodinâmica RemifentanilRespiratório

• Como todos agonistas :

• Depressão respiratória dose-dependente.

• Rapidamente revertida com interrupção da infusão.

Efeito Analgésico Remifentanil.

• Analgésico potente.

• Rápido início de ação.

• Dose – dependente.

• Efeito máximo em doses clínicas após 1 – 3 minutos de infusão.

• Potêncis similar ao fentanil e 21,5 X Alfenta.

• Efeito analgésico cessa muito rapidamente.

• Preocupa-se com ANALGESIA PÓS OP(Morfina, AINH, Bloq. Regionais, Infiltrações)

Remifentanil em Situações Especiais

• Insuficiência Renal e Hepática :

Metabólito GR90291 acumula 200 X mais nos nefropatas, porém este é 4600 X menos potente que Remi, sem necessidade de ajuste de doses.

Metabolizado por histerases plasmáticas e teciduais inespecíficas, não pelo fígado.

(indicado para hepatopatas / tx hepático)

• Idosos: Remifentanil

Recomendável redução da dose em 50% à partir dos 65 anos.

Hipotensão e Bradicardias exacerbadas.

Aumenta t½KeO (efeito clínico + demorado).

• Pediatria: Pode ser usado normalmente desde que ajustado de acordo com peso.

No idoso, o bolus deve

ser reduzido em 50%

20 40 60 80

Idade (anos)

Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997

No idoso, a taxa da infusão

deve ser reduzida em 30 a 40

20 40 60 80

idade (anos)

são (

Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997

• Obstetrícia: Remifentanil

Contra indicado para analgesia periduaral

(glicina na formulação)

Rápida recuperação (não altera APGAR)

Pode ser usado em analgesia parto venosa.

Sempre lembrar do aumento da morbimortalidade materno fetal com anestesia geral X Bloqueios regionais (Dificuldade acesso à Via Aérea)

• Obesidade: Remifentanil

O.M. relacionada com restrição ventilatória relacionada à obesidade (que pode ser potencializada pelos A. Venosos).

VD Aumentado (Grande V3).

Acúmulo opiódes liposolúveis.(Retardo recuperação desses pacientes).

Usar Peso Corporal Corrigido para evitar depressões hemodinâmicas com peso Real.

(Hipotenção e Bradicardia)

-2 0 2 4 6 8 10

hipnótico{

{Intubação

Minutos

Apnéia

Depressão Ventilatória

Rigidez muscular

0,3 g.kg-1.min-1

Concentração de Remifentanil (ng.ml-1)

0 10 20 30 40 50 60

(Lang E. e col, Anesthesiology 1996; 85:721)

1. Reaparecimento da dor

2. Náuseas e vômitos

5. Reação violenta ao tubo traqueal

6. Edema agudo do pulmão

Bloqueio Adespolarizantes

BNMs competem Ach na placa motora

Encaixam-se nas subunidades alfa

Depende da concentração e da afinidade ao receptor

Não há formação potencial de ação

Fibra muscular não recebe estímulo para contração

Paralisia flácida

Bloqueadores Neuromusculares BNM

Bloqueadores Neuromusculares BNM Adespolarizantes.

Bloqueio Despolarizante

Bloqueio Fase I

Bloqueio Fase II

Grandes doses

Infusão contínua

Dessensibilização

Bloqueadores Atracúrio

Neuro Cisatracúrio

Musculares Mivacúrio

(BNM) Rocurônio

Vecurônio

Pancurônio

Succinilcolina

Aparelhos de Anestesia

Aparelhos Anestesia

Work Station

Anestesia Alvo Controlada

• Maior Estabilidade

Hemodinâmica

• Maior Estabilidade

Profundidade Anestésica

• Maior Previsibilidade e

Rápida Recuperação

• Menor Quantidade de

Fármaco

Infusão Contínua Manual x Infusão Alvo-Controlada

Drogas

Hipnótico

Propofol 1 e 2%

Analgésico

Remifentanil 1 e 2mg

Infusão Alvo-Controlada

TCI Propofol

Índice Bispectral (BIS)

EquipamentosEquipamentos

Equipamentos

BOMBAS

Equipamentos

Otimizar Custo

Equipos Específicos

Extensores Comuns

Volumes das Interfaces

1 ml R$ x,xx

Perfusor Set 60 cm = 0,5 ml

Butterfly 21 = 0,4 ml

Torneirinha = 0,2 ml

Equipo Baxter = 10 ml

Equipo 3M = 15 ml

Equipo Anne = 6,7 ml

Sinergismo Opióide e Propofol

Vuyk J – Anestesiology 1997

Conclusões

Infusão Contínua

Meia-Vida Contexto Sensitiva

Monitorar Hipnose

Concentração Plasmática

Bombas de Infusão

Otimizar Custo

Propofol

[P] 2,6 µg/ml

ED50 1,2

OBRIGADO !!!

Anestesia geral

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