Tratamento da capsulite adesiva do ombropelo bloqueio do nervo supra-escapular,

associado ao uso de corticide*SRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.2, EDGARDO MARTINEZ P.3,

CARLOS M. GARCIA S.3, HLIO P. LEAL3

RESUMO

Existem evidncias de que a capsulite adesiva (CA)do ombro um transtorno relacionado a alterao do sis-tema nervoso autnomo, localizado na regio do ombro.A inervao autnoma e sensitiva do ombro dada prin-cipalmente pelo nervo supra-escapular. Os bloqueios sim-pticos levam a bons resultados no tratamento das algo-distrofias e, portanto, o bloqueio seletivo do nervo supra-escapular poderia levar a bons resultados no tratamentoda CA. Treze pacientes (14 ombros) foram tratados e ava-liados prospectivamente com bloqueios do nervo supra-escapular a intervalos de trs semanas, tcnica simples eambulatorial. Os corticides foram utilizados como anti-inflamatrios e de maneira a no interferir com o meta-bolismo normal desta substncia. O sistema de avaliaoescolhido foi o UCLA e os movimentos articulares forammedidos segundo a orientao da AAOS. O seguimentomdio foi de dez meses e os resultados obtidos foram clas-sificados como quatro excelentes, cinco bons, quatro regu-lares e um ruim. O bloqueio do nervo supra-escapular um mtodo eficaz para o tratamento da capsulite adesiva,pois diminuiu a dor rapidamente e proporcionou exce-lentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados.

Unitermos - Ombro sistema nervoso autnomo; capsulite adesi-va - tratamento; nervo supra-escapular bloqueioanestsico.

*

1.2.3.

Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. daSanta Casa de Miseric. de So Paulo (Diretor: Prof. Dr. Jos Soares HungriaNeto).Chefe do Grupo de Ombro.Assistente do Grupo de Ombro.Estagirio do Grupo de Ombro.

Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 9 Setembro, 1994

SUMMARY

Treatment of frozen shoulder by suprascapular nerve blockassociated to corticosteroid use

It is supposed that the frozen shoulder is a condition re-lated to some localized dysfunction of the sympathetic ner-vous system. The sensitive and sympathetic innervations ofthe shoulder are made mostly through the suprascapularnerve. If anesthetic blocks of the sympathetic system are used,with good results, to treat its dysfunctions, a selective supra -scapular nerve block could give the same results in the treat-ment of the frozen shoulder. Fourteen shoulders in 13 pa-tients had been prospectively treated and evaluated by thesesimple blocks, in an outpatient clinic basis, every 3 weeks. Thecorticosteroids were used only as anti-inflammatory drugs,and the UCLA rating system was used to access the finalresults. The mean follow-up was 10 months. The authors obtai-ned 4 excellent, 5 good, 4 fair and 1 poor result. The supra-scapular nerve block is an effective method to treat the fro-zen shoulder as far as it relieved the patients pain rapidlyand gave excellent and good results in 71.5% of them.

Key words Shoulder autonomous nerve system; frozen shoulder treatment; suprascapular nerve -- anesthetic block.

INTRODUODentre as diversas doenas de etiologia desconhecida

que afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) temimportncia pela sua relativa freqncia, dor muitas vezesincapacitante, limitao prolongada ou permanente da fun-o e pela dificuldade de obter resultados satisfatrios e cons-tantes com os mtodos de tratamento at ento conhecidos.

Duplay(22), em 1872, em seu artigo intitulado A respei-to da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como

627

S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEAL

sua conseqncia , quem descreve pela primeira vez estadoena. Salienta que o problema se deve a aderncias das es-truturas pericapsulares ao msculo deltide e preconiza queo tratamento deve ter como objetivo a liberao destas; issoseria obtido atravs da manipulao sob narcose, mtodo estedescrito originalmente neste trabalho e utilizado at os diasde hoje por inmeros autores ( 1 5 , 1 9 , 2 2 , 4 0 , 4 4 , 5 3 , 5 6 , 5 7 , 6 7 , 6 8 , 7 0 , 7 2 , 7 6 ) .

Klapp & Riedel(39)(1916) pela primeira vez imputam acpsula articular como a sede do problema, sendo que Nevia-ser

(54), em 1945, dissecando vrios cadveres, confirmou o

espessamento e a retrao da mesma, alm de sinais de pro-cesso inflamatrio localizado, chamando ento essa doenade capsulite adesiva. O mesmo autor, em 1962(55), descreveos achados artrogrficos da CA, observando diminuio dovolume articular, com obliterao do recesso axilar e da bursasubescapular; recomenda este exame como teste diagnsticoimportante para diferenciar a CA verdadeira de outras cau-sas de dor e rigidez. Payr(56), em 1931, realiza a distenso hi-drulica do tecido capsular retrado atravs de injees intra-articulares, mtodo que uma das opes de tratamen-t o( 2 , 2 5 , 3 5 , 4 0 , 4 4 , 5 7 ) .

Codman(14), em 1934, denomina esta entidade de om-bro congelado e a atribui a uma tendinite dos rotadores cur-tos. Lippman(42)( 1943) atribui a causa a uma tendinite da ca-bea longa do msculo bceps, teoria esta popularizada porDe Palma(18), em 1952. Steinbrocker(65), em 1947, pela pri-meira vez correlaciona a CA a uma disfuno do mecanismoreflexo neurovascular (como sndrome ombro-mo, distrofiade Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores(37,46,74,) .

McLaughlin(47,48) , em 1951 e em 1961, enfatiza as mui-tas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratara causa primria. Alerta a respeito das complicaes quepodem ocorrer aps a manipulao fechada do ombro, pois,baseado na sua experincia pessoal, encontrou que o tendodo msculo subescapular, a cpsula articular anterior e a ca-bea longa do msculo bceps do brao se rompem rotineira-mente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fratu-ras do mero proximal ou luxao glenumeral. Esta preocu-pao tambm manifestada por De Palma(18) e por Watson-Jones (75), porm outros autores, como Lundberg(44) e Neer(53),apesar de referirem que estas complicaes poderiam ocor-rer, consideram a manipulao como um tratamento adequa-do.

Janda & Hawkins(36)(l993) referem que a manipulaosob narcose no modifica o curso da doena em pacientescom diabetes melito.

628

Coventry (16), em 1953, enfatiza que a melhor maneirapara se tratar a CA o diagnstico precoce, encarando-a comouma forma de distrofia simptico-reflexa, referindo que se-ria possvel tratar estes casos com bloqueios simpticos. Su-gere que alguns pacientes apresentam distrbios de compor-tamento, chamando estes distrbios de personalidade periar-trtica. Mani & col.(46) (1989) e Jeracitano & col.(37) (1992)demonstram a correlao entre a CA e a disfuno local dosistema nervoso autnomo (simptico) e isso verificado pe-las alteraes encontradas na resposta da microcirculao aestmulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo.

Crisp & Kendall(17), em 1955, obtm bons resultados notratamento da CA com infiltraes locais de corticosterides.Resultados semelhantes tambm foram obtidos por vriosautores (6,8,34,66,67,70,78) , porm Murnaghan & McIntosh(51) noobtiveram os mesmos resultados com este mtodo de trata-mento.

Lundberg (44)(1969), em importante estudo, analisa 147casos de CA primria e 69 secundrias. Enfatizando a dife-rena entre ambas, ressalta que a CA primria difere em mui-tos aspectos da secundria, porm a retrao articular e osefeitos imediatos da manipulao so os mesmos em ambosos grupos. Nota que a manipulao sob anestesia aumenta avelocidade da recuperao dos movimentos, porm no en-curta a durao da doena, o que tambm ocorre nos casostratados com distenso hidrulica. Faz tambm excelenteestudo epidemiolgico da doena.

Em 1972, Bridgman(11) identifica significativo aumentoda CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nosinsulino-dependentes, quando comparados com pacientes nodiabticos. Por outro lado, Wright(79), em 1976, analisando186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associa-dos diabetes melito.

Reeves (60) e Grey(28) ( 1978) fazem estudo da histria natu-ral da CA idioptica, verificando que a sintomatologia per-siste por prazo mdio de dois anos, mesmo sem tratamento,teorizando ento que a CA uma entidade autolimitada.

Na ltima dcada, alguns autores(24,35,49) , com auxlio doartroscpio, procuram melhor identificar as alteraes intra-articulares encontradas na CA.

As definies e os tratamentos das disfunes do siste-ma nervoso autnomo tambm so bastante discutveis, po-rm de consenso que os melhores resultados so obtidoscom bloqueios deste sistema(65). Os corticosterides tambmso muito utilizados, porm seu uso controverso e empri-c o

( 3 , 6 , 8 , 2 3 , 3 4 , 6 6 , 6 7 , 7 0 , 7 8 ).

Rev Bras Ortop Vol. 29, N 9- Setembro, 1994

TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICIDE

Brow(12), em 1988, publica artigo em que relata os resul-tados obtidos em uma srie de pacientes com artrose do om-bro decorrente de artrite reumatide, tratados com o bloqueiodo nervo supra-escapular. Este mtodo tambm foi utilizadopor outros autores(7,23,27,73) , no s para tratamento da artritereumatide, como para leses do manguito rotador, analgesiaps-fraturas da escpula, processos dolorosos desta articula-o ou para permitir a reduo de luxaes anteriores doombro.

Recentemente, em 1992, Wassef(74) publica artigo em quetrata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-es-capular. Utiliza esta tcnica para o tratamento de nove pacien-tes e os resultados so bastante satisfatrios.

O objetivo deste estudo avaliar os resultados obtidosno tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapu-lar, associado ou no ao uso do corticide, tomando comoparmetros a dor, a funo, satisfao do doente e o tempode evoluo da doena.

CASUSTICA E MTODODesde 1987, inmeros pacientes com CA foram trata-

dos pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,inicialmente com manipulaes sob anestesia, posteriormentecom distenses hidrulicas e, h aproximadamente cinco anos,com os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido s difi-culdades em rever esses doentes, optamos por fazer um estu-do prospectivo com pacientes que pudessem retornar perio-dicamente ao ambulatrio e fornecer as informaes neces-srias para uma avaliao correta deste procedimento e deseus resultados.

Este estudo teve incio em janeiro de 1993 e, at a dataatual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas caractersticas fo-ram tratados e avaliados, com seguimento mnimo de cincomeses e mximo de 17 meses, mdia de dez meses.

Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do mas-culino. A idade mdia foi de 50,7 anos, variando de 26 anosa 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pa-cientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro pa-ciente tinha acometimento bilateral.

Os critrios utilizados para o diagnstico foram de dorconstante e de moderada a longa evoluo (mnimo de qua-tro semanas), com limitao gradual dos movimentos da arti-culao, estando neste momento com perda de pelo menos50% da rotao externa. Obviamente, foram excludos os pa-cientes que apresentassem outras causas para esta limitao

Rev Bras Ortop Vol. 29, N 9 Setembro, 1994

ou dor, como osteoartroses, consolidaes viciosas, necroses,etc.

Todos os pacientes foram analisados radiograficamentecom no mnimo trs incidncias, sendo estas: ntero-poste-rior com correo da anteverso da glenide(41) (em rotaoexterna e interna) e axilar(69). A pneumoartrografia um dosmtodos de diagnstico, pois mostra a constrico do reces-so axilar, porm esta no foi utilizada em nossos casos. Emalguns casos, quando possvel, a ressonncia nuclear magn-tica foi realizada.

O sistema de avaliao escolhido foi o da UCLA (Univer-sity of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) (31) ea movimentao articular foi medida de acordo com a orien-tao dada pela AAOS (American Academy of OrthopaedicsSurgeons - 1965) (1). A classificao utilizada foi a propostapor Zuckermam(80)(1994) (tabela 1).

Quatro pacientes foram classificados como primrios ouidiopticos e nove, como secundrios, sendo que, destes, cin-co intrnsecos, um extrnseco e trs sistmicos (diabticos).Quanto gravidade da doena, oito foram classificados comograves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pa-cientes apresentavam alteraes no membro afetado, em es-pecial na mo, como distrbios de sensibilidade ou de sudo-rese, que, mesmo em grau mnimo, podiam ser relacionadosa uma alterao do sistema nervoso autnomo.

O nervo supra-escapular (C5 e C6), que originrio dofascculo superior, atravessa a incisura da escpula por sob o

TABELA 1Classificao de Zuckerman

Capsulite adesiva - Etiologia*Primria

Etiologia noidentificada

Essencialmenteo diagnstico de excluso,baseado naausncia defatores se-cundrios

Gravidade

SecundriaIntrnseca Extrnseca Sistmica

Histria de Radiculopatia Diabetes melito;trauma mnimo; cervical;tumor hipo ouleso do man- da parede hipertiroidismoguito rotador; torcica; prviatendinite cirurgia nacalcrea mama, etc.

Capsulite adesiva - GravidadeOmbro contralateral normal Leso bilateral

Leve elevao 75% (comparativa.) elevao 120oModerada elevao 50-75% (comparativa. ) elevao 120oGrave elevao < 50% (comparativa. ) elevao < 90o

* Alteraes estruturais intrnsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, artrite reumatideconsolidaes viciosas ou psedartroses do mero proximal no devem ser includas como causa

de CA

629

630 Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 9 Setembro, 1994

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. M ARTINEZ P., C.M . GARCIA S. & H.P. LEAL

ligamento transverso superior. Dirige-se para trs, percorren-do a fossa supra-espinhal, por debaixo do msculo supra-espinhal; contorna a incisura espinoglenidea e alcana afossa infra-espinhal.

O bloqueio do nervo realizado com o paciente sentadoe relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e omdico em p atrs do mesmo, palpam-se os parmetrosanatmicos, identificando a clavcula, articulao acromiocla-vicular, acrmio, espinha da escpula e processo coracide.Para identificar o local da introcuo da agulha, traamosduas linhas imaginrias, sendo a primeira sobre a borda pos-teior da clavcula e a segunda sobre a borda anterior da es-pinha da escpula, formando ento um ngulo de vrtice late-ral. neste vrtice, que a polpa digital facilmente identifica,que uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introdu-zida, de cima para baixo, perpendicularmente pele, trans-fixando os msculos trapzio e o supra-espinal, atingindo

Fig.1 Ilustrao do bloqueio (vista posterior). n = nervo supra-escapular

Fig. 2 Ilustrao do bloqueio (vista superior). n = nervo supra-escapular.

assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade deverificar que o ponto de introduo da agulha seja semprelateral ponta do processo coracide. A ponta da agulha en-costa na superfcie ssea da fossa supra-espinhal. Nessa mo-mento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ouna face lateral do tero mdio do brao, indicando a proximi-dade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de soluo anestsica,quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2).

O anestsico utilizado o cloridrato de bupivacana (Mar-cana) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000,associados ou no a 80mg de 21-acetato de metilprednisolona(Depo-Medrol).

Os bloqueios anestsicos so realizados ambulatoriamen-te, com intervalos de trs semanas, sendo que, no primento, eeventualmente no segundo e no terceiro, associado o corti-costeride. A partir destes, passa-se a alternar bloqueios anes-tsicos com ou sem a associao de corticosterides, man-tendo-se sempre o intervalo de trs semanas. A utilizao docorticosteride depende da melhora da dor e de o pacienteno ter doenas que o contra-indiquem, como por exemplo odiabetes(3). A epinefrina tambm foi contra-indicada nopacientes portadores de hipertenso arterial sistmica oucardiopatas.

Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer ou-tro tipo de tratamento complementar.

TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICIDE

RESULTADOS

O que mais nos chamou a ateno, na avaliao dos nos-sos pacientes, foi a rpida diminuio da dor. Estes sofriamde dor havia seis meses, em mdia, variando de dois a 24meses. Obtivemos alivo importante da dor (sem dor noturnae/ou em repouso e, eventualmente, s atividades) j no se-gundo bloqueio, em mdia (tabela 2).

Quanto movimentao, os ombros tinham elevaomdia inicial de 81 (40o a 110) e final de 136 (110 a 160o);obtivemos ento um incremento mdio de 55. Quanto srotaes, a rotao externa mdia inicial era de +3 (-20 a+30o) e a final de 42 (+10 a + 90o); o incremento mdio narotao externa foi de 39. O incremento mdio na rotaointerna foi de sete vrtebras.

Doze pacientes retornaram s suas atividades normais eestavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao m-todo de avaliao escolhido, UCLA(31), quatro ombros foramclassificados como resultado excelente, cinco como bom,quatro como regular e um como ruim.

Radiograficamente, encontramos osteoporose muito im-portante em todos os ombros examinados; e a ressonncianuclear magntica, nos casos em que foi feita, mostrou cla-ramente alteraes importantes na cpsula articular. O tem-po mdio de durao do tratamento foi de 4,5 meses, mni-mo de dois e mximo de nove meses, e o nmero de blo-queios variou de trs a dez, com mdia de 6,8 bloqueios.

TABELA 2Relao entre o bloqueio e o alvio da dor

N do N de bloqueios realizadospac. 1 2 3

123456789

1 01 11 2 d i r

13

BB B B B BBBBBBBBB

B BBBBB B B B B B B BB

BBBBBBBBBBBBB B

4 5 6

B B B

B B BBB BB B BB B BB B BB BB B BB B BB B BB B BB B B

7

B

B

BBBBB

8

B

B

BBB

9 1 0

B B

B

B BBB

B - Bloqueio realizado - Momento em que o paciente relatou importante alvio da dor

(sem dor noturna e/ou repouso e eventualmente s atividades)

Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 9 Setembro, 1994

DISCUSSOTradicionalmente, na terminologia ortopdica nacional,

o nome Duplay utilizado para denominar diversos proces-sos localizados na articulao do ombro, como a tendinitecalcrea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinentecomear esta discusso esclarecendo esse ponto, j que a pu-blicao original do Dr. Simon Duplay(22) total e exclusiva-mente dedicada descrio da capsulite adesiva.

O primeiro passo quando se estuda determinada entida-de defini-la e classific-la clara e objetivamente. Existe naliteratura nmero importante de diferentes definies e clas-sificaes (16,19,44,52,56) ; contudo, no h um consenso entre osautores sobre como melhor faz-lo. Recentemente, ainda em1994, Zuckerman(80), na tentativa de resolver este problema,fez uma pesquisa entre os diversos membros da AssociaoAmericana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir eclassificar esta doena. Igualmente acontece quando se tentaexplicar a etiologia desta doena, tendo sido descritas in-meras provveis causas diretas ou indiretas, entre elas: trau-m a

(22,65,67,77), imobilizao prolongada(16,22,44,48) , transtornos de

personalidade (16,79) , processos inflamatrios intra ou periarti-culares (29,30,54,76,77) , processos auto-imunes(9,10,45) , alteraesbioqumicas da cpsula articular(30,43,54,76), doenas metabli-cas e endcrinas(11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenas neuro-lgicas(61) e a processos distncia (leses torcicas, etc.)( 2 0 , 3 8 , 7 9 )

.

Alguns autores(16,65,67) , desde 1947, j relacionavam a cap-sulite adesiva com alteraes do sistema nervoso autnomo;mais recentemente, outros(37,46) retomam estas teorias e, comconhecimentos e tcnicas de laboratrio mais modernos, pu-deram demonstrar alteraes localizadas na regio do om-b r o .

Como conseqncia do desconhecimento da etiologia,vrias formas de tratamento foram descritas, desde a simplesobservao associada a sintomticas e eventuais medidas lo-cais, como exerccios e calor local(8,15,62,75), at os mais com-plexos, como as manipulaes sob narcose(15,19 ,22 ,40 ,

es cirrgicas(19,56,57,71)) ou artroscpicas(24,49). O uso de corti-cides sistmicos ou locais(6,8,34,66,67,70,78) e os bloqueios do sis-tema nervoso autnomo (medicamentoso, anestsico ou ci-rrgico) (63,67) tambm so formas de tratamento utilizadas,principalmente por aqueles que acreditam haver correlaoda CA com as alteraes deste sistema.

Dentre as tcnicas diagnosticadas(5), a pneumoartrogra-fia sem dvida mtodo eficaz, porm, na nossa opinio,

631

53,56,57,67,68,70,72,76)e distenses hidrulicas(2,25 ,35 ,40 ,44 ,57 ,62), l ibera-

12esq

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S. , E. MARTINEZ P., C. M. GARCIA S. & H.P. LEAL

um mtodo invasivo (com suas inerentes complicaes), trau-matizante para o paciente e que pode resultar em eventuaisproblemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, semmencionarmos a irradiao ionizante decorrente das vriasexposies. A ressonncia nuclear magntica, em casos dedvida diagnstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consi-deramos que o diagnstico da capsulite adesiva pode ser per-feitamente feito com uma histria clnica detalhada, examefsico que mostre a restrio de movimentos, acompanhadode estudo radiogrfico correto, que apresente a caractersticaosteoporose (50), e a excluso de outras doenas.

Em relao ao tratamento, os mais utilizados entre osautores so a manipulao sob narcose e a distenso hidru-lica, tcnicas estas que procuram resolver o problema atuan-do no na sua eventual causa, e sim na sua conseqncia,que a restrio do movimento, resultado da adeso capsular.

Como parte importante da inervao simptica e sensiti-va da articulao do ombro dada pelo nervo supra-esca-pular (12,33,73) e como os bloqueios do sistema nervoso autno-mo levam a bons resultados nas algodistrofias(63), o bloqueiodesse nervo perifrico tambm poderia levar a resultados sa-tisfatrios no tratamento da CA, principalmente se conside-rarmos que ela est relacionada a uma disfuno menor dosistema autnomo simptico, o que a nossa opinio.

Pela sua fcil aplicao e baixo ndice de complicaes,decidimos, h alguns anos, tentar essa tcnica teraputica,tambm descrita recentemente, em 1992, por Wassef(74), que,apesar de realiz-la de maneira diversa e em intervalos me-nores (duas vezes por semana), obteve bons resultados.

Os corticosterides possuem efeito antiinflamatrio(3,26)

e, como na capsulite adesiva h um processo inflamatriobem estabelecido(30), consideramos importante associ-lo aobloqueio. O uso dos corticosterides, bem como sua dosa-gem adequada e o intervalo entre as vrias aplicaes, emprico (3). Optamos por administrar 80mg de 21-acetato demetilprednisolona, a intervalos de seis semanas.

Analisando nossos resultados, observamos que todos ospacientes tratados por esse mtodo mostraram rpido alvioda dor (tabela 2), independentemente do tempo de doena;inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obtevemelhora importante desta com menos de um ms de trata-mento.

Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, noveobtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que umdos casos de resultado regular apenas no foi classificadocomo bom por ter a funo do ombro prejudicada por umaseqela de acidente vascular cerebral, e no da CA, que evo-

632

luiu para cura. Se classificarmos este como bom,ter um resultado de excelente/bom em 71% dossos.

vamos ob-nossos ca-

Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classifica-dos como idiopticos, havia uma paciente que tinha comodoena de base neurofibromatose, em que pudemos verificarimportante comprometimento do sistema nervoso autnomo(sndrome ombro-mo). Esta mesma paciente, que evoluiudesfavoravelmente at o trmino deste estudo, foi includaneste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento cur-to e de ter sido submetida a dez bloqueios, no obteve resul-tado satisfatrio, porm teve alvio importante da dor. Comrelao ao seu diagnstico, neurofibromatose, no pudemosrelacion-lo capsulite adesiva, por ser um caso nico e porno haver qualquer referncia na bibliografia especializada.

Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer com-plicao. De forma geral, so manifestadas queixas duranteas primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma even-tual sensao de hipoestesia, mal definida, no ombro; tam-bm foi manifestada diminuio da fora muscular devidoao bloqueio motor dos msculos supra e infra-espinhal. Naliteratura, encontramos ndices de 1% de complicaes comesses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotrax(73),porm, se este for realizado da maneira que descrevemos aci-ma, esse risco praticamente deixa de existir.

Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como umaentidade autolimitada e que depois de um perodo de tempo,compreendido entre dois(28) e cinco anos(75), retorna norma-lidade. Esses dados contrastam com outros estudos(4,64), querelatam persistncia da dor e limitao funcional por vriosanos aps o tratamento estar concludo. Em nossa avaliao,no podemos garantir que este mtodo modifica o curso na-tural desta entidade, pois a melhora dos movimentos maislenta do que gostaramos; porm, h uma melhora evidente.Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia im-portante, o que constatamos claramente em nossos pacien-tes.

Devido s dvidas em relao ao uso dos corticosteri-des(32); ao fato de que os pacientes diabticos tambm obti-veram resultados satisfatrios, mesmo sem o uso desta dro-ga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a me-lhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanasps-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento.Passamos ento a fazer os bloqueios de duas em duas sema-nas e sem os corticides. Essas modificaes so recentes esero objeto de futura publicao.

Rev Bras Ortop Vol. 29, N 9 Setembro, 1994

TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICIDE

CONCLUSESDecididamente, a CA uma entidade de etiologia des-

conhecida, porm existem evidncias de que seja originadade uma disfuno do sistema nervoso autnomo.

O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizadopor tcnica simples, ambulatorial, rpida e acompanhada debaixos ndices de complicaes.

O bloqueio do nervo supra-escapular mtodo eficaz,diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bonsresultados em 71,5% dos pacientes tratados.

REFERNCIAS1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

AAOS American Academy of Orthopedics Surgeons: Joint motion:method of measuring and recording, Chicago, American Academy ofOrthopaedics Surgeons, 1965.Andrn, L. & Lundberg, J.B.: Treatment of rigid shoulders by jointdistension during arthrography. Acta Orthop Scand 36: 45-53, 1965.Axelrod, L.: Glucocorticides, in Kelley, W.N.: Textbook of Rheu-matology, Philadelphia, W.B. Saunders, 1993. p. 779-796.

Binder, A.I, et al: Frozen shoulder: a long-term prospective study. AnnRheum Dis 43: 361-364, 1984.

Binder, A.I. et al: Frozen shoulder: an arthrographic and radionuclearscan assessment. Ann Rheum Dis 43: 365-369, 1984.Binder, A.I, et al: A controlled study of oral prednisolone in frozenshoulder. Br J Rheumatol 25: 288-292, 1986.Breen, T.W. & Haigh, J.D,: Continuous suprascapular never block foranalgesia of scapular fracture. Can J Anaesth 37: 786-788, 1990.

Bulgen, D.Y. et al: Frozen shoulder: prospective clinical study with anevaluation of three treatment regimens. Ann Rheum Dis 43: 353-360,1984.Bulgen, D.Y, & Hazleman, B.L,: HLA-B27 and frozen shoulder. Lancet1: 1042-1044, 1976.Bulgen, D.Y. et al: Immunological studies in frozen shoulder. Ann RheumDis 37: 135-138, 1978.Bridgman, J.F.: Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus. AnnRheum Dis 31: 69-71, 1972.

Brow, D.E., James, D.C. & Roy, S.: Pain relief by suprascapular nerveblock in gleno-humeral arthritis. Scand J Reumatol 17: 411-415, 1988.Choy, E.H.S. et al: Isolated acth deficiency presenting with bilateral fro-zen shoulder. J Bone Joint Surg 30: 226-227, 1991.

14. Codman, E. A.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

15. Connolly, J., Regen, E. & Evans, O.B.: The management of the painful,stiff shoulder. Clin Orthop 84: 97-103, 1972.

16. Coventry, M.B,: Problem of the painful shoulder. JAMA 151: 177-185,1 9 5 3 .

17. Crisp, E.J. & Kendall, P.H.: Apud Steinbrocker, O. & Argyros, T.G.: Fro-zen shoulder: treatment by local injections of depot corticosteroids. ArchPhys Med Rehabil 55: 209-213, 1974.

18. De Palma, A.F.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B, Saunders, 1990. p, 837-862.

Rev Bras Ortop Vol. 29, N 9 - Setembro, 1994

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

De Palma, A.F.: Patologias asociadas con el envejecimiento biologicodel hombro, in Cirurgia del hombro, 3 ed. Buenos Aires, Editorial Me-dica Panamericana, 1985. p. 319-391.Demaziere, A. & Wiley, A.M.: Primary chest wall tumor apperaring asfrozen shoulder: review and case presentations. J Rheumatol 18: 911-914, 1991.Dickson, J.A. & Crosby, E.H.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III,F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Duplay, S.: De la pri-arthrite scapolo-humrale et des raideurs delpaule qui en son la consequence. Arch Gen Med 20: 513-542, 1872.Emery, P. et al: Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain inrheumatoid arthritis. Br Med J 299: 1079- 1080, 1989.Esch, J.C,: Arthroscopic treatment of resistant primary (idiopathic) fro-zen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 3: S71, 1994.Farred, D.O. & Gallivan Jr, W.R.: Office management of frozen shouldersyndrome: treatment with hydraulic distension under local anaesthesia.Clin Orthop 242: 177-183, 1989.Fitzgerald, R.H.: Intrasynovial injection of steroids. Mayo Clin Proc 51:655-659, 1976.Granirer, L.W.: A simple technique for suprascapular nerve block. N YState J Med 51: 1048, 1951.Grey, R.G.: The natural history of idiopathic frozen shoulder. J BoneJoint Surg [Am] 60: 564, 1978.Haeri, G. B. & Maitland, A.: Arthroscopic findings in the frozen shoulder.J Rheumatol 8: 149-152, 1981.

30. Hannafin, J.A., Dicarlo, E.F. & Wickienicz, T.L.: Adhesive capsulitis:capsular fibroplasia of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

3: S5, 1994.Hawkins, R.J. & Swillyk, P.: Acute prosthetic replacement for severefractures of the proximal humerus. Clin Orthop 289: 156-160, 1993.Hazleman, B.L.: Apud Rockwood C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Henry Gray F. R. S.: Grays anatomy, 29ed., Philadelphia, Lca & Febiger,1977. p. 166 e 791.Hollingworth, G.R., Elles, R.M. & Hattersley, T.S.: Comparison ofinjection techniques for shoulder pain: results of a double blind,randomised study. Br Med J 287: 1339-1341, 1983.Hsu, S.Y.C. & Chan, K.M.: Arthroscopic distension in the managementof frozen shoulder. Int Orthop 15: 79-83, 1991.Janda, D.H. & Hawkins, R.J.: Shoulder manipulation in patients withadhesive capsulitis and diabetes mellitus: a clinical note. J ShoulderElbow Surg 2: 36-38, 1993.Jeracitano, D. et al: Abnormal temperature control suggesting sym-pathetic dysfunction in the shoulder skin of patients with frozen shoulder.Br J Rheumatol 31: 539-542, 1992.Johnson, J.T.H.: Frozen shoulder syndrome in patients with pulmonarytuberculosis. J Bone Joint Surg [Am] 41: 877-882, 1959.Klapp, R. & Riedel, R.: Apud Lundberg, B.J.: The frozen shoulder, ActaOrthop Scand [Suppl] 119: 159, 1969.Lech, O.C., Sudbrack, G. & Valenzuela Neto, C.: Capsulite adesiva (om-bro congelado). Rev Bras Orthop 28: 617-624, 1993.Liberson, F.: The value and limitation of the oblique view as comparedwith the ordinary anteroposterior exposure of the shoulder. A report ofthe use of the oblique view in 1800 cases. Am J Roentgenol RadiumTher 37: 498, 1937.

633

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P., C.M. GARCIA S. & H. P. LEAL

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

Lippman, R.K.: Apud Rockwood C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Lundberg, B.J.: Glycosaminoglycans of the normal and frozen shoulder-joint capsule. Clin Orthop 69: 279-284, 1970.Lundberg, B.J.: The frozen shoulder. Acta Orthop Scand [Suppl] 119:1-59, 1969.Macnab, I.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Mani, R. et al: Use of laser doppler flowmetry and transcutaneous oxygentension electrodes to assess local autonomic dysfunction in patients withfrozen shoulder. J R Soc Med 82: 536-538, 1989.McLaughlin, H.L.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: Theshoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.McLaughlin, H.L.: The frozen shoulder. Clin Orthop 52: 1961.Midorikawa, K. et al: Manipulation of frozen shoulder: application ofarthroscopic surgery. J Shoulder Elbow Surg 3: S42, 1994.Moris, I. M., Mattingly, P.C. & Thompson, A. J.: Radiological erosions infrozen shoulder, Br J Rheumatol 29: 293-294, 1990.Murnaghan, G.F. & McIntosh, D.: Hydrocortisone in painful shoulder:a controlled trial, Lancet 269: 798-800, 1955.Murnaghan, J.P.: Frozen shoulder, in Rockwood, C.A. & Matsen III,F. A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Neer II, C.S.:Less frequent procedures: frozen shoulder, in :Shoulder reconstruction, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, p. 421-485.Neviaser, J.S.: Adhesive capsulitis of the shoulder a study of the patho-logical findings in periarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg 27:211-222, 1945.Neviaser, J.S.: Arthrography of the shoulder joint: study of the findingsin adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 44: 1321-1330,1962.Neviaser, R.J.: Painful conditions affecting the shoulder. Clin Orthop173: 63-69, 1983.Neviaser, R.J. & Neviaser, T.J.: The frozen diagnosis and management.Clin Orthop 223: 59-64, 1987.Pal, B. et al: Limitation of joint mobility and shoulder capsulitis in insulinand non-insulin dependent diabetes mellitus. Br J Rheumatol 25: 147-151, 1986.Payr, E.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Reeves, B.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Riley, D. et al: Frozen shoulder and other shoulder disturbances inParkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52: 63-66, 1989.

62.

63.

64.

65.66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

Rizk, T.E. et al: Adhesive capsulitis (frozen shoulder): a new approachto its management. Arch Phys Med Rehabil 64: 29-33, 1983.Schutzer, S.F. & Grossling, H.R.: Current concepts review: the treatmentof reflex sympathetic dystrophy syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 66:25-629, 1984.Shaffer, B., Tibone, J.E. & Kerlan, R.K.: Frozen shoulder: a long-termfollow-up. J Bone Joint Surg [Am] 74: 738-746, 1992.Steinbrocker, O.: Shoulder-hand syndrome. Am J Med 3:402-407, 1947.Steinbrocker, O. & Argyros, T.G.: Frozen shoulder: treatment by localinjections of depot corticosteroids. Arch Phys Med Rehabil 55: 209-213, 1974.Steinbrocker, O., Newstadt, D. & Bosh, J.S.: Painful shoulder syndromes:their diagnoses and treatment. Med Clin North Am 59: 563-565, 1955.Tabata, S., Sano, H. & Itoi, E.: Manipulation for refractary contractureof the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 3: S47, 1994.Thomas, M.A.: Posterior subacromial dislocation of the head of thehumerus. Ann J RoentgenoI 37: 767, 1937.Thomas, D., Willians, R.A. & Smith, D.S.: The frozen shoulder: a reviewof manipulative treatment. Rheumatol Rehabil 19: 173-179, 1980.Tomita, Y. et al: Cineradioarthrography after operative treatment of frozenshoulders. J Shoulder Elbow Surg 3: S61, 1994.Vastamaki, M.: Outcome of the manipulated frozen shoulder. J ShoulderElbow Surg 3: S26, 1994.Vecchio, P.C., Adebajo, A.O. & Hazleman, B.L.: Suprascapular nerveblock for persistent rotator cuff lesions, J Rheumatol 20: 453-454, 1993.Wassef, M.R.: Suprascapular nerve block: a new approach for themanagement of frozen shoulder. Anaesthesia 47: 120-124, 1992.Watson-Jones, R.: Simple treatment of stiff shoulder. J Bone Joint Surg45: 207, 1963.Withers, R.J.W.: The painful shoulder: review of one hundred personalcases with remarks on the pathology. J Bone Joint Surg 31: 414-417,1949.Withrington, R.H., Girgis, F.L. & Seeifert, M.H.: A comparative studyof the aetiological factors in shoulder pain. Br J Rheumatol 24: 24-26,1985.Wright, M.G., Richards, A.J. & Clarke, M.B.: 99m Tc pertechnetatescanning in capsulites. Lancet 2: 1265-1266, 1975.Wright, V. & Haq, A.M.: Periarthritis of the shoulder: aetiologicalconsiderations with particular reference to personality factors. AnnRheum Dis 35: 213-219, 1976.Zuckerman, J.D., Cuomo, F. & Rokito, S.: Definition and classificationof frozen shoulder a consensus approach. J Shoulder Elbow Surg 3:S72, 1994.

634 Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 9 Setembro, 1994