Programando o Atendimento das

Pessoas com Diabetes Mellitus

Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à

Saúde”

Ministério da Saúde

Para planejar o cuidado das pessoas com

Diabetes Mellitus (DM), todos os componentes

da Rede de Atenção deverão considerar o

risco cardiovascular como critério de avaliação

e estratificação e as diretrizes das demais

linhas de cuidado das comorbidades

associadas ao DM.

A Atenção Básica se caracteriza por um

conjunto de ações de saúde, no âmbito

individual e coletivo, que abrangem a

promoção e a proteção da saúde, a prevenção

de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a

reabilitação e a manutenção da saúde.

O centro de comunicação da atenção integral

ao diabético e ao hipertenso é a rede básica

(Unidades Básicas de Saúde tradicionais e as

equipes de Saúde da Família), na qual deve

ser estimulada a atenção de caráter

multiprofissional, hierárquico e com forte

ênfase nos aspectos da educação e da

promoção de saúde. (São Paulo, 2008)

• Saúde da Família é a estratégia priorizada pelo

Ministério da Saúde para organizar a Atenção

Básica e tem como principal desafio promover a

reorientação das práticas e ações de saúde de

forma integral e contínua.

• Incorpora e reafirma os princípios básicos do

SUS - universalização, descentralização,

integralidade e participação da comunidade -

mediante o cadastramento e a vinculação dos

usuários.

• O atendimento é prestado pelos profissionais

das equipes (médicos, enfermeiros, auxiliares de

enfermagem, agentes comunitários de saúde,

dentistas e auxiliares de consultório dentário) na

unidade de saúde ou nos domicílios.

• Essa equipe e a população acompanhada criam

vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a

identificação, o atendimento e o

acompanhamento dos agravos à saúde dos

indivíduos e das famílias na comunidade.

• A equipe mínima de Saúde da Família deve

atuar, de forma integrada e com níveis de

competência bem estabelecidos, na abordagem

do diabetes.

• A definição das atribuições da equipe no cuidado

integral ao Diabetes deve responder às

peculiaridades locais, tanto do perfil da

população sob cuidado como do perfil da própria

equipe de saúde.

• A definição específica das responsabilidades

para cada profissional dependerá do grau de

capacitação de cada um dos membros da

equipe.

• Estabelecido o diagnóstico, é a partir das

consultas iniciais (médica e de enfermagem) que

se agregam as outras atividades e as

orientações dos diversos profissionais

envolvidos nos cuidados às pessoas com

doenças crônicas.

• É possível estabelecer o risco cardiovascular depois da

consulta médica inicial e da avaliação dos exames;

• Portanto, é possível definir o plano terapêutico individual, com

o envolvimento de outros profissionais de saúde, na

perspectiva da atenção integral de caráter multiprofissional, a

qual deve estabelecer estratégias para impedir a instalação ou

retardar a evolução das complicações crônicas da hipertensão

arterial e do diabetes (cardiovasculares, oculares, renais,

neurológicas centrais e periféricas), responsáveis pelos altos

índices de incapacidade e morbimortalidade.

É imprescindível que se crie uma rotina de

orientações sobre as providências não-

farmacológicas (adoção de hábitos de vida e

de alimentação saudáveis), de

consultas/avaliações e de análises clínicas,

cuja periodicidade vai depender do grau de

comprometimento diagnosticado, desde a

triagem rotineira até a lesão instalada, com

reavaliações periódicas na frequência que o

quadro clínico exigir.

No caso da Vera podemos ver essa programação na

eleboração do plano terapêutico, em que as metas e

os retornos com os profissionais foram estabelecidos

segundo seu quadro clínico:

1. Visita Domiciliar do Auxiliar de Enfermagem e ACS;

2. Acolhimento e avaliação médica;

3. Encaminhamento para grupos;

4. Avaliação Odontológica;

5. Consulta de enfermagem;

6. Retorno em consulta médica.

Bibliografia

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à

Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de

Atenção Básica, n. 16 - Diabetes Mellitus. Brasília:

Ministério da Saúde, 2006. p 41– 42 – (Série A. Normas

e Manuais Técnicos)

• SAO PAULO. Área Técnica de Saúde do Adulto.

Secretaria Municipal da Saúde. Protocolo de Tratamento

da Hipertensão Arterial e do Diabetes Melito tipo 2 na

Atenção Básica - São Paulo, 2008.