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TIBÉRIO MORENO DE SIQUEIRA JUNIOR
Análise comparativa dos resultados de duas
técnicas de nefrectomia laparoscópica de
doador vivo de dois centros de referência em
transplante renal
SÃO PAULO 2004
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para a obtenção de título de Mestre em Medicina Área de Concentração: Urologia
II
TIBÉRIO MORENO DE SIQUEIRA JUNIOR
Análise comparativa dos resultados de duas
técnicas de nefrectomia laparoscópica de
doador vivo de dois centros de referência em
transplante renal
SÃO PAULO 2004
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para a obtenção de título de Mestre em Medicina Área de Concentração: Urologia Orientador: Prof. Dr. Anuar Ibrahim Mitre
III
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Siqueira Junior, Tibério Moreno de Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referência em transplante renal / Tibério Moreno de Siqueira Junior. -- São Paulo, 2004.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Cirurgia.
Área de concentração: Urologia. Orientador: Anuar Ibrahim Mitre. Descritores: 1.NEFRECTOMIA/métodos 2.LAPAROSCOPIA/métodos
3.DOADORES VIVOS/estatística & dados numéricos 4.TRANSPLANTE DE RIM/mortalidade 5.ESTUDO COMPARATIVO 6.HOSPITAIS DE ENSINO 7.PERNAMBUCO 8.SÃO PAULO (SP)
USP/FM/SBD-207/04
IV
DEDICATÓRIA
À minha querida mãe Alba e ao meu pai e melhor
amigo, Tibério, que sempre me deram apoio,
incentivo e sustentação durante toda a minha vida.
À minha esposa Martha, companheira nos melhores
e piores momentos, sempre alegre e amável.
V
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Sami Arap, pela oportunidade e confiança em mim depositadas,
minha eterna gratidão.
Ao Prof. Dr. Anuar Ibrahim Mitre, orientador e amigo, minha infinita admiração.
Ao grupo de transplante renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, que gentilmente nos permitiu
usar o banco de dados de nefrectomia laparoscópica do doador vivo.
Ao chefe do Setor de transplantes do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Pernambuco, Prof. Dr. Álvaro Machado Ferraz, grande amigo,
que me deu o apoio necessário para desenvolver um programa de
nefrectomia laparoscópica no doador renal vivo.
Ao grupo de transplante renal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Pernambuco, chefiados pelos nefrologistas Amaro Medeiros e Rui
Lima Cavalcanti, que nos apoiaram e tiveram a grandeza da
compreensão de todos os percalços da implantação de um programa de
transplante laparoscópico.
Ao residente de Urologia, Fábio Augusto Brito, que me ajudou na coleta dos
dados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco,
e ao amigo Fabiano André Simões, que nos brindou com os dados do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, meu muito obrigado.
VI
SUMÁRIO
RESUMO .................................................................................. VIII SUMMARY .................................................................................. X Lista de abreviaturas ................................................................ XI Lista de símbolos ..................................................................... XII Lista de quadros ..................................................................... XIII Lista de figuras ....................................................................... XIV Lista de tabelas ........................................................................ XV Lista de gráfico ....................................................................... XVI
1 INTRODUÇÃO ......................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................... 6
3 OBJETIVOS ........................................................... 17 3.1 Objetivo geral .................................................................. 18 3.2 Objetivos específicos ...................................................... 18
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................... 20
4.1 Casuística e avaliação pré-operatória ........................... 21 4.2 Preparo pré-operatório ................................................... 22 4.3 Técnica cirúrgica ............................................................. 23 4.4 Método para o controle vascular do pedículo renal e
retirada do rim da cavidade peritoneal .......................... 29 4.4.1 HC-UFPE .................................................................................... 29 4.4.2 HCFMUSP .................................................................................. 33
4.5 Discriminação e definição das variáveis analisadas .... 34 4.6 Análise estatística ........................................................... 37 4.7 Aspectos éticos ............................................................... 38
5 RESULTADOS ....................................................... 40 5.1 Resultados do HC-UFPE ................................................. 41
5.1.1 Doadores ................................................................................... 41 5.1.2 Receptores ................................................................................ 43
5.2 Resultados do HCFMUSP ............................................... 45 5.2.1 Doadores ................................................................................... 45 5.2.2 Receptores ................................................................................ 47
VII
5.3 Análise comparativa entre os resultados obtidos no HC-UFPE e no HCFMUSP ...................................................... 49
5.3.1 Comparação entre doadores ................................................... 49 5.3.1.1 Dados trans-operatórios................................................................... 49 5.3.1.2 Dados pós-operatórios ..................................................................... 50
5.3.2 Comparação entre receptores ................................................. 50 5.3.3 Comparação dos custos dos procedimentos cirúrgicos ...... 52
6 DISCUSSÃO .......................................................... 54
7 CONCLUSÕES ...................................................... 67
8 REFERÊNCIAS ...................................................... 69
9 APÊNDICE ............................................................. 77 9.1 Apêndice 1 – Protocolo de coleta de dados .................. 78
VIII
RESUMO
Siqueira Jr, T. M. Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referência em transplante renal. São Paulo, 2004, 97p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Introdução: A nefrectomia do doador vivo pode ser realizada através do método aberto convencional e mais recentemente, através da nefrectomia laparoscópica. Comparamos os resultados obtidos com duas variantes técnicas de nefrectomia laparoscópica em dois centros de referência em transplante renal.
Objetivos: Avaliar a experiência de dois centros de referência em transplante renal na realização de nefrectomia laparoscópica do doador vivo (NLDV) e fazer uma análise comparativa dos resultados obtidos.
Pacientes e métodos: Procedeu-se ao estudo analítico, transversal, misto, envolvendo 11 doadores vivos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), operados no período de janeiro a outubro de 2003 e 50 doadores vivos operados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), entre abril de 2000 e agosto de 2003.
Resultados: Todos os dados trans-operatórios dos doadores do grupo do HC-UFPE foram estatisticamente maiores que os do HCFMUSP, quais sejam: tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal (189±36min versus 144±32min; p<0,000), tempo cirúrgico total (231±39min versus 179±30min; p<0,000), tempo anestésico total (299±43min versus 223±31min; p<0,000), tempo de isquemia quente (5,85±2,85min versus 3,84±3,84min; p=0,002) e perda sanguínea (214±98mL versus 141±82mL; p=0,02). Ambos os grupos apresentaram uma complicação trans-operatória maior, acarretando em uma conversão para o procedimento aberto no grupo do HC-UFPE (9,1%). No período pós-operatório, foi observada uma complicação maior no grupo dos doadores do HC-UFPE (9,1%) e duas no grupo do HCFMUSP (4%), uma das quais, acarretou no óbito de um doador nesse grupo. O tempo médio de alta hospitalar foi 2,8 (2-5) e 3,2 dias (2-6), no grupo do HC-UFPE e HCFMUSP, respectivamente. Houve uma economia de R$ 3.600,00 em cada procedimento realizado pelo grupo do HC-UFPE, quando comparado com os procedimentos realizados pelo grupo do HCFMUSP, devido ao não uso de grampeadores vasculares laparoscópicos e de sacos para a extração do rim da cavidade abdominal. Entre os receptores, a taxa de função renal retardada, foi semelhante em ambos os grupos (9,1% versus 8% no HC-UFPE e HCFMUSP, respectivamente). Da mesma forma, o valor da creatinina sérica no primeiro, 3º, 5º, 10º e 30º dias de pós-operatório foi estatisticamente semelhante entre os grupos. Foram observadas quatro complicações ureterais nos receptores do HCFMUSP (8%) e nenhuma no grupo do HC-UFPE. A taxa de rejeição no HC-
IX
UFPE e no HCFMUSP foi 18,2% e 12%, respectivamente. Houve uma perda de enxerto no grupo do HC-UFPE (9,1%) e duas no grupo do HCFMUSP (4%), assim como, houve um óbito de receptor no HC-UFPE (9,1%) e três (6%) no HCFMUSP.
Conclusões: A técnica do HC-UFPE, comparada à do HCFMUSP, mostrou-se menos eficaz em relação aos parâmetros trans-operatórios dos doadores, com semelhante função renal de receptores, mas com menor custo.
Descritores: 1. Nefrectomia, 2. Transplante renal, 3. Laparoscopia
X
SUMMARY
Siqueira Jr, T. M. Comparative analysis of results of two techniques of laparoscopic live donor nephrectomy in two reference centers of renal transplantation. São Paulo, 2004, 97p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Introduction: Live donor nephrectomy can be performed using the standard open approach or, recently, using the laparoscopic approach. Herein, we compared the results obtained with two different techniques adopted in two referral centers of renal transplantation.
Objectives: Analyze the cumulative experience of these two groups with laparoscopic live donor nephrectomy and compare the results obtained.
Patients and Methods: Data of the first 11 laparoscopic live donor nephrectomies performed at Clinics Hospital of Federal University of Pernambuco (HC-UFPE) between January and October, 2003 were recorded and compared with the first 50 laparoscopic live donor nephrectomies performed at Clinics Hospital of State University of São Paulo (HCFMUSP) between April, 2000 and August, 2003.
Results: Overall operative time (231±39min versus 179±30min, p<0,000), overall anesthesia time (299±43min versus 223±31min, p<0,000), average warm ischemia time (5,85±2,85min versus 3,84±3,84min; p=0,002) and blood loss (214±98mL versus 141±82mL, p=0,02) were considered statistically significant better for the HCFMUSP group when compared with the HC-UFPE group. One major intra-operative complication was observed in each group, leading to an open conversion in the HC-UFPE group (9,1%). On the post-operative time, one and two major complications were observed in the HC-UFPE (9,1%) and HCFMUSP (4%) groups, respectively. One donor death was observed in the HCFMUSP group. The hospital stay was 2,8 days (2-5) and 3,2 days (2-6), for the HC-UFPE and HCFMUSP groups, respectively. The HC-UFPE group saved R$ 3.600,00 per procedure due to the lack of use of disposable equipments. There was no statistically significant difference in delayed graft function in both groups (9,1% versus 8%), likewise, no difference was observed related to the recipient serum creatinine after transplantation at first, 3º, 5º, 10º e 30º post operative days. Four ureteral complications were seen in the HCFMUSP group (8%) whereas none in the HC-UFPE group. The rate of rejection was 18,2% and 12%, in the HC-UFPE and HCFMUSP groups, respectively. One graft loss occurred in the HC-UFPE group (9,1%) and two in the HCFMUSP group (4%).
Conclusions: The HC-UFPE technique, compared to that of HCFMUSP, showed less efficacy related to trans-operative donor parameters and similar recipient renal function, but was less expensive.
Key words: 1. Nephrectomy, 2. Renal transplantation, 3. Laparoscopy
XI
Lista de abreviaturas
NA nefrectomia aberta convencional
NL nefrectomia laparoscópica
NTL nefrectomia totalmente laparoscópica
NLAM nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão
NLDV nefrectomia laparoscópica do doador renal vivo
TIQ tempo de isquemia quente
IMC Índice de massa corpórea
HC-UFPE Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco
HCFMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
SVD sonda vesical de demora
SNG sonda nasogástrica
DPO dia de pós-operatório
XII
Lista de símbolos
∆ delta – símbolo utilizado para indicar intervalo de variação de variável
g grama
cm centímetros
mmHg milímetros de mercúrio
mm milímetro
min minuto
mL mililitro
XIII
Lista de quadros
Quadro 1: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de doadores: nefrectomia aberta versus nefrectomia totalmente laparoscópica. ........... 12
Quadro 2: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de doadores: nefrectomia aberta versus nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão. .................................................................................................................. 13
Quadro 3: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de receptores: nefrectomia aberta versus nefrectomia totalmente laparoscópica ............ 14
Quadro 4: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de receptores: nefrectomia aberta versus nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão. .................................................................................................................. 15
XIV
Lista de figuras
Figura 1 - Posicionamento do paciente no HC-UFPE ...................................... 24
Figura 2 – Locais de inserção dos trocartes e da incisão de Pfannenstiel. ...... 26
Figura 3 - Posicionamento do paciente, locais de inserção dos trocartes e da incisão para a retirada do enxerto no HCFMUSP ..................................... 27
Figura 4 - Incisão modificada de Pfannenstiel. ................................................. 30
Figura 5 - Introdução da mão e antebraço do auxiliar na cavidade abdominal 31
Figura 6 - Modo correto para exposição e controle vascular do pedículo renal 32
XV
Lista de tabelas
Tabela 1 – Valor médio e desvio-padrão das dosagens pós-operatórias da creatinina sérica dos receptores (mg/dL), obtidas pelos grupos do HC-UFPE e HCFMUSP. .................................................................................. 45
Tabela 2 – Média, desvio-padrão, intervalo de variação e resultados de teste estatístico das variáveis trans-operatórias dos doadores ......................... 49
Tabela 3 – Parâmetros estatísticos das variáveis pós-operatórias dos doadores .................................................................................................................. 50
Tabela 4 – Distribuição dos receptores segundo função renal retardada, complicações, rejeição, perda de enxerto e óbitos ................................... 51
XVI
Lista de gráfico
Gráfico 1 – Distribuição de 11 receptores do grupo do HC-UFPE e dos 50 receptores do grupo do HCFMUSP, segundo dosagem de creatinina avaliada pré-transplante e pós-transplante ............................................... 51
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
Atualmente, o transplante renal é a única forma de livrar o paciente
portador de doença renal terminal do tratamento dialítico. Para isso, são
obtidos rins provenientes de doadores cadavéricos ou doadores vivos. Apesar
de teoricamente a fonte de doadores cadavéricos ser inesgotável, o número de
transplantes realizados com tais doadores não tem se mostrado com números
crescentes de forma aceitável1. A principal explicação para este fato reside na
problemática técnico-burocrática para a captação e notificação de órgãos, pois
apenas 20% dos potenciais doadores são notificados às centrais de
transplantes. Atualmente, a taxa de recusa familiar em doar os órgãos do
familiar falecido no Brasil, está com níveis semelhantes aos países
industrializados, em torno de 31,4%-47,6%2.
O transplante renal intervivos tem se mostrado uma forma de tratamento
segura e eficiente. Além disso, a sobrevida dos enxertos e dos receptores de
doadores vivos é melhor quando comparada com os transplantes com
doadores cadavéricos3. O grande empecilho à doação intervivos, reside no fato
de submeter uma pessoa sadia à grande morbidade que uma nefrectomia
aberta convencional (NA) ocasiona. Independentemente da incisão escolhida, o
doador vivo é submetido a um trauma cirúrgico considerável, acarretando em
dor pós-operatória importante, longo período de convalescença, além de
apresentar um resultado estético insatisfatório4. Desde a publicação da primeira
Introdução
3
nefrectomia laparoscópica (NL) por Clayman et al.5, esta via de acesso tem
sido utilizada por diversos autores para a realização de diversos procedimentos
urológicos6,7,8,9,10,11. Em 1995, Ratner et al.12 publicaram os resultados obtidos
com a primeira nefrectomia totalmente laparoscópica (NTL) em um doador
renal vivo. Desde então, vários autores têm utilizado esta via para a realização
da nefrectomia do doador renal vivo e comparado os resultados obtidos com
séries de nefrectomias convencionais para o mesmo propósito, obtendo
resultados semelhantes entre estas duas técnicas13,14,15,16,17,18.
Posteriormente, Wolf et al.19 publicaram os resultados obtidos com a
primeira nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão (NLAM) no doador
renal vivo. Vários autores têm sugerido que esta técnica, além de apresentar
resultados semelhantes à técnica cirúrgica convencional, apresentam melhores
resultados quando comparados com as séries de NTL, principalmente em
relação à diminuição no tempo operatório e no número de
complicações20,21,22,23.
O fato é que ambas as técnicas laparoscópicas apresentam vantagens e
desvantagens quando comparadas entre si e ambas apresentam duas
desvantagens importantes quando comparadas com a NA: a curva de
aprendizado e o custo financeiro.
É recomendado que o cirurgião já tenha uma boa experiência com cirurgia
laparoscópica, principalmente com a NL para tratamento de diversas patologias
renais benignas e malignas, antes de iniciar com um programa de nefrectomia
laparoscópica do doador renal vivo (NLDV). Além disto, quando a equipe é
formada por dois cirurgiões com experiência em laparoscopia, os resultados
Introdução
4
cirúrgicos geralmente são melhores, quando comparados com equipes onde
apenas o cirurgião principal tem experiência laparoscópica24.
O custo hospitalar de uma NLDV é maior que o custo de uma NA para o
mesmo propósito. Isto se deve principalmente ao uso de materiais
permanentes e descartáveis que oneram o procedimento. Dentre estes, se
destacam os grampeadores vasculares laparoscópicos, o bisturi ultra-sônico,
os dispositivos utilizados para a cirurgia auxiliada com a mão e os sacos
laparoscópicos para a extração do rim da cavidade peritoneal25,26,27,28.
Entre janeiro e outubro de 2003, foram realizadas 11 NLDV no Hospital
das Clínicas da Universidade de Pernambuco (HC-UFPE). A técnica cirúrgica
adotada pelo grupo de transplante renal deste serviço foi uma modificação da
técnica descrita por Shalhav et al.29, onde a retirada do enxerto da cavidade
abdominal era feita manualmente, sem o uso de dispositivos para cirurgia mão
assistida ou de sacos extratores. A modificação desta técnica consistiu no uso
de clipes metálicos e de polímero não-absorvíveis (Hem-O-Lok® MLX, Weck
Closure Systems, Research Triangle Park, NC) para o controle vascular do
pedículo renal, ao invés do uso de grampeadores vasculares laparoscópicos,
na intenção de diminuir os custos hospitalares e viabilizar este procedimento
em um hospital universitário de baixo poder econômico.
Recentemente, o grupo de transplante renal do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) publicou os
resultados obtidos com os 50 casos iniciais de NLDV30. Aqui, relatamos os
resultados da análise comparativa entre estas duas variantes técnicas de
Introdução
5
NLDV, assim como, os resultados obtidos nos receptores em ambos os centros
de referência.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da literatura
7
O transplante renal representa a única forma de tratamento capaz de
livrar o portador de doença renal terminal do tratamento dialítico31. O primeiro
transplante de origem cadavérica, foi realizado em 1933 sob anestesia local,
pelo médico ucraniano Voronoyapud 32, no qual o receptor faleceu nas primeiras
48 horas. Em 1955, Murray et al.apud 32 realizaram o primeiro transplante renal
intervivos em gêmeos univitelinos obtendo uma sobrevida maior de um ano.
A nefrectomia do doador vivo é considerada uma cirurgia de alta
complexidade, pois, além de exigir experiência do cirurgião, submete um ser
humano totalmente saudável a um procedimento cirúrgico de grande porte em
benefício de outro. Por várias décadas, esse procedimento tem sido realizado
através de uma lombotomia clássica, com ressecção ou não da 11ª ou 12ª
costelas, acarretando em alta taxa de morbidade para o doador, representada
principalmente por flacidez da parede abdominal, infecção de ferida cirúrgica,
hérnia ou dor incisional e eventuais lesões de pleura30,33.
Resultados positivos alcançados com o emprego da técnica laparoscópica
para o tratamento de diversas patologias urológicas5,6,7,8,9,10,11,34,35, levaram
Ratner et al.12 a realizar a primeira nefrectomia totalmente laparoscópica em
doador vivo, no qual um homem de 40 anos doou o rim para a irmã, portadora
de doença renal terminal causada por glomerulonefrite. O tempo cirúrgico total
foi de 210 minutos e o tempo de isquemia quente (TIQ) foi menor que 5
Revisão da literatura
8
minutos, não sendo observado complicações referentes ao ato cirúrgico. Desde
então, vários outros autores14,16,17,18,36,37 têm publicado suas séries,
apresentando resultados comparáveis entre as técnicas laparoscópica e
convencional, além de demonstrar várias outras vantagens, como, por
exemplo, menor morbidade pós-operatória, menor tempo de internação
hospitalar, retorno mais rápido às atividades habituais e finalmente, melhor
resultado estético.
A nefrectomia é considerada totalmente laparoscópica, quando apenas no
final da cirurgia a cavidade peritoneal é aberta para a retirada do espécime.
Todo o procedimento é realizado sem a introdução da mão do cirurgião ou do
auxiliar na cavidade abdominal para auxílio cirúrgico. São utilizados sacos para
a retirada do espécime da cavidade peritoneal, pouco antes ou logo após o
controle vascular do pedículo renal18,36.
Siqueira Jr et al.38, em estudo retrospectivo, comparando a nefrectomia do
doador vivo pela via totalmente laparoscópica com a aberta, constataram
menor sangramento trans-operatório, re-alimentação mais rápida e menor
tempo de internação hospitalar (127mL versus 317mL, p<0,001; 25h versus
35h, p<0,001; 2,7 dias versus 4,2 dias, p<0,001; respectivamente). A função
renal dos dois grupos foi semelhante no 90º DPO (1,5±0,9mg/dL versus
1,5±0,8mg/dL, p=0,799); da mesma forma, a taxa de complicações ureterais e
de rejeição aguda foram equivalentes, igualando-se a 1,4% (1 caso) versus
2,5% (1 caso) e 22,8% (16 casos) versus 27,5% (11 casos), respectivamente
na via laparoscópica e na aberta.
Revisão da literatura
9
Recentemente, Jacobs et al.39 publicaram uma atualização da série de
nefrectomias laparoscópicas do doador vivo na Universidade de Maryland. Em
um total de 738 casos, observaram que o tempo cirúrgico foi maior em
pacientes obesos (índice de massa corpórea acima de 33). O TIQ médio foi de
2,8 minutos e a taxa de transfusão e de conversões foi de 1,2% e 1,6%,
respectivamente. Das 12 conversões, 10 foram devido à lesão vascular.
Finalmente, a taxa de função renal retardada do enxerto foi de 2,6%.
A nefrectomia laparoscópica também pode ser realizada pela técnica
auxiliada com a mão, que consiste na introdução e permanência da mão do
cirurgião ou do auxiliar durante toda a cirurgia no interior da cavidade
peritoneal, ajudando ativamente no procedimento cirúrgico40. A grande
vantagem deste método é a possibilidade da sensação tátil. Assim,
teoricamente, o risco de complicações no trans-operatório é minimizado, bem
como é facilitado o processo de dissecção laparoscópica22,40,41,42. Para a
realização desta técnica, são utilizados dispositivos chamados “hand ports”, os
quais são disponíveis em várias marcas e modelos, como por exemplo, o
Pneumosleeve (Dexterity, Inc., Blue Bell, Pennsylvania), Intromit (Medtech,
Dublin, Ireland), Omniport (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Ireland),
LapDisc (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) e GelPort (Applied
Medical, Rancho Santa Margarita, Calilfornia)43,44,45,46. No final do
procedimento, o espécime é retirado através da incisão cutânea feita para a
colocação do dispositivo.
Wolf et al.46 compararam um grupo de 27 pacientes submetidos à
nefrectomia aberta, com 23 submetidos à nefrectomia laparoscópica auxiliada
Revisão da literatura
10
com a mão. Observaram que o tempo cirúrgico total e o TIQ foram
estatisticamente menores na cirurgia convencional. Por outro lado, o custo
hospitalar (sala + internamento) foi 24% maior na NLAM (p=0,0007),
representado principalmente pelo uso do dispositivo para auxílio manual e do
grampeador vascular.
De forma geral, o observado é que o tempo cirúrgico é menor quando a
nefrectomia é realizada pelo método aberto convencional quando comparada
com a técnica laparoscópica17,18,38,47 (Quadros 1 e 2). Por outro lado, a taxa de
sangramento trans-operatório e de analgesia pós-operatória, bem como o
tempo médio para a alta hospitalar e de retorno às atividades normais são
menores na NL que na NA17,18,38,45.
Historicamente, a taxa global de complicações em doadores vivos
submetidos a nefrectomia convencional, varia de 8% a 47%37. Vários autores
têm demonstrado que as taxas de complicações obtidas com a NL são
menores que as obtidas com as séries de NA. Gill et al.48 relataram taxa de
complicação global e conversão de 16% e 5%, respectivamente, em estudo
multi-institucional com 185 pacientes submetidos à NL. Keeley et al.49 relataram
uma taxa de 3% de complicações maiores e de 5% de conversões nas
primeiras 100 NL. Chan et al.50 revisaram os prontuários dos primeiros 175
doadores renais submetidos à NL e observaram uma taxa de 4% de
complicações maiores e de 1,7% de conversões. Siqueira Jr et al.51,
evidenciaram taxa de complicações maiores e de conversões de 7,5% e 6,1%,
respectivamente, estudando 213 casos submetidos à NL, dentre os quais 84
foram submetidos a NLDV. Esse subgrupo apresentou 50% das complicações
Revisão da literatura
11
dessa série, bem como a maioria das conversões de urgência. Vallancien et
al.52 avaliaram as complicações observadas em 1.311 cirurgias laparoscópicas
transperitoneais e observaram um total de 0,5% a 1% de lesões intestinais.
Em relação aos receptores, vários estudos têm demonstrado que tanto a
função renal dos enxertos, quanto as taxas de função renal retardada e de
rejeição são semelhantes entre NA e NL4,16,17,18,22,44 (Quadros 3 e 4). Por outro
lado, a incidência de complicações ureterais no receptor é maior quando a
técnica laparoscópica é empregada, apesar de alguns autores terem
demonstrado que estes níveis caem quando a curva de aprendizado é
ultrapassada4,16.
12
Quadro 1: Revisão da Literatura. Dados de doadores comparativos entre nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica
Autor Total Técnica Nº casos
Tempo cirúrgico. (min)
TIQ (min)
Perda sangüínea. (mL) Conversão Compli-
cações. Tempo de
internamento (d) Retorno às
atividades (d)
Ratner et al.17 39 NA 20 183±48 - 393±335 - - 5,7±1,7 44,8±21,7
NTL 19 224±29 p=0,003 4,2±1,2 222±157
p< 0,05 - - 3,1±1,2 p<0 ,001
27,3±12,6 p< 0,010
Flowers et al.18 135 NA 65 212,8 - 408 - - 4,5 51,5
NTL 70 226,3 p=0,165
3,0 (2-7)
122,3 p<0,0001 5,7% 1,4% 2,2
p<0,0001 15,9
p<0,0001
Leventhal et al.47 130
NA 50 190 - 174 - - 3,2 -
NTL 80 270 p<0,05 3,7 165 6% 6% 2,1
p<0,05 -
Brown et al.14 100
NA 50 208 - 193 - - 4,7 -
NTL 50 234 p=0,006 2,8 114
p=0,0001 2% 6% 3,5 p=0,0001 -
Siqueira Jr et al.38 110
NA 40 190 - 317±214 - 7,5% 4,2±2,5 -
NTL 70 164 2,3 127±142 p<0,001 2,8% 15%
5,7%maior 2,7±0,9 p<0,001 -
13
Quadro 2: Revisão da Literatura. Dados de doadores comparativos entre nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão, nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica.
Autor Total Técnica Tempo cirúrgico. (min)
TIQ (min)
Perda sangüínea (mL) Conversão Compli-
cações Tempo de
internamento (d) Retorno às
atividades (d)
Wolf et al.46 50
NA 125±36 1,15±0,9 216±280 - 15% 2,6±1,7 22,0
NLAM 206±32 p<0,0001
3,05±2,0 p<0,0001
156±148 p=0,91 - 17% 1,7±0,9
p<0,0001 15,0
p=0,010
Ruiz-Deya et al.44 48
NA - - - - - - -
NTL 215,4±12 3,9±0,3 - - 10% 1,6±1,3 -
NLAM 165±16 p<0,05
1,6±0,2 p<0,05 - 5,1% - 2,0±0,1 -
Stifelman et al.20 91
NA 265±50,4 - 364±449 - - 4,5±1,2 64,4±27,3
NLAM 240±88,4 2,0±0,64 82,9±61,8 p<0,05 - - 3,5±0,7
p<0,05 28,0±3,5 p<0,05
Gershbein et al.41 44 NTL 275,7 3,75 133 - 20% 2 -
NLAM 204,8 p<0,0001
2,35 p<0,001
94,6 p=0,08 - 3,6%
p=0,07 2,23 -
Velidedeoglu et al.22 150
NA 170 p<0,001 - - - 4% 4,4 -
NTL 260 2,15±0,06 118,5±11,3
7,5% - 3,2 -
NLAM 260 1,7% 1,7% 2,6 -
14
Autor Total Técnica Nº casos Complicações ureterais
Complicações vasculares
Função renal retardada Rejeição Sobrevida (enxerto-
receptor)
Nogueira et al.37 231 NA 132 1% - 2% - -
NTL 99 4,5% - 7,6% - -
Philosophe et al.16 361 NA 168 3% - 5,1% - 2 anos:
96%-97%
NTL 193 10,8% - 6,2% - 2 anos: 98%-98%
Ratner et al.4 158
NA 48 6,3% (2,1%-4,2%) 4,2% - Aguda: 31,9% 1 ano:
93%-100%
NTL 110 9,1% (6,4%-2,7%) 2,7% - Aguda: 30,1% 1 ano:
91,1%-97%
Siqueira Jr. et al.38 110
NA 40 2,5% (fístula) 2,5% - Aguda: 27,5% Enxerto: 97,5%
NTL 70 1,4% - - Aguda: 22,8% Enxerto: 98,6%
Quadro 3: Revisão da Literatura. Dados de receptores comparativos entre nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica
.
15
Autor Total Técnica Nº casos Cr pós-op (mg/dl)
Complicações Ureterais
Complicações Vasculares Rejeição Sobrevida (enxerto-
receptor)
Wolf et al.21 50 NA 40 POD90: 1,4±0,5 5% - 0,4±0,6 -
NLAM 10 POD90: 1,3±0,4 0 - 0,4±0,7 -
Wolf et al.46 50
NA 27 POD7: 2,1±1,5 POD180: 1,5±0,4 4% - Aguda: 26% -
NLAM 23 POD7: 1,7±1,0 p=0,41 POD180: 1,2±0,4 p=0,09
9% p=0,59 - Aguda: 30%
p=0,095 -
Velidedeoglu et al.22 150
NA 50 POD6: 2,5 POD42: 1,4 - 2% trombose
venosa - -
NTL 40 POD6: 1,7 POD42: 1,3 - - - Enxerto: 97,5%
NLAM 60 POD6: 2,1 POD42: 1,4 - - - -
Quadro 4: Revisão da Literatura. Dados de receptores comparativos entre nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão, nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica
Revisão da literatura
16
Devido a todas essas vantagens do método laparoscópico em relação ao
método convencional, têm se notado um aumento significante na doação renal
intervivos nos Estados Unidos da América. Schweizer et al.53 relataram
aumento de 100% na doação renal na Universidade de Maryland, após o início
do programa de NLDV. Ratner et al.54 observaram que 25% dos doadores,
submetidos a nefrectomia laparoscópica no Hospital Johns Hopkins, não teriam
doado o rim caso a cirurgia convencional fosse a única opção. Mais
recentemente, durante o primeiro Consenso Brasileiro sobre transplante renal,
a NLDV foi considerada uma boa alternativa ao procedimento cirúrgico
convencional, desde que essa técnica seja empregada em centros de
referência e por equipes com grande experiência em cirurgias laparoscópicas55.
3 OBJETIVOS
Objetivos
18
3.1 Objetivo geral
Comparar os resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica
de doador renal vivo, realizadas em dois centros de referência em transplante
renal, por meio dos resultados obtidos.
3.2 Objetivos específicos
1 Comparar as técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo por
meio dos resultados das variáveis trans-operatórias dos doadores: tempo
de anestesia, tempo cirúrgico até retirada do rim da cavidade abdominal,
tempo cirúrgico total, tempo de isquemia quente, perda sanguínea, taxa de
conversão e de complicações.
2 Comparar as técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo em
relação às variáveis pós-operatórias dos doadores: escala subjetiva de dor,
Objetivos
19
taxa de complicações e de reoperações, tempo para alta hospitalar e taxa
de óbito.
3 Comparar as técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de
acordo com os resultados obtidos nos receptores quanto à função renal
pós-transplante, a taxa de função renal retardada, a taxa de rejeição e de
complicações pós-operatórias, a taxa de perda do enxerto e de óbito.
4 Comparar o custo dos procedimentos cirúrgicos de duas técnicas de
nefrectomia laparoscópica de doador vivo.
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
21
4.1 Casuística e avaliação pré-operatória
Os dados das primeiras 11 NLDV realizadas no HC-UFPE, entre janeiro e
outubro de 2003, foram comparados com os dados das primeiras 50 NLDV
realizadas no HCFMUSP, entre Abril de 2000 e Agosto de 200330 . Todos os
casos que estavam em concordância com os critérios de inclusão (artéria e
veia renal únicas, rim esquerdo, opção do paciente pela técnica laparoscópica)
para a indicação de NLDV foram submetidos ao procedimento.
No total, sete homens e quatro mulheres com idade média de 31,5 anos
(∆ =21-47) e IMC médio de 20,1kg/m2 (∆ =13,7-24,8), foram operados no HC-
UFPE. Da mesma forma, 28 homens e 22 mulheres com idade média de 37,2
anos (∆ = 25-60) e IMC médio de 27,22kg/m2 (∆ = 20,32-35,76), foram
operados no HCFMUSP.
Todos os pacientes realizaram ultra-sonografia do aparelho urinário,
arteriografia e urografia excretora para avaliação anatômica do pedículo renal e
sistema coletor. Caso o rim direito fosse julgado ser o melhor para a doação, o
procedimento realizado foi uma lombotomia clássica com ressecção da 12ª
costela.
Pacientes com história prévia de pielonefrite ou cirurgia abdominal em
andar superior do abdome à esquerda, também foram excluídos da indicação
Casuística e Métodos
22
de nefrectomia laparoscópica. Nenhum paciente no grupo do HC-UFPE tinha
antecedente cirúrgico. Por outro lado, oito pacientes tinham antecedentes
cirúrgicos no grupo do HCFMUSP. Exames laboratoriais de rotina foram
realizados em todos os doadores em ambos os grupos. Após confirmação da
compatibilidade dos antígenos HLA, os receptores e os doadores escolhidos
foram informados das vantagens e desvantagens das duas técnicas utilizadas
pelas disciplinas de urologia do HC-UFPE e do HCFMUSP para a realização da
nefrectomia do doador vivo. Os pacientes que optaram pela técnica
laparoscópica foram orientados a ler o termo de consentimento informado e,
após todas as dúvidas terem sido esclarecidas e o termo ter sido assinado e
datado na presença de duas testemunhas, os doadores foram então incluídos
no protocolo de nefrectomia laparoscópica.
No HC-UFPE, todos os doadores vivos eram aparentados, ao passo que
no HCFMUSP, dos 50 doadores, 14 eram não-aparentados (28%), mas que
puderam realizar o transplante devido à autorização judicial.
4.2 Preparo pré-operatório
Em ambos os grupos, o preparo intestinal consistiu em uma dieta líquido-
pastosa 24 horas antes do horário previsto da cirurgia e os doadores foram
internados, juntamente com os respectivos receptores na véspera do
procedimento. No HC-UFPE, os doadores recebiam um enema de fosfato
Casuística e Métodos
23
hipertônico retal (Fleet enema®) após o jantar e, após, ficavam em dieta oral
zero.
4.3 Técnica cirúrgica
A anestesia utilizada de rotina foi a geral, associada ou não com peridural,
de acordo com a preferência do anestesista (sete casos no HC-UFPE e
quarenta e três no HCFMUSP). O uso do anestésico inalatório óxido nitroso foi
evitado, para prevenir distensão gasosa das alças intestinais. Depois de
anestesiado, foram introduzidos sonda vesical de demora (SVD) e sonda
nasogástrica (SNG) ou orogástrica. A SNG foi retirada logo após a cirurgia e a
SVD foi retirada na manhã do primeiro dia de pós-operatório.
No HC-UFPE o doador era posicionado com inclinação posterior de 60º e
a mesa cirúrgica era fletida a fim de elevar o flanco e região dorsal esquerda. O
braço esquerdo era posicionado em direção cranial e protegido por travesseiros
(Figura 1).
Casuística e Métodos
24
Figura 1 - Posicionamento do paciente no HC-UFPE
Decúbito lateral direito com o dorso inclinado posteriormente a 60º e a mesa cirúrgica fletida. O braço esquerdo, como todos os pontos de contato com a mesa cirúrgica, é protegido por travesseiros
Todos os pontos de pressão dos membros superiores e inferiores, bem
como do tronco, foram adequadamente protegidos com travesseiros ou coxins
para se evitar lesões de contato ou por distensão dos plexos nervosos. O
doador era então fixado à mesa cirúrgica com duas faixas de esparadrapo de
10 centímetros de largura, posicionados ao nível de tórax e quadril, a fim de
permitir livre rotação lateral e crânio-caudal da mesa durante o ato operatório.
Cuidado era tomado para se evitar o posicionamento do esparadrapo do
Casuística e Métodos
25
quadril acima da linha púbica, pois mais tarde, no final da cirurgia, uma incisão
de Pfannenstiel seria feita para a retirada do rim da cavidade peritoneal.
No HCFMUSP, O paciente foi posicionado em decúbito oblíquo de 45o
sobre coxins, elevando-se o lado esquerdo. O antebraço esquerdo era fixado
em arco na mesa operatória, de maneira a não forçar a articulação do ombro.
O membro superior direito era mantido ao longo do corpo, permitindo maior
mobilidade da equipe cirúrgica.
Na indução anestésica, todos os pacientes iniciaram hidratação parenteral
vigorosa com solução fisiológica a 0,9%, para se obter uma diurese de cerca
de 2-3mL/kg/h. Também era administrado cefalotina (Keflin®) na dose de
1grama (g) intravenosa, a qual era mantida nas primeiras 24 horas, na dose de
1g a cada 6 horas.
No HC-UFPE, o pneumoperitônio foi criado pela técnica aberta, após a
introdução do primeiro trocarte (10 milímetros) ao nível da borda lateral
esquerda do músculo reto abdominal, cerca de 8-10 centímetros (cm) abaixo
do rebordo costal. Este trocarte foi circundado com gaze estéril embebida com
lidocaína geléia 2% e fixado com sutura para evitar o vazamento do
pneumoperitônio (Figura 2). Após a obtenção de pneumoperitônio com pressão
pré-estabelecida de 14 milímetros de mercúrio (mmHg), a óptica de 10
milímetros (mm) e de 30º de angulação era introduzida na cavidade peritoneal.
Os outros dois trocartes foram introduzidos sob visão direta. Um trocarte de
5mm foi inserido na borda lateral esquerda do músculo reto abdominal, cerca
de 4cm abaixo do rebordo costal. Este portal foi especialmente utilizado para o
uso do bisturi ultra-sônico de 5mm com lâmina de dissecção curva
Casuística e Métodos
26
(Ultracision, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH). Em todos os casos, este
bisturi foi utilizado para dissecção das estruturas, inclusive do pedículo renal e
ureter, bem como, para coagulação de pequenos vasos. O terceiro trocarte
(10mm) foi introduzido na linha hemiclavicular, alguns centímetros abaixo da
linha da cicatriz umbilical. Este portal foi utilizado para o uso das pinças de
apreensão e dissecção, aspirador e especialmente, para a introdução do
clipador que era utilizado para o controle vascular do pedículo renal. Em 64%
dos casos (sete casos), a cirurgia foi realizada apenas com três trocartes. Em
quatro casos, devido à dificuldade técnica, um quarto trocarte foi inserido na
cicatriz umbilical ou na linha axilar média.
Figura 2 – Locais de inserção dos trocartes e da incisão de Pfannenstiel
O trocarte da óptica é introduzido na borda lateral esquerda do músculo reto abdominal, cerca de 8cm abaixo do rebordo costal e não ao nível da cicatriz umbilical.
5mm
10mm
(óptica)
)
10mm
Cicatriz
umbilical
Casuística e Métodos
27
No HCFMUSP, o pneumoperitônio foi criado com agulha de Veress,
introduzida na cicatriz umbilical ou pouco cranialmente a ela na linha média, e
mantido em 15mmHg. A introdução do primeiro trocarte na cicatriz umbilical foi
feita pela técnica fechada com o uso de trocarte descartável de ponta retrátil de
10mm (Endopath, Ethicon Endosurgery Inc.), por onde o laparoscópio de zero
grau era introduzido. Outra punção na linha mediana pouco abaixo do apêndice
xifóide, de 10mm, foi feita para introdução de pinça para o auxiliar. Dois outros
trocartes foram colocados na linha axilar anterior esquerda para a introdução
de pinça e tesoura do cirurgião: um, de 10mm pouco abaixo do rebordo costal
e outro, de 12mm, ao nível da cicatriz umbilical (figura 3).
Figura 3 - Posicionamento do paciente, locais de inserção dos trocartes e da incisão para a retirada do enxerto no HCFMUSP
FONTE: Foto do Serviço de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Casuística e Métodos
28
Um quinto trocarte de 12mm foi introduzido na linha mediana, no ponto
médio da incisão transversa suprapúbica feita no início da cirurgia, por onde o
enxerto seria retirado. Por este trocarte, posteriormente, seria introduzido o
saco extrator para a retirada do enxerto após sua total dissecção.
Em ambos os centros, a cirurgia se iniciou pela mobilização medial do
cólon esquerdo, o qual era liberado desde o limite com o cólon sigmóide até o
ângulo esplênico, com o cuidado de manter a fáscia de Gerota íntegra e de não
liberar a face posterior do rim. No HC-UFPE, todas as cirurgias foram
realizadas utilizando-se o bisturi ultra-sônico para dissecção e cauterização de
vasos de pequeno e médio calibres. Por outro lado, no HCFMUSP, em todos
os procedimentos, o eletrocautério monopolar foi utilizado para a hemostasia.
A dissecção circunferencial do ureter foi feita no sentido crânio-caudal até
o cruzamento dos vasos ilíacos, após a sua localização medialmente ao pólo
inferior do rim, pelo grupo do HC-UFPE. Em dez dos onze casos, o ureter foi
dissecado preservando uma boa quantidade de tecido periureteral, mas sem
incluir a veia gonadal. Após a dissecção ureteral, a veia gonadal era
identificada e seguida cranialmente até ser localizada a veia renal esquerda. A
dissecção ureteral realizada pelo grupo do HCFMUSP se iniciou após a
identificação do ureter e dos vasos gonadais próximo ao cruzamento dos vasos
ilíacos e seguiu em sentido cranial. A dissecção foi mantida sempre medial à
veia gonadal, a fim de preservar boa quantidade de tecido periureteral, até
alcançar a veia renal esquerda.
Em ambas as técnicas, a veia gonadal era seccionada entre clipes
metálicos próxima à veia renal esquerda, assim como eventual veia lombar. Da
Casuística e Métodos
29
mesma forma, era realizada a dissecção, clipagem e posterior secção da veia
supra-renal esquerda, expondo-se amplamente a face súpero-anterior da veia
renal deste lado. A artéria renal era dissecada circunferencialmente junto à
aorta, liberando a veia renal esquerda. O pólo superior era dissecado a seguir,
após liberação da glândula adrenal. Assim, neste momento, a fáscia de Gerota
era aberta, permitindo a rolagem inferior do rim e comprovação que todo o
órgão estava solto. Posteriormente, o ureter era clipado distalmente, junto ao
cruzamento dos vasos ilíacos e seccionado com tesoura.
4.4 Método para o controle vascular do pedículo renal e retirada do rim da cavidade peritoneal
4.4.1 HC-UFPE
Após a secção do ureter, a óptica de 30 graus era temporariamente
retirada da cavidade abdominal e então era solicitado ao anestesista para fazer
uma rotação lateral da mesa cirúrgica, a fim de horizontalizar o abdome inferior
e pelve. Uma incisão cutânea horizontal, com cerca de 8cm, era realizada
cerca de 3cm acima do púbis e uma incisão vertical, na aponeurose do
músculo reto abdominal, também com cerca de 8cm era feita entre a cicatriz
umbilical e a borda superior do púbis, criando assim uma incisão cruciforme
(Figura 4).
Casuística e Métodos
30
Figura 4 - Incisão modificada de Pfannenstiel
A pele é incisada horizontalmente, mas a aponeurose do músculo reto abdominal é incisada verticalmente.
O efeito mecânico do gás carbônico causa um abaulamento externo do
peritônio, o qual era rompido digitalmente pelo primeiro auxiliar, com posterior e
rápida introdução do antebraço direito na cavidade peritoneal.
A óptica de 30º foi reintroduzida na cavidade e, sob visão direta, o auxiliar
avançava o braço em direção cranial (Figura 5). Assim, foi possível que ao
auxiliar ajudasse na clipagem e secção da artéria e veia renal e, logo após,
fazer a retirada do rim da cavidade abdominal rapidamente, sem o uso de
sacos extratores ou dispositivos especiais para a realização de cirurgias
laparoscópicas auxiliadas com a mão.
Casuística e Métodos
31
Figura 5 - Introdução da mão e antebraço do auxiliar na cavidade abdominal
O rim foi suspenso entre os dedos indicador e médio, mantendo-se os
vasos do pedículo entre estes dedos. O dedo polegar era usado para afastar
inferiormente o cólon, expondo melhor a origem dos vasos renais. O dedo
mínimo era usado para afastar lateralmente o ureter, a fim de se evitarem
lesões iatrogênicas no mesmo, durante o controle vascular dos vasos renais
(Figura 6).
Casuística e Métodos
32
Figura 6 - Modo correto para exposição e controle vascular do pedículo renal
O rim é suspenso entre os dedos indicador e médio. O dedo polegar afasta o cólon inferiormente e o dedo mínimo afasta o ureter superiormente.
Aproximadamente vinte minutos antes do controle vascular, era feita uma
infusão intravenosa rápida de 25g de manitol a 10%. Através do trocarte de
10mm localizado na linha hemiclavicular, foi introduzido o clipador utilizado
para o controle vascular do pedículo renal. A artéria renal foi controlada com
dois clipes aplicados próximo à aorta. Nos primeiros sete casos, foram
utilizados clipes de titânio e, nos últimos quatro casos, utilizaram-se clipes
Hem-O-Lok®. Após a colocação dos clipes, a artéria foi seccionada com
tesoura distalmente a estes, ocasionando uma drenagem do sangue coletado
no rim e um esvaziamento da veia renal, o que facilita a colocação dos clipes
Casuística e Métodos
33
neste vaso. Em todos os casos, a veia renal foi ocluída com dois clipes Hem-O-
Lok® medialmente à veia gonadal e seccionada com tesoura. O rim era então
retirado da cavidade abdominal rapidamente pelo auxiliar e colocado em mesa
auxiliar para perfusão e acondicionamento frio. O TIQ era contado a partir da
aplicação do primeiro clipe na artéria renal até a perfusão renal em banco, feita
pela equipe do receptor.
A parede músculo-aponeurótica abdominal foi fechada com fio de
poliglactina 0 (Vicryl®) e a pele com mononáilon 4.0. Após o fechamento da
parede abdominal, o pneumoperitônio foi recriado com uma pressão de
4mmHg e observada cuidadosamente a presença de algum ponto sangrante.
Nenhum dreno foi deixado. Os pacientes eram medicados com dipirona e
cloridrato de tramadol (Tramal®), para o caso de dor leve a moderada ou forte,
respectivamente.
4.4.2 HCFMUSP
Após a completa liberação do enxerto, este ficava “preso” apenas pelo
seu pedículo. O ureter era então seccionado com tesoura laparoscópica junto
ao seu cruzamento com os vasos ilíacos. Posteriormente, o saco plástico
extrator era introduzido na cavidade através do trocarte de 12mm localizado no
meio da incisão de Pfannenstiel a qual respeita o folheto peritoneal parietal,
para que não houvesse escape do gás carbônico. O saco era posicionado
Casuística e Métodos
34
envolvendo completamente o rim e o ureter já seccionado, antes da divisão do
pedículo renal.
Três clipes metálicos de 10mm eram aplicados na artéria renal, e
posteriormente, o clipador mecânico vascular de 12mm (ETS-Flex 35mm,
Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH), era introduzido e disparado na veia
renal. Por último, era seccionada a artéria renal e o rim era retirado da
cavidade peritoneal através de uma ampliação da incisão suprapúbica. Após a
retirada dos trocartes, a aponeurose das portas de 10 e de 12mm eram
suturadas com fio inabsorvível passado por meio de agulha em gancho. A
incisão para a retirada do rim era fechada de maneira convencional.
Em três doadores desta casuística, a incisão para a retirada do rim foi
longitudinal suprapúbica, respeitando cicatriz de incisão previamente realizada
para parto cesárea.
4.5 Discriminação e definição das variáveis analisadas
Abaixo estão listadas as variáveis analisadas neste estudo, bem
como, a definição das mesmas.
• Variáveis analisadas no grupo dos doadores no período trans-
operatório:
Tempo de anestesia: Tempo compreendido entre a indução anestésica em sala
cirúrgica e a retirada do tubo oro ou nasotraqueal.
Casuística e Métodos
35
Tempo cirúrgico até retirada do rim da cavidade abdominal: Tempo
compreendido entre a incisão cutânea e a retirada do rim da cavidade
abdominal.
Tempo cirúrgico total: Tempo compreendido entre a incisão cutânea e a
confecção da última sutura na pele.
Tempo de isquemia quente: Tempo compreendido entre a aplicação do
primeiro clipe na artéria renal, até a perfusão do enxerto com solução gelada
pela equipe do receptor.
Perda sanguínea: Volume sanguíneo total perdido durante a cirurgia, coletado
no recipiente do aspirador laparoscópico.
Conversão: Número de casos onde o procedimento laparoscópico foi
convertido para o procedimento aberto convencional, devido a algum
acontecimento trans-operatório que evitou a continuação da cirurgia pela
técnica adotada inicialmente.
Complicações: Acontecimentos adversos trans-operatórios relacionados com o
método cirúrgico empregado, representado principalmente por sangramento.
Custo de sala cirúrgica: Custo relacionado com o uso de materiais
laparoscópicos descartáveis.
Variáveis analisadas no grupo dos doadores no período pós-operatório:
Escala subjetiva de dor: Avaliada entre o primeiro e o sétimo dia de pós-
operatório. Consistiu na resposta subjetiva à pergunta verbal de quanto os
doadores estavam sentindo dor, variando de zero à dez. Zero representava
nenhuma dor pós-operatória e dez representava intensa dor pós-operatória,
com a necessidade de tratamento com drogas opióides.
Complicações: Acontecimentos adversos pós-operatórios relacionados com o
método cirúrgico empregado, representados principalmente por sangramento,
lesão intestinal, distensão muscular e infecção de ferida operatória.
Casuística e Métodos
36
Reoperação: Necessidade de nova intervenção cirúrgica no período pós-
operatório imediato ou tardio, ocasionada por um acontecimento relacionado
com o método cirúrgico empregado.
Alta hospitalar: Tempo compreendido entre o término da cirurgia e a liberação
do paciente para sua residência, pela equipe médica.
Óbito: Morte do doador relacionada com o método cirúrgico empregado.
Variáveis analisadas no grupo dos receptores:
Função renal do enxerto: Avaliação do valor da creatinina sérica no receptor
após o implante do enxerto, a qual foi dosada no primeiro, 3º, 5º, 10º e 30º dias
de pós-operatório.
Função renal retardada: Disfunção do enxerto após o implante no receptor,
representada pela necessidade de hemodiálise na primeira semana pós-
transplante.
Complicações trans e pós-operatórias: Acontecimentos adversos trans e pós-
operatórios relacionados com o método cirúrgico empregado, representados
principalmente por sangramento, lesão intestinal, infecção, linfoceles, fístulas
ou estenoses de ureter, tromboses ou estenoses de artéria ou veia renal,
rejeição do enxerto e perda do enxerto.
Rejeição do enxerto: Confirmadas através de biópsia do rim transplantado e
classificadas principalmente como rejeição aguda ou crônica, de acordo com o
padrão histológico identificado.
Perda do enxerto: Necessidade de retirada do enxerto devido principalmente à
infecção e rejeição.
Óbito: Morte do receptor relacionada com o método cirúrgico empregado.
Casuística e Métodos
37
Estas variáveis foram analisadas e comparadas entre os grupos do HC-
UFPE e HCFMUSP, de acordo com o tempo de seguimento em cada
instituição, o qual variou de quatro a treze meses no HC-UFPE e de seis a
quarenta meses no HCFMUSP.
4.6 Análise estatística
Os dados do grupo do HC-UFPE foram coletados e registrados em
protocolo elaborado para essa pesquisa (Apêndice 1). Tais dados foram
analisados por meio do programa EPI-INFO 2002, versão 3.4 do Center for
Disease Control and Prevention da Organização Mundial de Saúde, utilizando
os módulos EPED para programação do banco de dados, CHECK FILE, para
crítica e codificação do banco de dados, ENTER para digitação dos dados da
casuística do HC-UFPE e do HCFMUSP, e ANALYSIS, para processar a
análise estatística dos dados.
Para os dados qualitativos, elaboraram-se tabelas de distribuição de
freqüências absolutas e relativas, expressas em percentual. Os dados
quantitativos foram resumidos pelo uso de medidas de posição central e de
dispersão, além da distribuição de freqüências absolutas e relativas.
Para análise de diferença de médias procedeu-se ao teste de Bartlet, para
verificar homogeneidade das duas amostras. Nos casos em que se mostraram
homogêneas, o teste de inferência utilizado foi ANOVA, do contrário utilizou-se
Casuística e Métodos
38
o teste de Kruskal-Wallis, para dois grupos. Todos os testes de contingência
foram calculados ao nível de significância de 5%.
4.7 Aspectos éticos
Em cumprimento ao que determina a Resolução nº 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, em consonância com a 18ª Assembléia Médica Mundial,
Helsinki, Finlândia (1964), alterada na 29ª Assembléia, em Tóquio, Japão
(1975), 35ª em Veneza, Itália (1983), 41ª em Hong Kong (1989), 48ª
Sommerset West/África do Sul (1996) e 52ª em Edimburgo/Escócia em outubro
de 2000, todos os pacientes foram esclarecidos quanto aos objetivos da
presente pesquisa, assim como de seu direito de não participar ou dela desistir,
em qualquer momento de seu tratamento, sem qualquer prejuízo.
Concordando, solicitou-se a cada paciente a assinatura do Termo de
Consentimento Livre Esclarecido.
Para os pacientes que concordaram em participar, foi-lhes assegurado o
sigilo, em todas as oportunidades em que os dados viessem a ser divulgados,
ficando os protocolos de pesquisa sob a guarda do pesquisador por tempo
mínimo de cinco anos.
Da mesma forma, foi solicitada à Comissão de Ética em Pesquisa do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, autorização
para realização da captação, cirurgia e acompanhamento dos pacientes, que
Casuística e Métodos
39
prosseguem sendo atendidos no Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do
mesmo Hospital.
5 RESULTADOS
Resultados
41
5.1 Resultados do HC-UFPE
5.1.1 Doadores
O tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal, o tempo
cirúrgico total, o tempo anestésico total e o TIQ, tiveram valores médios iguais
a 189 ± 36 minutos (min), 231 ± 39min, 299 ± 43min e 5,85 ± 2,85min,
respectivamente. A perda sanguínea foi de 214 ± 98mL. Observou-se anomalia
vascular em dois pacientes no trans-operatório, em duas veias renais em um
caso e em duas artérias renais em outro caso. Houve uma complicação trans-
operatória. O sétimo doador apresentou um sangramento proveniente do coto
proximal da artéria renal. O sangramento de 440mL foi atribuído à lesão
mecânica causada por um clipe metálico o qual foi aplicado muito próximo à
saída deste vaso da aorta, causando uma lesão por esmagamento da parede
da artéria renal. Foi então realizada a conversão urgente para o procedimento
aberto e sutura do coto arterial. Nenhuma complicação adicional ou transfusão
sanguínea foi observada. Este caso representa a única conversão desta série
(9,1%).
No período pós-operatório, a dose média de dipirona e o tempo para
realimentação foram de 5,1 doses (∆ = 2-12 doses ) e 15,4 horas (∆ = 12-24h),
Resultados
42
respectivamente. Houve uma queda progressiva na escala subjetiva de dor,
passando de 4,3 ± 1,6 no primeiro dia de pós-operatório (DPO), para 2,1 ± 1,1,
no 7º DPO. Apenas um doador necessitou de analgésico opióide no período
pós-operatório. O tempo médio de alta hospitalar e retorno às atividades
habituais normais foram 2,8 dias (∆ = 2-5 dias) e 19,7 dias (∆ = 12-30 dias),
respectivamente. Não houve óbito nessa casuística.
Três pacientes tiveram quatro complicações pós-operatórias menores:
distensão da musculatura da parede abdominal esquerda; cervicalgia e duas
infecções de ferida operatória, sendo uma por Pseudomonas aeruginosa. O
quinto doador apresentou forte dor na região lateral esquerda do abdome até o
4º DPO, necessitando do uso de opiódes (único caso). O nono doador
apresentou cervicalgia e infecção de ferida operatória (Pfannenstiel). Estas
complicações receberam tratamento específico, obtendo-se bom resultado. A
infecção de ferida operatória foi tratada com drenagem e uso de cefadroxil
monoidratado (Cefamox®) por sete dias. A última complicação menor foi
observada no 11º doador. O mesmo apresentou infecção de ferida operatória
(Pfannenstiel) causada por Pseudomonas aeruginosa, a qual foi tratada com
drenagem e antibioticoterapia parenteral (ceftriaxona, Rocefin®) e
posteriormente, manutenção com antibioticoterapia oral (cefadroxil
monoidratado, Cefamox®). Esta infecção foi transmitida para o receptor
(infecção cruzada), provavelmente por contaminação do enxerto, acarretando
disfunção do rim transplantado e remoção do enxerto no 6º DPO.
Houve uma complicação considerada maior no período pós-operatório
(9,1%). O 10º doador apresentou sinais e sintomas típicos de irritação
Resultados
43
peritoneal no 11º DPO. O hematócrito caiu seis pontos em relação à aferição
feita no primeiro DPO, o que sugeriu possível sangramento do pedículo renal.
O paciente foi submetido a laparotomia exploradora de urgência por outra
equipe médica, pois já se encontrava em sua cidade natal, distante 130Km do
Recife. O achado trans-operatório foi presença de moderada quantidade de
coágulos de aspecto antigo em pequena pelve. Nenhum sangramento ativo foi
observado na loja renal e todos os clipes aplicados no pedículo estavam bem
posicionados. Tal fato foi atribuído a hematoma subaponeurótico organizado da
incisão de Pfannenstiel, o qual drenou espontaneamente para a cavidade
peritoneal. O paciente evoluiu sem alterações, recebendo alta hospitalar no
terceiro DPO da reoperação.
5.1.2 Receptores
A idade média dos receptores (seis homens e cinco mulheres) foi de 31,3
anos (∆ = 19-49 anos). Em dez casos (91%), o rim funcionou imediatamente
após o implante, ainda na sala cirúrgica. Em um caso, houve um atraso de
nove horas para se iniciar a diurese, necessitando de uma sessão de
hemodiálise no período pós-operatório imediato. Tal fato foi atribuído a uma
instabilidade hemodinâmica por sangramento agudo do receptor durante o
implante do enxerto, devido à soltura de uma ligadura de um ramo colateral da
veia ilíaca externa. O paciente apresentou choque hipovolêmico trans-
Resultados
44
operatório, necessitando da reposição de duas unidades de concentrado de
hemácias.
No período pós-operatório houve duas complicações maiores (18,2%),
acarretando no óbito de um paciente (9,1%). O nono receptor apresentou dor
abrupta sobre o enxerto e sinais de choque hipovolêmico no 5º DPO. Foi
submetido à exploração cirúrgica de urgência e foi evidenciada a presença de
grande quantidade de sangue na loja do enxerto na fossa ilíaca direita. O rim
transplantado não apresentava mais sinais de viabilidade, sendo então
removido. Devido ao caráter emergencial do ato operatório, não foi esclarecido
o local exato do sangramento, mas devido às características do caso, o
diagnóstico de ruptura parcial da anastomose arterial entre a artéria renal e a
artéria ilíaca externa foi considerado o mais provável. O paciente evoluiu com
choque hipovolêmico refratário, falecendo ainda na sala de cirurgia.
A segunda complicação maior ocorreu no 11º receptor. O mesmo iniciou
quadro de dor aguda no enxerto, associado com sinais de infecção (febre e
leucocitose) e disfunção renal. Exame ultra-sonográfico com dopplerfluxometria
evidenciou baixo fluxo sanguíneo e presença de coleção com debris peri-
enxerto. O paciente foi submetido à revisão cirúrgica de urgência no sexto DPO
e o achado foi a presença de grande coleção purulenta perienxerto associada
com aspecto de baixa perfusão renal, levando à perda do rim transplantado,
correspondendo ao único caso desta casuística (9,1%). A cultura da secreção
purulenta revelou a presença de Pseudomonas aeruginosa. Esta infecção foi
atribuída à transmissão cruzada proveniente do doador.
Resultados
45
A taxa de função retardada do enxerto e de rejeição foi 9,1% (um caso) e
18,2% (duas rejeições agudas). Todos os casos obtiveram bom resultado com
a terapia anti-rejeição apropriada. A dosagem média e desvio-padrão da
creatinina sérica pós-operatória dos receptores estão listadas na Tabela 1.
Tabela 1 – Valor médio e desvio-padrão das dosagens pós-operatórias da creatinina sérica dos receptores (mg/dL), obtidas pelos grupos do HC-UFPE e HCFMUSP
O esquema imunossupressor mais utilizado nessa série foi a associação
de ciclosporina, azatioprina e prednisona.
5.2 Resultados do HCFMUSP
5.2.1 Doadores
O tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal, o tempo
cirúrgico total, o tempo anestésico total e o TIQ tiveram valores médios iguais a
144 ± 32min, 179 ± 30min, 223 ± 31min e 3,84 ± 3,84min, respectivamente. A
DIAS DE PÓS-OPERATÓRIO
DOSAGENS PÓS-OPERATÓRIAS DA CREATININA SÉRICA (mg/dL)
HC-UFPE HCFMUSP
1º 4,0 ± 2,2 4,0 ± 3,0 3º 1,9 ± 0,9 3,4 ± 3,6 5º 1,8 ± 0,8 3,4 ± 4,2
10º 1,7 ± 0,8 2,6 ± 2,6 30º 1,2 ± 0,4 1,6 ± 1,4
Resultados
46
perda sanguínea foi de 141 ± 82mL. Houve uma complicação trans-operatória
maior no 47º doador (2%), ocasionada por uma clipagem inadvertida da artéria
renal durante a clipagem de uma veia lombar, levando a um TIQ de 27 minutos
e necrose tubular aguda severa do enxerto, acarretando em um longo retardo
na recuperação da função renal. Desconsiderado esse caso, o valor médio do
TIQ se alterou para 3,25±1,59min. Não houve hemotransfusão ou conversão
para o procedimento aberto.
Em três casos, foi observada a presença de pedículo renal anômalo no
trans-operatório: um caso com presença de artéria polar inferior, que não fora
detectada pela arteriografia realizada antes do procedimento cirúrgico; um caso
com duplicidade venosa, optando-se pela ligadura da veia de menor calibre e;
um caso com malformação venosa complexa, com a veia renal esquerda
drenando para a veia espermática ipsilateral, e esta drenando para a veia cava
inferior. Em apenas um caso houve malformação de via urinária: duplicidade
ureteral completa, corrigida em cirurgia de banco após anastomose látero-
lateral dos ureteres em “cano de espingarda”.
Houve uma queda progressiva na escala subjetiva de dor, passando de
4,1 ± 3,0, no primeiro DPO, para 2,2 ± 2,5, no 7º DPO. Houve duas
complicações consideradas maiores no período pós-operatório (4%),
acarretando em duas reoperações e um óbito (2%).
A primeira complicação maior ocorreu no 13° doador, o qual tinha se
submetido a uma NL sem intercorrências, mas que foi considerada difícil pela
distensão gasosa intestinal. No segundo DPO, o paciente apresentou quadro
de abdome agudo inflamatório, sem associação com febre. O controle
Resultados
47
laboratorial mostrava leucopenia, com desvio até promielócito. Radiografia
simples de abdome e tomografia computadorizada foram inconclusivas. Diante
da piora do quadro clínico, o paciente foi submetido a laparotomia exploradora,
na qual observou-se a presença de líquido fecalóide em cavidade peritoneal e
uma pequena perfuração em cólon descendente, a qual foi tratada com
colostomia em alça e ampla lavagem da cavidade peritoneal. Apesar do
procedimento cirúrgico emergencial, o paciente evoluiu com choque séptico
refratário às medidas clínicas habituais, sendo submetido a nova exploração
cirúrgica após 24 horas. Não obstante todos os cuidados intensivos, o paciente
evoluiu com falência de múltiplos órgãos, falecendo no sétimo DPO,
representando o único óbito nesta casuística (2%).
A segunda complicação maior foi observada no 18º doador, o qual
apresentou dor abdominal associada aos sinais de irritação peritoneal e dor em
ombro esquerdo no segundo DPO, mas sem febre ou parada do trânsito
intestinal. O paciente foi rapidamente submetido a laparotomia exploradora,
que nada revelou de anormal. O tempo médio de alta hospitalar foi de 3,2 dias
(∆ = 2-6 dias).
5.2.2 Receptores
A idade média dos receptores (28 homens e 22 mulheres) foi de 34 anos
(∆ = 6-64 anos). Os enxertos funcionaram imediatamente após o implante em
Resultados
48
46 dos 50 transplantes considerados (92%). Houve uma complicação trans-
operatória maior, ocasionada por uma lesão de sigmóide, a qual foi tratada por
rafia primária, sem intercorrências.
No período pós-operatório, nove complicações foram observadas (18%),
dentre as quais, quatro complicações ureterais (8%): duas fístulas de
anastomose ureterovesical e duas estenoses ureterais. As fístulas ocorreram
no período pós-operatório imediato (6o e 17oDPO) e foram devido à necrose da
extremidade do ureter. Ambos os casos foram tratados com anastomose
ureteroureteral entre o ureter do enxerto e o ureter nativo, obtendo bons
resultados. Um deles, contudo, evoluiu com rejeição humoral no 15oDPO e foi
responsável por um dos casos de perda do enxerto. As estenoses ureterais
ocorreram mais tardiamente no período pós-operatório. Ambos os casos foram
tratados com reimplante ureterovesical, apresentando bons resultados. Ainda
foram observados 2 abscessos de parede, 2 hematomas perienxertos e 1
linfocele. A linfocele foi tratada com punção percutânea com agulha. Todos
estes casos evoluíram bem após a realização do tratamento adequado.
As taxas de função retardada do enxerto e rejeição foram 8% (quatro
casos) e 12% (quatro rejeições agudas e duas rejeições crônicas),
respectivamente. Dos três pacientes que tiveram rejeição crônica, dois
evoluíram para perda do enxerto (4%). A dosagem média e desvio-padrão da
creatinina sérica dos receptores estão listadas na Tabela 1.
O esquema imunossupressor mais utilizado nesta casuística foi o de
indução com corticóide e azatioprina, introduzindo-se ciclosporina tão logo
houvesse queda nos níveis séricos de creatinina.
Resultados
49
5.3 Análise comparativa entre os resultados obtidos no HC-UFPE e no HCFMUSP
5.3.1 Comparação entre doadores
Os resultados obtidos na série inicial do HC-UFPE foram analisados e
comparados com os resultados das 50 primeiras NLDV, recentemente
publicados pelo grupo do HCFMUSP30.
5.3.1.1 Dados trans-operatórios
Foi observada diferença estatisticamente significativa em todos os dados
trans-operatórios médios dos doadores, como exposto na Tabela 2.
Tabela 2 – Média, desvio-padrão, intervalo de variação e resultados de teste estatístico das variáveis trans-operatórias dos doadores
VARIÁVEIS TRANS-OPERATÓRIAS PARÂMETROS ESTATÍSTICOS p HC-UFPE HCFMUSP tempo cirúrgico até retirada do rim (min) 189 ± 36 (120-245) 144 ± 32 (70-240) < 0,000
tempo cirúrgico total (min) 231 ± 39 (160-305) 179 ± 30 (120-270) < 0,000
tempo anestésico total (min) 299 ± 43 (230-350) 223 ± 31(135-280) < 0,000
TIQ (min) 5,85±2,85 (3,5-11) 3,84±3,84(1,2-27) 0,002
sangramento (mL) 214 ± 98 (80-440) 141 ± 82 (30-350) 0,02
complicações maiores sangramento do coto proximal da artéria renal 1 (9,1%) - -
clipagem inadvertida da artéria renal - 1 (2%) -
conversões 1 (9,1%) - -
Resultados
50
5.3.1.2 Dados pós-operatórios
No período pós-operatório, não houve diferença estatística entre os dois
grupos quanto à percepção de dor avaliada pela escala subjetiva (Tabela 3).
Tabela 3 – Parâmetros estatísticos das variáveis pós-operatórias dos doadores
DADOS PÓS-OPERATÓRIOS DOS DOADORES
PARÂMETROS ESTATÍSTICOS p HC-UFPE HCFMUSP
Avaliação da dor: 1º DPO 2º DPO 3º DPO 4º DPO 7º DPO
4,3 ± 1,6 (0-6) 3,1 ± 1,4 (0-5) 2,6 ± 1,4 (0-4) 4,4 ± 1,7 (0-6) 2,1 ± 1,1(0-4)
4,1 ± 3,0 (0-10) 3,3 ± 2,6 (0-10) 2,9 ± 1,8 (0-7) 3,1 ± 2,7 (0-10) 2,2 ± 2,5 (0-9)
0,87 0,74 0,68 0,14 0,35
Complicações maiores 1 (9,1%) 2 (4%) - Reoperações 1 (9,1%) 2 (4%) - Tempo de internamento (dias) 2,8 (2-5) 3,2 (2-6) - Óbitos - 1 (2%) -
5.3.2 Comparação entre receptores
Apesar das taxas de função renal dos receptores, avaliadas por meio da
dosagem da creatinina sérica no primeiro, terceiro, quinto, décimo e trigésimo
dias de pós-operatório do grupo do HC-UFPE terem sido inferiores às do grupo
do HCFMUSP, as diferenças não foram estatisticamente significantes (Gráfico
1).
Resultados
51
6,9(2,1)
8,4(3,0)
4,0(2,2)
4,0(3,0)
1,9(0,9)
3,4(3,6)
1,8(0,8)
3,4(4,2)
1,7(0,8)
2,6(2,6)
1,2(0,4)
1,6(1,4)
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
crea
tinin
emia
méd
ia
(des
vio-
padr
ão)
Pré-transplante
POD 1 POD 3 POD 5 POD 10 POD 30
período de dosagem
HC-UFPE
HCFMUSP
Gráfico 1 – Distribuição de 11 receptores do grupo do HC-UFPE e dos 50 receptores do grupo do HCFMUSP, segundo dosagem de creatinina avaliada pré-transplante e pós-transplante
As outras variáveis comparadas entre os grupos dos receptores estão
expressas na Tabela 4.
Tabela 4 – Distribuição dos receptores segundo função renal retardada, complicações, rejeição, perda de enxerto e óbitos
DADOS DOS RECEPTORES GRUPOS
HC-UFPE HCFMUSP Função renal retardada 9,1% 8% Complicações trans-operatórias 1 1
choque hipovolêmico 1 - lesão de sigmóide - 1
Complicações pós-operatórias 2 9 sangramento em anast. arterial 1 (óbito) -
infecção do enxerto por Pseudomonas (perda do enxerto) 1 -
estenose ureteral - 2 fístula ureterovesical - 2 abscesso de parede - 2 linfocele - 1 hematoma perienxerto - 2
Rejeição aguda/crônica 2/0 (18,2%) 4/2 (12%) Perda do enxerto 1 (9,1%) 2 (4%) Óbitos 1 (9,1%) 2 (4%)
Resultados
52
5.3.3 Comparação dos custos dos procedimentos cirúrgicos
Comparando a técnica cirúrgica empregada no HC-UFPE com aquela do
HCFMUSP, do ponto de vista de custos, as únicas diferenças consistem no
emprego de grampeador endovascular e de saco para extração de espécime,
materiais descartáveis utilizados para a realização do procedimento adotado no
HCFMUSP.
Segundo cotação de mercado, do mês de novembro de 2003, fornecida
por distribuidores no Recife e em São Paulo, o preço de um grampeador
laparoscópico vascular, pode variar de R$2.500,00 a R$3.585,00 e o dos sacos
extratores de espécimes, entre R$300,00 e R$1.200,00, dependendo das
marcas comerciais. Assim sendo, a utilização desses materiais na NLDV
acarreta em um aumento do custo estimado, variando entre R$2.800,00 a
R$4.785,00.
No HCFMUSP, em 40 das 50 cirurgias utilizou-se grampeador
laparoscópico vascular, marca Ethicon, modelo ETS flex ao custo de
R$2.500,00 e sacos extratores de espécimes, marca Autosuture, modelo
EndoCatch II, ao custo unitário de R$1.200,00, o que equivale ao montante
adicional de R$3.600,00, por cirurgia, em relação ao procedimento do HC-
UFPE, pois a técnica adotada neste centro utilizou apenas quatro clipes de
Hem-O-Lok® ao preço de mercado de R$25,00 a unidade. Nas 10 últimas
cirurgias do HCFMUSP passou-se a utilizar o Hem-O-Lok® no lugar do
Resultados
53
grampeador laparoscópico, mas continuou-se a utilizar o saco citado para a
retirada do rim.
6 DISCUSSÃO
Discussão
55
O número de transplantes renais intervivos vem crescendo
gradativamente no Brasil, recebendo um aumento de mais de 100% entre 1995
e 2002 (879 doadores/ano para 1.837 doadores/ano)56,57. Uma das possíveis
razões para o aumento no número de transplantes nessa categoria seria a
certificação de que tanto os receptores quanto os enxertos provenientes de
doadores vivos, apresentam uma sobrevida maior ao final de 10 anos de
seguimento, quando comparados com os provenientes de doadores
cadavéricos (77,4% versus 57,9% do receptor; 55,2% versus 36,4% do
enxerto)3.
Além disso, outros fatores corroboram o fato de que o rim doado por
doador vivo é melhor que o rim proveniente de doador cadavérico. Dentre eles,
podem-se destacar: ausência de fila de espera por um rim, condições mais
apropriadas para a nefrectomia do doador, melhor prova cruzada, tempo de
isquemia reduzido e regime imunossupressor mais brando30,33.
Com a realização da primeira NLDV por Ratner et al.12 e a popularização
desta técnica nos países desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos da
América, cada vez mais centros transplantadores renais em todo o mundo vêm
adotando gradativamente a técnica laparoscópica para a realização da
nefrectomia do doador vivo, porém, há dois grandes empecilhos à
Discussão
56
popularização do método laparoscópico, principalmente nos países em vias de
desenvolvimento: a curva de aprendizado e o custo.
A NL é considerada um procedimento cirúrgico de alta complexidade
técnica, requerendo treinamento prévio específico. Khauli et al.58 descreveram
um treinamento prévio em porcos e concluíram que essa era uma boa forma de
evitar complicações na NLDV, durante a curva de aprendizado. Em média, é
necessária a realização de cerca de 20 a 30 nefrectomias laparoscópicas para
se ultrapassar a curva de aprendizado47,59. É aconselhável iniciar o programa
com uma equipe formada por dois cirurgiões com experiência laparoscópica,
para tentar melhorar os resultados obtidos durante a curva de aprendizado.
Siqueira Jr et al.24 observaram que, quando a equipe era formada por dois
cirurgiões experientes, o tempo cirúrgico e a perda sanguínea foram
estatisticamente menores, comparados com uma equipe formada por apenas
um cirurgião experiente.
O outro grande empecilho à disseminação mundial dessa técnica é o
custo hospitalar relacionado com o procedimento. Alguns autores25,26,27,28
evidenciaram que o custo hospitalar de uma nefrectomia laparoscópica é maior
que o custo de uma nefrectomia convencional para a mesma patologia. No
entanto, tais autores mostraram que, quando se leva em consideração o custo
global do procedimento, isto é, o custo hospitalar mais o custo social,
representado pelo prejuízo financeiro que o paciente causa às instituições
devido a seu afastamento do trabalho, ambos os procedimentos têm custos
semelhantes. Lotan et al.25 avaliaram os custos de sala cirúrgica e os custos
hospitalares totais entre dois grupos de 11 pacientes cada, submetidos a
Discussão
57
nefrectomia laparoscópica e aberta sem complicações. Os custos de sala
cirúrgica foram 1.070 dólares a menos para o grupo aberto, mas, por outro
lado, o custo hospitalar total foi 1.211 dólares mais barato para o grupo
laparoscópico. Os autores concluíram que a nefrectomia laparoscópica deve
ser o tratamento de primeira escolha em hospitais públicos.
Por outro lado, Mullins et al.26 avaliaram as quatro formas de tratamento
disponíveis para o paciente portador de doença renal crônica, quais sejam,
transplante cadavérico, transplante intervivos por via laparoscópica e por via
aberta e, tratamento dialítico. As taxas acumuladas para o sistema de saúde
americano (Medicare), após dois anos de seguimento, mostraram um custo
global mais elevado para o transplante cadavérico, seguido pelo transplante
intervivos com NL e NA (299.818, 296.636 e 257.271 dólares,
respectivamente). O tratamento dialítico foi o menos dispendioso (147.460
dólares). Da mesma forma, Pace et al.27 demonstraram um custo mais elevado
da NLDV em comparação com a NA (10.317 versus 9.853 dólares), mas, por
outro lado, utilizando análises estatísticas, demonstraram melhor benefício na
qualidade de vida do grupo submetido a NLDV (0,768 versus 0,706),
concluindo que o custo global (financeiro mais o social) é mais favorável para o
emprego da NLDV.
Em nosso meio, as instituições públicas e privadas não levam em
consideração o custo social de um procedimento, mas apenas o custo
financeiro, representado pelo custo hospitalar do procedimento cirúrgico.
Assim, as cirurgias laparoscópicas são geralmente mais caras que as cirurgias
Discussão
58
convencionais, principalmente quando se utilizam materiais cirúrgicos
descartáveis55.
Na presente pesquisa, comprovou-se que a técnica adotada no HC-UFPE
é menos dispendiosa do que aquela do HCFMUSP, já que prescinde de
grampeador endovascular e de saco extrator de espécime. Assim também, é
financeiramente vantajosa, em relação à cirurgia auxiliada com a mão, por não
utilizar os dispositivos inerentes a essa técnica, cujos custos podem variar de
R$1.500,00 a R$2.400,00, dependendo das marcas utilizadas.
Tais custos adicionais são especialmente proibitivos em regiões de baixo
poder aquisitivo, como, por exemplo, na cidade do Recife, onde cerca de 95%
dos transplantes intervivos são realizados por meio do Sistema Único de
Saúde. Assim, foi imprescindível o desenvolvimento de uma técnica de
nefrectomia laparoscópica, que aliou os benefícios de uma cirurgia
laparoscópica, mas sem ter os custos adicionais dos materiais descartáveis.
Em 2002, Kumar et al.28 descreveram uma técnica de NLDV, na qual
nenhum material descartável especial era utilizado. Após uma cirurgia
totalmente laparoscópica, era realizada uma incisão de 6cm a 8cm na região
subcostal, através da qual, o rim era retirado após controle do pedículo renal
com fios de sutura. Os autores compararam o custo dessa técnica, com os
custos obtidos com a NA e com a nefrectomia auxiliada com a mão, realizadas
no mesmo serviço. Concluíram que a técnica cirúrgica desenvolvida por eles
era uma boa opção para ser utilizada nos países subdesenvolvidos, pois era
mais barata e oferecia os mesmos benefícios da nefrectomia laparoscópica
auxiliada com a mão.
Discussão
59
Também em 2002, Shalhav et al.29 publicaram uma técnica para
nefrectomia laparoscópica do doador vivo, que aliava os benefícios de uma
cirurgia totalmente laparoscópica, com a retirada manual do espécime da
cavidade abdominal no final da cirurgia através de uma incisão modificada de
Pfannenstiel, sem o uso de sacos extratores. Assim, foi possível obter
resultados semelhantes aos de outras séries de NLDV, com a vantagem da
diminuição do custo operatório, da maior segurança na retirada do espécime da
cavidade abdominal e com resultado estético satisfatório.
Em janeiro de 2003, iniciou-se o programa de NLDV no HC-UFPE,
adotando-se uma modificação da técnica descrita por Shalhav et al.29, na qual
foi substituído o uso dos grampeadores vasculares pelo de clipes metálicos,
para controle da artéria renal e de clipes Hem-O-Lok®, para o controle da veia
renal, o qual, a partir do oitavo caso, começou a ser utilizado para o controle
vascular de todo o pedículo renal. Este clipe, além de ser atraumático, é muito
seguro, pois tem uma trava em sua extremidade para impedir seu
deslocamento acidental. Sua participação no custo cirúrgico é muito menor que
a de um grampeador vascular, pois são utilizados, em média, quatro unidades
por cirurgia, ao preço de mercado em Recife no mês de novembro de 2003, de
R$ 25,00 a unidade.
Comparando os dados de desempenho cirúrgico dos dois grupos
estudados na presente pesquisa, observou-se que, enquanto no HCFMUSP
foram obtidos tempo cirúrgico, TIQ e sangramento médio concordes com a
literatura14,17,18,20,22,38,39,41,44,46,47, cujas margens de variação toleradas são 164-
276min, 1,15-4,2min e 82,9-222mL, respectivamente, além do indicativo de
Discussão
60
taxa de conversão igual a zero, portanto menor que os limites de 1,7% a
7,5%14,17,18,20,22,38,39,41,44,46,47, no HC-UFPE esse padrão ainda não foi atingido,
caracterizando estágio diferente na curva de aprendizado. No entanto, esse
fato não acarretou prejuízo para a integridade dos doadores deste grupo, além
do que a função renal dos receptores, bem como a taxa de função renal
retardada e de rejeição não diferiram do grupo do HCFMUSP.
O TIQ mais curto no HCFMUSP pode ser explicado pelo uso do
grampeador vascular para o controle da veia renal. Este dispositivo permite um
controle vascular mais rápido, pois, ao mesmo tempo, três fileiras de grampos
são posicionadas e, imediatamente após, uma lâmina secciona o vaso. Não
obstante, além de ser dispendioso, esse dispositivo pode apresentar falhas
técnicas, acarretando em lesão parcial ou total do vaso sanguíneo, levando a
hemorragia severa com necessidade de conversão urgente. Siqueira Jr et al.51
descreveram sete lesões vasculares em uma série de 213 nefrectomias
laparoscópicas. Destas sete lesões, duas foram causadas por falha técnica do
grampeador, representando 40% das conversões urgentes nessa série.
Mais recentemente, duas séries foram publicadas demonstrando que o
tempo cirúrgico e o TIQ não necessariamente se correlacionavam com a
função renal do enxerto após a NLDV. Abreu et al.60 avaliaram a função renal
de 100 enxertos provenientes de doadores renais vivos submetidos à NL.
Dentre os parâmetros avaliados, a taxa de diálise na primeira semana pós-
transplante e o valor da creatinina sérica no quinto DPO foram os mais
importantes. Os autores concluíram que o tempo cirúrgico e o TIQ prolongados,
Discussão
61
bem como o comprimento da artéria renal e uso do rim direito não afetaram a
função dos rins transplantados.
Buzdon et al.61 avaliaram a função renal de 640 enxertos obtidos após
NLDV, por meio da dosagem da creatinina sérica no primeiro, terceiro, sexto e
décimo segundo meses de pós-operatório e as compararam com os TIQ, os
quais variaram de 0,59 a 12 minutos. Os autores observaram que o TIQ não se
correlacionou com a função renal do enxerto até o tempo estudado (12
minutos) e concluíram que os TIQ mais curtos, obtidos com a NA ou com a
nefrectomia auxiliada com a mão, não necessariamente ofereciam vantagem
em relação à função renal do enxerto e enfatizaram que nenhuma manobra
arriscada, para tentar diminuir o TIQ durante a retirada do rim, deve se
sobrepor a uma divisão segura do pedículo e extração renal.
Os clipes do polímero utilizados no HC-UFPE, apesar de acarretarem um
TIQ mais prolongado quando comparados com o uso dos grampeadores
vasculares, não alteraram a função renal dos enxertos e permitiram o controle
vascular do pedículo renal a baixo custo e com segurança.
A taxa de conversão de urgência, verificada na série do HC-UFPE (9,1%),
superou os percentuais, variando entre 1,7% e 7,5% dos dados mundiais, mas
este valor deve ser avaliado com prudência, uma vez que o número de
pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico ainda é pequeno, fazendo
com que uma única conversão corresponda a alto percentual. Por outro lado,
foi neste caso que observamos a importância que a mão do auxiliar dentro da
cavidade pode ter, durante o controle vascular do pedículo renal. Logo após a
retirada do enxerto da cavidade abdominal, a mão do auxiliar foi reintroduzida
Discussão
62
na cavidade, auxiliando na colocação de outro clipe metálico mais próximo da
aorta, na tentativa de controlar o sangramento proveniente do coto proximal da
artéria renal. Observou-se, então, um aumento acentuado do sangramento,
impossibilitando o controle laparoscópico. Nesse caso, a mão do auxiliar foi
indispensável, pois digitalmente, tamponou o vaso sangrante, permitindo uma
conversão urgente, mas cuidadosa. Os clipes foram retirados e o coto da
artéria renal foi suturado com fio de polipropileno 4.0, sem intercorrências. O
paciente recebeu alta hospitalar no quinto DPO. A partir desse fato, todos os
pedículos renais foram controlados apenas com clipes Hem-O-Lok®.
Apesar de não ter ocorrido complicação relacionada com a retirada do
enxerto da cavidade abdominal com o uso do saco extrator na série do
HCFMUSP, é importante ressaltar que tais complicações podem acontecer.
Sasaki et al.62 descreveram um caso em que o enxerto caiu do saco dentro da
cavidade abdominal no momento da retirada, acarretando um TIQ de dez
minutos. Nakache et al.63 relataram um caso de impossibilidade de colocação
do enxerto dentro do saco, devido ao tamanho desse, acarretando em um
prolongado TIQ. Adicionalmente, Rosin et al.64 relataram um caso de rasgo no
saco extrator, dificultando a retirada do espécime da cavidade abdominal.
Jacobs et al.13 descreveram falha no ensacamento em cinco casos,
necessitando de aumento rápido na incisão e retirada manual do enxerto.
No período pós-operatório, em ambas as séries, nenhum doador
necessitou de hemotransfusão, assim como a função renal permaneceu
estável.
Discussão
63
Houve um óbito de doador renal vivo no grupo do HCFMUSP, fato este
considerado muito raro segundo a literatura mundial. Este óbito foi causado por
uma peritonite fecal, devido à perfuração trans-operatória do cólon esquerdo,
provavelmente devido ao uso inapropriado da pinça Mixter, cuja ponta ficara
para fora da gaze enquanto afastava medialmente o intestino, causando uma
lesão não diagnosticada. Bishoff et al.65 demonstraram taxa de 0,8% de lesões
intestinais em vários procedimentos urológicos laparoscópicos. Destas, 69%
não foram reconhecidas durante o ato operatório e 50% foram causadas pelo
uso do eletrocautério monopolar.
Apesar da lesão colônica, no grupo do HCFMUSP, não ter sido causada
pelo uso do cautério monopolar, este instrumento é capaz de dissipar calor à
distância, promovendo lesões térmicas as quais, geralmente, não são
observadas no período trans-operatório66. O bisturi ultra-sônico, apesar do
custo elevado, foi utilizado em todas as cirurgias realizadas no HC-UFPE,
devido à segurança que este instrumento oferece. Talvez por isso, não tenha
se verificado complicação intestinal nos doadores, nem tampouco, complicação
ureteral nos receptores.
O gerador ultra-sônico oscila a 55.000 ciclos por segundo, produzindo
calor suficiente para coagulação e secção dos vasos, apenas entre as
mandíbulas da pinça, ou seja, não causa lesão térmica à distância67,68. De fato,
vários autores13,14,16,18,51 têm demonstrado que o uso do bisturi ultra-sônico foi
responsável por uma queda importante na taxa de complicações ureterais nos
receptores após NLDV, quando comparadas com o uso do bisturi monopolar.
Isto se deve principalmente à lesão térmica invisível a olho nu, causada na
Discussão
64
parede ureteral, devido à queimadura pela dissipação de calor do bisturi
monopolar. Após o implante do enxerto, pode ocorrer necrose da parede
ureteral, causando o aparecimento de fístulas ou estenoses ureterais, em 2% a
11,2% dos casos. Na série do HCFMUSP, houve quatro complicações ureterais
nos receptores. Talvez, tais complicações poderiam ter sido evitadas se o
bisturi ultra-sônico tivesse sido utilizado durante toda a cirurgia e em todas as
cirurgias.
O grupo do HC-UFPE teve três complicações relacionadas com a incisão
de Pfannenstiel, consistindo em duas infecções e um hematoma
subaponeurótico, considerada pelo grupo como uma alta taxa de complicação
de ferida operatória. Uma das infecções foi causada por Pseudomonas
aeruginosa, a qual também causou infecção cruzada, levando à perda do
enxerto. Esta infecção foi atribuída à contaminação do material cirúrgico,
fazendo com que o grupo decidisse por parar temporariamente o programa de
transplante renal intervivos, para exigir melhorias na esterilização dos materiais
cirúrgicos perante a direção do HC-UFPE. Essas complicações de ferida
operatória mostraram a necessidade de maior cuidado com a higienização e
melhor proteção do braço do auxiliar no momento de sua introdução na
cavidade abdominal.
O hematoma subaponeurótico foi considerado complicação maior, pois
levou o 10º doador a laparotomia exploradora no 11º DPO. A hipótese mais
aceita foi um rompimento do hematoma organizado, para dentro da cavidade
peritoneal, ocasionando dor abdominal e sinais de irritação peritoneal.
Provavelmente isso ocorreu devido à movimentação intensa do doador, de uma
Discussão
65
cidade para outra, sem autorização médica. Também esse evento serviu de
aprendizado para a equipe, alertando para a importância do esmero na
hemostasia no trans-operatório, assim como da vigilância do paciente no pós-
operatório tardio, ensinando-lhe os sinais e sintomas de hemorragia,
favorecendo a busca imediata de socorro médico.
Em ambas as séries, a função renal dos enxertos, bem como a taxa de
função renal retardada e de rejeição, foram semelhantes. Alguns
autores69,70,71,72 descreveram que o efeito compressivo do pneumoperitônio
sobre a veia renal poderia causar diminuição do fluxo plasmático renal, com
conseqüente oligúria e aumento na taxa de necrose tubular aguda e rejeição.
Apesar destes estudos, outros autores14,15,59,60 não observaram tais efeitos
sobre a função renal dos enxertos. Os resultados obtidos com os receptores de
ambos os grupos da presente pesquisa estão em concordância com os dados
da literatura mundial4,16,51,73.
Impulsionados pela certificação das vantagens do método laparoscópico
sobre o método cirúrgico convencional, cada vez mais centros de transplante
renal no Brasil e no mundo vêm adotando esta nova modalidade para a
captação de rins de doadores vivos. A implementação de programa de NLDV,
em um serviço de transplante renal, deve ser realizada com cautela, pois a
cirurgia laparoscópica é um procedimento de alta complexidade, que requer um
domínio total da técnica laparoscópica pela equipe cirúrgica, aliado a condições
hospitalares satisfatórias. Da mesma forma, a equipe nefrológica deve estar
conscientizada de que, a técnica laparoscópica é uma alternativa de acesso
cirúrgico em relação à técnica aberta convencional, portanto não diferindo
Discussão
66
daquela no que diz respeito à chance de complicações trans e pós-operatórias
no doador. Somente a realização rotineira de NLDV fará com que a curva de
aprendizado seja ultrapassada e, conseqüentemente, seja alcançado
resultados cirúrgicos melhores.
7 CONCLUSÕES
Conclusões
68
Baseando-se nas comparações dos resultados obtidos, utilizando-se duas
técnicas laparoscópicas de nefrectomia doador vivo utilizadas no HC-UFPE e
HCFMUSP, concluem-se:
1. A técnica utilizada no HC-UFPE para cirurgia de doadores mostrou-se
menos eficaz que aquela empregada no HCFMUSP, no que se referiu aos
parâmetros de avaliação trans-operatória, apesar de não acarretarem prejuízo
à integridade dos doadores.
2. Ambas as técnicas apresentaram resultados semelhantes em relação
às dosagens pós-operatórias da creatinina sérica e a taxa de função renal
retardada nos receptores. Por outro lado, a taxa de complicações ureterais no
grupo do HCFMUSP foi maior que a do HC-UFPE.
3. A técnica cirúrgica desenvolvida pelo grupo do HC-UFPE teve como
vantagem um custo financeiro reduzido em relação à técnica utilizada pelo
grupo do HCFMUSP.
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9 APÊNDICE
Apêndice
78
9.1 Apêndice 1 – Protocolo de coleta de dados
PROTOCOLO
NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA DO DOADOR
Nome doador: RGHC: Nome receptor: RGHC: Relacionado? Não � Sim � Parentesco ________________ Idade:______anos Sexo: ____________ Peso: ________kg Estatura: _____ m IMC (peso / altura2): ____________ UIV: duplicidade ureteral? N � S � Tamanho do rim (maior eixo): ____ cm Arteriografia / angio-ressonância: número de. artérias 1 � 2 � +2 � Número de veias 1� 2 � Cirurgias abdominais prévias:
CIRURGIA DOADOR
Data: Cirurgião: Auxiliar: Anestesista: Anestesia: geral � geral + peridural � Morfina N � S � dose:___mg Rim D � E � Número de trocartes: 5mm � 10mm � 12mm � Duração anestesia: ______ total da cirurgia: _______ até retirada do rim:________ Tempo de isquemia quente: _____ segundos Incisão para retirada da peça: Pfannenstiel � Longitudinal infraumbilical � Outra � ____________________________ Sangramento mensurado: __________ Necessidade de hemotransfusão? Não � Sim � ___________mL
Apêndice
79
Complicações intra- operatórias: Dreno? Sim � Não � Falha instrumental? Clip metálico � Hem-O-Lok
� Outra: _______ Dificuldade retirada do rim? S � N � Conversão � → Motivo: _______________________________________
ENXERTO
Condições rim → Cápsula: íntegra � lesada � artéria → curta � adequada � longa � veia → curta � adequada � longa � ureter → → curto � adequado � longo � Vascularização do ureter adequada � inadequada �
Perfusão: fácil � difícil � tempo: _____ minutos Tempo para iniciar diurese: _______ min Tipo reconstrução arterial: T-L � L-L � 2 anastomoses � Tipo imunossupressão: ___________________
PÓS- OPERATÓRIO
• Doador
Precoce (durante internação)
Complicações durante internação � febre � vômitos �Outras: _____ Infecção de parede? Não � Sim � Qual trocarte? ____________
Analgesia (anotar número de doses)
POI 1º PO 2º PO 3º PO 4º PO 5º PO Dipirona Tramadol
Escala de dor
POI � 1º PO � 2º PO � 3º PO � 4º PO � 5ºPO � Alta no ______DPO
Tardio (30 dias após alta)
Retorno às atividades habituais? S � N �
Apêndice
80
PROTOCOLO
RECEPTOR
Nome doador: RGHC: Nome receptor: RGHC: Necessidade de diálise? S � N �
Fístula urinária? Não � Sim �. Qual PO? ______ Diagnóstico: USG � CT � líquido incisão � anúria � Complicação vascular? Trombose arterial � T. venosa � Estenose artéria �
Rejeição: não � sim � Necrose tubular: não � sim �
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
EVOLUÇÃO LABORATORIAL RECEPTOR
Função renal Pré-op 1º PO 3º PO 5º PO 10º PO 30 dias
Creatinina