Hemograma

ERITROGRAMA

Hemograma

• Avaliação quantitativa e qualitativa das células sanguíneas

• Reflete clinicamente o momento dinâmico na hora da coleta

• Manual/Automatizado

Análise quantitativa

• Contagem absoluta e relativa de leucócitos

• Contagem absoluta de eritrócitos

• Medição e/ou cálculo dos índices hematimétricos ou constantes corpusculares • VCM, HCM, CHCM, RDW

• Contagem absoluta de plaquetas

Análise qualitativa

• Microscopia óptica: • Contagem diferencial dos leucócitos (relativa)

• Análise morfológica dos eritrócitos

• Análise morfológica das plaquetas

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS

Anisocitose Poiquilocitose Anisocromia

* * *

As alterações morfológicas podem ser agrupadas segundo variações de:

TAMANHO ( anisocitose), de COR (anisocromia) e de FORMA (poiquilocitose)

Anemia: conceito Diminuição dos níveis de hemoglobina, seja por uma deficiência

da massa eritrocitária, seja por uma quantidade insuficiente

de hemoglobina em cada célula.

Parâmetro mais

fidedigno do

hemograma

para avaliar o

estado anêmico

• As manifestações clínicas refletem os mecanismos

corretivos ativados associados aos efeitos da hipóxia

celular.

taquicardia, hiperpnéia,

aumento do débito cardíaco e

aceleração do fluxo sanguíneo

ANEMIAS

DIAGNÓSTICO

AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO LABORATORIAL

HEMOGRAMA + RETICULOCITOS (morfologia eritrocitária) PERFIL BIOQUÍMICO ELETROFORESE DE HB, BIOMOL URINA OUTROS: MIELOGRAMA, RADIOLOGIA, SOROLOGIA, COMPLEMENTO, ETC

FERRO TRANSFERRINA FERRITINA HAPTOGLOBINA BILIRRUBINA

ERITROPOIETINA

ETC

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS

Ferropriva

Anemia secundária a infecções crônicas

Anemia Sideroblástica

Talassemias

Microcíticas

(VCM 80 fL em adultos)

Perda aguda de sangue

Deficiência na eritropoese Normocíticas

(VCM 80-100 fL)

Megaloblásticas

Não megaloblásticas

Doenças hepáticas

Álcool

Mielodisplasias

Hipotireoidismo

Macrocíticas (VCM 100 fL)

CLASSIFICAÇÃO CINÉTICA DAS ANEMIAS

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

INDICE DE PRODUÇÃO DE RETICULOCITOS ≤ 2

ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS INDICE DE PRODUÇÃO DE RETICULOCITOS ≥ 3

AnemIa aplástica Deficiências nutricionais Deficiência de eritropoietina Doenças crônicas Alcoolismo Secundária a processos infiltrativos da mo

Anemias por perdas extravasculares Anemias por perdas intravasculares Anemias nutricionais em tratamento Anemias com eritropoiese ineficaz ( talassemias, anemias sideroblasticas, Porfirias, etc)

Classificação etiológica das anemias

ALTERAÇÃO NA

PRODUÇÃO

Diminuição da eritropoiese: seja por

insuficiência da medula óssea, seja por

deficiência de fatores essenciais a uma

eritropoiese normal

PERDA

EXTRAVASCULAR Perda de sangue

ALTERAÇÃO NA

VIDA MÉDIA Aumento da destruição

FATORES NUTRICIONAIS

DESNUTRIÇÃO

AUMENTO NA DEMANDA

MÁ-ABSORÇÃO

AUMENTO DE EXCREÇÃO

DISPONIBILIDADE

(FERRO, VITB12, FOLATOS, PROTEÍNAS)

CONGÊNITA ou CONSTITUCIONAL

Anemia de Fanconi

Anemia de Blackfan-Diamond

Disceratose congênita

ADQUIRIDAS

Agentes Físicos

Agentes Químicos

Agentes Biológicos

Idiopáticas

congênitas

AUSENCIA OU DEFICIÊNCIA DE ERITROPOETINA

LESÃO NO TECIDO HEMOPOÉTICO

NUTRICIONAIS

Anemia

ferropriva

Tabela 1. Características dos principais tipos de anemia

Anemia Reticulócitos VCM HCM RDW Hematoscopia

Ferropriva Diminuído Diminuí

do

Diminuído

Elevado Microcitose e hipocromia

Macrocítica Diminuído Elevado Normal Normal ou elevado

Macrocitose

Talassemia Elevado Diminuí

do

Diminuído

Normal Microcitose, hipocromia,

policromatofilia

Doença crônica

Normal Normal Normal Normal Normocitose e normocromia

Hemolíticas Elevado Variável Variável Variável Alterações específicas

APLASIAS MEDULARES

SECUNDÁRIAS OU ADQUIRIDAS

AGENTES FISICOS

RADIAÇÕES IONIZANTES

AGENTES QUÍMICOS

BENZENO E DERIVADOS

CLORANFENICOL

FENILBUTAZONA

SULFONAMIDAS

INSETICIDAS

SOLVENTES

AGENTES BIOLÓGICOS

INFECÇÕES VIRAIS E BACTERIANAS

SECUNDÁRIAS À DOENÇAS IMUNES

HPN

NEOPLASIAS INFILTRATIVAS

PRIMÁRIAS CONSTITUCIONAIS: ANEMIA DE FANCONI ANEMIA DE BLACKFAN-DIAMOND DISQUERATOSE CONGÊNITA

ANEMIA FERROPRIVA

Deficiência de ferro

Anemia das doenças crônicas

Atransferrinemia

Anticorpos anti-receptor de transferrina

falha de absorção de ferro

outras

DESORDENS DO

METABOLISMO

DO FERRO

Anemia Megaloblástica

Causas

- Deficiência de vitamina B12

- ingesta inadequada

- alterações na absorção

- falta de fator intrínseco

- gastrectomia

- ressecção intestinal

Anemia Megaloblástica

Causas

- Deficiência de vitamina B12

- neoplasias malignas

- fármacos:

- antagonistas receptores H2

- neomicina, colchicina

- anticoncepcionais orais

- anticonvulsivantes

Anemia Megaloblástica

Causas

- Deficiência de ácido fólico

- injesta inadequada

- absorção deficiente

- fármacos: barbitúricos

ANEMIAS SIDEROBÁSTICAS

HEREDITÁRIAS Ligada ao cromossom x

Autossômicas (Defeito no DNA mitocondrial)

ADQUIRIDAS

Anemia sideroblástica idiopática adquirida (ASIA) Síndromes associadas à mielodisplásia

Alcoolismo Anemias hemolíticas, artrite reumatóide, etc Drogas (isoniazidas, cloranfenicol Exposição ao chumbo Deficiência de cobre Secundárias a doenças malignas

Anemia das doenças crônicas

Doenças que evoluem durante um tempo longo

(artrite reumatóide, polimiosite, insuficiência renal e hepática crônica,

tuberculose, doenças neoplasicas, intoxicação por chumbo)

Falha de reutilização do ferro

Diminuição, geralmente moderada, do tempo de sobrevida dos eritrócitos

Insuficiência medular

Diminuição da hemoglobina, do número de eritrócitos e do ferro plasmático

Microcitose e Hipocromia

ANEMIAS POR PERDA EXTRAVASCULAR (HEMORRÁGICAS)

PERDAS CRÔNICAS

•CAUSAS

* FISIOPATOLOGIA

* QUADRO LABORATORIAL

HE, HB,HT baixos

RETICULÓCTIOS Alto

FERRO

TRANSFERRINA BAIXO ou NORMAL FERRITINA

Morfologia: normal ou policromasia,

hipocromia

PERDAS AGUDAS HE, HB,HT normal

RETICULÓCTIOS normal

FERRO TRANSFERRINA FERRITINA

Morfologia SE normal

normal

•CAUSAS

* FISIOPATOLOGIA

* QUADRO LABORATORIAL

ANEMIA FALCIFORME

AUTOSSOMICA DOMINANTE HOMOZIGOSE: (SS) S /S

HB 6-9g%. RDW ELEVADO ( ou seja, importante anisocitose)

HETEROGIGOSE (AS) A /S (TRAÇO FALCIFORME)

HB 9-12g%

Normocitica, normocromica Células com tendência a falcização Pode haver hemácias em alvo Nos homozigóticos pode haver eritroblasto no Sangue periférico.

HEMÓLISE CRÔNICA

SINAIS DE ANEMIA DORES (CRISES) ALTERAÇÕES ÓSSEAS HEPATOMEGALIA E DISFUNÇÕES ESPLENOMEGALIA (FIBROSE) INFARTO RENAL (hematúria) CARDIOMEGALIA (ferro) INFARTO PULMONAR ULCERAÇÕES NA PELE

CRISES

, desidratação, exercicios Violentos, altitude, despresurização Gestação (parto) Infecção (susceptibilidade)

Anemias Hereditárias

Defeitos de

membrana

Esferocitose

Ovalocitose

Estomatocitose

Defeitos

metabólicos

Piruvato quinase

Pirimidina 5-

nucleotidase

G-6-FD

Glutitiona redutase

Defeitos na

hemoglobina

Síntese deficiente:

Talassemia ;

Variantes anormais:

HbS,

HbC

Hemoglobinas anormais HB S

Cromossono 11

Mutação puntiforme da

cadeia de Hb

(6 Glu-Val)

Falcização

Vaso oclusão

seqüestro

esplênico

HB C

Codócitos

Cromossono 11

Mutação puntiforme da

cadeia de Hb

(6 Glu-Lysl)

Talassemias

Cromossono 16 - cadeia - Hb

Cromossomo 11 - cadeia - Hb

(deleção cadeia ou )

Formação e precipitação de

tetrâmeros de cadeias

sequestro

esplênico

Mecanismo Fisiopatológico

Caso clínico 2

Adulto,Hipocorado, taquicárdico, ictérico

Eritrograma VR

Eritrócitos: 2.800.000/L 4.500.000 a 5.600.000

Hemoglobina: 10g/dL 13,8 a 16,0

Hematócrito: 32% 42 a 52

VCM: fL 79 a 98

HCM: pg 26 a 31

CHCM: % 32 a 36

RDW: 17,5% 11 a 16

Policromasia evidente,

Reticulócitos: 6,4% VR:0,5 – 1,5%

Bilirrubina Total: 10,5 mg/dL VR: até 1,0 mg/dL

Bilirrubina Direta: 1,0 mg/dL VR: até 0,3 mg/dL

Bilirrubina Indireta: 9,5m g/dL VR: até 0,7 mg/dL

Caso clínico 3

Adulto,Hipocorado, taquicárdico, ictérico

Eritrograma VR

Eritrócitos: 2.800.000/L 4.500.000 a 5.600.000

Hemoglobina: 10g/dL 13,8 a 16,0

Hematócrito: 32% 42 a 52

VCM: fL 79 a 98

HCM: pg 26 a 31

CHCM: % 32 a 36

RDW: 17,5% 11 a 16

Policromasia discreta.

Reticulócitos: 1,4% VR:0,5 – 1,5%

Bilirrubina Total: 5,0 mg/dL VR: até 1,0 mg/dL

Bilirrubina Direta: 3,5 mg/dL VR: até 0,3 mg/dL

Bilirrubina Indireta: 1,5m g/dL VR: até 0,7 mg/dL

Caso clínico 4

• RSC, 2 anos, sexo feminino.

• Queixa principal: Febre alta há 15 dias.

Eritrograma VR

Eritrócitos: 4.400.000/L 3.800.000 a 5.200.000

Hemoglobina: 8,0 g/dL 10,3 a 13,2

Hematócrito: 25% 32 a 40

VCM: fL 75 a 80

HCM: pg 28 a 30

CHCM: % 32 a 36

RDW: 17,5% 11 a 16

Caso clínico 5 • M.M.S., 4 anos e 2 meses, sexo feminino

• Queixa Principal: Dor no peito e na barriga há 12 dias

Eritrograma VR

Eritrócitos: 5.000.000/L 3.800.000 a 5.200.000

Hemoglobina: 8,5 g/dL 10,3 a 13,2

Hematócrito: 25% 32 a 40

VCM: fL 75 a 80

HCM: pg 28 a 30

CHCM: % 33 a 36

RDW: 17,5% 11 a 16

Presença evidente de drepanócitos, moderada de hemácias em alvo

Policromasia evidente,

Caso clínico 6

• JVC, 1 ano, sexo masculino

• Queixa principal: adinamia, taquicardia

Eritrograma VR

Eritrócitos: 4.500.000/L 3.800.000 a 5.200.000

Hemoglobina: 7,0 g/dL 10,3 a 13,2

Hematócrito: 24% 32 a 40

VCM: fL 75 a 80

HCM: pg 28 a 30

CHCM: % 33 a 36

RDW: 31% 11 a 16

Anisocitose evidente, microcitose evidente

Poiquilocitose evidente com hemácias em alvo

LEUCOGRAMA

LEUCÓCITOS

• FAGÓCITOS

• GRANULÓCITOS

• NEUTRÓFILOS

• EOSINÓFILOS

• BASÓFILOS

• MONÓCITOS

• IMUNÓCITOS

• LINFÓCITOS

• PLASMÓCITOS

HEMOGRAMA VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

• LEUCOGRAMA

• Leucócitos 3.500 - 11.000/uL

• Bastonetes 40 - 500/uL

• Segmentados 1.500 - 7.000/uL

• Eosinófilos 40 - 500/uL

• Basófilos 0 - 100/uL

• Linfócitos 800 - 4.000/uL

• Monócitos 80 - 1.000/uL

NEUTRÓFILOS •NEUTROCITOSE OU NEUTROFILIA > 7.000/uL • Infecções Bacterianas

• Meningite

• Pneumonia

• Apendicite

• Peritonite

• Amigdalite

• Endocardite

• Artrite

• Outras

NEUTRÓFILOS •NEUTROCITOSE OU NEUTROFILIA > 7.000/uL • Intoxicações Exógenas

• Intoxicações Endógenas

• Colagenoses

• Descarga Adrenérgica

• Corticosteroides

NEUTRÓFILOS • NEUTROCITOPENIA OU NEUTROPENIA <

1.500/uL • Neutrocitopenia crônica benigna

• Neutrocitopenia cíclica

• Medicamentos, produtos químicos, radiações

• Mielodisplasias

• Febre tifóide

• Febre paratifóide

• Infecções Intestinais por Salmonelas, Coli-invasora, Yersínia, Campilobacter

• Viroses

NEUTRÓFILOS • ALTERAÇÕES QUALITATIVAS

• Granulações Tóxicas

• Corpúsculos de Dohle

• Hipersegmentação nuclear

• Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,

Chediak-Higashi, May-Hegglin

LINFÓCITOS

•LINFOCITOSE > 3.500/uL • Infecções Virais

• Mononucleose

• Rubéola

• Hepatite

• CMV

• HIV

LINFÓCITOS

•LINFOCITOSE • Infecções Bacterianas

• Coqueluche

• Sífilis

• Tuberculose

LINFÓCITOS

•LINFOCITOSE • Infecções por Protozoários

• Toxoplasmose aguda

•Doença Linfoproliferativa

LINFÓCITOS •LINFOCITOPENIA OU LINFOPENIA < 800/uL

• Irradiação

•Hodgkin

•Lupus

•AIDS

EOSINÓFILOS

• EOSINOCITOSE OU EOSINOFILIA

> 500/uL

• Parasitoses

• Alergias

• Radioterapia

• Colagenoses

• Sindrome de Loeffler

• Doenças Mieloproliferativas

EOSINÓFILOS

• EOSINOCITOPENIA OU EOSINOPENIA < 40/uL

• Estress

• Infecções Agudas

• Corticosteroides

• ACTH

BASÓFILOS

• BASOCITOSE OU BASOFILIA > 100/uL • Doenças Mieloproliferativas

• LMC

• POLICITEMIA VERA

• BASOCITOPENIA • Sem interesse clínico

MONÓCITOS

• MONOCITOSE > 800/uL • Acompanha a neutrofilia nos processos

inflamatórios (mais tardia e persiste na convalesceça).

• Endocardite Bacteriana Subaguda

• Tuberculose

• Brucelose

• Leishmaniose

• Mielodisplasia

MONÓCITOS

• MONOCITOPENIA < 80/uL • Incomum

• Tricoleucemia

COAGULOGRAMA

Provas de coagulação para avaliação da hemostasia primária

Provas de coagulação para avaliação da hemostasia secundária

Hemostasia

• Conceito

• Componentes • Vasos

• Plaquetas

• Fatores da coagulação

• Inibidores da coagulação

• Sistema fibrinolítico

• SRE

Coagulação

Hemostasia

Vasodilatação

Agregação

Anticoagulação

Antiagregação

Fagocitose

Antifibrinólise

Fibrinólise

Vasoconstrição

Hemostasia

• Primária • Vasos sangüíneos

• Plaquetas

• Secundária • Fatores de coagulação

Vasos sangüíneos

• Endotélio íntegro • Atividade

• Anticoagulante

• Antiplaqueta

• Fibrinolítica

• Endotélio lesado • Atividade

• Protrombótica

• Hemostática

Células endoteliais

SUB-ENDOTÉLIO CÉLULAS EDOTELIAIS SANGUE FUNÇÃO

COLÁGENO: III, IV MEMBRANA BASAL MICROFIBRILAS ELASTINA NUCOPOLISSACÁRIDES FIBRONECTINA

PROSTACICLINA Inibe a agregação plaquetária FATOR TISSULAR Ativa a coagulação F VON WILLEBRAND Adesão plaquetária Transporta FVIII ANITROMBINA III Inibe a coagulação ATIVAÇÃO DA PROTEINA C Inibe a coagulação tPA Ativa a fibrinólise

TROMBOMODULINA:

Resposta vascular

EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO

ADESÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOXANE, ADP

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO

FUSÃO PLAQUETÁRIA

PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO

LESÃO TISSULAR

FATOR TISSULAR

COAGULAÇÃO

TROMBINA

FIBRINA

VASOCONSTRICÇÃO

FLUXO REDUZIDO

SEROTONINA FPP

Megacariócito

Plaquetogênese

Plaqueta: ultraestrutura

Plaqueta: ultraestrutura

Plaquetas: funções

• Adesão

• Secreção

• Agregação

• Fusão

• Procoagulante

Plaquetas: funções

Endotélio normal

Lesão endotelial

Adesão e secreção

Agregação, fusão e coagulação

Plaqueta: receptores

Interação vaso-plaquetas

CÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS

FOSFOLÍPIDES

AC ARAQUIDÔNICO

ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2

PROSTACICLINA

FOSFOLÍPIDES

AC ARAQUIDÔNICO

ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2

TROMBOXANE A2

FOSFOLIPASE

CICLO-OXIGENASE

PROSTACICLINA SINTETASE

FOSFOLIPASE

CICLO-OXIGENASE

TX SINTETASE

ATP

cAMP

Ca++

+ -

ADENILATO CICLASE

AMP

+ -

Fatores da coagulação

FATOR PESO ATIVIDADE MEIA-VIDA PRODUÇÃO VKDEP CONC

Fibrinogênio 340.000 * 90 h Fígado Não 300 mg/dL

Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fígado Sim 10-15 mg/dL

Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fígado Não 0,5-1,0 mg/dL

Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fígado Sim 0,1 mg/dL

Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fígado ? Não 1-2 mg/dL

Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fígado Sim 4 mcg/mL

Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fígado Sim 0,75 mg/dL

Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fígado Não 1-2 mg/dL

Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,4 mg/dL

Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,30 mg/dL

HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fígado Não 0,70 mg/dL

Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fígado Não 2,5 mg/dL

Proteína C 62.000 Serina protease 8-12 h Fígado Sim 4-5 mcg/mL

Proteína S 84.000 Cofator * Fígado Sim 25 mg/L

Coagulação

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

XII

XI

IX

VIII

X

V

II

I

VII

III CONTATO

LESÃO TISSULAR

Kk

Ca++

FP Ca++

FIBRINA

Formação e estabilização da fibrina

FIBRINOGÊNIO

MONÔMEROS DE FIBRINA

POLÍMEROS DE FIBRINA

FIBRINA ESTÁVEL

XIIIa

XIII

TROMBINA

Inibidores da coagulação

Ka

XIIa

XIa

VIIIa

Va

IXa

Xa

IIa

ATIII

PROTEINA C

PROTEINA S

Inibidores da coagulação

Fibrinólise

PLASMINOGÊNIO PLASMINA

FIBRINA

FRAGMENTO X

FRAGMENTOS Y+D

FRAGMENTOS E+D SRE SK

tPA XIIa KK

a2-ANTIPLASMINA a2-MACROGLOBULINA

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

Hemostasia: resumo

A N T I C O A G U L A N T E S

A T I V A D O R E S

P L A S M I N O G Ê N I O

P L A S M I N A

FIBRINA

PDF/pdf

I N I B I D O R E S SRE

XII

XI

IX

VIII

X

V

II

I

III

VII

Ca++ FP

Ca++

Kk

Avaliação laboratorial

• Triagem

• Diagnóstico

• Controle terapêutico

Testes para triagem

• TP

• TTPA

• TT

• Fibrinogênio

• Plaquetas, contagem

TP, TTPA e TT

XII

XI

IX

VIII

X

V

II

I

III

VII

Ca++ FP

Ca++

Kk

TTPA=35s

TT=5s TP=12s

Testes para diagnóstico

• Dosagem de fatores • I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

• Fibrinólise • Dímero D (pdf)

• Pesquisa de PDF/pdf

Testes para diagnóstico

• Agregação plaquetária • ADP

• Acido Araquidônico

• Colágeno

• Ristocetina

• Adrenalina

• Trombina

Agregação plaquetária

Agregação plaquetária

Agregação plaquetária

Agregação plaquetária

Agregação plaquetária

Testes para diagnóstico

• Trombofilia

• Proteína C

• Resistência a PCA

• Proteína S – L/T

• Antitrombina III

• Fator V de Leiden (DNA)

• Gene da Protrombina (DNA)

• Homocisteína

• Ac anti-Cardiolipina G/M

• Inibidor Lúpico

Testes para controle terapêutico

• Anticoagulantes orais

• TP com RNI

• RNI = (TPP/TPN) ISI

• Heparina

• TCA

• TTPA

• Heparina de baixo peso

• Fator Xa

• Anti-agregantes

• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)

PN=12s PP=24s P/N=2,0 RNI=2,4

PN=35s PP=70s PN=2,0

ISI=1,2

Não se deve usar

• Tempo de sangramento

• Tempo de coagulação

• Prova do laço

• Retração do coágulo

• Coagulograma: TS, TC, PL, RC, ...

• Motivo: desconforto, falta de padronização, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.