MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF...

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAMANEJO NA EMERGÊNCIAMANEJO NA EMERGÊNCIA

Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF

Orientador: Dr. Bruno Vazwww.paulomargotto.com.br

http://www.paulomargotto.com.br/

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Infecção aguda do SNC é a causa mais

comum de febre + sintomas neurológicos em crianças

Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia

Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas

Patógeno / hospedeiro / área afetada QC Infecção difusa (meningite, encefalite) ou

focal (abscesso)Camila VenutoCamila Venuto

ETIOLOGIAETIOLOGIA Até 2 meses: estreptococos grupo B e

D, gram- e Listeria monocytogenes >2 meses: pneumococo,

meningococo, Haemophilus influenzae b

Alterações das defesas do hospedeiro Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria monocytogenes

Camila VenutoCamila Venuto

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Fatores de risco: baixa idade, falha na

imunidade, colonização recente, contato próximo, aglomerações, pobreza

Transmissão: pessoa – pessoa por secreções ou gotículas do trato respiratório

Lactentes e crianças pequenas com bacteremia oculta têm risco aumentado

Regiões com epidemias periódicasCamila VenutoCamila Venuto

FATORES DE RISCO ADICIONAISFATORES DE RISCO ADICIONAIS

Streptococcus Pneumoniae: Otite média, sinusite, pneumonia, comunicação congênita ou adquirida de LCR, doença enxerto-hospedeiro

Neisseria meningitidis: defeitos do sistema properdina (maior letalidade), defeitos no sistema complemento (recorrência), contactanteDoença epidêmica: sorogrupo A, primavera e

invernoPortador rinofaríngeo


FATORES DE RISCO ADICIONAISFATORES DE RISCO ADICIONAIS

Haemophylus influenzae tipo b: disfunção esplênica, imunodeficientes

Listeria monocytogenes: defeitos dos linfócitos T

Gram negativos: mielomeningocele e seio dérmico lombossacral

Estafilococos: derivações liquóricas


SANGUE CONTIGUIDADE

SNC – PLEXO CORÓIDEESPAÇO SUBARACNÓIDE

REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA

ATIVAÇÃO DE CÉLULAS*Astrócitos*Céls. Encoteliais*Céls. Gliais*Céls. ependimárias

Citocinas:*FNT- alfa*IL 1, 6, 8, 10*Óxido nítrico*Prostaglandinas*Metaloproteinase*Fator ativador de macrófagos

ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA

PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES

ENCEFALOPATIA QUÍMICA

DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIALNA MICROVASCULATURA

TROMBOXANOFATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEASVASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMAOBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR

PATÓGENO

DANO NEURONALDANO NEURONAL

EDEMA CEREBRAL+

HIC

FEBRECEFALÉIA

MENINGISMOCONFUSÃO

HIPOGLICORRAQUIA

SINTOMAS FOCAISCONVULSÃO

PERDA DE CONSCIÊNCIA

PARALISIAPERDA COGNITIVA

SEQUELASCOMA


DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNCDO SNC HDA

Fatores de risco (asplenia, DVP, contato com caso índice, herpes genital em mãe de RN)

QC Sintomas não específicos (preditor fraco) Tríade “clássica”: febre, rigidez nucal e alteração

do estado mental (incomum em crianças) Convulsão: considerar idade, evolução e

associação com febre


DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNCDO SNC Exame físico:

Meningismo: presente em 60-70% dos pctes pediátricos com meningite bacteriana ou viral, menos comum em crianças pequenas

Rigidez nucal e sinais de Kerning e Brudzinski: baixa sensibilidade

Alteração do estado mental e sintomas focais: sugestivos de encefalite

Sinais de edema cerebral, herniação e choque (complicações)


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Punção Lombar (PL) Hemocultura TC de crânio PCR Procalcitonina


PUNÇÃO LOMBARPUNÇÃO LOMBAR Corrigir coagulopatia antes Confirmação diagnóstica Complicações: cefaléia, dor local,

sangramento local, herniação cerebralHIC + obstrução na drenagem do LCR


ANÁLISE DO LCRANÁLISE DO LCR

INFECÇÃO VIRAL

INFECÇÃO BACTERIANA

Leuco < 300/mm3 Leuco > 1.000/mm3

Neutrófilos < 20% Neutrófilos >80%Proteína normal ou pouco aumentada

Poteína aumentada(100 – 500mg/dl)

Glicose normal Glicose diminuída(< 50% da glicemia)


ANÁLISE DO LCRANÁLISE DO LCR Uso de antibiótico afeta primeiramente

bacteriologia e cultura (LCR estéril em até 48h)

Bacterial Meningitis Score: ausência dos 5 critérios tem valor preditivo negativo para meningite bacteriana de 99.99%Bacteriologia +Leuco no LCR >1000Proteínas no LCR > 79mg/dlNeutrófilos periféricos > 10.000História de convulsão antes da apresentação


AGLUTINAÇÃO NO LATEX - AGLUTINAÇÃO NO LATEX - LCRLCR Sensibilidade varia entre 50% e 100% Útil em infecção por gram negativo em

paciente que já recebeu antibiótico


PCR VIRAL NO LCRPCR VIRAL NO LCR Teste rápido (resultado em menos de

3h) qualitativo para enteroviroseSensibilidade de 97% e especificidade de

100% Detectar Herpes Simples


PCR - SANGUE OU SOROPCR - SANGUE OU SORO Boa sensibilidade e ruim

especificidade para valores >20mg/l Resultado negativo pode

potencialmente elucidar diagnóstico


TC DE CRÂNIO ANTES DA PLTC DE CRÂNIO ANTES DA PL

Identifica fatores de risco para herniação após PL e diagnostica outras patologias no SNCEscore para indicação: >60a, convulsão na

última semana, imunocomprometidos, história de doença de SNC, alteração do estado mental, alterações do campo visual, movimentos de MI ou MS, face / olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou no entendimento de comandos

TC anormal em 1 de cada 11 pacientes Não pode retardar início do tratamento


PROCALCITONINA NO SOROPROCALCITONINA NO SORO Alta especificidade e sensibilidade

limitada para valores >0,5ng/dl


TRATAMENTOTRATAMENTO Antimicrobiano Corticóide Suporte


ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona

e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo) Cloranfenicol para alérgicos

Vancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração

Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos) Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos


ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA Duração:

Meningococo: 4 – 7 diasH. influenzae: 7 – 10 diasPneumococo e L. monocytogenes: 10 – 14

dias GBS: 14 – 21 dias

Repetir PL em 24 – 48h quando:Pneumococo resistente / gram negativo

entéricoMelhora clínica pobreNeonatos (QC não ajuda na evolução)


CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA Atenua inflamação no espaço

subaracnóide e edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC)

PIC Associada a menor ocorrência de

perda auditiva severa e seqüela neurológica a longo prazo


CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA Metanálise de 1997: tratamento

beneficia todos os pacientes com Hib e crianças com pneumococo quando iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico

Contra-indicações:Crianças muito jovensMeningite associada a hospitalização e a

shunt de LCRDesnutriçãoPaciente com outro foco infeccioso


CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA Pontos de conflito:

Procedência do paciente ImunocomprometidosEfeitos adversos: hemorragia

gastrointestinal, febre secundária, atraso cognitivo

Etiologia: gram negativosFalha na antibioticoterapia

Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no SNC)

Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias


INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO Atraso de mais de 3 - 6h (a partir da

admissão) é associado a maior risco de morte e maior índice de complicações


TERAPIA DE SUPORTETERAPIA DE SUPORTERestrição hídrica:

Paciente hidratado Evidência de secreção inapropriada de hormônio anti-

diurético (hiponatremia)Manutenção da PA (drogas vasoativas)Controle de convulsão: benzodiazepínico,

fenitoína e fenobarbitalMedidas de controle da PIC:

Evitar procedimentos desnecessários, cabeceira elevada

Hiperventilação por curto período Manitol Antipirético Alta dose de barbitúrico


PERSPECTIVAS DE PERSPECTIVAS DE TRATAMENTOTRATAMENTO Proteína C ativada Fator de crescimento endotelial Anticorpo contra IL8 Anticorpo contra moléculas de adesão

tecidual Natalizunab (anticorpo monoclonal

contra integrina)


QUIMIOPROFILAXIAQUIMIOPROFILAXIAH. influenzae N. meningitidis

PESSOAS COM INDICAÇÃO

Todos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h por 5 – 7 dias antes da admissão), inclusive adultos, se *Criança imunocomprometida residir no domicílio*Pelo menos 1 contato <4a com vacinação incompleta*criança imunocomprometida, desde que seja >4a e vacinação completa*enfermagem / cuidadores do contato desde que existam pelo menos 2 casos nos últimos 60 dias

Exposição direta a secreção do caso índice nos 7 dias que antecederam a doençaProfissionais de saúde que realizaram procedimentos entrando em contato direto com secreção

Babás que tiveram contato durante os 7 dias anteriores à doença

DROGA RECOMENDADA

Rifampicina 20mg/Kg (máximo de 600mg) VO 1x/dia por 4 diasMenores de 1 mês: 10mg/Kg

Rifampicina 10mg/Kg, VO, 1x/dia por 2 dias (<1mês 5mg/Kg)OuCeftriaxona 125mg (<15a) ou 250mg (>15a) IM, dose únicaOuCiprofloxacina 500mg VO, dose única (só para >18a)


BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA Emergency Department Management

os Meningitis and Encephalitis, FITH et al; Infectious Disease of North America (2008)

Bacterial Meningitis in Children, CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005)

Adjunctive Dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis, CHAUDHURI, Abhijit; The Lancet Neurology (2004)

Tratado de pediatria, NELSON, 17ª.edCamila VenutoCamila Venuto

MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF...

Documents

Transcript of MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF...