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ANEXO III
MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL
Pesquisador: Edson Mamoru Tamaki
Parte do Projeto 914 BRA 1078 -914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC PROJETO SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DA REGIÃO CENTRO OESTE. Contrato de financiamento de atividades SA-9737/2006 UNESCO/FLACSO – Brasil
Brasília, 30 novembro de 2007
Este relatório foi produzido no contexto da cooperação UNESCO/ ANS/ FLACSO-
Brasil – Projeto 914 BRA 1078 – 914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC.
As opiniões aqui expressas são de responsabilidade do(s) autor(es) e não
refletem necessariamente a visão da UNESCO, sobre o assunto.
1. INTRODUÇÃO 1.1. Antecedentes e Acordo Flacso-ANS
Como parte do Programa de Centros Colaboradores da Agência Nacional
de Saúde Suplementar – ANS, o convênio Flacso-ANS busca produzir maior
conhecimento sobre os planos de saúde comercializados no País. Com início em
2005, o Programa quer identificar peculiaridades das condições do mercado nas
diferentes regiões brasileiras. Com as informações do Sudeste e Sul já
conhecidas, agora, os estudos concentram-se no Centro Oeste. Com o produto
das pesquisas desenvolvidas nas quatro unidades federais que compõem a
região, pretende-se expandir e aprofundar o conhecimento da saúde suplementar
no país.
1.2. Finalidade do Estudo
Apoiar a ANS no conhecimento do grau de organização da rede
assistencial de saúde suplementar na região Centro Oeste e no levantamento de
subsídios técnicos e políticos à estruturação de mecanismos de regulação do
setor que permitam assegurar a integralidade do cuidado e da atenção à saúde
prestada à população na região.
O estudo tem como objetivo:
• o aperfeiçoamento das políticas públicas de saúde por meio da avaliação
dos modelos de garantias assistenciais e os mecanismos de regulação
adotados pelas operadoras de planos de saúde da região Centro Oeste;
• a caracterização do modelo tecno-assistencial em vigor;
• a qualificação dos distintos segmentos da saúde suplementar e das
modalidades contratuais praticadas;
• o levantamento das relações existentes entre usuários e prestadores de
serviços, entre usuários e operadoras e entre operadoras e prestadores.
1.3. Resultados Esperados
Como resultados da ação de cooperação técnica e financeira entre a
instituição de pesquisa e a ANS destacam-se:
• a análise de como a rede assistencial de saúde suplementar está
organizada na região Centro Oeste;
• o levantamento, sob a ótica da operacionalização dos mecanismos
adotados pelas prestadoras, das relações existentes entre as operadoras
de planos privados de saúde, os prestadores de serviços e seus
beneficiários;
• o desenvolvimento de estudos sobre políticas de saúde suplementar e sua
contribuição para a produção da saúde e para a garantia da integralidade
da atenção.
1.4. Estudo sobre o mercado de saúde suplementar em Mato Grosso do Sul
Desde a promulgação da Lei nº 9.656 de 03/06/1998 (que dispõe sobre os
planos de saúde), o poder público busca uma forma de ajustar o funcionamento
das operadoras aos termos da nova legislação. Com a criação da Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em 2000, esperava-se um
aprimoramento no sistema de regulação do setor. Entretanto, os poucos estudos
que abordam a saúde suplementar apontam falhas neste sistema. As pesquisas
formuladas demonstram a existência de uma auto-regulação entre operadoras e
prestadores de serviço.
A parceria entre ANS, Flacso e Unesco visa obter informações mais
detalhadas sobre as diversas formas de auto-regulação entre as operadoras no
Brasil.
O projeto de pesquisa Mercado de Saúde Suplementar em Mato Grosso do
Sul constitui parte integrante da pesquisa coordenada pela Flacso e tem como
objetivo realizar um diagnóstico sobre esta área no Estado. Esse conhecimento
será essencial para a elaboração de novos sistemas de gestão e regulação por
parte da ANS.
1.5 Metodologia/ Organização da pesquisa
A pesquisa, de caráter descritivo, será realizado com base em dados
fornecidos pela ANS, na obtenção de dados secundários através da Internet ou
obtidos diretamente nas operadoras e prestadores de serviços de saúde, nos
meios de publicidade da saúde suplementar. Será obtidos dados primários
através de entrevistas e aplicação de um questionário com os principais dirigentes
das operadoras de serviços de saúde do estado. O questionário será comum aos
que serão aplicados em todos os estados do centro-oeste.
A pesquisa para caracterização do mercado de saúde suplementar em
Mato Grosso do Sul, cobriu os seguintes aspectos:
I - Caracterização do mercado de saúde suplementar
a) proporção da população coberta por planos de saúde de operadoras
cadastradas na ANS;
b) composição da oferta de planos de assistência médica segundo modalidade de
operadora; – diagnóstico dos planos oferecidos pelas operadoras estudadas e
quais benefícios englobam.
c) composição da oferta de planos de assistência médica segundo a modalidade
de contratação.
II - Estratégias e mecanismos de regulação
a) controle e disciplinamento da prática de profissionais de saúde – averiguação
das diversas formas de regulamentos ou regimentos específicos das
operadoras acerca dos prestadores de serviços e observação se os trechos da
Lei nº 9.656 de 03/06/1998, que dizem respeito às obrigações dos
profissionais, são cumpridos.
b) controle e disciplinamento da utilização pelos usuários – averiguação as
diversas formas de contratos das operadoras e observância da Lei nº 9.656 de
03/06/1998 no que diz respeito aos direitos dos beneficiários.
c) garantias assistenciais – quanto à cobertura assistencial e condições de acesso
houve mudança a partir da implantação da Lei nº 9.656 de 03/06/1998, que
instituiu, em seu Art. 10, o “plano ou seguro de referência de assistência à
saúde”. O estudo levanta as garantias oferecidas pelas operadoras tendo
como referência a legislação vigente através de entrevistas com os atores-
chave.
III - Relações entre provedores de serviços e opera doras
Este trabalho identifica os variados sistemas de microrregulação existentes
(a intenção não é quantificar, mas relacionar as formas de microrregulação
encontradas, ou seja, apontar as formas encontradas).
1.6 Organização da pesquisa
Levantamento de dados junto a atores-chave de operadoras e prestadores
de serviço - mediante entrevistas (realizadas com aplicação de questionários
específicos formulados pela equipe de pesquisa) e fontes secundárias (consultas
a arquivos e informações existentes nos endereços eletrônicos de operadoras e
instituições públicas e/ou privadas que atuam direta ou indiretamente no setor de
saúde suplementar).
I – Operadoras de planos de saúde estudados
As operadoras estudadas foram Caixa de Assistência dos Servidores do
Estado de Mato Grosso do Sul – Cassems, Sociedade Beneficente de Campo
Grande - Santa Casa e UNIMED Campo Grande-Cooperativa de Trabalho
Médicos, com sede em Mato Grosso do Sul, e Caixa de Assistência dos
Funcionários do Banco do Brasil – Cassi, com sede fora de Mato Grosso do Sul.
II – Prestadores de serviços de saúde estudados
Proncor, Clínica Campo Grande, Sociedade Beneficente de Campo Grande
–Santa Casa, Unidade de Diagnóstico Avançado de Campo Grande – Unic.
1.7 Limitações da análise de dados.
A análise da composição da oferta de planos de saúde será feita através
do número de beneficiários existentes para cada tipo de plano, levando em
consideração que há uma relação direta entre a oferta e a demanda de planos de
saúde. Os planos de saúde serão analisado segundo a segmentação adotada
pela ANS.
O cadastramento de beneficiários junto à ANS é efetuado pelas operadoras
de planos de saúde que não possuem um sistema de intercâmbio de informações
que permita identificar pessoas beneficiárias de mais de um plano de saúde.
Nesses casos, haverá uma dupla contagem do beneficiário de plano de saúde.
Essa situação ocorre, por exemplo, em contratos coletivos quando os cônjuges de
uma família possuem cada um, um plano de saúde familiar, ou ainda, quando um
deles possui mais de um emprego.
Não foi possível estimar a dimensão dessa dupla contagem pois não foram
identificados estudos que avaliem o volume de beneficiários que estão nessa
situação, no entanto, considerando que a atividade econômica principal do Mato
Grosso do Sul é a agropecuária, onde não há uma prática de oferecer planos de
saúde aos seus trabalhadores, pode-se estimar que essa parcela não atinja um
volume capaz de alterar as conclusões do presente estudo.
2. CARACTERÍSTICAS DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR EM MATO
GROSSO DO SUL
2.1. Operadoras De Planos De Saúde Em Mato Grosso D o Sul Cadastradas
Na Ans
Em março de 2007, Mato Grosso do Sul contava com 389 operadoras de
planos de saúde cadastradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
atuando no estado, sendo que apenas 5,40% delas (54/389 operadoras)
possuíam sede no estado (Figura 1).
Figura 1 - Tabela Operadoras de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica com Beneficiários em Mato Grosso do Sul. Março/ 2007.
Operadoras com sede em MS Operadoras com sede fora de MS Total Modalidade da operadora ↓
Número de operadoras
% em relação
ao subtotal
% em relação ao total geral
Número de operadoras
% em relação
ao subtotal
% em relação ao total geral
Número de operadoras
% em relação
ao subtotal
% em relação ao total geral
Autogestão 4 25,00% 19,05% 73 22,96% 19,84% 77 23,05% 19,79% Medicina de grupo 6 37,50% 28,57% 67 21,07% 18,21% 73 21,86% 18,77%
Cooperativa médica 6 37,50% 28,57% 167 52,52% 45,38% 173 51,80% 44,47% Filantropia 0 11 3,46% 2,99% 11 3,29% 2,83% Segur. esp. em saúde 0 10 3,14% 2,72% 10 2,99% 2,57% Administradora 0 0 0 Total (assis. médica e odontológica) 16 100,00% 76,19% 318 100,00% 86,41% 334 100,00% 85,86% Cooperativa odontológica 3 60,00% 14,29% 26 52,00% 7,07% 29 52,73% 7,46% Odontologia de grupo 2 40,00% 9,52% 24 48,00% 6,52% 26 47,27% 6,68% Total (assist. exclus. odontológica) 5 100,00% 23,81% 50 100,00% 13,59% 55 100,00% 14,14%
Total geral 21 100,00% 368 100,00% 389 100,00%
Fonte: ANS
Desse total de operadoras, 85,86% atuam no mercado de planos de saúde
de assistência médica, sendo que há planos de assistência médica que oferecem
a assistência odontológica. O percentual de beneficiários dessa modalidade de
plano em Mato Grosso do Sul é pouco expressiva.
Das operadoras que atuam com planos de assistência médica, 51,80% são
constituídas por cooperativas médicas, seguidas de operadoras de autogestão e
medicina de grupo com 23,05% e 21,86%, respectivamente.
Utilizando como critério de classificação o número de beneficiários de cada
operadora, verificamos que as operadoras de autogestão e cooperativas médicas
se situam no mesmo patamar com 44,13% e 46,59%, respectivamente, dos
beneficiários residentes no estado. As empresas de medicina de grupo possuem
poucos beneficiários no estado pois o total deles atinge o montante de 14.003, ou
seja, apenas 4,24% do total de beneficiários de planos de saúde de assistência
médica no estado (Figura 2).
Figura 2 - Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica segundo a sede da Operadora. Março/ 2007.
Fonte: ANS.
Ao analisarmos as 21 operadoras do estado, verificamos que o mercado
está praticamente dividido em duas grandes operadoras, a Caixa de Assistência
dos Servidores do Estado de MS, com 104.691 beneficiários, e o Sistema Unimed
de Cooperativas de Assistência Médica, composta de todas as seis operadoras
dessa modalidade existentes no estado (Figura 3).
Quantidade
% em relação
ao subtotal
% em relação ao total geral
Quantidade
% em relação
ao subtotal
% em relação ao total geral
Quantidade
% em relação
ao subtotal
% em relação ao total geral
Autogestão 109.843 43,34% 42,28% 35.990 46,72% 44,26% 145.833 44,13% 42,75%
Medicina de grupo 6.732 2,66% 2,59% 7.271 9,44% 8,94% 14.003 4,24% 4,10%
Cooperativa médica
136.871 54,00% 52,68% 17.101 22,20% 21,03% 153.972 46,59% 45,13%
Filantropia 0 276 0,36% 0,34% 276 0,08% 0,08%
Seguradora especializada em saúde
0 16.395 21,28% 20,16% 16.395 4,96% 4,81%
Administradora 0 0 0
Total (assis. médica e odontológica)
253.446 100,00% 97,54% 77.033 100,00% 94,72% 330.479 100,00% 96,87%
Cooperativa odontológica
6.379 100,00% 2,46% 1.335 31,11% 1,64% 7.714 72,30% 2,26%
Odontologia de grupo
0 2.956 68,89% 3,63% 2.956 27,70% 0,87%
Total (assist. exclus. odontológica)
6.379 100,00% 2,46% 4.291 100,00% 5,28% 10.670 100,00% 3,13%
%Total geral 259.825 100% 81.324 100% 341.149 100%
Beneficiários de operadoras com sede fora de MS
Total
Modalidade da operadora ↓
Beneficiários de operadoras com sede em MS
Figura 3 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica Residentes e não Residentes em Mato Grosso do Sul por Modalidade de Operadora. Março/2007.
Fonte: ANS.
Considerando essas duas operadoras, observa-se que o mercado de livre
escolha de planos de saúde de assistência médica no estado é dominado pela
Unimed com 42,81% (141.464/330.479 beneficiários) de todos os beneficiários de
Modalidade Operadora com sede em M ato Grosso do SulBeneficiários residentes em
M S
Beneficiários não residentes
em M S
Total de Beneficiários
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE M S 104.691 4 104.695
FUNDAÇÃO ENERSUL 4.785 57 4.842
ASSOCIAÇÃO SUL-M ATO-GROSSENSE DO M INISTÉRIO PÚBLICO 367 12 379
SESI - SERVIÇO SOCIAL DA INDUSTRIA - DR/M S 0 0 0
Sub-T o ta l (4 Operado ras) 109.843 73 109.916
SOCIEDADE BENEFICENTE DE CAM PO GRANDE 3.144 0 3.144
DOURAM ED ASSIST. M ÉDICO HOSPIT. GLOBAL S/C LTDA. 1.823 0 1.823
M AISSATO E LINS LTDA 1.048 0 1.048
SOCIEDADE BENEFICENTE DO HOSPITAL N. S. AUXILIADOR 716 33 749
PLANOS GARANTIA DE SAÚDE DO HOSP. ADVENTISTA DO PÊNFIGO
1 0 1
M AKTUB CONVENIOS M EDICOS LTDA. 0 0 0
Sub-T o ta l (6 Operado ras) 6.732 33 6.765
UNIM ED CAM PO GRANDE/ M S COOPERATIVA DE TRABALHOS M ÉDICOS
97.872 3072 100.944
UNIM ED DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO 24.609 813 25.422
UNIM ED DE TRES LAGOAS COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO
6.778 517 7.295
UNIM ED AQUIDAUANA - COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO 5.080 11 5.091
UNIM ED DE CORUM BA COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO L 2.532 180 2.712
UNIM ED DO ESTADO DE M ATO GROSSO DO SUL FED. ESTADUAL 0 0 0
Sub-T o ta l (6 Operado ras) 136.871 4.593 141.464
Filantropia Nenhum registro encontrado
Seguradora Especializada em Saúde
Nenhum registro encontrado
Administradora Nenhum registro encontrado
253.446 4.699 258.145
UNIODONTO DE CAM PO GRANDE SIST. NAC. COOP. ODONT. 5.168 67 5.235
UNIODONTO DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO ODONT.
1.211 0 1.211
PREV-ODONTO - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA LTDA. 0 0 0
Sub-T o ta l (3 Operado ras) 6.379 67 6.446
M ARCAFORTE PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICA LTDA. 0 0 0
ORTHOSTETIC INSTITUTO DE ODONTOLOGIA S/C LTDA 0 0 0
Sub-T o ta l (2 Operado ras) 0 0 0
6.379 67 6.446
259.825 4.766 264.591
Total (Excl. Assist. Odont.)
TOTAL GERAL (21 OPERADORAS)
Odontologia de Grupo
Autogestão
Medicina de Grupo
Cooperativa Médica
Cooperativa Odontológica
Total (Assistência M édica e Odont.)
plano de saúde do estado uma vez que a CASSEMS, a outra grande operadora
do estado com 31,68% (104.695/330.479) de beneficiários, não pode ser
equiparada aos demais tipos de operadoras uma vez que ela conta com uma
clientela fechada, constituída pelos servidores públicos estaduais, que paga um
percentual fixo da sua remuneração (complementado pelo governo estadual).
Apesar de poder recusar a adesão ao Plano de Saúde, essa alternativa é a
exceção no serviço público estadual. Nessas condições, o acesso aos serviços da
CASSEMS é essencialmente limitado pela capacidade do indivíduo de ser
admitido no serviço público estadual e não pela capacidade de pagar o preço de
aderir a um plano de saúde.
Apesar de representar apenas 4,79% (19/334) das operadoras de planos
de assistência médica com beneficiários no estado (Figura 1), as 16 operadoras
com sede no estado respondem com um total de 253.446 beneficiários,
representando 76,69% dos beneficiários de planos de saúde de assistência
médica residentes no estado que somam um total de 330.479 beneficiários.
Os planos de saúde de assistência exclusivamente odontológica são
poucos expressivos no estado, pois conta com 5 operadoras, sendo que apenas
duas com beneficiários e que, no conjunto, possuem apenas 6.446 beneficiários.
Figura 4 - Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica Residentes em Mato Grosso do Sul de Operadoras com sede fora de Mato Grosso do Sul. Março/2007.
Fonte: ANS.
As 318 operadoras com sede fora de Mato Grosso do Sul e que possuem
beneficiário de planos de assistência médica no estado totalizam 77.033
M odalidade Operadora com sede fora de M ato Grosso do SulSede da
Operadora
Beneficiários residentes em
M S
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL- CASSI DF 8.219
GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DF 6.800
EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELÉGRAFOS DF 4.692
CAPESESP - CAIXA DE PECÚLIOS, ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DOS SERV RJ 3.558
Outras (69 Operadoras - Média de 185 beneficiários) 12.721
Subtotal (73 Operadoras) 35.990
MEDIAL SAÚDE S/A. SP 2.247
MED NEW - PARTICIPAÇÕES S/S LTDA. AL 1.173
Outras (55 Operadoras - Média de 70 beneficiários) 3.851
Subtotal (57 Operadoras) 7.271
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SP 6.685
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DO ESTADO DE SÃO PAULO SP 1.977
Outras (165 Operadoras - Média de 51 beneficiários) 8.439
Subtotal (167 Operadoras) 17.101
ASSOCIAÇÃO PRUDENTINA DE EDUCAÇÃO E CULTURA - UNOESTE SAÚDE SP 218
Outras (10 Operadoras - Média de 6 beneficiários) 58
Subtotal (11 Operadoras) 276
BRADESCO SAÚDE S/A RJ 12.144
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A SP 3.706
Outras (8 Operadoras - Média de 68 beneficiários) 545
Subtotal (10 Operadoras) 16.395
Administradora Nenhum registro encontrado
Total (Assis. M édica e Odont. - 318 Operadoras)
77.033
UNIODONTO-RJ RJ 719
Outras (25 Operadoras - Média de 25 beneficiários) 616
Subtotal (26 Operadoras) 1.335
ODONTOPREV SP 815
Outras (23 Operadoras - Média de 93 beneficiários) 2.141
Subtotal (24 Operadoras) 2.956
Total (Exclusivamente Assistência Odontológica - 50 Operadoras)
4.291
TOTAL GERAL (368 OP ERADORAS) 81.324
Odontologia de Grupo
Autogestão
Filantropia
Seguradora Especializada em Saúde
Cooperativa Odontológica
Medicina de Grupo
Cooperativa Médica
beneficiários, o que representa 23,31% do total (77.033/330.479 beneficiários) o
que daria, em média, 243 beneficiários por operadora.
Conforme pode ser observado na Figura 4, 35.990 (46,72%) dos
beneficiários de planos de assistência médica são de operadoras de autogestão,
ou seja, que possuem com clientela os seus próprios funcionários, não
participando, portanto, do mercado de saúde suplementar.
Das operadoras que atuam nesse mercado, observamos que a medicina
de grupo e filantropia são pouco expressivas sendo que nas demais modalidades
encontramos uma grande operadora, a saber, a Central Nacional Unimed na
modalidade de cooperativas médicas e a Bradesco Saúde SA na de seguradoras
especializadas em saúde. No entanto, cabe considerar que essas operadoras não
alteram a característica de predomínio em Mato Grosso do Sul das operadoras
com sede no estado.
Pode ser observado que no estado de Mato Grosso do Sul há o predomínio
das operadoras de autogestão (44,13%) e de cooperativas médicas (46,59%),
sendo pouco expressiva a participação das demais modalidades de operadora
(Figura 5).
Quando comparado com a situação da saúde suplementar com o Centro-
Oeste e o Brasil o estado apresenta uma composição da participação das
modalidades de operadora diferenciada do resto.
Na modalidade autogestão o Centro-oeste possui 33,37% dos beneficiários
de planos de assistência médica enquanto no Brasil esse percentual é de
somente 14,04%. Na modalidade medicina de grupo a situação se inverte, pois,
em MS há apenas 4,24% enquanto no Centro Oeste e no Brasil esses
percentuais passam para 18,81% e 38,58% respectivamente. As Seguradoras
Especializadas em Saúde também apresentam essas variações pois a
participação dessa modalidade em MS é de 4,96% enquanto no Centro Oeste é
de 8,54% e no Brasil 12,35%. Em relação às cooperativas médicas, as diferenças
são menores, pois, no MS o percentual é de 45,13%, no Centro Oeste é de
38,84% e no Brasil de 31,71%.
Figura 5 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica por Modalidade de Operadora em Mato Grosso do Sul, no Centro-Oeste e no Brasil. Março/ 2007.
FONTE: ANS, 2007.
Algumas operadoras oferecem planos de assistência médica e
odontológica, no entanto, o seu número é pouco expressivo, pois, representa
cerca de 5,4% do total de beneficiários de planos de saúde.
A partir dos dados de número de beneficiários por operadora foi possível
identificar as principais operadoras com atuação em Mato Grosso do Sul (Figura
6).
Nº de benficiário
s
% em relação ao
subtotal
% em relação ao total geral
Nº de benficiário
s
% em relação ao
subtotal
% em relação ao total geral
Nº de benficiários
% em relação ao
subtotal
% em relação ao total geral
Autogestão 145.833 44,13% 42,75% 584.497 33,37% 28,76% 5.500.294 14,04% 11,99%
Medicina de Grupo
14.003 4,24% 4,10% 329.452 18,81% 16,21% 15.116.007 38,58% 32,95%
Cooperativa Médica
153.972 46,59% 45,13% 680.369 38,84% 33,48% 12.422.676 31,71% 27,08%
Filantropia 276 0,08% 0,08% 7.741 0,44% 0,38% 1.300.914 3,32% 2,84%
Seguradora Especializada em Saúde
16.395 4,96% 4,81% 149.561 8,54% 7,36% 4.840.557 12,35% 10,55%
Total (Assist. médica e odontol.)
330.479 100,00% 96,87% 1.751.620 100,00% 86,20% 39.180.448 100,00% 85,40%
Cooperativa Odontológica
7.714 72,30% 2,26% 94.315 33,62% 4,64% 1.674.107 24,99% 3,65%
Odontologia de Grupo
2.956 27,70% 0,87% 186.215 66,38% 9,16% 5.026.236 75,01% 10,95%
Total (assist. excl. Odont.)
10.670 100,00% 3,13% 280.530 100,00% 13,80% 6.700.343 100,00% 14,60%
Total geral 341.149 100,00% 2.032.150 100,00% 45.880.791 100,00%
MS CO BR
Modalidade ↓
Figura 6 - Tabela Principais Operadoras de Planos de Saúde de Assistência
Médica com atuação em Mato Grosso do Sul, segundo Modalidade e Sede da Operadora. Março/ 2007. Fonte: ANS, março/2007.
Modalidade Operadora com sede em MS Operadora com sede fora de MS
Autogestão CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MS
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL- CASSI (DF)
Medicina de grupo
SOCIEDADE BENEFICENTE DE CAMPO GRANDE
MEDIAL SAÚDE S/A (SP)
Cooperativa Médica
UNIMED CAMPO GRANDE/ MS COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (SP)
Filantropia Nenhum registro encontrado ASSOCIAÇÃO PRUDENTINA DE EDUCAÇÃO E CULTURA - UNOESTE SAÚDE (SP)
Seguradora especializada em saúde
Nenhum registro encontrado BRADESCO SAÚDE S/A (RJ)
2.2 Cobertura Da População Residente Em Mato Grosso Do Sul Por Planos
De Saúde De Assistência Médica.
Com base nas informações dos beneficiários de planos de saúde residentes
em Mato Grosso do Sul cadastrados na ANS (Figura 3 e 4) é possível calcular a
cobertura da população do estado por planos de assistência médica.
Figura 7 - Cálculo da Cobertura da População de Mato Grosso do Sul por Planos de Assistência Médica. Março/ 2007.
Fonte: ANS
A cobertura dos planos de assistência médica em março de 2007 foi de
14,18%, no entanto, de acordo com os dados da PNAD (IBGE), no ano de 2003 a
cobertura da população por planos de saúde obtida na pesquisa foi de 29,80%, ou
seja, mais do que o dobro do que foi calculado com dados da ANS.
Levando em consideração a atual população de Mato Grosso do Sul, esse
percentual apurado na PNAD/2003 representaria cerca de 695.000 beneficiários
no estado. Nesse número estão incluídos os beneficiários de planos de saúde
exclusivamente odontológicos que, no estado, é pouco expressivo, somando
apenas 10.670 beneficiários. Esse excedente de cerca de 385.000 beneficiários é
constituído revelaria uma subestimação importante do número de beneficiários de
planos de saúde no estado.
Tipo de benef iciários
Nº de beneficiários
De operadoras com sede em MS 253.446
De operadoras com sede fora de MS 77.033Total 330.479
De operadoras com sede em MS 6.446De operadoras com sede fora de MS 4.291Total 10.737
De operadoras com sede em MS 259.825
De operadoras com sede fora de MS 81.324Total 341.149
População em MS, segundo Datasus 2.331.248
% da população coberta 14,63%
Total geral
Assistência médica e odontológica
Assistência exclusivamente odontológica
Em princípio, essa diferença poderia ser explicada pela existência de
planos de saúde de operadoras não cadastradas na ANS ou de entidades que
oferecem benefícios assemelhados que não se caracterizariam com um plano de
saúde mas que a população os consideraria como tal uma vez que a PNAD é
baseada na declaração dos entrevistados.
Uma situação identificada na pesquisa foi em relação a uma das
operadoras da modalidade de autogestão cuja clientela é constituída pelos
próprios funcionários, familiares diretos e agregados. A inclusão do funcionário
como beneficiário do plano de saúde ocorre quando é efetivado um contrato por
tempo indeterminado, o que faz com que os beneficiários de contratos
temporários e de curta duração não sejam cadastrados na ANS.
Entre as operadoras não cadastradas na ANS deve-se distinguir aquelas
previstas na Lei 9656/98, ou seja, as pessoas jurídicas de direito público, das que
não as são por falta de declaração, caracterizando uma situação irregular junto à
ANS.
Para explicar essa diferença, seria necessário realizar uma pesquisa em
todas as entidades que oferecem planos de assistência à saúde ou benefícios
assemelhados, o que não foi objeto da presente pesquisa, no entanto, na
tentativa de buscar uma primeira aproximação a esse problema, foi feita uma
pesquisa em sítios da Internet, nas listas telefônicas do estado assim como em
informações obtidas nas entrevistas realizadas.
Na categoria de pessoas jurídicas de direito público, foi identificada uma
universidade pública que atua como uma operadora de autogestão de direito
público, oferecendo benefícios de assistência médica, odontológica e psicológica
amparado pela Portaria n° 1983 de 05/12/2006 do Min istério do Planejamento,
Orçamento e Gestão que normatiza a criação de operadoras de saúde
suplementar para a administração federal.
Na categoria de pessoas jurídicas de direito privado que oferecem planos
de saúde de assistência médica ou odontológica ou benefícios assemelhados
foram identificadas 26 entidades relacionadas na Figura 8.
Figura 8 - Pessoas jurídicas de direito privado que oferecem planos de assistênica médica, odontológica ou assemelhados em Mato Grosso do Sul. Novembro/2007.
Entre essas, caberia ressaltar as entidades denominadas PAX cuja
finalidade principal é o oferecimento de planos de assistência funeral, mas que
oferecem serviços de assistência à saúde e não estão cadastradas na ANS.
Pelos informes publicitários de algumas delas, tudo indica que elas
oferecem planos de saúde que se enquadrariam nos termos da Lei 9659/68, no
entanto, somente um levantamento mais minucioso de cada entidade poderia
esclarecer definitivamente esse assunto. Para reforçar essa possibilidade, foi
possível identificar no cadastro da ANS 3 operadoras com a denominação PAX
classificadas como medicina de grupo: a Pax Domini Vida e Saúde Ltda (com
sede no Espírito Santo); a Pax Saúde Ltda (com sede em Minas Gerais); e a
Unipax Saúde Ltda (também sediada em Minas Gerais).
2.3 Cobertura Da População Residente De Mato Grosso Do Sul Por Planos
De Saúde De Assistência Odontológica
UF NOM E FANTASIA LOGRADOURO NÚM ERO BAIRRO CIDADE TELEFONE
MS Samec Serviço de Assistência Médica Corumbaense Rua Colombo 1249 Centro Corumbá 3231-3308
MS Cooperativa dos Rodoviários do Mato Grosso do Sul
Rua Prof Antônio Pinto Pereira 46 Vila Angélica Jardim 3251-1755
MS Douramed Operadora de Saúde Rua João Rosa Góes 1193 Centro Dourados 3422-6800
MS Med OdontoRua Ver Romeu
Medeiros s/n lt 685D Centro Jardim 3251-6166
MS Medicplan Assistência a Saúde Rua Alan Kardec 87 s 5 Bairro Amambaí Campo Grande 3382-5241
MS MTS Serviços de Saúde Ltda Av Mato Grosso 3407 Resid. Ipanema Campo Grande 3326-5434
MS Nipoassist Saúde Av Mato Grosso 3407Residencial
Ipanema Campo Grande 3326-6229MS Social Saúde Av Afonso Pena 2313 Centro Campo Grande 3324-2234
MS Caixa de Assistência dos Advogados de Mato Grosso do Sul Rua Rui Barbosa 695 Centro Campo Grande 3342-6534
MS Caixa de Assistência Funcionários Municipais de Ponta Porã Av Brasil 4379 Centro Ponta Porã 3431-1495
MS Fundação Enersul 3321-1119
MS Odontoplano Plano de Saúde Odontológico 3384-5601
MS MegaCard Saúde Rua Dom Aquino 1354 Centro Campo Grande 3025-6998
MS Nipoassist Saúde Rua Rui Barbosa Centro Campo Grande 3383-1646MS Nipomed Av. Mato Grosso 3407 Centro Campo Grande 3326-8383
MS Passport System Rua Coimbra 627 Campo Grande 3342-2117 MS Siastema Médico de Saúde Rua Firminóplois 187 Campo Grande 3393-4583
MS Super Card Saúde Rua Abrão Júlio Rahe 14 Centro Campo Grande 3027-5300MS Vidalar Rua Barão de 286 Centro Campo Grande 3382-8000MS Cooperativa Trabalho Médico Duque de Caxias 4019 Centro Apr. do Taboado 3565-1732MS Unimed Aquidauan Rua 7 de Setembro 1259 Centro Aquidauana 3241-3856MS Pax Montreal Rua Faustino 208 Centro Camapuã 3286-1999MS Med Odonto Rua Medeiros s/n Centro Jardim 3314-1054MS Plansmed Planos de Saúde Três Lagoas 3521-7310
MS Corrêa e CIA Empreendimentos 9906-0265MS Prevmax Convênio Odontológico Rua Paranaíba 78 Centro Três Lagoas 3521-9778
Apesar dos avanços na aplicação dos princípios da integralidade da
atenção à saúde, o tradicional recorte entre a medicina e a odontologia, com
predomínio da primeira em relação à segunda, está refletida nas informações
fornecidas pela ANS.
São fornecidos dados de operadoras de planos de saúde de assistência
médica que oferecem assistência odontológica no entanto, a situação contrária
não existe, ou seja, a de operadoras de planos de saúde odontológica que
oferecem assistência médica.
Os dados cadastrados na ANS permitem identificar os beneficiários de
planos de assistência médica que oferecem assistência odontológica de forma
que é possível calcular a cobertura da população por planos de assistência
odontológica.
Figura 9 - Tabela Beneficiários de Planos de Assistência Médica e Odontológica e de Planos de Assistência Exclusivamente Odontológica de Mato Grosso do Sul, Centro Oeste e Brasil. Junho/ 2007.
Fonte: ANS
Em Mato Grosso do Sul o número de beneficiários de planos de assistência
médica que oferecem assistência odontológica, em junho de 2007, era de 18.078
beneficiários, pouco acima do número de beneficiários de planos exclusivamente
odontológicos (16.284 beneficiários).
Conforme pode ser observado nos dados da Figura 9, a cobertura da
população por planos de assistência odontológica é de apenas 1,47%. Uma
Benef.
relação ao total parcial
relação ao Total
geral Benef.
relação ao total parcial
relação ao Total
geral Benef.
relação ao total parcial
relação ao Total
geral
Autogestão 17.985 99% 52% 205.065 99% 40% 2.348.197 68% 20%
Cooper. Médica 10 0% 0% 689 0% 0% 91.038 3% 1%
Filantropia 1 0% 0% 19 0% 0% 70.376 2% 1%
Medicina de Grupo 82 1% 0% 1.700 1% 0% 950.062 27% 8%
Segur. Espec. em Saúde 0 0% 0% 0 0% 0% 150 0% 0%
18.078 100% 52% 207.473 100% 40% 3.459.823 100% 30%
Autogestão 2.418 15% 7% 6.188 2% 0% 56.288 1% 0%
Cooperativa Médica 6 0% 0% 124 0% 0% 35.312 0% 0%
Filantropia 0 0% 0% 0 0% 0% 12.383 7% 0%
Medicina de Grupo 23 0% 0% 11.526 4% 2% 590.639 7% 5%
Seguradora Especializada em Saúde 2.726 17% 8% 30.444 10% 6% 630.829 8% 5%
Cooper. Odon. 8.127 50% 24% 101.790 33% 20% 1.733.772 21% 15%
Odontologia de Grupo 2.984 18% 9% 155.594 51% 30% 5.192.511 63% 63%
16.284 100% 48% 305.666 100% 60% 8.251.734 100% 70%
Total geral 34.362 100% 513.139 100% 11.711.557 100%
Total assis. Médica e odont.
Exc
lusi
vam
ente
odo
ntol
ógic
a
Total Assi. excl. odont.
MS
↓Modalidade
Ufs→
Ass
istê
ncia
méd
ica
CO BR
diferença enorme quando se compara com a cobertura por planos de assistência
médica que é dez vezes maior (14,63%).
Comparando com a região centro-oeste, verificamos que esse percentual é
1,59 vezes maior que o de Mato Grosso do Sul, atingindo percentual de 3,80% de
cobertura. Em relação ao país a diferença é ainda maior pois a cobertura nacional
é de 6,19%.
Esses dados indicam que a preocupação da população sul -
matogrossense com a sua saúde bucal é ainda pouco importante em relação ao
que pôde ser observado na região centro-oeste e no país.
2.4 Composição Da Oferta De Planos De Assistência M édica Segundo
Modalidade De Operadora
A análise da composição da oferta de planos de saúde será feita através
do número de beneficiários existentes para cada tipo de plano, levando em
consideração que há uma relação direta entre a oferta e a demanda de planos de
saúde. Os planos de saúde serão analisado segundo a segmentação adotada
pela ANS.
Figura 10 - Beneficiários de Planos de Assistência Médica segundo a Modalidade da Operadora e a Segmentação de Planos de Saúde em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/ 2007.
Fonte: ANS
Em relação ao volume de planos de saúde enquadrados na Lei 9656/98
verifica-se que Mato Grosso do Sul apresenta um percentual de beneficiários do
Plano de Referência muito superior ao que é verificado na região Centro-Oeste e
mesmo no país. Mato Grosso do Sul possui 37,83% dos seus beneficiários
Referência Outras Total
Referência Outras Total Ref. Outras Total
Benef. 104.861 38.623 143.484 112.359 472.041 584.400 160.114 5.339.914 5.500.028
% 85,25% 19,11% 44,14% 39,06% 33,09% 34,10% 2,84% 16,51% 14,48%
Benef. 16.734 138.086 154.820 134.001 540.496 674.497 2.510.802 10.069.140 12.579.942
% 13,60% 68,33% 47,62% 46,59% 37,89% 39,35% 44,48% 31,14% 33,12%
Benef. 24 244 268 115 7.626 7.741 205.807 1.093.370 1.299.177
% 0,02% 0,12% 0,08% 0,04% 0,53% 0,45% 3,65% 3,38% 3,42%
Benef. 148 12.789 12.937 21.281 303.267 324.548 2.064.368 12.320.670 14.385.038
% 0,12% 6,33% 3,98% 7,40% 21,26% 18,94% 36,57% 38,10% 37,88%
Benef. 1.232 12.416 13.648 19.875 102.895 122.770 703.197 3.512.613 4.215.810
% 1,00% 6,14% 4,20% 6,91% 7,21% 7,16% 12,46% 10,86% 11,10%
Benef. 122.999 202.098 325.097 287.631 1.426.325 1.713.956 5.644.288 32.335.707 37.979.995
% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Seg. Espec. em Saúde
Total
Autogestão
Cooperativa Médica
Moda-lidade ↓
UFs→ segm.→
MS CO BR
Filantropia
Medicina de Grupo
regidos pelo Plano de Referência, enquanto que o Centro-Oeste e o Brasil
apresentam um percentual de 16,78% e 14,86%, respectivamente.
O que se observa em MS é que 85,25% do planos de referência estão
concentrados em operadoras de autogestão. Essa situação é decorrente do fato
de que a maior operadora desse segmento (respondendo por 94,60% dos
beneficiários do segmento) foi criada em 2001 após a promulgação da Lei
9656/98.
No caso de operadoras de Autogestão, verificamos que 85,25% dos seus
beneficiários estão regidos pelo Plano de Referência. Já no Centro-Oeste esse
percentual cai para 39,06% e, no nível nacional, esse percentual cai para apenas
2,84%, ou seja, nessa modalidade de operadora o Centro-Oeste é responsável
por 70,17% (112.359/160.114) dos beneficiários de Planos de Saúde de
Referência do país. Por outro lado, a situação se inverte na modalidade de
Medicina de Grupo com o MS apresentando 0,12% de Planos de Saúde de
Referência enquanto o Centro-Oeste apresenta 7,40% e o Brasil 36,57%.
Em relação aos planos de saúde que não são enquadrados como os de
Referência verificamos que apesar de existirem 14 tipos de planos de saúde, as
contratações estão concentradas em cinco tipos de planos.
Figura 11 - Tabela Beneficiários de Planos de Assistência Médica por Modalidade
de Operadora e por Modalidade de Plano de Saúde. Junho/ 2007.
MS Centro Oeste Brasil Segmentação do Plano de Saúde N°
Beneficiários % N°
Beneficiários % N°
Beneficiários %
Referência 122.999 38,15% 287.631 16,78% 5.644.288 14,86%
Hospitalar+Obstetrícia+Ambulatorial+ Odontologia
5 0,00% 18 0,00% 253.512 0,67%
Hospitalar+Obstetrícia+Ambulatorial 152.397 47,27% 965.336 56,32% 21.042.604 55,40%
Hospitalar+Obstetrícia+Odontologia 4 0,00% 1.105 0,06% 21.410 0,06%
Hospitalar+Obstetrícia - 0,00% 20.325 1,19% 518.097 1,36%
Hospitalar(+ou-)Obstetrícia+Ambulatorial 277 0,09% 7.033 0,41% 517.887 1,36%
Hospitalar(+ou-)Obstetrícia+Odontologia - 0,00% - 0,00% 3.444 0,01%
Hospitalar(+ou-)Obstetrícia - 0,00% - 0,00% 3.000 0,01%
Hospitalar-Obstetrícia+Ambulatorial+ Odontologia 18.069 5,60% 206.338 12,04% 2.619.399 6,90%
Hospitalar-Obstetrícia+Ambulatorial 13.273 4,12% 74.362 4,34% 2.594.182 6,83%
Hospitalar-Obstetrícia+Odontologia - 0,00% - 0,00% 8.478 0,02%
Hospitalar-Obstetrícia 736 0,23% 1.897 0,11% 168.446 0,44%
Ambulatorial+ Odontologia - 0,00% 12 0,00% 553.580 1,46%
Ambulatorial 2.036 0,63% 36.518 2,13% 1.557.216 4,10%
Não Informado 12.628 3,92% 113.381 6,62% 2.474.452 6,52%
TOTAL 322.424 100,00% 1.713.956 100,00% 37.979.995 100,00%
Fonte: ANS.
Conforme pode ser observado na Figura 11, em Mato Grosso do Sul há
beneficiários para 10 dos 14 tipos de planos de saúde, no entanto, entre eles há
dois tipos de planos que possuem menos de 10 beneficiários, ou seja,
praticamente inexistente. Neste caso em MS teríamos na prática 08 tipos de
planos de saúde ativos.
Conforme foi constatado no item 2.3 do presente relatório, em MS a
assistência odontológica não constitui uma necessidade importante para os
beneficiários de planos de saúde e isso se reflete nos dados da Figura 11 onde
constatamos que dos seis tipos de planos de saúde que estão em desuso no
estado, 05 oferecem assistência odontológica. Cabe ressaltar que mesmo no
plano da região centro-oeste como no plano nacional, esses 6 tipos de
contratação não são muito significativos.
O plano de saúde mais utilizado é o hospitalar com obstetrícia e
atendimento ambulatorial seguido do Plano de Referência. No nível regional, tanto
para o estado de MS como para o Centro-Oeste, além desses dois tipos de plano,
pode ser citado o Plano Hospitalar sem Obstetrícia com Atendimento Ambulatorial
e Odontológico que em MS atinge 5,56% dos beneficiários de planos de saúde
mas que no Centro-oeste atinge o percentual de 12,04%.
Figura 12 - Beneficiários de planos de saúde de Assistência Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial por Modalidade de Operadora em Mato Grosso do Sul, Centro Oeste e Brasil. Junho/07
Fonte: ANS.
Em relação ao tipo de plano de saúde mais demandado pelos beneficiários
deve ser citado o Plano Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial,
responsável pela maioria dos planos de assistência médica contratados no
município, no estado e no país.
Em Mato Grosso do Sul a Cooperativa Médica tem um papel dominante
com os seus 76,07% de beneficiários de planos de saúde. Essa situação não se
reproduz no nível da região Centro-Oeste cujo percentual é de 45,87% e nem no
nível do país (32,51%). Por outro lado, a Medicina de Grupo que é pouco
expressiva no estado (somente 5,51% dos beneficiários), ao nível nacional ela se
torna a modalidade de operadora com o maior número de beneficiários.
2.5 Composição Da Oferta De Planos De Assistência M édica Segundo
Modalidade De Contratação
Modalidade
Autogestão 16.418 10,77% 185.392 19,20% 1.892.614 8,99%
Cooperativa Médica
115.934 76,07% 442.835 45,87% 6.840.118 32,51%
Filantropia 198 0,13% 6.725 0,70% 618.682 2,94%
Medicina de Grupo
8.446 5,54% 244.852 25,36% 8.531.257 40,54%
Seguradora Especializada em Saúde
11.401 7,48% 85.532 8,86% 3159933 15,02%
Total 152.397 100,00% 965.336 100,00% 21.042.604 100,00%
MS CO BR
A análise da composição da oferta de planos de assistência médica
segundo o tipo de contratação (individual ou familiar; ou coletivo) foi feita a partir
do número de beneficiários de cada tipo de contratação.
Figura 13 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica por Modalidade de Contratação e Percentual de Beneficiários por Tipo de Contratação em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/ 2007.
Fonte: ANS
O que se observa é que a estrutura das modalidades de contratação é
comum em todo o país. Em Mato Grosso do Sul e no Centro-Oeste o percentual
de contratos individuais ou familiares é de 16,61% e 16,80%, respectivamente,
enquanto no país esse valor é de 22,16%, ou seja, cerca de 32% maior. Essa
diferença é de se esperar uma vez que no âmbito do país são levados em conta
os estados de maior população e maior poder aquisitivo, o que favorece a decisão
individual de contratar um plano de saúde.
No que ser refere aos planos coletivos, Mato Grosso do Sul apresenta
79,56% de beneficiários, praticamente o mesmo percentual observado no Centro-
Oeste que é de 77,80%. Já no plano nacional esse percentual é um pouco menor
(72,58%) em função da maior participação dos planos individuais ou familiares.
Como já foi observado, Mato Grosso do Sul apresenta um percentual de
beneficiários com Planos de Saúde de Referência acima da média da região
Centro-Oeste e do país: 37,83% contra 16,78% e 14,86%, respectivamente.
Figura 14 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica por Tipo de Contratação e Percentual de Beneficiários de Planos de
Referência Outras Total Referência Outras Total Referência Outras Total
Benef. 8.302 45.703 54.005 27.746 260.233 287.979 1.079.960 7.337.355 8.417.315
% 6,75% 22,61% 16,61% 9,65% 18,25% 16,80% 19,13% 22,69% 22,16%
Benef. 114.697 143.947 258.644 259.885 1.073.513 1.333.398 4.564.328 22.545.904 27.110.232
% 93,25% 71,23% 79,56% 90,35% 75,26% 77,80% 80,87% 69,72% 71,38%
Benef. 0 12.448 12.448 0 92.579 92.579 0 2.452.448 2.452.448
% 6,16% 3,83% 6,49% 5,40% 7,58% 6,46%
Benef. 122.999 202.098 325.097 287.631 1.426.325 1.713.956 5.644.288 32.335.707 37.979.995
% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
MS
Individual ou Familiar
Coletivo
↓Contrat.
UFs→ segm.→
Não Informado
Total
CO BR
Referência (Lei 9656/98) em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/ 2007.
Fonte: ANS
Como pode ser observado nas Figuras 13 e 14, essa situação foi obtida
graças ao alto volume de Planos de Referência dos contratos coletivos firmados
no estado e, conforme a análise feita no item “2.4 Composição da Oferta de
Planos de Assistência Médica segundo Modalidade de Operadora”, a principal
responsável por esse resultado foi uma operadora de autogestão criada após o
advento da Lei 9656/98.
Referência Outras Total Referência Outras Total Referência Outras Total
Benef. 8.302 45.703 54.005 27.746 260.233 287.979 1.079.960 7.337.355 8.417.315
% em relação ao total de segmentações
15,37% 84,63% 100,00% 9,63% 90,37% 100,00% 12,83% 87,17% 100,00%
Benef. 114.697 143.947 258.644 259.885 1.073.513 1.333.398 4.564.328 22.545.904 27.110.232
% em relação ao total de segmentações
44,35% 55,65% 100,00% 19,49% 80,51% 100,00% 16,84% 83,16% 100,00%
Benef. 0 12.448 12.448 0 92.579 92.579 0 2.452.448 2.452.448
% em relação ao total de segmentações
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Benef. 122.999 202.098 325.097 287.631 1.426.325 1.713.956 5.644.288 32.335.707 37.979.995
% em relação ao total de segmentações
37,83% 62,17% 100,00% 16,78% 83,22% 100,00% 14,86% 85,14% 100,00%
CO BR
Não Informado
Total
Individual ou Familiar
Coletivo
ContratoUFs→ segm.→
MS
Figura 15 - Beneficiários de planos de saúde de Assistência Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial por Modalidade de Contratação em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/2007
Fonte: ANS
Analisando o Plano Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial,
o mais demandado pelos beneficiários, verifica-se que a situação de Mato Grosso
do Sul se assemelha à média do país tanto para contratos individuais ou
familiares como para os contratos coletivos. Em relação à região Centro-Oeste
observa-se um menor percentual de beneficiários de planos individuais e
familiares (15,14%).
MS CO BR ↓Contratação
Benef. % Benef. % Benef. %
Individual ou Familiar 8.302 6,75% 146.163 15,14% 4.471.487 21,25%
Coletivo 114.697 93,25% 818.985 84,84% 16.555.445 78,68%
Não Informado 0 0,00% 188 0,02% 15.672 0,07%
Total 122.999 100,00% 965.336 100,00% 21.042.604 100,00%
3. ESTRATÉGIAS E MECANISMOS DE REGULAÇÃO DAS OPERAD ORAS DE
PLANOS DE SAÚDE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA EM MATO GROSS O DO
SUL
3.1 Estratégias E Mecanismos De Regulação Adotados Pelas Operadoras De
Planos De Saúde Junto A Prestadores Médicos E Hospi talares (Relações
Entre Provedores De Serviços E Operadoras)
Para compreender a situação da saúde suplementar foi objeto deste estudo
o principal estabelecimento de cada modalidade de operadora existente em Mato
Grosso do Sul, ou seja, uma operadora de autogestão, uma cooperativa médica e
uma de medicina de grupo. Não existem no estado operadoras das demais
modalidades.
A escolha das operadoras foi feita em função da sua representatividade
(Fig. 3). A principal operadora de autogestão do estado agrega 95,25%
(104.695/109.916) dos beneficiários da modalidade e a cooperativa médica,
71,36% (100.944/141.46). Neste último caso, as demais operadoras integram o
mesmo sistema cooperativo, e se as considerássemos representariam a
totalidade dos beneficiários da assistência médica dessa modalidade. Quanto à
medicina de grupo, foi utilizada apenas a maior operadora (que agrega 46,03%
(3.144/6.765) dos beneficiários da modalidade) uma vez que o total de
operadoras dessa modalidade soma apenas 2,62% (6.765/258.145) de
beneficiários, ou seja, possui um papel pouco significativo no mercado de
assistência médica suplementar em Mato Grosso do Sul.
Em Mato Grosso do Sul 79,56% dos beneficiários de planos de saúde
usufruem de contratos coletivos de assistência médica (Figura 12) o que faz com
que os termos dos planos possam ser negociados diretamente ente a operadora e
o prestador, ou seja, apenas 16,61% dos beneficiários de contratos individuais ou
familiares necessitam de uma ação mais incisiva da ANS para garantir os seus
direitos assistenciais. Essa é uma característica nacional pois 71,38% dos
beneficiários do país de planos de assistência médica fazem parte de contratos
coletivos.
Em Mato Grosso do Sul, mesmo os planos de contratos coletivos são
constituídos de planos de saúde que são oferecidos a beneficiários individuais ou
familiares. O fator preço certamente é diferente mas a assistência recebida por
ambos os tipos de contratos são os mesmos. Com esse procedimento respeita-se
o princípio de igualdade no tratamento assistencial oferecido e os mecanismos de
regulação existentes serão, portanto, comuns a todos os beneficiários de um
mesmo tipo de plano de saúde.
Para a determinação da remuneração dos prestadores de serviços de
saúde as operadoras do estado se utilizam das tabelas das entidades da
categoria. A utilização dessas tabelas para a definição dos preços praticados
pelos prestadores cria uma uniformização no custo das operadoras de forma que
outros fatores, como qualidade do serviço, passem a ser mais importantes no
processo de credenciamento de um prestador.
O processo de credenciamento de novos prestadores pela operadora de
autogestão assim como pela de medicina de grupo inicia quando se constata uma
falta ou uma sobrecarga de atendimento dos beneficiários em uma dada
especialidade. A capacidade de atender a demanda é o princípio adotado por
essas operadoras e a escolha dos prestadores é baseada na disponibilidade do
serviço e no grau de especialização do profissional ou serviço.
Figura 16 - Profissionais e serviços de saúde credenciados por especialidade por operadoras pelas operadoras de planos de saúde com sede em Campo Grande – MS. Novembro/2007.
A cooperativa médica possui um número de beneficiários semelhante à
operadora de autogestão, no entanto, o número de estabelecimentos
credenciados por especialidade é quase o dobro do de autogestão (Figura 16).
Neste caso, a operadora procura priorizar a satisfação da sua clientela,
contemplando a diversidade das suas necessidades através da ampliação do
número de prestadores credenciados.
A incorporação tecnológica através do credenciamento de novos serviços
também obedece aos princípios de necessidade, disponibilidade no mercado,
grau de especialização e na reputação do estabelecimento no mercado.
Somente uma operadora declara classificar os hospitais de acordo com o
seu nível de incorporação tecnológica uma vez que isso contribui para a melhoria
da qualidade do atendimento do beneficiado.
No que se refere a compras de material as principais operadoras realizam
compras para o suprimento dos hospitais contratados, particularmente no que se
refere a órteses e próteses. Nesse processo de compra o critério custo-benefício
é o adotado para a tomada de decisão. A operadora de medicina de grupo, que é
uma entidade de pequeno porte, só realiza compras de medicamentos para os
seus prestadores e, isto, orientado pela busca do menor preço.
Operadoras → Cooperativa Médica Autogestão Medicina de Grupo
CREDENCIADOS (*) ↓
N° Credenciados %
N° Credenciados %
N° Credenciados %
Profissionais 1.204 86,56% 616 82,80% 605 93,08%
Clínicas, clínicas de reabilitação, institutos e/ou laboratórios
164 11,79% 128 17,20% 45 6,92%
Hospitais gerais e/ ou especializados
23 1,65% 10 1,34% 1 0,15%
Total de Credenciados 1.391 100,00% 744 100,00% 650 100,00% (*) Um profissional pode estar cadastrados mais de uma vez de acordo com as especialidades
Todas as operadoras, nos casos de emergência, autorizam o atendimento
sem autorização prévia. Nos casos urgência e ou impossibilidade de autorização
prévia da operadora, é liberado o acesso, exceto para os procedimentos de média
e alta complexidade.
As principais operadoras declaram ter divergências com os prestadores,
principalmente no que se refere aos atendimentos sem autorização prévia da
operadora. A operadora de autogestão ressalta também os procedimentos
realizados fora do protocolo ou da cobertura do plano. A operadora de medicina
de grupo citou não ter problemas ou divergências com os prestadores.
Nenhuma operadora se utilizou da concessão de bônus ao prestador.
As operadoras não possuem políticas especificas para avaliar a qualidade
dos prestadores. Essa avaliação seria feita pelos próprios prestadores na medida
em que haveria uma segregação natural dos serviços de menor qualidade.
Para disciplinar e controlar os procedimentos médico-assistenciais as
operadoras se utilizam de protocolos definidos pelas sociedades de especialistas
ou órgãos oficiais do estado.
Quanto às glosas nas faturas hospitalares, somente uma operadora se
pronunciou a respeito informando que elas atingiriam um montante de 10% das
faturas mas que com a ação das auditorias, esse volume tem reduzido
substancialmente uma vez que esse percentual já chegou a atingir níveis
próximos dos 40%.
3.2 Controle E Disciplinamento Da Prática De Profis sionais De Saúde
Os profissionais de saúde, como prestadores de operadoras de planos de
saúde, possuem uma larga margem de autonomia no desenvolvimento da sua
prática profissional. A utilização de procedimentos de menor custo e/ou de menor
complexidade dependem exclusivamente da indicação do profissional.
De acordo com o tipo de plano, é necessária uma autorização prévia ou,
em outros casos, de uma autorização da auditoria médica (Ex. cardiotocografia
fetal, ultrasom , Doppler). Algumas operadoras ainda exigem o co-pagamento.
As operadoras forneceram a informação de que elas não definem
protocolos clínicos. Elas utilizam os protocolos definidos pelas sociedades de
especialidade e organismos oficiais para orientar a conduta médica e o número de
procedimentos a serem utilizados. Os procedimentos que não se enquadram ou
extrapolam os parâmetros definidos no protocolo são analisados pelos médicos
auditores a fim de serem liberados.
Em relação ao acompanhamento à gestante de alto risco, a conduta aceita
pelas operadoras é aquela definida pelo médico que está assistindo a gestante,
não havendo portanto neste caso, protocolos a serem seguidos.
Os excessos de procedimentos solicitados pelos prestadores não são
coibidos no ato pela operadora. Segundo a operadora de autogestão, nesses
casos os procedimentos são autorizados, no entanto, essas situações são
acompanhadas pela controladoria de contas e quando são constatados os
excessos, o prestador é chamado e cada uma é analisada caso a caso.
Os conselhos de especialistas e as consultas bonificadas não foram
citadas na pesquisa realizada junto às operadoras.
3.3 Controle E Disciplinamento Da Utilização Pelos Usuários (Garantias
Assistenciais)
A garantia assistencial de um plano de saúde pode ser definida como a
capacidade com que um beneficiário, ao surgir uma necessidade de saúde,
consegue obter a assistência necessária sem entraves e sem demora que
possam por em risco a sua recuperação da saúde ou a sua integridade física,
psicológica ou moral.
Isto significa ter à sua disposição os recursos necessários para recuperar a
sua saúde que vão desde a existência de uma rede de serviços de saúde que
contemple o conjunto de necessidades de saúde, o acesso e a facilidade de
usufruir os serviços necessários.
Em Mato Grosso do Sul a operadora de medicina de grupo, concentra todo
o tratamento de internação em apenas uma unidade hospitalar (ou seja, foi em
torno dessa unidade que a operadora foi criada), o que limita a possibilidade do
beneficiário de obter a assistência de estabelecimentos que possuam um nível de
excelência maior do que a da sua operadora. De qualquer forma, deve ser
ressaltado que essa limitação de oferta tem com conseqüência a obtenção de
custos mais baixos de tratamento e, conseqüentemente, de custos mais
reduzidos dos planos de saúde, o que é um fator essencial para ter
competitividade em uma economia de mercado.
A autorização para ter acesso aos procedimentos diagnósticos e
hospitalares é outro fator que dificulta a obtenção dos serviços necessários, no
entanto, é um procedimento utilizado por todas as operadoras para conter a
utilização dos serviços de saúde, em particular, nos procedimentos de média e
alta complexidade e de alto custo.
Para a realização de exames de investigação fetal (ultrasom, Doppler e
cardiotocografia fetal) é necessária a liberação da solicitação médica e da
autorização de acesso. Por outro lado a operadora de medicina de grupo
dispensa a autorização, bastando a liberação da solicitação médica.
Quanto aos cuidados dos recém nascidos, todas as operadoras garantem o
atendimento no CTI e na UTI neonatal sem autorização prévia.
Uma vez disponibilizado o uso do serviço, é necessário ter condições de
utilizar o serviço. Entre os procedimentos utilizados temos o fator moderador que
só é utilizado pela cooperativa médica e em um dos tipos de plano de saúde que
pode ser tanto individual como coletivo. Um outro procedimento utilizado é a co-
participação, mais efetiva pelo custo mais elevado para a utilização do serviço,
que é utilizada pela operadora de autogestão nos seus planos de saúde e
também pela operadora de medicina de grupo nos seus contratos coletivos.
Esses procedimentos que buscam uma contenção na utilização dos
serviços de saúde, embora tragam consigo uma dose de discriminação, eles são
comumente utilizados pelas operadoras de planos de saúde na busca de uma
maior racionalização do consumo de serviços de saúde.
Nos casos de emergência todas as operadoras permitem o atendimento
sem necessidade de autorização prévia enquanto que nos casos de urgência, em
geral, é solicitada a apresentação da autorização no primeiro dia útil após o
atendimento.
Um outro fator que contribui para a obtenção dos serviços necessários é a
informação e o conhecimento dos recursos disponíveis e dos direitos do
beneficiário. Nesse sentido, nenhuma das três operadoras dispõem do “Call
Center 0800”, no entanto, todas possuem centrais de atendimento telefônico que
cumpririam, não com a mesma eficiência, esse mesmo papel, fornecendo
informações, orientando o uso e dos serviços e autorizando procedimentos, em
geral, os de menor complexidade e custo.
A disponibilidade de informações e clareza nos procedimentos adotados
pela operadora também constituem fatores que garantem a utilização dos
serviços de saúde. Duas operadoras fornecem informações para os beneficiários
através das normas e regulamentos de utilização dos serviços assim como
através de sítios na Internet, o que não ocorre com a operadora de medicina de
grupo que assegura, no entanto, todas as orientações através de seus
atendentes.
As duas principais operadoras do estado possuem programas que facilitam
a aquisição de medicamentos através da venda de produtos a preços reduzidos
ou a preço de custo, contribuindo para assegurar o cumprimento do tratamento
prescrito.
Outros fatores contribuem para garantir a assistência necessária, no
entanto, elas dependem do plano de saúde contratado como os serviços de
assistência farmacêutica, assistência domiciliar, transporte pré-hospitalar,
transporte aéreo, entre outros.
Quanto à satisfação dos usuários dos planos de saúde, as operadoras não
têm mecanismos sistemáticos de avaliação. No entanto, relatam que as
ouvidorias ou o volume reclamações constituem indicadores do satisfação dos
beneficiários. Houve relatos de pesquisas pontuais realizadas sobre a satisfação
dos beneficiários dos planos das operadoras.
4. POLÍTICA E ORGANIZAÇÃO DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
Analisando as principais operadoras de Mato Grosso do Sul é possível
constatar que elas estão caminhando para níveis mais elevados de estruturação e
organização. Todas as operadoras já implantaram o Sistema de Troca de
Informações em Saúde Suplementar – TISS e estão implantando sistemas
próprios de informações como o Cadastro da Clientela, registro de todos os
procedimentos utilizados pelos beneficiários sendo que uma delas já está
desenvolvendo um sistema de prontuários médicos.
Nos mecanismos de gestão interna da operadora pode-se observar a
informatização de controles internos, sistemas administrativo-financeiros, de
informações gerenciais e de comunicação com os beneficiários. Não se observa
ainda um maior investimento na obtenção e uso de informações de cunho clínico
e epidemiológico.
Deve ser ressaltado a importância e o espaço que vem ocupando a área de
auditoria. Além de desempenhar a função de controle, a auditoria está passando
a desempenhar papeis de avaliação de serviços e de provedor de subsídios para
a gestão de prestadores.
Associado a esse papel de auditoria técnica, as operadoras utilizam
indicadores de utilização de serviços para identificar os excessos e chamar
aqueles que se enquadraram nessa situação para prestar esclarecimentos.
Considerando que as operadoras estudadas são hegemônicas na sua
modalidade de operadora, em função das suas particularidades, elas possuem
políticas de atuação diferenciadas.
A cooperativa médica tem como estratégia o oferecimento de uma rede de
serviços mais ampla de forma a satisfazer a demanda dos seus beneficiários. É a
operadora com o maior número de prestadores individuais e empresariais (vide
figura 16), com quase o dobro dos prestadores das duas outras operadoras. Pelo
fato de atuar em um mercado de livre escolha, o custo dessa maior oferta de
serviços, conforme as suas necessidades, pode ser repassado para o preço dos
planos de saúde.
A operadora de autogestão, por contar com uma fonte fixa de recursos (um
percentual da remuneração do servidor complementado com um percentual pago
pelo estado) tem a necessidade de racionalizar o seu custo para viabilizar o
funcionamento da operadora. A política adotada pela operadora é a de concentrar
um alto volume de atendimento nos principais prestadores de serviços de saúde
para negociar preços mais baixos para a prestação de serviços. A operadora
estima que com essa política se esteja obtendo uma redução de 20% a 40% em
relação ao valor pago pelas demais operadoras do estado.
A operadora de medicina de grupo, por ter com base o maior hospital do
estado, ela tem a política de concentrar o atendimento hospitalar no seu próprio
hospital, oferecer uma rede limitada mas completa de serviços de diagnóstico e
tratamento ambulatorial e oferecer uma rede ampla de prestadores individuais
(que equivale à rede da operadora de autogestão que tem um número de
beneficiários pelo menos 30 vezes maior).
As operadoras que emitiram parecer sobre as possibilidades de articulação
com o SUS tiveram opiniões controversas. Uma operadora considera essa
articulação possível mas não explicitou quais seriam as situações em isso poderia
ocorrer. A outra operadora foi taxativa sobre a impossibilidade de articulação
argumentando que o SUS era para todos e que o papel da saúde suplementar,
como o seu próprio nome sugere, é o de oferecer aquilo que o SUS não pode
oferecer. Nesse sentido, não caberia à operadora ressarcir a utilização dos
serviços do SUS e que se por alguma razão houvesse que pagar, deveria ser no
mesmo valor que o SUS remunera os serviços conveniados.
Em relação ao uso do SUS pelos beneficiários das operadoras, elas
citaram que isso só ocorria quando o beneficiário tinha a necessidade de um
serviço que a operadora não dispunha no local, conseqüentemente, o número de
casos, apesar de existir, não era muito alto.
Nenhuma das operadoras citou a existência de mecanismos de avaliação
da qualidade dos serviços dos prestadores. Uma da operadoras argumentou que
esse processo ocorria naturalmente com a exclusão gradativa do serviço pelos
próprios prestadores através de uma menor utilização dos seus serviços.
5. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação à assistência médica o mercado de saúde suplementar em
Mato Grosso do sul é altamente concentrado, com uma operadora com sede no
estado predominando em cada uma das modalidades existentes: autogestão,
cooperativa médica e medicina de grupo, sendo que esta última é pouco
expressiva em termos de número de beneficiários.
As operadoras com sede fora do estado possuem 23,31% dos beneficiários
de planos de saúde residentes em Mato Grosso do Sul mas que estão dispersos
em 318 operadoras. Desse total, 46,72% são beneficiários de operadoras de
autogestão e que não disputam o mercado de planos de saúde. As demais
operadoras que participam do mercado de saúde suplementar do estado não
apresentam um volume de beneficiários capaz de alterar o predomínio das
operadoras com sede no estado.
O mercado de planos de saúde de assistência odontológica é incipiente no
estado com apenas 1,47% de cobertura, incluindo nesse percentual os
beneficiários das demais operadoras do país. Se considerarmos somente as
operadoras com sede no estado esse percentual cai para 0,70%.
A cobertura da população de Mato Grosso do Sul com planos de
assistência médica é de 14,18%, pouco acima dos 12,65% do Centro-Oeste e
abaixo da média nacional que é de 20,03%.
Os dados acima se referem aos beneficiários cadastrados na ANS, no
entanto, esse percentual difere em muito da cobertura de 29,80% obtida pelo
IBGE na PNAD de 2003.
Na pesquisa realizada foi possível identificar que nessa diferença estariam
incluídos beneficiários de operadoras de pessoas jurídicas de direito público,
beneficiários de operadoras que deveriam estar cadastradas na ANS mas que
ainda não o fizeram, e beneficiários de entidades que oferecem benefícios na
área da assistência à saúde (que não seriam enquadrados como planos de
saúde) mas que a população os considera como tal.
Essa diferença é significativa e mereceria ser investigada para que se
possa ter uma avaliação da real cobertura da população por planos de assistência
médica e odontológica no estado.
Em relação à segmentação dos planos de saúde, Mato Grosso do Sul
possui 37,83% de beneficiários de planos de referência, mais que o dobro do que
ocorre no Centro-Oeste e no Brasil onde esses percentuais atingem 16,78% e
14,86%, respectivamente. Esse resultado foi atingido devido à criação de uma
operadora de autogestão após a Lei 9656/98, conseqüentemente, os seus planos
estão enquadrados nos termos da nova lei.
O tipo de plano de saúde com assistência hospitalar e obstétrica e
assistência ambulatorial, com 46,88% de todos os beneficiários, é o mais
demandado no estado, acompanhando uma característica nacional.
Quanto ao tipo de contratação, os 79,56% de beneficiários de contratos
coletivos do estado, também não difere significativamente do que ocorre no
Centro-Oeste e no Brasil onde esse percentual é de 77,80% e 71,38%,
respectivamente.
Em relação aos mecanismos de controle e disciplinamento da prática
médica, de acordo com as informações obtidas nas operadoras pesquisadas, a
autonomia do profissional é assegurada. Nos levantamentos feitos não se
constatou a existência de mecanismos unilaterais de restrição da prática médica
que tenham sido adotadas pelas operadoras.
O que se constatou é a existência de um controle realizado por áreas
técnicas (auditoria, controladoria, consultorias especializadas) baseado nos
protocolos estabelecidos pelas sociedades de especialidade ou por outros
organismos reconhecidos nacional ou internacionalmente. Quando são
observados desvios importantes, as áreas técnicas atuam diretamente ou através
da administração da operadora, na busca de esclarecimentos e entendimento
podendo, no entanto, chegar à adoção de medidas mais restritivas da prática
médica o que, segundo as operadoras, tem sido a exceção.
Quanto à oferta de serviços de saúde pelas operadoras, o que se pôde
observar é que as principais operadoras possuem estratégias próprias à sua
situação no mercado. A operadora de maior porte do mercado de livre escolha
oferece uma gama se prestadores mais extensa de forma a poder melhor atender
as demandas dos seus beneficiários, conseguindo dessa forma fornecer um maior
poder de atração aos seus planos. A operadora de autogestão, por ter uma fonte
de financiamento limitada, busca concentrar os atendimentos em poucos
prestadores para racionalizar e reduzir os seus custos através da obtenção de
condições mais favoráveis de contratação de prestadores. A operadora de
medicina de grupo, de pequeno porte, busca concentrar os atendimentos de
maior custo em poucas (laboratórios, clínicas e hospitais) ou em uma única
unidade (hospitalar) e oferecer uma ampla rede de prestadores especializados de
forma a atender adequadamente a diversidade de demandas de baixa
complexidade de seus beneficiários e, com essa estratégia, obter custos mais
baixos e competitivos com as outras operadoras do setor.
Verificou-se que a ampliação da rede é presidida fundamentalmente pela
demanda, ou seja, quando é observada a sobrecarga de algum tipo de
procedimento ou área especializada. Nesses casos são credenciados novos
prestadores que são escolhidos pela disponibilidade e pela competência técnica.
Quando se trata da incorporação de novas tecnologias é necessário que
haja uma demandada, que a tecnologia seja reconhecida pelas sociedades de
especialidade e que seja recomendado por consultorias especializadas. Esses
critérios não são seguidos quando há uma determinação dos órgãos
controladores da saúde suplementar no país.
Não se observou na pesquisa realizada a utilização pelas operadoras de
mecanismos que afetassem o acesso à utilização dos serviços assistenciais a não
ser os tradicionalmente utilizados pelas operadoras do setor. O que observou foi
uma busca de contenção do uso de procedimentos acima do que é definido nos
protocolos médicos, particularmente nos problemas de maior custo ou de maior
complexidade.
As ações de prevenção da doença e de promoção da saúde ainda não
constituem uma prática efetiva das operadoras podendo, no entanto, ser
observado uma preocupação crescente com essas ações através do aumento de
ações de prevenção e promoção voltadas às doenças cardiovasculares, as
doenças crônico-degenerativas e ao período gestacional.
Quanto às possibilidades de articulação com o SUS, apesar das opiniões
divergentes dos entrevistados que se manifestaram a respeito, se prevalecer a
opinião da operadora mais importante, pode-se dizer essa articulação é pouco
viável em função da diferença de concepção do papel das operadoras de saúde
suplementar. Há o entendimento que a saúde suplementar deve oferecer aquilo
que o SUS não pode oferecer para todos, logo, que não caberia ressarcimento ao
SUS contudo, se houver a obrigatoriedade de ressarcimento, que essa deveria
ser no mesmo valor que o SUS paga aos prestadores.
Em relação ao relacionamento com os beneficiários, o que se observa é
ainda a falta de uma ação ativa das operadoras que permita aos beneficiários
uma melhor utilização dos recursos disponíveis para resolver os problemas de
saúde que incidem sobre os beneficiários de planos de saúde.
As operadoras possuem centrais de atendimento, de normas e
procedimentos escritos, de sítios na Internet que estão à disposição do
beneficiário mas que dependem de uma iniciativa do beneficiário, o que nem
sempre ocorre por falta de conhecimento dos serviços oferecidos ou dos
benefícios previstos no seu plano de saúde ou por falta de consciência dos seus
direitos. Nesse sentido haveria a necessidade de que as operadoras tomassem a
iniciativa de apropriar os beneficiários dos seus planos de saúde das condições
necessária para que eles usufruam plenamente dos serviços de saúde
contratados através do seu plano de saúde.
6. BIBLIOGRAFIA
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. Dados eletrônicos. Ano 1, mar. 2006. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. 270 p. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Qualificação da Saúde Suplementar: uma nova perspectiva no processo de regulação. Rio de Janeiro: ANS, 2004. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. Planos de Saúde: nove anos após a Lei 9.656/96. São Paulo: CRM/SP, IBDC, maio 2007. 79 p. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003: Acesso e Utilização de Serviços de Saúde. Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE.
7. ANEXOS
7.1. Questionários
APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO PARA PRESTADORES DE SERVI ÇOS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR 1) O prestador pertence à rede própria (de alguma operadora) ou é credenciado pela operadora? □ Rede própria □ Credenciado
Especificar a quais operadoras estão credenciadas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.1) O prestador é: □ Privado □ Filantrópico □ Público
Nome do Prestador: Endereço: Telefone: e-mail: CNPJ/CPF: Caracterização do hospital: [ ]Geral [ ]Maternidade [ ]Cardiológico Responsável Técnico:
Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:
2) O hospital possui Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES? 2 Sim CNES N.___________ 3 Não 3) Este serviço é credenciado ao SUS? □ Sim □ Não 4) Qual o número total de leitos do hospital? _____________________ 5) Número de leitos por especialidade:
Obstétricos e ginecológicos Clínica Pediatria Cirurgia UTI UTI NEONATAL Outros
6) Qual o número de leitos credenciados pelo SUS: ______________________________________________________ 7) Qual o número de leitos contratados ou credenciados por operadoras? _______________________________________________________ 8) Quais serviços são ofertados para apoio à internação? □ Interconsultas? urgência/emergência? □ Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia □ Centro Cirúrgico □ UTI □ Hemodinâmica □ Hemoterapia □ Hemodiálise □ Quimioterapia □ Radioterapia □ Centro Obstétrico □ Neonatologia □ Hospital/dia □ Outros Especificar__________________________________________________ 9) Há diferenças entre o relacionamento do hospital com operadoras sediadas no Estado e com aquelas sediadas em outras unidades da federação? □ Sim. □ Não.
10) Em caso afirmativo, que conseqüências têm o fato de a operadora ter a sede em outro estado? □ Lentidão na concessão de autorizações; □ Menor fiscalização/controle do prestador; □ Menor contato com o beneficiário, dirimindo, assim, impasses cujo impacto é negativo
para o prestador; □ Outras. Citar: _____________________________________________________ 11) A maioria dos acessos às internações ocorre através de: □ Encaminhamento do médico de outros serviços da operadora □ Encaminhamento do médico do próprio hospital □ Encaminhamento realizado pela própria operadora □ Outro Especificar _________________________________________________ 12) Para internação de urgência, o hospital solicita autorização prévia da operadora? □ Sim □ Não 13) Existe pagamento de internação por “pacote ”? □ Sim □ Não 14) Em caso afirmativo, em qual procedimento? □ Parto normal □ Parto cesáreo □ cardiologia □ Ortopedia □ Outros Especificar ________________________________________________
15) Como se dá a negociação com a operadora acerca dos valores e qual a composição tecnológica dos pacotes ou a composição de pacotes? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 16) Há auditor permanente da operadora no hospital? □ Sim □ Não 17) O Hospital possui serviço de auditoria interna? □ Sim □ Não 18) Qual o impacto da presença do auditor no hospital? □ Acelera a concessão de autorização prévia; □ Reduz a liberdade da prática médica; □ Aumenta a previsibilidade quanto ao faturamento futuro do hospital; □ Outros. Citar: __________________________________________________
19) Nos casos de urgência, em caso de impossibilidade de autorização prévia da operadora (em situações em que o atendimento é realizado à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? □ A operadora mantém serviço de atendimento 24 h para autorizações □ Há necessidade de autorização prévia, portanto não se atende □ Há facilidade de acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os
procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização
□ Não necessita de autorização prévia □ Outros Especificar_________________________________________________
20) A operadora exige algum tipo de autorização para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? □ Sim, sempre. • Sim, para alguns procedimentos ou exames. Indique quais: • Não
21) A transferência do paciente internado para leito de CTI ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________
22) A transferência para CTI de outro prestador ocorre através: □ De indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e a transferência
para o CTI □ De encaminhamento pela operadora □ Outro Especificar ________________________________________________
23) Quais os critérios seguidos pelo hospital para a assistência de cuidados intensivos: □ Segundo definição do médico. □ Protocolo definindo critérios para atendimento □ Renovação de autorização para permanência no CTI □ Outro Especificar_________________________________________________ 24) A operadora autoriza a transferência de pacientes do pronto-socorro para a enfermaria antes das 12 horas previstas em alguns contratos? □ Sim. □ Não. 25) Quando o paciente tem indicação cirúrgica eletiva, a autorização para a realização da cirurgia ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________
26) Como ocorre o acesso às vagas hospitalares para o atendimento ao parto: □ Encaminhamento do obstetra que acompanha a gestante no pré-natal, com guia
previamente autorizada
□ Encaminhamento pela operadora ao serviço de especialidade □ É responsabilidade do beneficiário a busca de vagas disponíveis na rede própria ou
credenciada □ Existe uma central de vagas na operadora que providencia a vaga □ Outro Especificar_________________________________________________
27) Existe planejamento do acesso da gestante de alto risco aos leitos de CTI? □ Sim, é possível planejar com antecedência na rede própria/ credenciada. □ Não é possível garantir o acesso com antecedência, pois as vagas são utilizadas em
função da disponibilidade do momento □ Outro Especificar_________________________________________________
28) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal ocorre através de: Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 29) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal de outro prestador ocorre através da: □ Da indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência
para o UTI □ Da operadora, que define a internação □ Outro Especificar__________________________________________________
30) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O beneficiário busca um hospital credenciado □ O médico interna o beneficiário no hospital credenciado de sua escolha □ A operadora indica o hospital credenciado □ Outro Especificar__________________________________________________
31) Como ocorre o acesso para o uso de stents: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Concessão pela Operadora □ Outros Especificar__________________________________________________
32) A implantação de stent requer: □ Indicação do médico assistente □ Constar de protocolo da sociedade brasileira de cardiologia □ Constar de protocolo próprio. □ Outra. Especificar: _______________________________ 33) Caso exista indicação médica, como se dá o acesso ao uso de stents? □ Liberação mediante solicitação médica; □ Autorização prévia □ Depende do tipo de plano (individual ou coletivo); □ Outra. Especificar:__________________________________________________
34) Como se dá a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados (por exemplo, cabeça de fêmur). □ Protocolo □ Indicação médica □ Autorização mediante auditoria □ Não há cobertura 35) Este hospital utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? □ Sim □ Não Caso utilize, para quais situações?__________________________________ 36) Quem define os protocolos: □ A operadora □ O próprio hospital □ As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em
critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) □ O SUS □ Outros Especificar_________________________________________________ 37) Os protocolos clínicos existentes abordam: (pode-se marcar mais de uma opção): □ Orientação da conduta médica □ Definição do tipo de procedimentos a ser solicitados □ Outros Especificar ________________________________ 38) O Hospital tem definido normas e rotinas que abordam: □ Definição do número de procedimentos a serem autorizados (é fluxo de atendimento) □ Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário (é fluxo de atendimento) □ Outros Especificar__________________________________________________ 39) Havendo necessidade de procedimento que não conste ou exceda o número previsto pelo protocolo, a conduta adotada é: □ Não há cobertura prevista □ Há exigência de uma autorização prévia □ A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________ 40) Como a operadora se comporta quanto à reutilização de materiais, como o shaver e o filtro para hemodiálise? □ Segue regulamentação da Anvisa que condena a reutilização dos materiais e, portanto, paga-os integralmente; □ Paga apenas uma fração do valor dos materiais, sinalizando assim que os materiais devem ser reutilizados.
41) Quais as situações/procedimentos mais sujeitos à glosa?
□ Atendimento em UTI, sem autorização prévia; (Internações sem autorização prévia/apartamentos) □ Atendimento em UTI de paciente em situação irregular com a operadora; □ Medicamentos; □ Insumos e materiais; □ Órteses e próteses; □ Honorários médicos; □ Mudanças de procedimentos; □ Procedimentos não incluídos em protocolo ou em número superior ao estabelecido
42) Há uma estimativa de quanto as glosas representam do faturamento do hospital junto à operadora? ( indicar %) 43) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras acerca dos procedimentos realizados? □ Revisão técnica; □ Auditoria; □ Glosa direta. □ Outro. Citar: ______________________________________________________
44) A nova legislação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) trouxe alterações no relacionamento do hospital com a operadora? □ Não. □ Sim. Citar: ______________________________________________________ 45) Há diferenças no relacionamento do hospital com as diferentes modalidades de operadoras (medicina de grupo, cooperativa, autogestão seguradoras, filantrópicas)? □ Sim. □ Não. 46) Em caso afirmativo, quais modalidades de operadora estão mais fortemente associadas às características listadas? 44.1
Autonomia médica
44.2 Facilidade autorização prévia
44.3 Grande número
de glosas
44.4 Baixa
remuneração
44.5 Auditagem
44.6 Uso de
sistemas de informação
Medicina de grupo
Cooperativa Autogestão Seguradora Filantrópica 47) Este hospital dispõe de sistema de informação? □ Sim
□ Não 48) Caso exista, os tipos são: □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Faturamento □ Outro Especificar___________________________________________________ 49) Este hospital já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS)? □ Sim □ Não 50) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato regular do prestador com o beneficiário? □ Sim □ Não 49) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: □ Ouvidoria □ Serviço de atendimento telefônico □ Boletim Informativo □ Envio de extrato de utilização □ Pesquisa de satisfação dos usuários □ Conselhos □ Outro Especificar_____________________________________________________ 51) Existe mecanismos de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência para o seu acompanhamento futuro (follow up)? □ Sim □ Não 52) Como se dá a contratação do profissional médico? □ É contratado pela operadora, juntamente com o prestador; □ É contratado pelo prestador como pessoa jurídica, de forma terceirizada; □ É contratado pelo prestador diretamente; □ É contratado pela operadora, através de empresa, de forma independente da
administração do hospital. □ Outra situação Especificar 53) Caso os serviços médicos sejam terceirizados, como o hospital gerencia a prática médica: □ Central de Gerenciamento de Leitos; □ Não houve mudança na rotina; □ Outros mecanismos. Citar: ____________________________________________
54) Quando ocorre mudanças na rotina e normatização das operadoras o prestador é informado? □ Sim □ Não 55) O prestador tem conhecimento das normas de auditoria da operadora? □ Sim □ Não
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO PARA OPERADORAS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA 1) Número de beneficiários: 2) Número de planos: 3) Número de planos coletivos: 4) Número de planos individuais/familiares: 5) Tipos de planos (segmentação) oferecidos: 6) Assinale no quadro abaixo a forma como são assegurados os serviços assistenciais:
Rede 6.1 Serviços Ambulatoriais
(A)
6.2 Serviços Hospitalares (B)
6.3 Serviços de Apoio Diagnóstico/Terapêutico(C)
(A) Rede própria (B) Rede credenciada
(C) Livre escolha 7) Quais são os três principais prestadores?
Nome da operadora: Cidade/UF: Modalidade: Nome e cargo do interlocutor: Responsável técnico:
Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:
7.1 Segundo número de atendimentos: 7.2 Segundo volume de faturamento: 8) Assinale na relação abaixo os mecanismos que a operadora adota para a regulação da utilização pelos beneficiários dos serviços assistenciais oferecidos pela rede prestadora: □ (1) Autorização prévia □ (2) Porta de entrada (ex.: médico generalista) □ (3) Direcionamento (utilização direcionada de prestador) □ (4) Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) □ (5)Co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização
do procedimento) □ (6) Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem
responsabilidade de cobertura) □ (7) Não pratica □ (8) Outros Quais________________________________________________ 9) Quais dos mecanismos apontados na questão 1 são utilizados na regulação de planos, segundo os tipos de segmentação: (listar números referentes a cada mecanismo)
Segmento Indiv/familiar Coletivo Referência . Hospitalar com Obstetrícia Hospitalar sem Obstetrícia Ambulatorial Odontológico 10) A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente (Call Center, 0800)? □ Sim □ Não 11) Em caso afirmativo, qual a função do Call Center : □ Direcionamento a prestador □ Fornecimento de autorização prévia □ Prestação de informações a beneficiários (carências, coberturas, etc). □ Outra. Citar: _______________________________________________________ 12) Quais os critérios que o atendente do Call Center usa para referenciar os beneficiários para os prestadores: □ Nenhum critério pré-definido
□ Escolha própria do beneficiário □ Localização geográfica □ Tipo de plano (individual ou coletivo) □ Custo para o prestador □ Gravidade do problema □ Encaminhamento por outro profissional □ Prestador de maior procura pelos beneficiários □ Outro. Especificar:
_______________________________________________________ 13) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores individuais: □ Disponibilidade do profissional no mercado □ Reputação no mercado □ Grau de especialização □ Necessidade de diferentes produtos pela operadora □ Indicações pessoais □ Grau de utilização de serviços de apoio diagnóstico □ Número de encaminhamentos por consulta/procedimento realizados. □ Outros Especificar____________________________________________ 14) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais: □ Disponibilidade do serviço no mercado □ Preço □ Reputação no mercado □ Incorporação de tecnologia □ Necessidade de diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos □ Outros Especificar___________________________________________ 15) A operadora classifica os hospitais segundo o nível de incorporação tecnológica e de recursos humanos? □ Sim □ Não 16) Em caso afirmativo, que tipo de repercussões essa prática traz? □ Tem impacto direto sobre a tabela de pagamentos □ É um fator levado em consideração para a flexibilização de demandas dos
prestadores (glosas, procedimentos extras, etc) □ É uma informação importante para formação de redes de prestadores para cada
plano oferecido pela operadora; □ Outras. Especificar: __________________________________________________ 16.1) Quais são os itens considerados para classificação dos Hospitais? □ Hotelaria □ Incorporação Tecnológica
□ Certificação por Organismo de Acreditação Hospitalar □ Corpo Clinico Especializado □ Credibilidade da Instituição □ Localização e Infra-estrutura □ Outros.
Especificar:__________________________________________________________ 17) A operadora realiza compras de materiais para o suprimento dos hospitais contratados? □ Sim □ Não 18) Em caso afirmativo, quais os materiais mais frequentemente comprados pela operadora? □ Medicamentos □ Órteses e próteses □ Outros materiais. Quais? _____________________________________________ 19) O que orienta essas compras? □ Preços □ Marcas □ Indicação do prestador □ Disponibilidade e Agilidade de Entrega do fornecedor □ Qualidade do material a ser adquirido □ Outras características. Quais? __________________________________________ 20) Em situações de Urgência e Emergência, a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? □ Sim Qual? ______________________________________________________ □ Não 21) Nos casos de urgência e impossibilidade de autorização prévia da operadora, (atendimentos realizados à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? □ Não se libera o atendimento, visto que há necessidade de autorização prévia □ Libera-se o acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os
procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização
□ Libera-se o atendimento, inclusive para procedimentos de média e alta complexidade □ Outros Especificar_________________________________________________ 22) Há necessidade de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? • Não • Sim, sempre • Sim, em algumas situações. Especificar: __________________________________
23) A operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência? □ Manual de normas □ Manual de procedimentos □ Site/internet □ Call Center □ Outros Quais?________________________________________________ 24) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias (case management), e/ou de beneficiários? □ Sim □ Não 25) O que levou a operadora a adotar o case management? □ A necessidade de regulação da utilização dos serviços assistenciais □ A necessidade de padronização da qualidade da atenção oferecida □ Outra razão. Especificar : _______________________________________________ 26) Para quais patologias é usado o case management? □ Cardiologia □ Obstetrícia □ Oncologia □ Doenças Crônicas (diabetes) □ Ortopedia □ Outra. Citar: ________________________________________________________ 27) Quais os critérios para a seleção de patologias para acompanhamento? □ Patologias cuja padronização de procedimentos médicos é escassa □ Patologias em que a utilização de serviços de apoio diagnóstico é elevada □ Patologias de alto grau de complexidade do cuidado □ Outros. Citar:________________________________________________________ 28) Como se dá o acesso aos seguintes exames de investigação fetal? Ultra-som Doppler Cardiotocografia fetal Liberação conforme solicitação médica Autorização prévia Liberação conforme protocolo Co-pagamento Outros. Especificar:
29) Existe necessidade de autorização prévia para a internação do recém-nascido no CTI neonatal? □ Sim □ Não
30) Para a utilização de UTI neonatal: □ O Recém Nascido - RN pode utilizar o código da mãe □ É feito um código provisório para o RN □ Não há necessidade de utilização de código, o uso de serviço é automático nesses
casos □ Há necessidade de co-pagamento conforme o número de dias de internação na UTI □ Outro Especificar_____________________________________________ 31) Para a realização de ressonância nuclear magnética, o beneficiário necessita de: □ Liberação conforme solicitação médica □ Autorização prévia □ Co-pagamento □ Liberação conforme protocolo □ Perícia médica □ Outro Especificar_____________________________________________ 32) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O próprio beneficiário busca o hospital □ O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha □ Encaminhamento pela central de atendimento da operadora □ Outra Especificar__________________________________________________ 33) A operadora define protocolos clínicos ? □ Sim □ Não 34) Os protocolos clínicos são utilizados para: (pode ser marcada mais de uma opção) □ Não há utilização de protocolos clínicos □ Orientar a conduta médica □ Definir os tipos de procedimentos a serem autorizados □ Definir o número de procedimentos a serem autorizados □ Definir o fluxo/referenciamento do beneficiário □ Outro Especificar_____________________________________________ 35) Se é necessário um procedimento que não consta ou que excede o número previsto pelo protocolo clínico, a conduta adotada é: □ Não Autorização □ Exigência de autorização prévia □ Autorização após análise do médico auditor □ Co-pagamento □ Outro Especificar_____________________________________________ 36) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? □ Sim □ Não
37) Em caso afirmativo, quais são as causas mais freqüentes? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor total dos procedimentos superando teto financeiro □ Protocolos experimentais □ Outro. Especificar: _____________________________________________________ 38) A operadora trabalha com “consultas bonificadas”? □ Sim □ Não 39) Quais os critérios para a concessão do bônus ao prestador? □ Reduzido número de exames em relação à média dos demais médicos credenciados
por especialidade □ Queda na solicitação de exames por consulta em relação a período anterior □ Reduzido número de encaminhamentos por consulta em relação à média da
especialidade □ Outros. Citar:_______________________________________________________ 40) Existe sistema de informação na operadora? □ Sim □ Não 41) Caso exista, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Outro. Especificar: __________________________________________________ 42) A operadora já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar □ Sim □ Não. Porque não?_________________________________________________________ 42.1) Como se deu a aceitação desse sistema por parte dos prestadores? □ Boa □ Não houve adesão completa □ Há resistência na maioria dos prestadores 43) A operadora constrói indicadores de utilização de serviços (número de exames/consulta, número de encaminhamentos/consulta, etc)? □ Sim □ Não
44) Que tipo de utilização a operadora faz desses indicadores? □ Advertência ao prestador com baixa produtividade; □ Concessão de bônus para prestadores produtivos □ Descredenciamento □ Programa de visita ao prestador por médico/auditor da operadora 45) Há Comitê de Especialistas na operadora? □ Sim □ Não 46) Em caso afirmativo, qual a função deste Comitê? □ Estabelecer protocolos clínicos; □ Prestar embasamento técnico ao Conselho de Administrador □ Mitigar conflitos com prestadores □ Outras. Especificar: _________________________________________________ 47) Quais são as causas mais freqüentes de divergências entre operadora e prestador? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido (por quem?, qual?) □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor de procedimentos que superam o teto financeiro □ Glosas □ Outro Especificar____________________________________________ 48) Existe sistema de informação acerca dos prestadores? □ Sim □ Não 49) Existe algum mecanismo de comunicação regular da operadora com o beneficiário? □ Sim □ Não 50) A operadora solicita aos beneficiários a elaboração de relatórios de acompanhamento da utilização de serviços? □ Sim □ Não 51) Caso existam sistemas de informação, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Sistema de custos □ Sistema de informações gerenciais □ Outro Especificar_____________________________________________ 52) Existe acompanhamento das gestantes de alto risco? □ Sim, existe protocolo para orientação e encaminhamento
□ Não, a conduta é do médico assistente Exemplificar: _______________________________________________________
53) A operadora oferta leito de UTI à gestante de alto risco em caso de necessidade? □ Sim □ Não 54) Que outros benefícios, além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656/98, a operadora oferece? □ Hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental □ Programa de assistência farmacêutica □ Assistência domiciliar □ Transporte pré-hospitalar □ Transporte aéreo □ Cobertura em viagem internacional □ Auxilio funeral □ Outros Especificar_____________________________________________ 55) A operadora estimula a internação domiciliar? □ Sim □ Não 56) A operadora oferece programas de promoção e prevenção, especialmente para os portadores de patologias de alta complexidade? □ Sim □ Não 57) Existe programa de benefício farmacêutico? □ Sim □ Não 58) Em caso afirmativo, que tipo de medicamento participa do programa? □ Medicamentos da farmácia popular □ Medicamentos de alto custo □ Outros. Citar:____________________________________________________ 59) Caso exista programa de benefício farmacêutico, esse se dá por: □ Aquisição em rede própria □ Reembolso total □ Reembolso parcial □ Desconto em farmácia credenciada □ Aquisição a preço de custo 60) No caso de participação do beneficiário no custeio do medicamento, como este se dá? □ Até 20% □ De 21% a 40%
□ Acima de 40%
Entrevista Semi-Estruturada aos Níveis Diretivos
I - Nível diretivo geral 1- Como é a estrutura organizacional da operadora? 2- Quais os planos de saúde ofertados? 3- O(a) senhor(a) avalia que a partir dos serviços oferecidos nos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência? 4- Quais os mecanismos utilizados para a introdução e agregação de novas tecnologias e procedimentos? 5- Quais as formas de avaliação da eficácia de agregação de novas tecnologias? 6- Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 7- O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na sua operadora? 8- Quais as mudanças que o processo de regulamentação do setor pela Lei nº 9.656/98 acarretou na operadora?
II - Gerência de Regulação Questões 1- Como é a estrutura organizacional da sua área de responsabilidade e quais os objetivos? 2 - Como são negociados com os prestadores os preços dos serviços assegurados pela operadora (medicamentos, materiais, diárias e cirurgias eletivas)? 3 - Como são feitas as autorizações para consultas, procedimentos diagnósticos e terapêuticos e internações? E os procedimentos/exames de alto custo? 4 - Quais os mecanismos de regulação dos prestadores próprios e contratados? 5 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos e odontólogos que solicitam exames ou outros procedimentos acima da média? 6 - Como está organizado o sistema de auditoria médica e odontológica? 7 - Como está organizado o Call Center? Qual a interface que possui com a área de regulação? 8 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 9- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 10 - Existem muitos casos de ressarcimento ao SUS? 11 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 12 - Há uma estimativa dos principais itens glosados nas faturas hospitalares? Quanto as glosas representam dos pagamentos realizados aos hospitais no ano passado? 13 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média?
III - Gerência Assistencial ou Promoção à Saúde Questões 1 - Quais os critérios para organização da rede (há uma preocupação com garantia da oferta a todas as faixas etárias, apoio diagnóstico/terapêutico e os diversos recursos tecnológicos existentes)? 1.1 - Quando a Operadora incorpora o Plano odontológico no contrato? é só para o plano empresarial a partir de 50 beneficiários? e para individual ou familiar? 2 - Solicitar uma caracterização qualitativa e quantitativa da rede assistencial 2.1 - Quando a operadora não possui prestador que oferte um tipo de serviço, qual o encaminhamento e dado nestes casos? Há limites para utilização do reembolso? 3 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 4 - A operadora implementa políticas e atividades de promoção da saúde? Descreva sumariamente. 5 - Como é feita a definição quanto à introdução de novas tecnologias e procedimentos? Existe avaliação da eficácia da agregação destas? 6- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 7 - Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 8 - O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na operadora? Em que áreas isso é mais freqüente? 9 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 10 - Quais as formas de avaliação da satisfação dos usuários dos planos de saúde? Existem reclamações? De que natureza?