Post on 07-Apr-2016
Apresentação: Ana Catarina M. F. de AraújoR1 – Pediatria – HRAS
Coordenação: Filipe Lacerda de VasconcelosHospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.brBrasília, 3/6/2011
Crises convulsivas: Manifestação neurológica mais comum na emergência; 1-5% dos atendimentos; 80% cessa antes do atendimento.
Risco de lesão do SNC e sistêmica.
Protocolos de atendimento.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
EPILEPSIA: condição crônica, caracterizada pela presença de crises recorrentes, na ausência de eventos externos desencadeantes.
CRISES EPILÉPTICAS: descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona, de um grupamento neuronal, ocorrendo de modo espontâneo ou secundário a eventos exógenos.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
CONVULSÕES: crises epilépticas com manifestações motoras (áreas corticais anteriores). Crises não convulsivas: alterações localizadas em
áreas posteriores do cérebro, com sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos, assim como as ausências.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Maior na infância: menor limiar do cérebro imaturo.
6% das crianças: pelo menos 1 crise epiléptica.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Alterações orgânicas ou funcionais do parênquima cerebral. Influenciará na decisão da terapêutica. Crises sintomáticas agudas:
Processo agudo que afeta o SNC; Baixo risco de recorrência corrigindo-se o distúrbio.
Crises sintomáticas remotas: Lesões prévias do SN: sequelas de TCE, infecções ou eventos
hipóxico-isquêmicos. Crises idiopáticas:
História familiar de epilepsia com provável herança genética. Febril:
Não há história de convulsões na ausência de febre nem se identifica outro fator adicional.
Encefalopatia progressiva: Há uma doença neurológica progressiva.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Liga Internacional contra a Epilepsia critérios clínicos e eletroencefalográficos.
Crises generalizadas: atividade epiléptica simultânea nos dois hemisférios
cerebrais, havendo obrigatoriamente a perda da consciência.
Crises parciais: inicia-se em um hemisfério cerebral.
Simples: consciência preservada. Complexa: consciência alterada.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Tipo mais comum de convulsão na infância. 3 a 5% das crianças apresentarão antes dos 5
anos de idade (pico aos 2 anos). Fator de risco:
história de convulsão febril em parentes de 1o grau (↑ risco de recorrência).
Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.
Generalizada; < 15 minutos; ou Apenas 1 episódio num
período de 24 horas.
Manifestações focais; > 15 minutos; ou Mais de 1 episódio num
período de 24 horas.
Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.
Definição: Crianças febris entre 6 meses e 5 anos de idade,
sem evidências de infecção intracraniana ou distúrbio convulsivo conhecido.
Doenças infecciosas mais envolvidas: OMA, IVAS, síndrome viral, PNM, ITU, GECA, varicela e bronquiolites.
Punção lombar: Persistência de rebaixamento do nível de consciência ou
está letárgico ou irritado; < 6 meses: avaliação mais cuidadosa.
EEG: não tem grande valor.
Neuroimagem: Convulsão focal; Achados neurológicos focais; História de TCE; Persistência de rebaixamento do nível de consciência.
Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.
Tratamento: ATBterapia para o foco de infecção; Anti-epilépticos: controverso; Antipirépticos: não diminuem a recorrência.
Fatores de risco para recorrência: <18 meses no momento da 1a convulsão; História de convulsão febril em parentes de 1o
grau.Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.
Corresponde a mais de 30 minutos de atividade convulsiva contínua ou 2 ou mais crises
epilépticas sequenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
1/3 dos casos é o evento inicial da epilepsia.
Outras causas: convulsões febris atípicas, condições neurológicas agudas ( meningite, encefalite, trauma, tumor), intoxicações e condições neurológicas degenerativas.
Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.
Neurônios capazes de desencadear uma descarga em prejuízo do sistema inibitório GABA.
Transmissão da descarga depende das sinapses excitatórias glutamatérgicas.
Áreas de morte neuronal: Dano preferencial aos neurônios inibitórios e seleção
dos excitatórios; Reorganização com formação de áreas hiperexcitáveis.
Fatores genéticos.
Agertt F, Antoniuk SA, Bruck I, Santos LC: Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): 183-188.
Hipóxia: Prejuízo da mecânica ventilatória; ↑ salivação; ↑ secreções brônquicas; ↑ consumo de O2.
Acidose: Respiratória e metabólica:
↑ demanda tecidual de O2 => acidose láctica.
Agertt F, Antoniuk SA, Bruck I, Santos LC: Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): 183-188.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Bioquímica e gasometria: Em função da etiologia; Pouco valor em crianças maiores (> 6 meses) e com
exame neurológico normal no período pós-ictal. Exame toxicológico. Punção lombar:
Indicado em crianças com um 1o episódio convulsivo na vigência de febre e que tenham menos de 6 a 12 meses de idade, mesmo na ausência de sinais meníngeos;
Ausência de sinais de aumento da pressão intracraniana.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Tomografia computadorizada: TCE, convulsão parcial, convulsão > 15 minutos,
déficits focais pós-ictais (paralisia de Todd), nível de consciência persistentemente alterado, distúrbios hemorrágicos, malignidade ou HIV.
Ressonância magnética: Atrofias, disgenesias, displasias, infartos, tumores,
trauma e malformações vasculares. Crianças < 1 ano com convulsões focais; e Crianças com anormalidades neurológicas ou déficits
motores ou cognitivos inexplicados.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Eletroencefalograma: Diferencia eventos ictais e não-ictais; Tipo de convulsão ou síndrome epiléptica; Emergência: crianças com persistência do estado
mental alterado após a convulsão: síndrome epiléptica não-convulsiva?
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Síncope; Crises de perda de fôlego; Distúrbios do sono; Migrânea; Pseudo-convulsões.
Suporte de vida – A-B-CAcesso venoso / Glicemia / Exames
laboratoriais / Temperatura / Tratamento de causas específicas
Diazepam (Dose 1)0,3-0,5 mg/kg/dose
(P x 0,06-0,1) ml - IV ou IOMáx: 10 mg
Diazepam (Dose 2)
Diazepam (Dose 3)
5 min
5 min
Diazepam: Início: < 2 min. Duração: 5 a 30 min. Vel de infusão: 1mg/min. Efeitos colaterais:
depressão respiratória e hipotensão
Antídoto: Flumazenil – 0,2 mg/kg - IV;
Período neonatal: encefalopatia bilirrubínica;
Alta lipossolubilidade -> rápida ação no SNC.
Fenitoína (Ataque)15-20 mg/kg/dose
(P x 0,4) ml - IV ou IOMáx: 1000mg
Fenitoína5 mg/kg/dose - IV ou IO
Até 2 dosesMáx: 30 mg/kg
Fenitoína: Manutenção de uma droga
anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN;
Averiguar uso prévio: risco de intoxicação;
Exige diluição (SF 0,9%): risco de tromboflebite (pH alcalino);
Ação: 20-40 minutos; Duração: 10-15 h; Vel de infusão: 1 mg/kg/min; Manutenção: 5 a 10
mg/kg/dia; Efeitos adversos: hipotensão
e arritmias.
FenobarbitalAtaque: 20-40 mg/kg
IV ou IO(P x 0,2) ml
Fenobarbital: Preferido no período
neonatal, crises pós-anóxia e convulsão febril
Ação: 12 – 15 min Duração: 90 – 110 h Vel de infusão: 1 mg/Kg/min Máx: 300 – 400 mg/dose Manutenção: 5,0 mg/Kg/dia
12/12h Precaução: Insuficiência
renal, cardíaca, respiratória e hepática.
1a OpçãoTiopental sódico
Ataque: 2-4 mg/kg/dose – IVContínuo: 0,2 mg/kg/min
2a OpçãoMidazolan
Ataque: 0,05-0,2 mg/kg/dose – IVContínuo: 0,05-0,5 mg/kg/h
UTI + VM
LidocaínaAtaque: 1-2 mg/kg/dose – IV
Contínuo: 1-6 mg/kg/h
Anestesia inalatóriaFluorano 0,5-1,5%
Halotano
Alternativas
Ácido valpróico: Crises mioclônicas e de ausência; Xarope 20 a 30 mg/kg.
Outras: Lidocaína; Hidrato de cloral; Paraldeído; Topiramato.
Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.
Agertt F, Antoniuk SA, Bruck I, Santos LC: Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): 183-188.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Chapter 593.
Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br
, Dr. Paulo R. Margotto Consultem:Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas
Joana Cecília, Narcela Maia, Paulo R. Margotto
O midazolan pode ser usado como primeira escolha no tratamento de crises convulsivas agudas em crianças cujo acesso venoso é difícil, principalmente nas crises febris
E no recém-nascido?
Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro
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