Marcelo Gervilla Gregório (HC - FMUSP)Marcelo Gervilla Gregório (HC - FMUSP)

ASMA IIASMA II

QUANDO SOLICITAR ENDOSCOPIA QUANDO SOLICITAR ENDOSCOPIA NA ASMA?NA ASMA?

Endoscopia nos asmáticosEndoscopia nos asmáticos

1.1. Avaliar obstruções segmentares da via Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma)aérea superior e inferior (simulam asma)

2.2. Avaliação do aspecto da mucosa Avaliação do aspecto da mucosa respiratória da via aérea superiorrespiratória da via aérea superior

3.3. Tratamento de asma refratária grave em Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânicaventilação mecânica

4.4. Pesquisa Pesquisa

Endoscopia nos asmáticosEndoscopia nos asmáticos

Avaliar obstruções segmentares da via Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma)aérea superior e inferior (simulam asma)

Avaliação da mucosa respiratória da via Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superioraérea superior

Tratamento de asma refratária grave em Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânicaventilação mecânica

Pesquisa Pesquisa

Forgacs, P. The functional basis of pulmonary sounds. Chest 1978; 73:399.Forgacs, P. The functional basis of pulmonary sounds. Chest 1978; 73:399.

““Nem tudo que chia é asma, masNem tudo que chia é asma, mas

tudo que chia é obstrução!”tudo que chia é obstrução!”

Classificação obstruçãoClassificação obstrução

NÍVEL:NÍVEL:

1.1. Via aérea superior extratorácicaVia aérea superior extratorácica

Nariz, boca laringe e traquéia extratorácicaNariz, boca laringe e traquéia extratorácica

2.2. Via aérea superior intratorácicaVia aérea superior intratorácica

Traquéia intratorácica até brônquios de 2 mmTraquéia intratorácica até brônquios de 2 mm

3.3. Via áerea inferior intratorácicaVia áerea inferior intratorácica

Brônquios menores de 2 mmBrônquios menores de 2 mm

Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61:85.Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61:85.

Obstrução superior extratorácicaObstrução superior extratorácica

Principais causas:Principais causas: Disfunção de Disfunção de

pregas vocaispregas vocais Laringoespasmo Laringoespasmo LaringomaláciaLaringomalácia TumoresTumores

Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61:85.Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61:85.

Obstrução superior intratorácicaObstrução superior intratorácica

Principais causas:Principais causas:

Estenose de traquéiaEstenose de traquéia TraqueomaláciaTraqueomalácia TraqueomegaliaTraqueomegalia TumoresTumores Corpo estranhoCorpo estranho Policondrite Policondrite

recidivanterecidivante

Saulo Maia Davila Melo Endoscopia Respiratória. 2002 Revinter Cap. 60 pag: 288Saulo Maia Davila Melo Endoscopia Respiratória. 2002 Revinter Cap. 60 pag: 288

Disfunção de pregas vocais: SinonímiaDisfunção de pregas vocais: Sinonímia

Movimento paradoxal de pregas vocaisMovimento paradoxal de pregas vocais Estridor psicogênicoEstridor psicogênico Estridor de MunchausenEstridor de Munchausen Estridor histéricoEstridor histérico Crupe histéricoCrupe histérico Asma psicogênicaAsma psicogênica

Morris, Michael J. Clinical Pulmonary Medicine. 13(2):73-86, March 2006.Vol 13(2) Morris, Michael J. Clinical Pulmonary Medicine. 13(2):73-86, March 2006.Vol 13(2)

Prevalência Prevalência

Na população geral é desconhecidaNa população geral é desconhecida 1161 casos descritos na literatura, sendo 1161 casos descritos na literatura, sendo

63.6% mulheres e 71% em adultos63.6% mulheres e 71% em adultos 2,8% entre 1025 pacientes com dispnéia2,8% entre 1025 pacientes com dispnéia 2% entre 205 pacientes admitidos em 2% entre 205 pacientes admitidos em

serviços de emergência com ataque de serviços de emergência com ataque de asmaasma

12% entre 120 soldados combatentes com 12% entre 120 soldados combatentes com queixa de dispnéia queixa de dispnéia

AsmaAsma Disfunção de pregas vocais Disfunção de pregas vocais

““A literatura é repleta de casos de DPV A literatura é repleta de casos de DPV diagnosticados erroneamente como asma…”diagnosticados erroneamente como asma…”

1.1. A crise asmática funciona como A crise asmática funciona como desencadeantedesencadeante

2.2. Newman et al encontraram HRB e variação Newman et al encontraram HRB e variação do pico de fluxo em 56% de 95 pac com do pico de fluxo em 56% de 95 pac com disfunção de pv disfunção de pv

(Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1382–1386(Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1382–1386)) (Ann Allergy Asthma Immunol. 1995;74:341–344)(Ann Allergy Asthma Immunol. 1995;74:341–344)

Kenneth W. Altman. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:501-11.)Kenneth W. Altman. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:501-11.)

EspirometriaEspirometria Normal no período intercríticoNormal no período intercrítico Poderá apresentar as características Poderá apresentar as características

de obstrução considerando a de obstrução considerando a associação com asmaassociação com asma

Na DPV a razão entre os fluxos Na DPV a razão entre os fluxos médio insp/exp < que 1. médio insp/exp < que 1.

Padrão serrilhado ou c/ entalhes Padrão serrilhado ou c/ entalhes

Obs:Obs: Não é exclusivo de DPV Não é exclusivo de DPV

Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSPServiço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP

EXEMPLO DE MOVIMENTO PARADOXALEXEMPLO DE MOVIMENTO PARADOXAL

Illustration by Leigh LandskronerIllustration by Leigh Landskroner

Fenda em “diamante” Fenda em “diamante” Conceito equivocado !!!Conceito equivocado !!!

CASO 1: Masc, 65 a, ex-tabagista de 40 maços ano CASO 1: Masc, 65 a, ex-tabagista de 40 maços ano em uso de formoterol / budesonida / tiotrópioem uso de formoterol / budesonida / tiotrópio

Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSPServiço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP

EXAMEEXAME

Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSPServiço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP

Paralisia bilateral de pregas vocais e monilíase Paralisia bilateral de pregas vocais e monilíase

CASO 2: fem, 56 a, rouquidão e engasgos há 2 CASO 2: fem, 56 a, rouquidão e engasgos há 2 anos, crises de dispnéia súbitas de curta duração. anos, crises de dispnéia súbitas de curta duração. Diagnóstico de esclerose múltipla há 6 mDiagnóstico de esclerose múltipla há 6 m

FIF / FEF = 0.59

Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSPServiço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP

Esclerose múltipla com paralisia de Esclerose múltipla com paralisia de prega vocal esq. e discinesia direitaprega vocal esq. e discinesia direita

CASO 3: Masc, 25 a, lutador de boxe. Sintomas de dispnéia e sibilos CASO 3: Masc, 25 a, lutador de boxe. Sintomas de dispnéia e sibilos progressivos há 5 anos.progressivos há 5 anos.Em uso de formoterol / budesonidaEm uso de formoterol / budesonidaEF: Edema e eritema da orelhaEF: Edema e eritema da orelha

Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSPServiço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP

Caso 3: Policondrite recidivanteCaso 3: Policondrite recidivante

MGG

CORPO ESTRANHO VEGETAL EM LIDCORPO ESTRANHO VEGETAL EM LID

Virgílio Tonietto Endoscopia Respiratória. 2002 Revinter Cap. 56 pag: 266Virgílio Tonietto Endoscopia Respiratória. 2002 Revinter Cap. 56 pag: 266

Diagnóstico diferencial (corpo estranho)Diagnóstico diferencial (corpo estranho)

Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSPServiço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP

TUMORES EM VIA ÁEREA SUPERIOR TUMORES EM VIA ÁEREA SUPERIOR

CEC EM VALÉCULA CISTO EM PAREDE POSTERIOR DE HIPOFARINGE

Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSPServiço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP

TUMORES EM VIA ÁEREA INFERIOR TUMORES EM VIA ÁEREA INFERIOR

CEC EM CARINA TUMOR CARCINÓIDE

Grillo. Am Rev Respir Dis 1975; 111:631.Grillo. Am Rev Respir Dis 1975; 111:631.

Estenose de traquéiaEstenose de traquéia

Diâmetro x Sintomas:Diâmetro x Sintomas:

< 8 mm – dispnéia< 8 mm – dispnéia

< 5 mm - estridor< 5 mm - estridor

Estenose de traquéiaEstenose de traquéia

MalformaçõesMalformações

TraqueomaláciaTraqueomalácia Hipoplasia brônquica Hipoplasia brônquica

Endoscopia nos asmáticosEndoscopia nos asmáticos

Avaliar obstruções segmentares da via Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma)aérea superior e inferior (simulam asma)

Avaliação da mucosa respiratória da via Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superioraérea superior

Tratamento de asma refratária grave em Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânicaventilação mecânica

Pesquisa Pesquisa

Belafsky, P. Laryngoscope, 111:1313-1317, 2001.Belafsky, P. Laryngoscope, 111:1313-1317, 2001.

Avaliação da mucosa Avaliação da mucosa

NORMAL MONILÍASE DRGE

Belafsky, P. Laryngoscope, 111:1313-1317, 2001.Belafsky, P. Laryngoscope, 111:1313-1317, 2001.

Score Score para DRGE para DRGE

DRGE

Endoscopia nos asmáticosEndoscopia nos asmáticos

Avaliar obstruções segmentares da via Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma)aérea superior e inferior (simulam asma)

Avaliação da mucosa respiratória da via Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superioraérea superior

Tratamento de asma refratária grave em Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânicaventilação mecânica

Pesquisa Pesquisa

Ann Allergy 1991; 67:324-330Ann Allergy 1991; 67:324-330

Secreção EndobrônquicaSecreção Endobrônquica

SECREÇÃO “LIVRE” TAMPÃO MUCOSO (ASMA)SECREÇÃO “LIVRE” TAMPÃO MUCOSO (ASMA)

Endoscopia nos asmáticosEndoscopia nos asmáticos

Avaliar obstruções segmentares da via Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma)aérea superior e inferior (simulam asma)

Avaliação da mucosa respiratória da via Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superioraérea superior

Tratamento de asma refratária grave em Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânicaventilação mecânica

Pesquisa Pesquisa

Biópsia endobrônquica de asmáticos de Biópsia endobrônquica de asmáticos de difícil controledifícil controle

Sally E. Wenzel. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 156, Number 3, September 1997, 737-743Sally E. Wenzel. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 156, Number 3, September 1997, 737-743

Perfil das biópsias p/ celularidadePerfil das biópsias p/ celularidade

Prakash, Udaya B. BRONCHOSCOPY Raven Press 1993Prakash, Udaya B. BRONCHOSCOPY Raven Press 1993

RISCOS (Broncoscopia) RISCOS (Broncoscopia)

• BroncoespasmoBroncoespasmo

• LaringoespasmoLaringoespasmo

• HipoxemiaHipoxemia

• Reações adversas à medicação utilizadaReações adversas à medicação utilizada

• Piora da doença após o procedimentoPiora da doença após o procedimento

• InfecçãoInfecção

NIH. J Allergy Clinl Immunol: Vol 88(5) nov 1991 pp 808-14 NIH. J Allergy Clinl Immunol: Vol 88(5) nov 1991 pp 808-14

Segurança do métodoSegurança do método

• Não estabelece limites de idadeNão estabelece limites de idade

• A hiperreatividade brônquica é mais indicativa A hiperreatividade brônquica é mais indicativa

de riscos durante o procedimento do que o de riscos durante o procedimento do que o

VEF1VEF1

• Os procedimentos de coleta (BAL, biópsia Os procedimentos de coleta (BAL, biópsia

endobrônquica e escovado aumentam o risco)endobrônquica e escovado aumentam o risco)

Eur Respir J 2004; 24:375-377

ConclusãoConclusão A endoscopia respiratória é um método A endoscopia respiratória é um método

seguroseguro e útil na identificação de diagnóstico e útil na identificação de diagnóstico

diferencial diferencial (obstruções) ou fatores agravantes na (obstruções) ou fatores agravantes na asmaasma

As obstruções segmentares coexistem As obstruções segmentares coexistem com a com a asma (não espere por doenças isoladas)asma (não espere por doenças isoladas)

ConclusãoConclusão

O tratamento de asma refrátária é restrito O tratamento de asma refrátária é restrito aosaos pacientes em VM nos quais todos pacientes em VM nos quais todos recursosrecursos foram empregadosforam empregados

O LBA e a biópsia pulmonar tem apenas O LBA e a biópsia pulmonar tem apenas aplicação experimental até o momentoaplicação experimental até o momento

DER SBPT gervilla@terra.com.brDER SBPT gervilla@terra.com.br

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