Universidade Federal Fluminense

Hospital Universitário Antônio Pedro

Núcleo de Segurança do Paciente

Plano de Segurança do paciente Enfª. Me Jovana Toniato

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Núcleo de Segurança do Paciente

Plano de Segurança

do Paciente

“Documento que aponta situações de risco e descreve

as estratégias e ações definidas pelos serviços de

saúde visando a prevenção e mitigação dos

incidentes, desde a admissão do paciente até sua alta

ou óbito”

.

RDC N° 36 de 25 de Julho de 2013, art 3º.

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Por que os incidentes ocorrem? Falhas Latentes: Combinação de fatores originados dos

diferentes níveis do sistema

Falhas ativas: Atos inseguros cometidos por quem atua no

sistema. (Lapsos, deslizes e enganos)

http://proqualis.net/blog/archives/756/43

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Metas internacionais

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Meta 1

Identificação do paciente

Riscos:

• Erros de medicação;

• Erros em transfusão de hemocomponentes

e testes diagnósticos;

• Procedimentos em pacientes errados e/ou locais errados;

• Entrega de bebês a famílias erradas entre outros.

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Meta 2

Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde

Riscos:

• Detecção de divergência de informações;

• Falha na comunicação entre profissionais quanto ao paciente

em precaução;

• Falha na sistematização de impressos;

• Falha na informação do diagnóstico e tratamento ao paciente e

familiares;

• Ruído na comunicação entre profissionais com

comprometimento da relação interpessoal.

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Meta 3

Melhorar a segurança dos medicamentos de alta

vigilância

Riscos:

• Falha na segregação dos medicamentos de alta vigilância;

• Falha na prescrição dos medicamentos;

• Falha na dupla checagem antes da administração dos

medicamentos;

• Ausência de padronização para diluição;

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Meta 4

Assegurar cirurgia com local de intervenção

correto, procedimento correto e paciente correto

Riscos: • Avaliação inadequada do paciente;

• Ausência de procedimento para confirmação do sítio cirúrgico;

• Comunicação inadequada entre membros da equipe;

• Falha na verificação cirúrgica (pausa cirúrgica);

• Falha na degermação cirúrgica das mãos;

• Falha ao prever e prover os materiais necessários a cirurgia.

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Meta 5

Higienização das mãos para evitar infecções

Riscos:

• Falha na adesão ao protocolo de higienização das mãos;

• Falha na degermação cirúrgica das mãos;

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Meta 6

Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão

Riscos:

• Falha na notificação das quedas com ou sem dano;

• Falha na sistematização quanto ao protocolo de queda e

úlceras por pressão;

• Falha na capacitação de todos os profissionais envolvidos no

cuidado direto quanto ao protocolo de queda.

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Plano de ação

Para a construção do plano de ação foi utilizada a ferramenta

de qualidade denominada 5W3H. Dentre as ações planejadas,

algumas já estão em curso.

(*) metas a curto prazo,

(**)metas a médio prazo e

(***) metas de longo prazo.

Meta 1. Identificação do paciente

O que Porque Onde Quem Quando Como Recursos Materiais

Quantidade

Capacitação

dos

profissionais

Para que os

profissionais

saibam a

importância

da

identificação

e os métodos

utilizados na

instituição.

No

Auditório

do HUAP

ou como

treinament

o em

serviço

nos

setores.

Coordenad

orEducaçã

o

continuada

(EC) e o

NSP

A critério

No auditório

com

palestras e

oficinas, no

serviço com

conversas

dirigidas e

nos rounds.

N/A

De acordo

com a

quantidade

de plantões

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• Informar aos pacientes e familia sobre a importância da

pulseira de identificação para que se constituam barreiras;

• Divulgação do fluxo de ação para pacientes em precaução,

com liberação de pulseira vermelha;

• Placas de identificação nos leitos, distinguindo por cores os

pacientes alérgicos, em precaução, com risco de queda…;

• Construção de indicadores

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Conclusão

Bons profissionais de saúde erram. Errar é Humano, por isso

BARREIRAS

A prática do cuidado não é individual, mas coletiva. Por isso,

TRABALHO EM EQUIPE

Arrogância é um obstáculo a segurança do paciente

CULTURA DE SEGURANÇA

Questionar antes e na hora cumprir normas e rotinas

PROTOCOLOS

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Conclusão

O paciente precisa ser ouvido e bem informado

EMPOWERMENT

Cultura da não culpabilização, mas da responsabilização

CULTURA JUSTA

“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de

tal forma que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática”.

Paulo Freire

OBRIGADA