Marina de Góes Salvetti

Prof. Dra. Depto de Enfermagem Médico Cirúrgica

Assistência de Enfermagem ao paciente

com função gastrintestinal alterada

Panorama geral

Anatomia e fisiologia – breve revisão

Principais distúrbios gastrintestinais

Assistência de enfermagem ao paciente com alterações

gastrintestinais

Caso clínico e exercício

Anatomia - revisão Componentes principais

Boca

Faringe

Esôfago

Estômago

Intestino (delgado e grosso)

Reto e canal anal

Órgãos acessórios

Dentes

Língua

Glândulas salivares

Fígado

Pâncreas

Vesícula Biliar

Fisiologia - revisão

Clivagem das partículas de alimento para digestão

Absorção de pequenas moléculas de nutrientes para a corrente sanguínea

Eliminação de alimentos não absorvidos e não digeridos e outros produtos residuais

Fisiologia - revisão

Mastigação e deglutição – fracionar o alimento em partículas

pequenas que podem ser deglutidas e misturadas a enzimas digestivas

Função gástrica – armazenar e misturar o alimento com as

secreções (clivar os alimentos e ajudar na destruição das bactérias

ingeridas)

Função do intestino delgado – clivar os alimentos em partículas

absorvíveis e absorção de nutrientes

Função colônica – reabsorção eficiente de água e eletrólitos com

as bactérias ajudando a terminar a clivagem do material residual

(principalmente proteínas e sais biliares)

Principais distúrbios gastrintestinais

Doença do refluxo gastro-esofágico

Gastrite e Úlcera péptica

Colecistite

Pancreatite

Síndrome do intestino irritável

Distúrbios inflamatórios

Apendicite

Doença diverticular

Peritonite

Doença de Crohn

Colite Ulcerativa

Obstrução intestinal

Doença do refluxo gastro esofágico

Causada por refluxo do conteúdo ácido do estômago

para o esôfago

A falha no esfíncter esofágico é o que permite o refluxo

Caracterizada por sintomas de queimação na região do

esôfago que irradia para a região do maxilar

Regurgitação e refluxo de ácido na boca são comuns

Dor pode ocorrer antes, durante ou após a alimentação

e pode ser em ondas, constante ou piorar em decúbito

dorsal

Esses sintomas podem levar a náuseas e vômitos

Manejo do refluxo gastro esofágico

Revisão dos fármacos em uso (nitratos e AINHs)

Orientações sobre estilo de vida (alimentação

saudável, redução de peso e evitar o tabagismo)

As medicações incluem bomba inibidora de prótons por

um ou dois meses (omeprazol, lansoprazol,

pantoprazol, esomeprazol)

Antiácidos e alginatos também podem ser úteis

Gastrite

Inflamação da

mucosa gástrica que

pode ser aguda ou

crônica

Gastrite

Gastrite aguda pode desenvolver-se por após lesões

traumáticas, queimaduras, infecções graves,

insuficiência hepática, renal ou respiratória ou cirurgia

de grande porte

Gastrite crônica está relacionada à agentes irritativos

ou episódios recorrentes de gastrite aguda, pode ser

causada por imprudência alimentar (alimentos muito

condimentados ou contaminados) e bactéria

Helicobacter pylori

Outras possíveis causas: uso excessivo de AAS e outros

AINH, consumo excessivo de álcool, refluxo biliar e

radioterapia

Tratamento Clínico e Cuidados de

Enfermagem - Gastrite

Antibióticos, antagonistas dos receptores de histamina,

inibidores da bomba de prótons, análogos da

prostaglandina

Enfermagem

Redução da ansiedade

Promoção da nutrição ótima

Balanço hídrico

Alívio da dor

Orientações sobre cuidados domiciliares (alimentação,

evitar álcool e cigarro)

Úlcera péptica

Escavação (área oca) que se forma na parede da

mucosa

Úlcera péptica

Pode ser designada como úlcera gástrica, duodenal ou

esofágica dependendo da localização

São mais comuns no duodeno do que no estômago

Em geral ocorrem isoladamente mas podem ser

múltiplas

Estão relacionadas à presença H. Pylori, que pode ser

adquirida através de alimento ou água

Excesso de secreção de HCl pode contribuir para a

formação de úlceras

Tratamento e Cuidados de

Enfermagem - Úlcera péptica

Antibióticos, inibidores da bomba de prótons e sais de

bismuto, além de mudanças no estilo de vida e

intervenção cirúrgica

Enfermagem

Redução do estresse e repouso

Abandono do tabagismo

Modificação da dieta

Colecistite

Inflamação da vesícula biliar provocada pela obstrução

do ducto biliar por cálculos biliares

Os cálculos biliares são formados por colesterol ou

pigmento

A maior parte dos cálculos não provoca sintomas mas

dor e cólica podem ocorrer quando os cálculos

provocam obstrução do ducto biliar comum ou do ducto

cístico

Colecistite

Fatores de risco para cálculos biliares:

Cirrose

Diabetes

Dieta rica em gordura animal e pouca fibra

História familiar

Sexo feminino

Doenças do íleo

Idade avançada

Multiparidade

Obesidade

Perda de peso rápida

Sinais e Sintomas da Colecistite

Dor intensa e súbita no quadrante superior direito do

abdome

Dor piora à respiração profunda e irradia para ombro

direito

A dor pode ser recorrente sempre após as refeições

Náuseas e vômitos

Febre

Distensão abdominal

Investigação e Controle da Colecistite

Investigação

História Clínica

USG

Controle

Analgesia

Colecistectomia

Pancreatite

Pode variar de forma leve - recuperação sem

complicações até a forma grave - com necrose

pancreática e falência de múltiplos órgãos

As causas mais comuns de pancreatite são os cálculos

biliares (45% dos casos) e o consumo excessivo de

álcool (35% dos casos)

10 a 20% dos casos de pancreatite são idiopáticos

Pancreatite

Aguda – quando

ocorre em uma pessoa

previamente saudável

e há resolução do

problema

Crônica – quando há

episódios repetidos e

sintomas contínuos

que podem levar a

alterações da função

endócrina e exócrina

do pâncreas

Pancreatite

Na pancreatite aguda – inflamação do pâncreas

seguida de edema e necrose tecidual. Se o ducto

pancreático for obstruído haverá hipertensão e risco de

ruptura, levando a liberação de enzimas digestivas e

autodigestão do pâncreas

A pancreatite aguda se apresenta com dor epigástrica

que pode irradiar para região lombar ou torácica e é

aliviada ao deitar em posição fetal

Pancreatite

Alimentos ricos em gordura e álcool podem piorar a dor

Náuseas e vômitos são comuns e sons intestinais

podem estar diminuídos ou ausentes

O diagnóstico é confirmado por exames laboratoriais

(amilase, lipase), Rx (íleo paralítico) e USG. A TC pode

auxiliar na avaliação da gravidade, extensão e

complicações

Manejo de Enfermagem da Pancreatite

Os pacientes devem ser mantidos em jejum, com

hidratação intravenosa, monitoramento da PA, controle

do débito urinário, controle da dor e controle de

náuseas e vômitos (podendo ser necessário o uso de

SNG para manter o estômago vazio)

Controle da glicemia

Controle de sinais vitais

Nutrição enteral pode ser necessária quando o

paciente não consegue se alimentar por via oral após

48 horas

Síndrome do intestino irritável (SII)

É um distúrbio gastrointestinal caracterizado por

hábitos intestinais alterados (diarreia e/ou

constipação), dor abdominal intermitente e outros

sintomas gastrointestinais como inchaço e flatulência

na ausência de anormalidades estruturais detectáveis

no intestino

Os mecanismos fisiopatológicos são desconhecidos

mas há disfunção motora intestinal e alterações

neuroendócrinas

Estudos indicam causas multifatoriais e relação da SII

com o estresse e comorbidades psiquiátricas

Síndrome do intestino irritável (SII)

A prevalência mundial da SII varia de 3% a 25%, mas

apenas uma parcela desses pacientes procura

assistência médica

No Brasil estima-se prevalência de 12% na população

As mulheres buscam mais assistência médica e são

mais propensas a constipação

Os homens são mais propensos a diarreia

Distúrbios inflamatórios agudos

Apendicite – inflamação do apêndice que se manifesta por dor epigástrica ou peri-umbilical vaga e progride para dor no quadrante inferior direito do abdome

Pode ser acompanhada de febre baixa, náuseas e vômitos

A principal complicação é a peritonite

O tratamento é cirúrgico

Distúrbios inflamatórios agudos

Peritonite – inflamação do peritônio provocada por extravasamento do conteúdo de órgãos abdominais para a cavidade abdominal

Pode ser causada por infecção bacteriana (trato GI ou órgãos reprodutores internos), lesão ou traumatismo e até inflamação que se estende de um órgão fora da cavidade abdominal (rim).

Outras possíveis causas: apendicite, úlcera perfurada, diverticulite, perfuração intestinal, cirurgia abdominal e diálise peritoneal.

Tratamento clínico: antibióticoterapia, reposição de líquidos para reverter a hipovolemia, analgesia, antieméticos, SNG, oxigenioterapia

Tratamento cirúrgico: remover o material infectado e corrigir a causa

Distúrbios inflamatórios agudos

Doença diverticular

Um divertículo é uma herniação sacular do revestimento

do intestino, que se estende através de um defeito na

camada muscular

Os divertículos podem ocorrer em qualquer local do

intestino mas é mais comum no cólon sigmóide

Diverticulose = divertículos sem inflamação nem

sintomas

Diverticulite = quando alimentos e bactérias retidas em

um divertículo provocam infecção e inflamação, que

podem impedir a drenagem e levar à perfuração ou

formação de abscesso

Distúrbios inflamatórios agudos

Manifestações clínicas da Doença diverticular

Pode estar relacionada à constipação intestinal crônica

A diverticulose provoca sintomas leves como

irregularidade intestinal, náuseas, anorexia e distensão

A diverticulite provoca cólicas, fezes estreitas e

constipação intestinal podendo levar a obstrução

intestinal. Fraqueza, fadiga e anorexia são comuns

Na diverticulite o paciente relata dor leve a intensa no

quadrante inferior esquerdo acompanhada de náuseas,

vômitos, febre, calafrios e leucocitose. Se não tratada

pode levar a peritonite e septicemia.

Doenças inflamatórias intestinais

Doença de Crohn e colite ulcerativa

A causa dessas doenças ainda é desconhecida mas

evidências sugerem que podem estar relacionadas à

presença de bactérias

Os fatores de risco para essas doenças são:

História familiar

Idade – todas podem ser afetadas mas essas doenças

aparecem mais entre os 15 - 35 anos e 50 – 70 anos

Mais frequente em áreas urbanas

Estilo de vida e fatores ambientais (dieta

industrializada)

Tabagismo

Doença de Crohn

pode ocorrer em várias porções do trato gastrintestinal

mas afeta mais frequentemente a porção terminal do

íleo.

A mucosa intestinal desenvolve úlceras que ao

cicatrizar desenvolvem um tecido fibroso que pode

provocar estreitamento do lúmen intestinal

O intestino fica edemaciado e formam-se lesões,

abscessos e fístulas, que podem levar a obstrução ou

perfuração intestinal.

Esse quadro leva a alterações na absorção de

nutrientes e fluidos, levando à desnutrição e perda de

peso

Doença de Crohn

Sinais e sintomas:

Perda de peso

Febre

Diarréia sanguinolenta

Massa no abdome inferior

Cólicas no quadrante inferior direito após as refeições

O diagnóstico é confirmado pela história, exame físico,

endoscopia, colonoscopia, exames hematológicos,

radiológicos e histológicos

Colite ulcerativa

Afeta a mucosa do intestino grosso e é limitada ao

colón e reto com inflamação contínua

O colón fica vermelho e edemaciado, ocorre

sangramento e espessamento da mucosa com

estreitamento do lúmen e encurtamento do intestino

Pode ocorrer perfuração e abscessos, influenciando a

elasticidade e absorção de água e nutrientes

Colite ulcerativa

Os sinais e sintomas incluem:

Dor abdominal que alivia com movimentos intestinais

Diarréia sanguinolenta e sangramento retal

Presença de muco ou pus

Urgência retal

Perda de peso e fadiga

O diagnóstico é confirmado pela história, endoscopia,

enema de bário e exame de fezes negativo para

infecções

Manejo de Enfermagem da Doença de

Crohn e Colite Ulcerativa

Avaliar a frequência dos movimentos peristálticos

Avaliar o estado geral de nutrição e hidratação

Avaliar sinais de infeção

Orientar sobre escolhas adequadas na dieta, adesão ao

regime medicamentoso, além da reposição de

eventuais perdas líquidas

Se for necessário cirurgia é importante promover

suporte emocional para ajudar o paciente a lidar com

alterações da imagem corporal

Terapia Medicamentosa da Doença de

Crohn e Colite Ulcerativa

Visa reduzir a inflamação e aliviar os sintomas

Drogas mais utilizadas:

Aminosalicilatos – drogas antinflamatórias que agem no sistema digestivo (mesalazina)

Corticosteróides também podem ser utilizados desde que por período curto de tempo (menos de 3 meses)

Imunossupressores podem ser usados para reduzir a inflamação pois reduzem a resposta imune (Azatioprina)

Antibióticos podem ser necessários se houver sinais de infecção relacionada à fístulas, abscessos ou uso de imunossupressores (metronidazol)

Modificadores biológicos também podem ser utilizados para remissão do processo (Remicade ou infliximab)

Doença de Crohn e Colite Ulcerativa

Quando o tratamento conservador não é eficaz e quando há complicações a cirurgia pode ser necessária

Em pacientes com colite ulcerativa a colectomia total pode ser necessária e cura a doença

A doença de Crohn não tem cura e o objetivo da cirurgia pode ser controlar os sintomas e reduzir complicações

A cirurgia do cólon ou colectomia consiste na remoção da área do cólon afetada

Uma ileostomia temporária ou permanente pode ser necessária e os pacientes devem ser orientados sobre fezes aquosas e manejo da ileostomia (além da reposição e monitoramento de líquidos)

Obstrução intestinal

Obstrução intestinal

Caso clínico

Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, admitido na unidade

hospitalar com queixa de náuseas, êmese, dor abdominal há três dias,

retenção urinária, apresentando distensão abdominal e episódios de

dispneia.

Hipotenso (PA=90x60 mmHg), taquicárdico (Pulso=115bpm), pele fria e

pegajosa, cianose leve de extremidades. Leva as mãos à região abdominal

e refere dor intensa. Agitado, confuso, com palavras desconexas.

Diagnóstico médico de Pancreatite Aguda e foi submetido à laparotomia.

Hepatopatia Crônica e Insuficiência Renal Aguda também foram

diagnosticados.

No levantamento do histórico do paciente, constatou-se etilismo crônico.

Caso clínico

Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, admitido na unidade

hospitalar com queixa de náuseas, êmese, dor abdominal há três dias,

retenção urinária, apresentando distensão abdominal e episódios de

dispneia.

Hipotenso (PA=90x60 mmHg), taquicárdico (Pulso=115bpm), pele fria e

pegajosa, desidratado, cianose leve de extremidades, leva as mãos à

região abdominal e refere dor intensa. Agitado, confuso, com palavras

desconexas.

Diagnóstico médico de Pancreatite Aguda e foi submetido à laparotomia.

Hepatopatia Crônica e Insuficiência Renal Aguda também foram

diagnosticados.

No levantamento do histórico do paciente, constatou-se etilismo crônico.

Caso clínico

Liste os diagnósticos de enfermagem(Taxonomia NANDA)

que você identifica a partir do relato acima:

Dor aguda – relato de dor e comportamentos de proteção

Náusea – relato de náusea

Risco de desequilíbrio eletrolítico - vômitos

Troca de gases prejudicada – cianose, confusão,

inquietação

Plano de Cuidados de Enfermagem

Liste as metas e intervenções de enfermagem que você

poderia propor para o paciente apresentado no quadro

acima:

Dor aguda –

Náusea –

Risco de desequilíbrio eletrolítico –

Troca de gases prejudicada –

Metas Enfermagem (NOC)

Dor aguda – controle da dor (relato de dor controlada)

Náusea – controle da náusea (relata náuseas e vômitos controlados, usa medidas preventivas)

Risco de desequilíbrio eletrolítico – equilíbrio eletrolítico (SSVV estáveis, exames laboratoriais dentro dos parâmetros normais)

Troca de gases prejudicada – troca gasosa capaz de manter as concentrações de gases no sangue arterial (saturação de oxigênio, equilíbrio da perfusão ventilatória)

Intervenções de Enfermagem (NIC)

Dor aguda – avaliar a dor, utilizar e ensinar medidas farmacológicas e não farmacológicas, comunicar o médico se o controle da dor for ineficaz

Náusea – avaliar fatores precipitantes, utilizar drogas antieméticas, reduzir fatores precipitantes, utilizar e ensinar medidas não farmacológicas, promover higiene oral, encorajar consumo de pequenas quantidades de alimento, oferecer alimentos frios/gelados

Risco de desequilíbrio eletrolítico – monitorar níveis séricos de eletrólitos, realizar balanço hídrico, monitorar sinais vitais e sintomas de desequilíbrio eletrolítico

Troca de gases prejudicada – controle de vias aéreas, monitorar a respiração e posicionar o paciente adequadamente para facilitar a ventilação

Enfermeiro e o Sistema Gastrintestinal

É fundamental que os enfermeiros tenham

conhecimento sobre o sistema gastrintestinal, seus

componentes e órgãos acessórios para que possam

identificar precocemente alterações e utilizar

estratégias de enfermagem adequadas para

gerenciar essas alterações

Referência Bibliográficas

Johnstone C et al. The digestive system: part 1. Nursing Standard.

2014; 28(24):37-45.

Hendry C et al. The digestive system: part 2. Nursing Standard.

2014;28(25):37-44.

Ribeiro LM, et al. Influência da resposta individual ao estresse e das

comorbidades psiquiátricas na síndrome do intestino irritável. Rev

Psiq Clín. 2011;38(2):77-83.

Brunner & Suddart. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica.

Volume 1, 12ª edição. Guanabara-Koogan, 2014.

Rocha IKN et al. Pancreatite aguda: estudo de caso baseado no

processo de enfermagem aplicado ao indivíduo alcoólatra. Anais da

16ª Semana de Pesquisa da Universidade Tiradentes, n. 16, 2014.