Apraxia de Fala na Infância

Fga. Me. Beatriz Meira Rebello Amancio

Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana – UNIFESP/EPM

fonobeatrizrebello

beatrizrebello12@gmail.com

Transtornos dos Sons da Fala

• Qualquer dificuldade ou combinação de dificuldades com apercepção, produção ou representação fonológica dos sons esegmentos da fala.

• Incluindo regras fonotáticas que regem as sequências de sons da falaadmissíveis em uma Língua e que afeta a inteligibilidade da fala

ASHA, Practice Portal

Transtornos Motores de Fala

• Apraxia de Fala

• Disartria

• Atraso Motor

DISARTRIA NA INFÂNCIA

• Transtorno neurológico motor de fala caracterizada pela lentidão,fraqueza, imprecisão e incoordenação dos movimentos dos músculosda fala

• Dificuldade na execução dos movimentos

• Falhas nos mecanismos de execução da fala

• Tônus musculas x Força muscular → quando o tônus está comprometido, não necessariamente a força também está.• Tônus muscular: estado de contração parcial das fibras musculares no

repouso ou em resposta ao alongamento passivo.

• Força muscular: associado a contração muscular que leva ao movimento da estrutura (ordem para mover as estruturas → neurônios motores superiores se comunicam com os inferiores que ativam/inervam os músculos, causando contração e movendo as estruturas)

DISARTRIA NA INFÂNCIA

• Subsistemas afetados:• Respiração

• Fonação

• Ressonância

• Articulação

• Prosódia

DISARTRIA NA INFÂNCIA

• Os músculos podem estar: paralisados, fracos, espásticos, flácidos, rígidos, incoordenados

• Movimentos dos músculos: ultrapassam/vão longe demais; não se movem em direção ao alvo; movem na direção errada; movem com muita ou pouca força; movem no tempo errado; movimentos involuntários

DISARTRIA NA INFÂNCIA

• Disartria pode ser congênita ou adquirida

• Causas: problema neuromotora originário de vascular, traumático, neoplásico, metabólico, traumas, lesão ou doença que causa danos no sistema nervoso periférico ou central

• Local da lesão: neuroanatomia → sistema nervoso central ou periférico, ou ambos. Incluindo cérebro, cerebelo, gânglio basal, tronco cerebral ou nervos cranianos

• Doenças: Paralisia cerebral, doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, ELA, AVC.

DISARTRIA NA INFÂNCIA

• 5 tipos principais:• Disartria Flácida

• Disartria Hipocinética

• Disartria Espástica

• Disartria Hipercinética

• Disartria Atáxica

• Disartrias Mistas (Espástica + Flácida); (Espástica + Atáxica + Hipocinética)

• Disartria Aprosódica: lesão no hemisfério direito (Duffy, 2005).

DISARTRIA NA INFÂNCIA

• Crianças com atraso idiopático da linguagem e de fala com um “componente motor”

• Pode ser definido também como Transtorno Motor da fala não-especificado

• Atrasos gerais no desenvolvimento e com alguma imaturidade motora ou Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC)

• Subgrupo de crianças que apresentam dificuldades no controle e na coordenação motora da fala não consistente com crianças com Apraxia ou Disartria

ATRASO MOTOR DE FALA

• Apresentam dificuldades mistas → fonológicas + motoras

• Identificação baseada na exclusão de AFI e Disartria e não na presença de marcadores para AMF

• É considerado um transtorno de execução: um atraso no desenvolvimento da estabilidade neuromotora da precisão do controle motor da fala (Shriberg, 2019)

• Erros de precisão, erros na duração das vogais e sílabas, erros na produção de deslizamento, erros de epêntese, distorções consonantais e estresse lexical menos preciso

ATRASO MOTOR DE FALA

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• “É um transtorno neurológico dos sons da fala na infância , no qual a precisão e consistência dos movimentos necessários à fala estão alterados, na ausência de déficits neuromusculares (por exemplo, reflexos anormais, tônus alterado).

• Alteração nos parâmetros de planejamento e/ou programação espaçotemporal das sequências de movimentos e que resultam em erros na produção da fala e na prosódia

ASHA, 2007

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Checklist → ASHA, 2007: 03 Principais Sinais ; Shiriberg (2017): 04 de 10 sinais (utilizar mínimo 03 tarefas)

1. Distorção de vogais

2. Erros de vogais

3. Substituições (não usuais, inconsistentes)

4. Dificuldade nas configurações articulatórias iniciais ou movimentos de transição (fonemas/sílabas)

5. Procura/Tateio articulatório

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

6. Acréscimo de sons

7. Aumento da dificuldade nas palavras multissilábicas

8. Segregação de sílabas

9. Velocidade lentificada/diadococinesia

10. Erros de acento (lexical/frasal); stress igual (alteração de prosódia)

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Parâmetros de movimento• Amplitude de movimento

• Timing

• Direção do movimento

• Velocidade

• Força

• Quantidade de tensão muscular

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Articuladores: precisam alcançar um determinado alvo temporal/espacial para atingir o lugar certo, da maneira correta e no momento certo, para produzir a sílaba pretendida ou sequência de sílabas

• Fala: sequência de movimentos que se misturam (gestos combinados)

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

Sinais que indicam déficit no planejamento e na programação das sequências motoras

• Erros inconsistentes em vogais e consoantes

-Variabilidade de erros em fonemas

-Dificuldade na aquisição das vogais!!

• Transições articulatórias entre sons e palavras mais longas e/ou interrompidas

-Pausas: marcador clínico importante

-Nas transições: substituições, erros em vogais, vozeamento, diferenças de ressonância, dificuldade em fonemas mais difíceis

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

Sinais que indicam déficit no planejamento e na programação das sequências motoras

• Prosódia inadequada: estresse lexical e frasal

-Estresse uniforme: estresse enfático em cada sílaba da palavra ou em todas as palavras das sentenças = fala robotizada/monótona

Outras: entonação, ritmo, encadeamento e tom da voz

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

Outras manifestações:

• Balbucio ausente ou diminuído

• Aparecimento tardio das primeiras palavras

• Linguagem receptiva melhor do que a expressiva

• Pobre coordenação motora grossa e fina (práxis de membros)

• Dificuldades na imitação dos movimentos orofaciais (controle involuntário)

• Dificuldades na alimentação

Kaufman, 1995; Forrest, 2003; Asha 2007; Fish, 2016

Resumindo...

• Erros inconsistentes de consoantes e vogais

• Transições articulatórias alongadas ou interrompidas

• Prosódia inapropriada

• Dificuldade na configuração articulatórias iniciais ou movimentos de transição

• Procura ou tateio articulatório

• Aumento da dificuldade nas palavras multissilábicas

• Velocidade lentificada/diadococinesia

• Déficit no planejamento e programação motora

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Possíveis ocorrências:

• Condição neurológica específica (antes e depois do nascimento)

• Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento

• Idiopática: causa desconhecida

ASHA, 2007

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Diferentes níveis de gravidade• Leve; Moderada; Severa

• Fatores para determinar:

-Inteligibilidade

-Inventário de fala (repertório de sons e estruturas silábicas)

-Número de sinais presentes e severidade dos sinais (ASHA, 2007; Shriberg, Potter e Strand, 2010)

-Crianças mais velhas, adolescentes e adultos, dificuldade em dizer palavras novas e mais longas, isolamento social e qualidade de vida

McCabe, P., Murray, E. & Thomas, D., 2018

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Inteligibilidade de Fala:

VALORES DE REFERÊNCIA PARA VERIFICAR GRAU DE SEVERIDADE – inteligibilidade de fala:

Schriber e Kwiatkowski (1982)

Leve: 85 a 100%

Leve a moderado: 65 a 85%

Moderado a severo: 50 a 65%

Severo: abaixo de 50%

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Diagnóstico:

• Falta de consenso

• Expertise dos profissionais

• Características mais específicas

• Marcadores clínicos/comportamentais → Déficit no CONTROLE MOTOR DA FALA

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Comorbidades:• Os casos puros são raros

• Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (Dispraxia, TDC)

• Transtorno do Desenvolvimento da Linguagem (TDL)

• Transtorno de linguagem

• Transtorno de Integração Sensorial

• Processamento Auditivo e Visual

• Alterações nas Funções Executivas

ASHA 2007; Murray et al. 2018; Morgan 2017;2018

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Estudo de 2019 sobre estimativas inicias da prevalência de tipos de transtornos de fala em adolescentes com Síndrome de Down

• 45 adolescentes com Síndrome de Down (amostra pequena), idade entre 10 e 20 anos

• Resultados:• 37,8% → Disartria

• 26,7% → Atraso Motor de Fala

• 22,2% → Disartria + Apraxia

• 11,1% → Apraxia

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

• Estudo de 2019 sobre prevalência de transtornos de fala e transtornos motores de fala em jovens com a Síndrome de Deleção 22q11.2

• Resultados:• 82,4% dos participantes preencheram critérios para Transtornos Motores de

Fala• 29,4% → Disartria

• 29,4% → Atraso motor de fala

• 11,8% → Apraxia de Fala

• 11,8% → Disartria + Apraxia

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA E AUTISMO• Estudo de 2015 sobre Apraxia de Fala na Infância e Autismo

• Amostra de 30 crianças com atrasos na comunicação

• Resultados:-63,6% inicialmente diagnosticadas com TEA, também tinham AFI-36,8% inicialmente diagnosticadas com AFI,também tinham TEA-15% tinham autismo de alto funcionamento e Apraxia grave

• Conclusão:

-Alta comorbidade entre TEA e Apraxia

• Desafio do diagnóstico diferencial:• Indivíduos com Transtorno do Espectro Autista apresentam déficits

importantes de imitação e interação, que podem, ou não, estar relacionado ao diagnóstico dos Transtornos Motores.

• Prova terapêutica:

• Foco em melhora da imitação, intenção comunicativa

• Juntamente com técnicas que auxiliam o aprendizado motor da fala

• Reavaliação de fala após três ou seis meses.

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA E AUTISMO

CRIANÇA NÃO-VERBAL

• Existem algumas observações importantes para o diagnóstico diferencial quando uma criança é não-verbal:

• Criança responde a interação social: contato visual, atos em resposta a pausas em jogos sociais, trocas de turno

• Criança inicia de interação social: uso de contato visual, atos e gestos para ganhar atenção, inicia jogos sociais, troca objetos para ganhar “jogos

• Criança responde ao apontar: criança responde de forma adequada quando adulto aponta para algum lugar/objeto ou quando diz: “olhe!”

Mundy, P., Sigman, M., Ungerer, J., & Sherman, T. (1986)

CRIANÇA NÃO-VERBAL

• Existem algumas observações importantes para o diagnóstico diferencial quando uma criança é não-verbal:

• Criança inicia o apontar: capacidade da criança de dividir atenção (atenção compartilhada), usar gestos para direcionar atenção para algum item desejado ou para mostrar algum objeto

• Criança responde a pedidos e comandos: capacidade da criança de inibir-se para o “não”; responder para comandos simples com ou sem gesto

• Criança inicia pedidos: capacidade da criança usar atos, gestos ou contato visual para solicitar objetos ou ajuda

Mundy, P., Sigman, M., Ungerer, J., & Sherman, T. (1986)

CRIANÇA NÃO-VERBAL • O que fazer no início?

• Ajudar a criança a desenvolver capacidade de variar parâmetros de movimento (grande/pequeno/rápido/lento)

• Controlar graus de abertura mandibular

• Mover a língua

• Melhorar o contato visual

• Melhorar defensividade tátil

• Chamar atenção para a boca com brinquedos

VAMOS TREINAR?

• Caso 1: João tem atraso no desenvolvimento, tudo foi mais tarde e lento. Não compreende bem, a fala é difícil de entender, é lenta e atrasada. Quando João fala parece que a sai ar pelo nariz

• Caso 2: Mônica tem 3 anos e meio, fala poucas palavras. Tem boa compreensão e interação, tenta falar algumas palavras, parece fazer grande esforço, faz alguns movimentos com a boca mas não consegue falar palavra de forma clara

• Caso 3: Pedro fala “da” quando quer algo, não gosta de compartilhar os brinquedos, algumas vezes repete palavras quando solicitado, porém de difícil compreensão

Disartria

Apraxia de Fala

TEA? TMF? Prova Terapêutica

VAMOS TREINAR?

• Caso 4: Fábio era não-verbal, aprendeu a falar algumas vogais na terapia, fica sempre com a boca aberta, tem muito escape de ar durante as produções

• Caso 5: Arthur fala tudo por repetição, até sons mais difíceis fora de momentos de treino consegue produzir, espontaneamente tem dificuldade de nomear objetos até mesmo com sons que consegue por repetição

• Caso 6: Rafael começou a falar com 02 anos e 08 meses, em três meses ganhou muitas palavras. Dificuldade com palavras maiores, as vezes erra determinada palavra, outras vezes não.

TMF: Apraxia/Disartria?

Apraxia de Fala

Atraso Motor de Fala

AVALIAÇÃOAPRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA

AVALIAÇÃO AFI

• Fonoaudiólogo é o profissional responsável pelo diagnóstico de AFI

• TO e fisioterapeutas auxiliam na avaliação das praxias motoras não verbais

• Fechamento do diagnóstico: a partir de 03 anos

AVALIAÇÃO AFI

• Diadococinesia: coordenação e precisão para repetir as sílabas /pa/ /ta/ /ka/ alternadamente e com velocidades diferentes

• Amostras de fala: Nomeação, Imitação, Fala Espontânea:

• Inventário fonético (ABFW): todos os fonemas do português (consoantes e vogais)• Anotar os processos fonológicos caso apareçam → AFI: processos não

previstos no desenvolvimento (omissão de sílaba ou fonema inicial, dessonorização)

• Inconsistências e Variabilidade de erros: solicitar sempre pelo menos 03 repetições para avaliação

• Ex: Palavra alvo= “Pato” → PATO PAO ATO

AVALIAÇÃO AFI

• Erros aumentam conforme extensão e complexidade da palavra:• Vogais Isoladas

• Vogais juntas (VV → ai, oi, eu)

• Estrutura CV/ CVV → Pá, Pai, Pia

• Estrutura CVCV iguais → Papai, mamá

• Estrutura CVCV diferentes → Pato, Bate (dissílabos, trissílabos, polissílabos)

• CCV → Flor, Prato

AVALIAÇÃO AFI

• Características Suprassegmentais:• Prosódia → sílaba tônica, padrão ascendente ou descendente

• Fluência → pausas inadequadas, repetições, bloqueios, entre outros

• Loudness → consegue variar (voz alta, voz baixa)

• Pitch → consegue variar (agudo/grave)

• Velocidade →muito rápida ou lentificada, pausas inadequadas

• Ressonância → incoordenação dos movimentos velares, organização na fala

AVALIAÇÃO AFI

• Qualidade vocal, controle respiratório à fonação (diagnóstico diferencial entre AFI e Disartria) → rouquidão, aspereza, soprosidade, instabilidade, tempo de fonação (vogal sustentada e fala encadeada)

• Percentual de consoantes e vogais corretas – grau de severidade/inteligibilidade

• Frases: entonação, estresses silábicos, pausas adequadas, ritmo natural de fala

• Produções espontâneas x Produção por imitação: quando é melhor?

AVALIAÇÃO AFI

• Pistas Multissensoriais:• Visuais, auditivas, táteis, metacognitivas → anotar quais utilizou e quais foram

mais úteis

• Anotar quais fonemas, sílabas e palavras foram estimuláveis a partir dessas pistas

• Importante para diagnóstico e terapia

AVALIAÇÃO AFI

(Gubiani MB, Pagliarin KC, Keske-Soares M, 2015)

AVALIAÇÃO AFI

Adaptação e Validação de Instrumento de Avaliação Dinâmica das Habilidades Motoras da Fala (DEMMS-BR), 2016

AVALIAÇÃO AFI - PROTOCOLOS

AVALIAÇÃO AFI - PROTOCOLOS

AVALIAÇÃO AFI – Praxias Orofaciais

AVALIAÇÃO AFI – Praxias Orofaciais

• Movimentos podem não aparecer sob imitação e solicitação (não consegue lateralizar a língua por imitação, mas observamos durante a mastigação)

• Movimento voluntário x movimento automático (ecolalia mais fácil –Prizant, 1996)

• Movimentos isolados ou em sequência

• Considerar idade do paciente

AVALIAÇÃO AFI – Aspectos Não Verbais

• Dificuldades relacionadas ao planejamento e programação e não ao tônus muscular

• Dificuldade na alimentação: pobre incoordenação dos movimentos, estase de alimento em cavidade oral, alteração da mastigação, necessidade de líquidos, dificuldade com texturas diferentes (seletividade alimentar)

AVALIAÇÃO AFI - Diagnóstico

• Sinais de Apraxia Oral

• Sinais de Apraxia de Fala

• Pistas multissensoriais que auxiliam no planejamento motor da fala• Descreva no relatório os sinais e comportamentos frentes às pistas dadas

• Comorbidades

AVALIAÇÃO AFI - Diagnóstico

• Diagnóstico Provisório:• É possível e deve ser feito, segundo ASHA, um levantamento dos sinais de

apraxia de fala para tratamento adequado (terapia voltada para treino motor de fala).

• Terapia fonoaudiológica focando na intenção comunicativa, imitação geral, desenvolvimento de linguagem receptiva e expressiva com estratégias motoras orais e posteriormente uma reavaliação para confirmar diagnóstico

AVALIAÇÃO AFI - Diagnóstico

• Atraso no Diagnóstico:• Assunto relativamente novo no Brasil

• Julgamentos indevidos: preguiça para falar

• Histórico de atraso na fala da família

• Falta de intencionalidade comunicativa

• Resultados dos exames normais

• Esperar

OBRIGADA!