Assistência de Enfermagem na

Emergência Pediátrica

Profa. Dra. Maria Cândida de Carvalho Furtado

Disciplina – ERM-0303 Cuidado Integral à Criança e ao Adolescente

Reconhecer as principais causas de urgências

e emergências na faixa etária pediátrica,

compreendendo os aspectos relevantes para a

assistência de enfermagem antes, durante e

após a parada cardiopulmonar.

Objetivo

Extra-hospitalares:

-Acidentes

-Afogamento

-Traumas

-Intoxicações

-Engasgos

-Síndrome da morte súbita

Ambiente hospitalar:

-Sepse

-Choque

-Insuficiência respiratória

-Asma grave

-Arritmias

-Desordens metabólicas, etc

(Fagundes, 2005; Sociedade Brasileira de Pediatria)

Etiologia

Diferentes etiologias

Trauma, Hipovolemia, Doenças Respiratórias, Infecções

Morte Recuperação

Sequelas

NeurológicasRecuperação

Total

(AHA, 2010, Fagundes, 2005; Sociedade Brasileira de Pediatria)

Falência Respiratória Choque

Falência Cardiopulmonar

Parada Cardiopulmonar

O que é importante???

• Identificar um quadro de desconforto respiratório e sua

consequência mais imediata: FALÊNCIA RESPIRATÓRIA

• Identificar sinais de choque

• Determinar as condutas de reanimação com vistas a evitar

a PCR

Frequência respiratória

Inspeção

Esforço respiratório

Coloração da pele

Expansibilidade

Ausculta

Avaliação do sistema respiratório

Batimento de asas

nasais

Tiragem intercostal

Retração esternal

Gemido

Sincronização

Frequência respiratória média (ipm)

Avaliação do Sistema Respiratório

•Pulso

•Enchimento capilar

•Temperatura

•Diurese

•Nível de consciência

- Alerta

- Responsiva à voz

- Responsiva à dor

- Não responsiva

Avaliação do sistema cardiovascular

Perfusão tecidual

Avaliação do Sistema Cardiovascular

Frequência cardíaca média (bpm)

Pressão Arterial

• Angústia respiratória

• Choque compensado

IDENTIFICAÇÃO

PRECOCE!!!!

Sinais de Alerta

Taquipnéia (FR > 60) ou taquidispnéia

Inspeção

- Esforço respiratório – musculatura acessória

- Batimento de asa de nariz/retrações

- Coloração da pele – acrocianose/palidez

- Expansibilidade – normal ou hiperpnéia

Ausculta – Ruídos Adventícios

Achados clínicos da criança com

DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA

Recém-nascido < 80 bpm ou >200 bpm

0 – 1 ano < 80 bpm ou >180 bpm

1 – 8 anos < 80 bpm ou >160 bpm

> 8 anos < 60 bpm ou >120 bpm

Taquicardia é sinal precoce de hipovolemia

Achados clínicos da criança com

DISFUNÇÃO CIRCULATÓRIA

Frequência cardíaca alterada

- Pulsos finos (periféricos)

- Enchimento capilar > 3seg

- Temperatura (hiper ou hipotermia)

- Diurese < 1ml/kg/hora

- Nível de consciência – irritado ou sonolento

Achados clínicos da criança com disfunção

circulatória ou CHOQUE COMPENSADO

Perfusão tecidual inadequada

Classe I Classe II Classe III

Volume de sangue

perdido

25% 25-45% >45%

Aspecto

psicológico

Irritabilidade/letargia,

confusão mental

Diminui o nível de

consciência e

resposta ao

estímulo doloroso

Comatoso

Frequência

cardíaca

Pulso fino e

taquicardia

Taquicardia Taquicardia

evoluindo para

bradicardia

Débito urinário DU acentuada DU DU ausente

Pele Sudorese fria Pele descorada,

sudorese fria,

cianose periférica

e

TEC

Pele fria e palidez

cutâneo-mucosa

intensa

Classificação do choque

Identificação da criança com provável FALÊNCIA RESPIRATÓRIA

Frequência Respiratória

-Diminuída

Inspeção

-Esforço respiratório – gemência

-Coloração da pele –cianose central /marmórea

-Expansibilidade – diminuída/assimétrica

Ausculta

-MV diminuídos globalmente

RISCO para PCR – achados clínicos

Parada Cardiopulmonar

Situação na qual cessam os movimentos

respiratórios e/ou circulação efetiva,

impossibilitando a adequada oxigenação para

os tecidos.

(Cesar et al., 1999; Collet & Oliveira, 2010)

DEFINIÇÃO

Parada Cardiopulmonar

-Emergência mais grave e decisiva para o paciente;

-Necessita de ação imediata por parte da equipe;

-Julgamento rápido das necessidades;

-Equipe profissional experiente e capacitada;

-A qualidade da assistência depende da viabilidade de

recursos humanos e materiais.

(Collet & Oliveira, 2010; Hockenberry, 2011; Almeida & Guinsburg, 2011)

(Collet & Oliveira, 2010; Fagundes, 2005; Hockenberry, 2011)

Diagnóstico de PCR

Não necessita ser preciso ou definitivo para o início das

medidas de suporte básico de vida.

A criança deve apresentar um ou mais dos sinais de alerta:

-Apnéia ou gasping (movimento respiratório assincrônico não efetivo)

-Palidez ou Cianose

-Perda súbita da consciência

-Ausência de pulso em grandes artérias

-Batimentos cardíacos inaudíveis ou não efetivos ( 60 bpm)

-Pupilas dilatadas (iniciam com 45 seg. de anóxia do SNC)

Intervenções

Parada Cardiopulmonar

Objetivos:

-Irrigação imediata com sangue oxigenado dos órgãos vitais

(ventilação pulmonar e compressão cardíaca);

-Restabelecimento dos batimentos cardíacos;

-Obtenção de Acesso Vascular - deve ser realizado de forma

concomitante com ventilação e compressão cardíaca.

Reanimação Cardiopulmonar

Etapas da Reanimação

(Fagundes, 2005; Hockenberry, 2011; AHA, 2010)

Diretrizes da AHA para RCP Pediatria/Neonatologia

2010

MUDANÇAS

PROPÓSITO

Prevenir a PCR e aprimorar

as chances de uma RCP

efetiva (com recuperação

neurológica total)

(AHA, 2010)

Preocupação com a performance adequada de atendimento à criança

Diferentes idades Diferentes manejosConfusão/ performance

As modificações feitas pela AHA-2010 visam simplificar e minimizar as

diferenças no manejo da RCP entre adultos e crianças

Diretrizes da AHA para RCP Pediatria/Neonatologia 2010

(AHA, 2010)

SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA

•Início RCP: C – A – B

•Ênfase permanente – RCP de alta qualidade

•Compressões: profundidade

Bebês: 4 cm

Crianças: 5 cm

(AHA, 2010)

SUPORTE DE VIDA AO NEONATO

•PCR em neonatologia é predominantemente asfíxica

Exceto mediante clara evidência de etiologia cardíaca

Manutenção da sequência A – B - C

Quando iniciada VPP ou O2 suplementar, avaliar 3 características:

•FC

•FR

•Estado de oxigenação (oximetria de pulso)

(AHA, 2010; Almeida e Guinsburg, 2011)

AAbordagem das Vias Aéreas

Crianças possuem diferenças anatômicas

• Estruturas de orofaringe relativamente maiores que a

cavidade oral;

• Laringe mais anteriorizada, dificultando visualização

durante intubação;

• Traqueia medindo aproximadamente 5 cm, aumentando

risco de intubação seletiva.

AAbordagem das Vias Aéreas

• Volumosa

• Perda ou diminuição do tônus durante o sono, sedação ou

disfunção do SNC;

• Causa frequente de Obstrução de Vias Aéreas Superiores

Língua

AAbordagem das Vias Aéreas

• Localização alta e

anterior

• RN – C1

• 6m – C3

• Adulto – C5-6

Laringe

AAbordagem das Vias Aéreas

Espaço subglótico

•Tem menor diâmetro e é mais complacente (cartilagem de

sustentação menos desenvolvida)

•Pode sofrer compressão externa ou colapso durante esforço

respiratório mais intenso

AAbordagem das Vias Aéreas

- No bebê – traquéia ≈ 5 cm de comprimento e cresce para 7 cm

aos 18 meses – predispõe à intubação seletiva

- Abaixo de 1 ano – brônquios são mais curtos e estreitos que no

adulto

- Os brônquios são angulados, desencadeando facilidade em uma

intubação para o lado direito

Traquéia e brônquios

AAbordagem das Vias Aéreas

- Na criança < 1 ano está ao nível da cartilagem cricóide (no adulto

é na epiglote)

- Em função disso, o “cuff” não é importante em < 8 anos

Áreas de estreitamento

Epiglote

- Relativamente larga e menos flexível que no

adulto. Também é mais horizontalizada

-Deve ser realizado antes da ventilação

-Aspiração (vômitos ou secreção) e dedo (corpo estranho visível)

-Retificação das vias aéreas (posicionamento da cabeça com

elevação da mandíbula)

-Não promover grande hiperextensão do pescoço (evitar colapso da

traqueia) - colocação de um coxim sob os ombros (posição céfalo-

declive)

AAbordagem das Vias Aéreas

-Primeiro procedimento a ser realizado

(≠ para casos em que a PCR ocorreu por problemas cardíacos)

C – A - B

Tratamento da obstrução das vias

aéreas pelo posicionamento.

A- Em um lactente inconsciente, o

occipício proeminente flexiona o

pescoço. A língua cai para trás, na

faringe, podendo causar obstrução

das vias aéreas.

B- Maximize a potência das vias

aéreas colocando o lactente com

o pescoço em uma posição neutra

e fazendo que o trago da orelha

fique à mesma altura que a parte

superior (anterior) do ombro.

Abertura das vias

aéreas com inclinação

da cabeça-elevação do

queixo.

A- Lactente.

B- Criança.

B Ventilação

Insuflação pulmonar

-Bolsa – Válvula – Máscara (com reservatório)

-Intubação Oro ou Naso-Traqueal + Ventilação

B Ventilação

Bolsa-Válvula-Máscara (Ambu®)

-Permite ventilar rapidamente o paciente

-Com reservatório – (maior concentração O2)

-Deve estar bem acoplada (nariz-boca)

-Observar: • Expansibilidade torácica simétrica

• Ausculta bilateral

• Cor

• Perfusão do paciente

Ventilação bolsa-máscara para

lactentes e crianças.

A- Ventilação bolsa-máscara

para lactentes. Técnica do

aperto C-E (os últimos 3 dedos

de uma mão tracionam a

mandíbula e os 2 primeiros

seguram a máscara contra a

face do lactente).

B- Ventilação bolsa-máscara

em uma criança.

Ventilação bolsa-máscara em crianças, técnica com 2 socorristas.

Intubação Orotraqueal

Materiais

Cabos:

-Pediátrico (< 5 anos)

-Adulto (> 5 anos)

Lâminas:

-Reta (< 1 ano)

-Curva (> 1 ano)

(AHA, 2005)

Materiais

Cânulas:-Sem “Cuff” (< 8 anos)

-Com “Cuff” (> 8 anos)

Número do tubo: diâmetro interno em

milímetros

RN (<1 Kg) = 2,5

RN (>1 Kg) = 3

RN (> 2Kg) = 3,5

Intubação Orotraqueal

(AHA, 2010)

Idade Cânula

Até 1 ano 4

Acima de 1 ano Idade +4

4

Técnica

Intubação Orotraqueal

1o passo

• Posicionamento da cabeça

e pescoço rotação leve da

cabeça para trás.

•Uso de um coxim sob a

cintura escapular.

Técnica

Intubação Orotraqueal

2o passo

• Posicionamento da

mandíbula

• Projetar a mandíbula

anteriormente

Técnica

Intubação Orotraqueal

Laringoscópio de

LÂMINA RETA – usado

para calçar a epiglote

Melhor em crianças pequenas - epiglote maleável

Técnica

Intubação Orotraqueal

Melhor em crianças mais velhas – epiglote mais rígida

Laringoscópio de

LÂMINA CURVA –

colocado na valécula

Tubo endotraqueal (TET) – até onde vai?

Intubação Orotraqueal

Idade Kg TET Distância

(à comissura labial)

RN 3,5 3.5 9

3m 6,0 3.5 10

1a 10 4.0 11

2a 12 4.5 12

Crianças > 2 anos

TET - Distância (à comissura labial)

Idade +12

2

B Ventilação

Ventilação durante IOT

Oxigenação com Ambu com O2 100% + Monitoramento da FC e sat O2

Tentativa de IOT por 30 segundos + verificação FC e sat O2

Não foi possível ou apresentou FC (< 80 bpm – lactente ou < 60 - criança)

Interromper IOT + Ventilar com Ambu e O2 a 100% antes de nova tentativa

B Ventilação

Verificação da efetividade da IOT

- Movimento simétrico do tórax

- Ausculta simétrica de murmúrios vesiculares

- Ausência de murmúrio ao nível do estômago

- Condensação de gás no tubo durante a expiração

Confirmação do posicionamento da cânula orotraqueal- RX

C Circulação

-Acesso vascular

-Compressão cardíaca externa (coordenada com a

ventilação);

-Varia de acordo com a idade do paciente;

-Compressão e relaxamento

(tempo de compressão = tempo de relaxamento).

C Circulação

- Rápido

- Seguro

- Não atrapalhe a RCP

Acesso vascular

C Circulação

- Estabelecer de forma concomitante às manobras

- Tipos (venóclise-butterfly, acesso vascular profundo

percutâneo, flebotomia, intra-óssea)

- É tão adequado para medicações na RCP quanto o

acesso central

Acesso vascular

C Circulação

Vias de acesso

Punção venosa periférica

3 tentativas ou 90 segundos

Via Intra-óssea (abaixo de 6 anos)

Via Intra-traqueal (ANEL)

Sem sucesso

Sem sucesso

(AHA, 2010)

Vias de acesso venoso

- Cefálica

- Basílica

- Jugular externa

Via Intra-óssea

Via Endotraqueal

(AHA, 2010)

C Circulação

Compressão cardíaca externa

Circulação < 1ano > 1 ano

Pulso Braquial ou Femoral Carotídeo

Local das

compressões

1/3 inferior do esterno 1/3 inferior do esterno

Técnica das

compressões

RN- manobra envolvendo

ambas as mãos

Lactentes - manobra bidigital

Região hipotenar das mãos

Profundidade 4 cm 5 cm

Freqüência RN – 120/min

Lactente – 100/min

80/min

Relação Compressão Cardíaca / Ventilação

RN = 3:1

Lactente e Crianças = 30:2

(AHA, 2010)

C Circulação

- A relação compressão e ventilação deve ser coordenada

- Efetividade: presença de pulso periférico, pressão arterial

média ou verificação de onda no monitor cardíaco

(AHA, 2010)

C Circulação

Compressão cardíaca externa

Palpação do pulso central no

lactente

A- Palpação do pulso braquial

B- Local alternativo: artéria femoral

Palpação do pulso carotídeo em

crianças.

A- Localize o pomo-de-adão da

criança com 2 ou 3 dedos de uma

mão, enquanto mantém a cabeça

inclinada com a outra mão.

B- Deslize 2 ou 3 dedos no sulco

entre a traquéia e o músculo

esternocleidomastóideo, do lado

do pescoço mais próximo de você,

e apalpe a artéria suavemente.

A

B

C

Indicação (> 1 ano)

-Taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular

-Tamanho das pás: < 10 kg – pás pequenas

> 10 Kg – pás grandes

-Local: região superior direita do tórax (abaixo da clavícula) e

região precordial (mamilo esquerdo)

-Dose inicial: 2 j/kg (dose seguinte é dobrada)

Desfibrilação

(AHA, 2010)

Drogas/ medicações

- Aumentar contrações miocárdicas

- Corrigir acidose metabólica

- Aumentar a taxa de perfusão cerebral e miocárdica

- Corrigir disritmias

Objetivos

Drogas/ medicações

Líquidos

Causas: choque hipovolêmico, séptico e traumático

Expansão: cristalóides (SF 0,9% ou Ringer) ou colóides

(albumina e sangue)

Sinais: cor da pele, temperatura, volume e qualidade

dos pulsos, estado mental, FC e débito urinário; PA

pode estar normal

Drogas/ medicações

Oxigênio

•Para crianças a termo, o ar deve ser usado para a ressuscitação ao nascimento.

•Se, apesar de ventilação eficaz, a oxigenação continuar a ser ineficaz

(ideal monitorar mediante oximetria de pulso)

O uso de uma maior concentração

de oxigênio deve ser considerado.

RNAT nascem com oxi-hemoglobina arterial < 60%,

podem levar até 10 minutos para atingir saturações >90%

-Adrenalina

-Bicarbonato de Sódio

-Atropina

-Cálcio

-Lidocaína

-Glicose

Drogas/ medicações

VIA ENDOTRAQUEAL

A – ATROPINA

N - NALOXONE

E - EPINEFRINA

L - LIDOCAÍNA

Drogas/ medicações

Adrenalina

Ações: Vasoconstrição, melhora contração e frequência

cardíaca

Indicações: Bradiarritmia e Assistolia

Efeitos adversos: Taquicardia, diminui a perfusão renal e

periférica

Dose: 0,01 mg/kg (0,1ml/kg 1:10.000) – repetir a cada 5 min

Drogas/ medicações

Bicarbonato de Sódio

Ações: Tamponamento

Indicações: Acidose metabólica – PCR prolongada

Efeitos adversos: Alcalose metabólica, hipernatremia

Dose: 1mEq/kg – pode ser repetido a cada 10 min

Drogas/ medicações

Atropina

Ações: Acelera os marca-passos sinusais e atriais; aumenta a

condução atrioventricular

Indicações: Bradiarritmia com hipoperfusão e hipotensão após uso

de adrenalina, bloqueio atrioventricular, bradicardia por estímulo

vagal na intubação

Efeitos adversos: Em doses baixas (<0,1mg) pode causar

bradicardia, taquicardia e dilatação pupilar

Dose: 0,02mg/kg – dose mínima: 0,1mg dose máxima: 1mg

Pode ser repetido a cada 10 min

Drogas/ medicações

Cálcio

Ações: Essencial na excitação-contração miocárdica

Indicações: Hipocalcemia documentada

Efeitos adversos: Isquemia e reperfusão dos órgãos, precipita

junto ao bicarbonato

Dose: 5 a 7mg/kg

Pode ser repetido após 10 min

Drogas/ medicações

Lidocaína

Ações: Manejo de focos ectópicos

Indicações: Fibrilação ventricular, taquicardia ventricular

Efeitos adversos: Doses excessivas podem levar a depressão

miocárdica e circulatória, além de sintomas neurológicos

Dose: 1mg/kg em bolus

Pode ser repetido após 10 min

Pouco utilizada em crianças em PCR – essas arritmias somente 10% dos casos

Pode ser usada antes da desfibrilação

Drogas/ medicações

Glicose

Indicações: RN com baixas reservas e aumento de consumo

(hipoglicemia pode levar a dano neurológico e depressão

miocárdica)

Na PCR só utilizada na hipoglicemia documentada

Efeitos adversos: Hiperglicemia-diurese osmótica-piora neurológica

Dose: 0,25 a 0,5g/kg – solução a 10% - evitar solução hipertônica

Drogas/ medicações

Drogas de uso contínuo

Indicações: Manutenção do débito cardíaco e perfusão

tecidual

# Dopamina: Tratamento da hipotensão (com ou sem má

perfusão periférica); choque que não responde a

administração de líquidos

# Dobutamina: Nos casos que apesar da Dopamina, ainda

existe má contratilidade miocárdica

# Adrenalina: Persistência de hipotensão severa, apesar dos

fluidos e da Dopamina

Terapêutica Medicamentosa

NÃO ESQUECER DE

ADMINISTRAR FLUSH COM

SF0,9% APÓS CADA DROGA!!!

Cuidados de Enfermagem

Diagnosticar precocemente situações

de emergência

Manter materiais de emergência

rigorosamente preparados, testados

Cuidados de enfermagem

Durante a reanimação:

• Manter VAS desobstruídas;

• Oxigenar corretamente o paciente;

• Auxiliar a intubação do paciente;

• Providenciar acesso venoso;

• Preparar e infundir drogas de suporte prescritas pelo médico

(identificação de cada droga/diluição);

• Instalar ou manter monitorização cardíaca.

Cuidados de enfermagem

Após reanimação:

• Registrar todos eventos e checar medicações administradas;

• Reposição dos materiais utilizados;

• Observação rigorosa e contínua do paciente;

• Sondagem gástrica;

• Promover balanço hídrico rigoroso;

• Promover suporte à família;

• Registro de enfermagem.

Cuidados de enfermagem

-Via aérea segura

-Acesso venoso

-Reposição de volume e drogas

-Manter temperatura

-Tratamento específico

-Monitorização

-Transporte

Prioridades no tratamento

-American Heart Association. Guidelines CPR-ECC- 2010. Disponível em www.heart.org.

-Almeida MFB, Guinsburg R. Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de

Pediatria: condutas 2011. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-

ReanimaçãoNeonatalFinal-2011-25mar11.pdf

-Berg MD et al. CPR – Why the new emphasis? Pediatr Clin North Am. 2008; 55: 861-872.

- Cesar RG et al. Ressucitação cardiopulmonar. In: GUTIERREZ, M.T., et al. Pediatria –

Diagnóstico e terapêutica. 2ª ed. São Paulo: Robe Editorial, 1999.

- Collet N, Oliveira BRG. Manual de enfermagem em pediatria. Goiânia: AB, 2002.

- Fagundes U. Parada cardiorrespiratória. In: MORAIS, M.B., et al. Guia de pediatria.

Barueri – SP: Manole, 2005.

- Hickey RW, Nadkarni V. Future directions on cardiocerebral resuscitation. Pediatric Clin

North Am. 2008; 55:1051-1064.

Referências Bibliográfica

-Hockenberry MJ. Wong Fundamentos de enfermagem. 7ª ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

-Hunt EA et al. Resuscitation Education: Narrowing the gap between evidence-based resuscitaiton

guidelines and performance using best educational practices. Pediatric Clin North Am. 2008; 55:1025-

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- Kleinman ME, Srinivasan V. Postresuscitation Care. Pediatric Clin North Am. 2008; 55: 943 -967.

- The International Liasion Committee On Resuscitation. The International Liasion Committee on

Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science with treatment recommendations for pediatric and neonatal

patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Pediatrics. 2006;117: e955 – e977.

- The International Liasion Committee On Resuscitation. The International Liasion Committee on

Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science with treatment recommendations for pediatric and neonatal

patients: Neonatal Resuscitation. Pediatrics. 2006;117:e978 – e988.

- Topjian AA et al. Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: advances in sciences, techniques and

outcomes. Pediatrics. 2008;122:1086-1098.

- Zorzela L et al. Análise crítica das novas recomendações para reanimação cardiopulmonar. Jornal de

Pediatria 2007;2: s64-70.

Referências Bibliográfica