VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia · •Corticóide diminuído e...

Hepatite E - desconhecida e menosprezada!

VIII Workshop Internacional de Atualização emHepatologia

Profa Dra Dominique Muzzillo - UFPR

Roteiro

• Conceitos antigos

• Conceitos novos

• Razões para nos preocuparmos

Conceitos antigos!!!!!!!!!!

• Apenas transmissão fecal – oral

• Apenas hepatite aguda

• Gravidade e importância presentes apenasem gestantes

Roteiro

• Conceitos antigos

• Conceitos novos

• Razões para nos preocuparmos

THE GLOBAL VIRAL HEPATITIS SUMMIT 2016

Como descobriram o HEV?

• 1978 – Epidemia – Kashimira

• 1983 - Epidemia de hepatite em soldadossoviéticos no Afeganistão

• Dr Balayan – russo

• Autoinfecção

Balayan MS. Intervirology 1983; 20: 23-31

Família: HepeviridaeGênero: HepevirusRNA virus M.E. - Balayan

• HEV 1 e 2

Endêmico e transmitido pela água

• HEV-3

Esporádico e zoonótico

• HEV- 4

Esporádico e zoonótico

Genótipos x Geografia

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose

Genótipos x Geografia

Distribuição Geográfica

Distribuição Geográfica

Provavelmente subestimada…

Modos de Transmissão

Modos de Transmissão

• Interpessoal

• Água contaminada por fezes (*mineral!)

• Vertical

• Transfusão de sangue

• Zoonose



• Contaminação: Zoonose, transfusão

Modos de Transmissão - Zoonose

Carnes cruas ou mal cozidas:

• CARNE DE PORCO

• Carne de caça (javali, etc)

• Frutos do mar

• Animais selvagens

(ratos, coelhos)

• Tratadores de animais

• Camelo (leite!)

Modos de Transmissão - Zoonose

• Presunto

• Figatelli

(sangue + fígado)

Hepatite E x Gestação

• Transmissão para o feto!

• Evolução rápida para insuficiência hepática

(5.8 dias grávidas x 19.5 não-grávidas)

• Edema cerebral mais frequente

(53% grávidas x 29 % não-grávidas)

Khuroo et al. JVH 2003


• Doença aparente em 36 gestantes de 208 –17,3% amostra.

• Trimestre

1º – 8,8% 2º - 19,4% 3º - 18,6 %

• Insuficiência aguda 8/36 – 22,2%

• Gestação x Mortalidade = 15-25%

Khuroo et al. AJM 1981


Aggarwal R. Virus Res 2011

Não - grávida Grávida

Infecção HEVHepatite ictéricaHepatite FulminanteHepatite Fatal

Gestação x Doadoras HC - UFPR

• Gestantes x Doadoras – HC – UFPR

• 16,7% gestantes x 23,6% doadoras Biobanco

• Kit Wantai

• PCR in house

• Todas PCR negativo

Muzzillo et al. 2015

Hepatite E Crianças Mato Grosso

Assis et al et al. Rev Soc Bras Med Tropical 2002

Kit Abbott

Hepatite E - Diferentes populações

Trinta KS et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001

• Hepatite viral NANBNC 2.1%

• Hemodiálise 6.2%

• Doadores de sangue 4.3%

• Usuários drogas injet. 11.8%

• Gestantes 1%

• Pessoas da área rural 2.1%

• Kit Abbott

Problemas com os kits!




• Problemas com os kits – Usar Wantai!

Hepatite E x Transfusão

• Hepatite aguda E (p < 0.001)

13 (145) politransfundidos x 2 (250) controles

• HEV RNA positivo em 4 doadoresKhuroo MS et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004

• Hepatite crônica E

• 05 (367) transplantados contaminados portransfusão com lesão crônica do enxerto

Feray et al. Lancet 2014


“Acredito que o screening de derivados de sangue para marcadores da hepatite E deveria serimplementado em áreas endêmicas (ex: UniãoEuropéia), baseados na detecção de HEV RNA. Sem dúvida esta opinião deverá debatida, e, nãoimporta o que os especialista pensem, umadecisão política deverá ser tomada.

Suspeito que o teste de pool de HEV RNA testing será obrigatório nos bancos de sanguemuito em breve”

Jean Michel PawlotskiComentário Lancet Vol 384 November 15, 2014


NAT requerido na Europa desde 2015





• Cuidados com o Banco de Sangue

Hepatite E x Transplante

• 85 transplantados de órgãos sólidos HEV +

• Clearance 29 (34%)

• Hepatite crônica 56 (66%)

• Cirrose 9 (10.6%)

• Tacrolimus associado à cronicidade

• supressão conduz ao clearance viral 30%

Kamar N. al. Gastroenterology. 2011

Hepatite E x Transplante

Pischke S. American Journal of Transplantation 2012

Hepatite E x Supressão

• Fígado e rim Dalton et al 2009

• Pacientes HIV Dalton et al 2009

• Tx Céls tronco Versluis et al 2013

• Tx pulmão Pischke et al 2014

• Tx coração Pischke et al 2014

Koning et al 2013





• Infecção crônica em suprimidos

Diagnóstico

• História

tratadores de animais / domésticos

ingesta de carnes cruas ou mal cozidas

gestantes

imunossuprimidos

• Clínica

• Laboratorial






• Hábitos alimentares e ocupação devem serquestionados

Quadro Clínico – Hepatite Aguda E

• Infecção presente e comprovada por pelomenos 3 meses

Kamar et al. Am J transplant 2013

• Infecção presente e comprovada por pelomenos 6 meses

Pischke et al. Am J transplant 2013

Definição de Doença Crônica

• Hepatite Aguda

• Infecção assintomática

• Hepatite anictérica

• Hepatite Fulminante

• Acute on chronic liver disease

• Doença crônica em imunossuprimidos em especial

Pacientes HIV / AIDS

Pacientes transplantados

• Relato de exacerbação com uso de anti-TNF (Berlin – junho/2015)

Quadro Clínico – Amplo espectro

• Tireoidite autoimune

• Miocardite

• Crioglobulinemia

• Paralisia de Bell

• Pancreatite

• Trombocitopenia

• Doença renal

• Sínd. Neurológica (meningoencefalite, neuritebraquial, Guillain-Barré)

Manifestação Extra-hepática






• Hábitos alimentares e ocupação devem serquestionados

• Há manifestações extra-hepáticas

Hepatite E

Imunocompetente Infecçãosilenciosa e

cura

Hepatitesintomática

InsuficiênciaHepática

Aguda

Imunossuprimido

Hepatitecrônica

Risco de vida

Diagnóstico Laboratorial

• Problemas com os kits!

• HEV – IgM

• HEV – IgG

• Wantai – melhor resolução

• HEV RNA – kit comercial






• Hábitos alimentares devem serquestionados


• Há kit comercial para PCR

Tratamento

• Diminuição da supressão em pacientessuprimidos

• Interferon peguilado

• Ribavirina

diminuição da dose ---- s/ resposta

• Sofosbuvir

• Pcte Masculino, 49a, DM2, HAS, alcoolismohá 5anos.

• Hepatite aguda E com insuficiênciahepática aguda:

King's College (não-acetaminofen)

MELD 36

Tratamento Hepatite Aguda

Ramsay I et al. Liver Transplantation 2015

• Indicação de transplante para caso agudograve

• Há 9 casos semelhantes tratados com ribavirina com sucesso

• Pode-se utilizar ribavirina em casos agudos




• Tratamento de hepatite aguda

Caso Clínico

• Pcte masculino, 41a, cirrose por NAFLD (140kg) + HCC (Milão)

• HCC radiablação 2a antes do TX

quimioembolia 5m antes do TX

• Child C

• Tx intervivos – irmão

• Alta PO+22

• MMF + PDS + Tacrolimus

Tanaka et al. Hepatology Research 2016

Caso Clínico

• Evolução

• MMF suspenso PO+32

• PO+60 trasaminases

AST 46 U/L e ALT 56 U/L

Tanaka et al. Hepatology Research 2016

Caso Clínico

• Infecção

• Avaliação Nacional Japão sobre HEV emTransplante Hepático!

• PO+81 HEV RNA+

Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

Caso Clínico

• Infecção

Quando? Como?

• Soro estocado – infecção PO+3

• Doador negativo - Sorologia e PCR

• Concentrado de plaquetas PO+1 positivo!


Caso Clínico

ALT

HEV-RNA

D+60 Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

Caso Clínico

• Tratamento

• Corticóide diminuído e discontinuado D+150

• Tacrolimus diminuído até 5-10ng/ml

• HEV RNA + por 10 meses

• Ribavirina D+327 - 800mg/d – 20 semanas

• Transaminases normais D+382

• HEV RNA negativo D+467


Caso Clínico

HEV- IgG

Ribavirina D+327


Caso Clínico

HEV- IgG


Transplantados por Hepatite CUso de Ribavirina

• 145 pctes – Tx hepático HCV+ (USA)

• Soro estocado a -70C

• Protocolo prospectivo: Dia zero, 1a, 3a, 5a

• Prevalência 42%

• Dois pacientes perderam o HEV-IgG !!!

Koning L et al. BMC Infectious Diseases 2015

Transplantados por Hepatite C


TodosHEV RNA neg


• Tratamento com Interferon + Riba “protege” contra HEV

• Com novos esquemas sem IFN/Riba aumentará nº de casos novos

• Pesquisa de HEV RNA deve ser rotineira




• Tratamento com diminuição da supressão; ribavirina; interferon; sofosbuvir

• Pesquisa de HEV em transplantados

Prevenção

• Cuidados de higiene

• Cuidados com alimentação

• Vacinação

Como destruir o vírus

• Solução fecal com HEV testada

• Estabilidade viral entre 45 e 70°C

• Cuidar com a temperatura interna do cozimento da carne

• 75°C no centro da carne por 02min (termômetro)

• Deixar a carne descansar por 3 minutos

http://www.foodauthority.nsw.gov.au/news/media-releases/mr-11-Sep-14-warning-Hep-E-pork-liver#.VRsLo7oSiFx

Emerson SU et al. JID 2005

http://www.foodauthority.nsw.gov.au/news/media-releases/mr-11-Sep-14-warning-Hep-E-pork-liver#.VRsLo7oSiFx





• Cuidado com temperatura de cozimentodas carnes. Evitar carnes cruas (porco) oumal assadas.

• Esquema 0m, 1m, 6m

• Eficácia contra todos os HEV 79,2%

Vacina

Vacina p239 - Hecolin – Innovax - China





• Cuidado com temperatura de cozimentodas carnes. Evitar carnes cruas (porco) oumal assadas

• Existe vacina

Hepatite pelo HEVImportante lembrar

• Diagnóstico com kit Wantai e PCR

• Tratamento com Ribavirina para casos agudos graves

• Transplante para casos fulminantes

• Tratamento da hepatite crônica:

diminuição da supressão

ribavirina

interferon / sofosbuvir

Hepatite pelo HEVImportante lembrar

• Contaminação durante o pós-TX pode ocorrer

• Aumento pequeno de transaminases deve chamar a atenção

• Implementar exames de rotina nos bancos de sangue e no pós Tx

Hepatite E: Devemos nospreocupar?

Sim,

e muito…

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