ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO EM PESSOAS COM DIABETES

Diabetes Mellitus ✓

Diagnóstico do Diabetes Mellitus ✓

Complicações orais e sistêmicas✓

Cuidados odontológicos✓

✓ Conduta no consultório

TÓPICOS A SEREM ABORDADOS

Diabetes Mellitus ✓

Diagnóstico do Diabetes Mellitus ✓

Complicações orais e sistêmicas✓

Cuidados odontológicos✓

✓ Conduta no consultório

Grupo de distúrbios metabólicosassociados à intolerância a glicosee ao metabolismo inadequado decarboidratos. É caracterizado peladeficiência de secreção da insulinaou sua incapacidade de exerceradequadamente seus efeitos.

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

DIABETES MELLITUS

Doença Crônica ✓

Hereditária ou adquirida ✓

Incapacitações físicas ✓

Mortalidade prematura✓

Alto custo no controle e tratamento✓

Grande número de pessoas afetadas ✓

Prevalência

✓422 milhões de pessoas em 2018 (Mundo)

✓Perspectiva de 642 milhões de portadores em 2040

✓12 milhões convivendo com diabetes no Brasil em 2015

✓ 4 milhões de mortes por ano ( 9 % da mortalidade mundial)

✓Brasil 5º posição do em números de portadores

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

Causas associadas

Urbanização✓

✓ Aumento da expectativa de vida

✓ Industrialização

Dietas hipercalóricas e ricas em carboidratos de absorção rápida ✓

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

DIABETES MELLITUS

14✓ de novembro dia mundial do Diabetes (em memoria à Frederick Banting ,descobriu a insulina 1921-1923)

Lei✓ nº 11.347/2006, distribuição gratuita de medicamentos e materiais necessários aotratamento de portadores da doença.

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

DIABETES MELLITUS

FUNÇÕES DA GLICOSE

Papel central no metabolismo;✓

Substrato energético para todas as células humanas;✓

Fonte de carbono para outros compostos;✓

✓ Outros carboidratos da dieta são convertidos em glicose;

Precursora para síntese de outros carboidratos;✓

Pode ser convertida em lipídeos, aminoácidos, ácidos nucleicos.✓

HOMEOSTASE DA GLICOSE

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

• 80 – 100 mg/dL

Glicose SangüíneaLiberação

Insulina

Liberação

Glucagon

Glicogenólise

Lipólise

Glicólise Hepática

Síntese de Glicogênio

Síntese de Ácidos Graxos

Síntese de Triacilgliceróis

Glicólise Hepática

DIABETES MELLITUS

Aumento da quantidade glicose no sangue

Deficiência de produção de insulina ✓

Menor quantidade de receptores de glicose nas células do corpo✓

Diversas etiologias:

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

Diabetes tipo I Diabetes tipo II

Diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS I

O pâncreas não consegue produzir insulina essencial a sobrevivência ✓

Destruição autoimune das células pancreáticas produtoras de insulina (células ✓ βdo pâncreas)

10 ✓ % dos portadores

Acomete mais crianças e adolescentes ✓

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

Diabetes Mellitus I

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013; SBD 2015-2016; Relatório OMS 2016

Doença • auto-imune crônica:

Danos às células – β;

• Mecanismos de destruição celular:

Linfócitos T reagem contra antígenos nas células – β;

Citocinas– produzidas localmente danificam células β;

Interferon• δ, Fator de Necrose Tumoral, Interleucina 1

Auto– -anticorpos contra as células β – 70 a 80%.

INTERAÇÃO EM CONJUNTO - DESTRUIÇÃO PROGRESSIVA

DIABETES MELLITUS II

Inabilidade do organismo para responder apropriadamente à ação da insulina ✓

produzida pelo pâncreas

✓ 90 % dos portadores

Mais frequente em adultos (mais de ✓ 40 anos)

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DIABETES MELLITUS II

Controlados com dietas e/ou hipoglicemiantes orais (✓ sulfoniluréias, biguanidas)

Envelhecimento populacional ✓

Mudanças dietéticas ✓

Tabagismo, obesidade, sedentarismo✓

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

✓Diagnóstico de hiperglicemia durante a gravidez

✓Resolução pós-parto

✓7% das gestantes

✓Mais comum em obesas

✓Risco para recém nascidos acima de 4,5 Kg

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Pode persistir ou desaparecer após o parto✓

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Diabetes associada à medicamentos (corticosteroides)✓

Doenças do pâncreas (fibrose cística )✓

Infecções (rubéola congênita) ✓

Síndromes genéticas ✓

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OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

Fatores de risco para a DM 1:

Introdução✓ precoce de leite de vaca

✓ Imunizações na infância.

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DIABETES MELLITUS

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DIABETES MELLITUS

Fatores de risco para a DM 2:

✓Hereditariedade

✓Sobrepeso (IMC > 25)

✓ Idade avançada

✓HAS

✓Estresse

✓Sedentarismo

✓Obesidade centralNETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

GRUPOS DE RISCO

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DM✓ 2:

Pessoas✓ com mais de 45 anos, com antecedente familiar de DM 1 ou 2,

Altos✓ níveis de colesterol HDL <35 mg/dL e/ou triglicérides > 150 mg/dL

Historia✓ de diabetes gestacional,

Diagnóstico✓ prévio de ovários policísticos ou doença coronariana

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

GRUPOS DE RISCO

DIABETES MELLITUS

DM 1

Doença • Auto-Imune

Deficiência Insulina•

Jovens, Adolescentes•

Insulite•

Auto• -Anticorpos

Indivíduos Magros•

Cetoacidose (Início)•

Início Abrupto (Polis)•

DM 2

• 90 % S. Metabólica

• Resistência Insulínica e Deficiência

• Indivíduos Meia Idade

• Depósito Amilóide nas Ilhotas

• Obesidade (85 %)

• S. Hiperosmolar

• Início Geralmente Lento

Sinais e sintomas:✓Poliúria

Polidpsia✓

Polifagia ✓

✓Perda ou ganho de peso

✓ Alterações visuais

Cefaléia✓

Irritabilidade✓

✓Indícios de perda auditiva

✓Cetoacidose diabética

Sangramento gengival sem causa aparente ✓ NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DIABETES MELLITUS

Sinais e sintomas:

Turvação da visão ✓

✓Sonolência

✓Dores, câimbras, formigamentos e dormências dos membros inferiores, debilidadeorgânica, cansaço físico e mental generalizado, disfunção erétil, cetoacidosediabética e hálito cetônico

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DIABETES MELLITUS

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

SINAIS E SINTOMAS:

Sinais e sintomas clássicos

Glicemia em jejum

Glicemia pós prandial

Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)

Hemoglobina glicada ou glicosilada

Glicosúria + (presença de glicose na urina)

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DIAGNÓSTICO

Glicose em jejum e ocasional ✓ > 126 mg/dL e após 2 h de ingestão de glicose > 200 mg/dL

Para gestantes : Glicose em jejum e ocasional ✓ > 110 mg/dL e após 1 h de ingestão de glicose > 180 mg/dL e após 2 h > 153 mg/dL ,

mulheres não diagnosticadas anteriormente

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

TESTE DE GLICEMIA CAPILAR

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

• É o teste da picada no dedo, feito através da máquina de medição rápida de glicose(encontrada em farmácias)

Se• o resultado for maior que 200 mg/dl, devendo ser confirmado por um exame desangue

TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE

✓> 6,5%

✓Associação de resultados entre níveis de glicemia em jejum e A1c acima ou em níveis próximos do limiar.

✓Em caso de discordância entre os testes ou em níveis próximos do limiar, deve-se repetir os exames em 3 a 6 meses

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

HEMOGLOBINA GLICADA

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

Reflete os níveis médios glicêmicos de um individuo de 02 a 03

meses antes do exame

Avaliação do nível do

controle glicêmico

Eficácia do tratamento

HEMOGLOBINA GLICADA

• Os testes da glicemia são responsáveis por avaliar o nível da glicose no momento do teste

• A Hemoglobina glicadarepresenta uma varredura no controle glicêmico anterior do paciente

Exames com

informações

complementares

American Diabetes Association, 1997; Comitee on the Diagnosisand Classification of Diabetes Mellitus, 2003

HEMOGLOBINA GLICADA

HEMOGLOBINA GLICADA

PRÉ - DIABETES MELLITUS

A cada 100 pessoas com pré – diabetes, 11 podem desenvolver a doença a cada ano, se não forem tomadas medidas preventivas.

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

TRATAMENTO E CONTROLE:

Dieta✓

✓ Atividade física

✓Apoio psicossocial

✓Medicamentos para controle da hiperglicemia:

DM 1: insulinoterapia

DM 2: hipoglicemiantes orais e em alguns casos insulinoterapia

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

INSULINOTERAPIA

Injeções subcutâneas de insulina humana

Ação lenta lenta ✓ 20-24 horas

✓Ação intermediária entre 12-18 horas

Ação rápida entre ✓ 5-7 horas

Ação ultra✓ -rápida 3-4 horas

*Desde 2006 existe a insulina inalatória para uso clínico

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

HIPOGLICEMIANTES ORAIS :

Sulfoniuréias✓ e meglitinidas- estimulam a produção de insulina

Biguanidas✓ - diminuem a resistência à insulina

Tiazolidinedionas✓ e glitazonas – aumentam a ação da insulina

Inibidores✓ da alfa-glicose- diminuem a absorção da glicose

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

COMPLICAÇÕES

✓Nefropatia diabética

✓Retinopatia diabética

✓Neuropatia diabética

✓Pé em risco de úlcera

✓Doença microvascular

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

MANIFESTAÇÕES BUCAIS

Doença✓ periodontal

Infecções✓ oportunistas (Candidiase bucal)

Hipossalivação✓ (xerostomia)

✓ Distúrbios de gustação (disgeusia)

Ulcerações✓ na mucosa bucal

✓ Hálito cetônico GONZÁLEZ-SERRANO, et al., 2016; LOPEZ-PINTO et al., 2016; NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

MANIFESTAÇÕES BUCAIS

✓Menos comuns:

✓Abscessos recorrentes

✓Hipoplasia ou hipocalcificação do esmalte

✓Glossodínia

✓ Liquen plano

✓Tumefação das glândulas salivares maiores

GONZÁLEZ-SERRANO, et al., 2016; LOPEZ-PINTO et al., 2016; NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

PAPEL DO CIRURGIÃO - DENTISTA

Reconhecer os sinais da doença

Tratar as condições bucais

Trabalhar em multidisciplinaridade

GONZÁLEZ-SERRANO, et al., 2016; LOPEZ-PINTO et al., 2016; NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

PAPEL DO CIRURGIÃO - DENTISTA

Colaborar✓ para o diagnóstico

Tratamento✓ odontológico adequado

Averiguar✓ o tipo e grau da doença

Prevenção✓ das complicações (choque hipo/hiper glicêmico)

Tratamento✓ emergências médicas

DOENÇA PERIODONTAL

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013 DOENÇA PERIODONTAL

Higiene oral

deficiente

Bactérias

Complicações circulatórias

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

Disseminação sistêmica de

bactérias

Bacteremia e endotoxemia

Aumento dos níveis de

mediadores inflamatórios

INFLAMAÇÃO SISTÊMICA RESISTÊNCIA A INSULINA

DOENÇA PERIODONTAL

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

DP contribui para o mau controle do níveis glicêmicos

O DM altera a resposta imunológica e metabólica do organismo favorecendo e exacerbando a DP

DOENÇA PERIODONTAL

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

✓ Após terapia periodontal observaram redução dos problemas periodontais

associado a diminuição de marcadores inflamatórios (IL, interferon) e

glicêmicos(HbA1c)

DOENÇA PERIODONTAL

DOENÇA PERIODONTAL

HIPOSSALIVAÇÃO

✓ Cárie

Infecções Oportunistas✓

Sindrome✓ da Ardência Bucal

Dificuldade de mastigação✓

Xerostomia ✓

NEVILLE, 2004

Estomatologia FOB-USP

HIPOSSALIVAÇÃO

NEVILLE, 2004

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

Salivas artificiais

Hidroterapia

Caramelos sem açúcar

Produtos com lactoperoxidase, lisozima e lactoferrina

Ex: Dentifrício e colutórios (Biotene), gel (Oralbalance)

Suspensão ou substituição de drogas

Prognóstico duvidoso

Consultas periódicas, uso de fluoretos e clorexidina

HIPOSSALIVAÇÃO

CANDÍDIASE

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

INFECÇÕES BUCAIS AGUDAS

SOLICITAÇÕES DE EXAMES

✓Hemograma

✓Coagulograma

✓Glicemia em jejum

✓Radiografia panorâmica

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

CONDUTA CLÍNICA NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO

Em✓ casos suspeitos encaminhar o paciente para o endocrinologista, antes doinício do tratamento.

Salvo em casos de urgência Odontológica

Grande✓ parte dos pacientes adultos e idosos que se submetem ao tratamentoOdontológico são diabéticos

NETO et al., 2012

REAVALIAÇÃO PERIÓDICA DE 3 EM 3 MESES

ANAMNESE E EXAME CLÍNICO

Em caso de identificação por parte do paciente:

✓Grau de controle da doença: avaliação da curva glicemica, história de hospitalização e se ha acompanhamento médico regular

✓Manter contato com o médico, forma de controle e complicações recentes

Tipo de diabetes e risco para a conduta Odontológica ✓

NETO et al., 2012

ANAMNESE E EXAME CLÍNICO

✓Pacientes tratados com insulina apresentam risco de hipoglicemia durante oprocedimento Odontológico

✓Pacientes tratados com hipoglicemiantes orais, podem apresentar interaçãomedicamentosa com drogras prescritas pelo CD

✓Pacientes controlados podem ser tratados de forma similiar aos não portadoresem procedimentos de rotina

NETO et al., 2012

PRECAUÇÕES

Checagem✓ de glicemia antes, durante e após o procedimento

✓Certificação do uso correto de medicamentos

Consultas✓ curtas, no inicio da manhã

✓Aferição da PA antes e depois da consulta

NETO et al., 2012

PRECAUÇÕES

✓Aferição da pulsação antes, durante e depois da anestesia

✓Uso de sedação medicamentosa ou inalatória

✓Alimentação normal antes do tratamento

✓Caso o procedimento se prolongue, parar para uma refeição rápida

NETO et al., 2012

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

Avaliação✓ das funções renais:

dosagem de ureia, creatinina, eletrolitos (Na, K e Mg) e urinálise

Avaliação✓ da função cardiovascular:

solicitar de avaliação médica

NETO et al., 2012

CIRURGIAS ELETIVAS

Pacientes diabéticos insulino dependentes:

Procedimentos✓ de pequena duração que não necessitem de anestesia geral, usar1/3 ou ½ dose habitual da insulina de depósito utilizada

Monitorar✓ glicemia capilar a cada 2 ou 4 h, com reposição de insulina regularsubcutânea ou análogo ultrarrápido.

NETO et al., 2012

USO DE ANESTÉSICOS

✓A catecolamina endógena secretada durante o estresse psicológico pode levar a umaumento indesejável da frequência cardíaca, da PA e dos níveis de glicose no sangue.

Santos Paul et al, 2015

Em✓ pacientes descompensados, evitar o uso de vasoconstritores do grupo dascatecolaminas (Epinefrina, Norepinefrina e neocoberfina), até que haja controle daglicemia.

✓ Epinefrina, efeito farmacológico oposto ao da insulina.

Em✓ atendimentos de urgência usar solução anestésica que contenha felipressina(Prilocaina 3%).

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

India, 2012

Comparou o efeito da adrenalina na concentração de glicose no sangue de pacientesdiabéticos submetidos a extração dentária sob anestesia local

Grupo A: 2 mL de lidocaina sem adrenalina (xilocaína 2%)

Grupo B: 2 mL de lidocaína com adrenalina 1: 80.000

A solução de anestésico local contendo adrenalina foi utilizada com segurança

Os participantes do estudo apresentavam baixas taxas de glicose

Pacientes bem controlados toleram uso de vasoconstrictores

PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA

Antibioticoterapia

Em casos de infecções orais, extrações e antes de qualquer procedimento cirúrgico.

Penicilinas e cefalosporina

Pacientes alérgicos (eritromicna)

Para casos com risco elevado ou moderado de endocardite infecciosa, uma dose única de 2 g de amoxicilina administrada antes do procedimento.

American Heart Association ;NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

URGÊNCIAS NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO

Hipoglicemia (dose exagerada de insulina ou ingestão diminuida de alimentos assoiados a

hipoglicemiants orais ):

glicemia em jejum ou ocasional <70mg/dL

2,9% das urgências no consultório Odontológico Principais sinais e sintomas :

Fraque✓ za

✓Palpitações

✓Sudorese

✓Fome

✓Nervorsismo

✓Cefaléia

✓Confusão mental

✓Perturbações visuais

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

HIPOGLICEMIA EM PACIENTES CONSCIENTES

Tratamento:

Administrar alimento com carboidrato de absorção rápida (de preferencia liquido) 10 a 20 g, repetir após 15 min se necessário

Ex 10 g de carboidrato: 2 colheres de chá de açucar, ½ copo de refrigerante, suco de laranja + 2 balas

NETO et al., 2012

HIPERGLICEMIA

> ✓ 250 mg/dL

15 ✓ % de mortalidade

Coma diabético ✓ - Aumento dos corpos cetônicos ou radicais ácidos, levam a queda do pH (cetonemia)

Metabolismo de lipídeos ( devido a falta de insulina , abuso alimentar, infecções, trauma )✓

Sinais e sintomas iniciais:

Sonolência, hálito cetônico, polidpsia, poliúria, enurese, fadiga, visão turva e náuseas .

NETO et al., 2012

HIPERGLICEMIA

Evolução:

Cetoacidose diabética, dor abdominal, vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental, convulsão e coma

✓Interromper o procedimento

✓Deixar o paciente confortável

✓Monitorar as vias aéreas

✓ Aferir a PA e FC

✓ Administrar oxigênio e insulina

✓Encaminhar para o hospital

Certeza do diagnóstico administração de insulina em pacientes com hipoglicemia pode levar a morte

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

✓Alimentar-se após 3 horas depois do término da cirurgia

Monitoramento da glicose sérica ✓

Monitoramento do processo de cicatricial✓

NETO et al., 2012; PRADO et al., 2013

Estomatologia FOB-USP

CANDIDÍASE

Estomatologia FOB-USP

ANTES DEPOIS

TERAPÊUTICAS TÓPICAS

NISTATINA

Tratamento adequado

Diminuição de mediadores inflamatórios

Melhor controle glicêmico

Controle da Diabetes

CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS

1. J N C Neto, M Beltrame, I F A Souza, J A L Silva e K L Quintela. O Paciente Diabético e suas implicações para a conduta Odontológica. RevistaDentistica on line, n. 23 (2012)

Diretrizes2. da Sociedade Brasileira de Diabetes . 2015-2016

Santos3. -Paul MA, Neves ILI, Neves RS, RamiresII JAF. Local anesthesia with epinephrine is safe and effective for oral surgery in patients with type2 diabetes mellitus and coronary disease: a prospective randomized study. CLINICS 2015;70(3):185-189.

4. López-Pintor RM, Casanas E, González-Serrano J, Serrano J, Ramírez L, Arriba L, Hernánde G. Xerostomia, Hyposalivation, and Salivary Flow inDiabetes Patients. Journal of Diabetes Research. Volume 2016, Article ID 4372852, 15 pages

Jos5. e González-Serrano, Julia Serrano, Rosa María López-Pintor, Víctor Manuel Paredes, Elisabeth Casanas, and Gonzalo Hernández. Prevalenceof Oral Mucosal Disorders in Diabetes Mellitus Patients Compared with a Control Group. Journal of Diabetes Research,Volume 2016, Article ID5048967, 11 pages

Rahul6. D. Kamat, Vikas Dhupar, Francis Akkara, Omkar Shetye A comparative analysis of odontogenic maxillofacial infections in diabetic andnondiabetic patients: an institutional study. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2015;41:176-180)

Mohammad D. Al 7. Amri Sergio Varela Kellesarian Abdulaziz A. Al-Kheraif Han Malmstrom Fawad Javed Georgios E. Romanos . Effect of oral hygiene maintenance on HbA1c levels and peri-implant parameters around immediately-loaded dental implants placed in type-2 diabetic patients: 2 years follow-up. 2016 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd

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