Auditoria do Processo

de Contas Hospitalares

Enfª Ms Cristiane Azevedo

Supervisora da Auditoria Administrativa e de Enfermagem RAUF

Declaração de potencial conflito de interesses

Não possuo vínculo ou vantagem

econômica referente aos tema

abordados na palestra.

VISÃO 2017

“Ser reconhecida como agente inovador e facilitador do desempenho das Filiadas.”

MISSÃO

“Prestar serviços de excelência e oferecer soluções diferenciadas e competitivas para os

clientes.”

Unimed Central RS

Missão da Auditoria Administrativa e de

Enfermagem

“Auditar as contas hospitalares,

pautado em critérios éticos e

técnicos, garantindo o pagamento

adequado.”

Área de Abrangência Intercâmbio Estadual

Temos uma equipe de

auditores médicos,

enfermeiros e analistas

administrativos nos

Hospitais Mãe de Deus,

Moinhos de Vento, Santa

Casa e São Lucas da PUCRS

Mercado da Saúde no Brasil

- O mercado privado de assistência à saúde movimenta cerca de R$ 90 bilhões no Brasil, mais do que o próprio setor público, que não ultrapassa R$ 80 bilhões em investimentos (somando União, estados e municípios);

- O modelo de saúde brasileiro leva em conta o sistema da universalidade, previsto na Constituição Federal de 1988, e deveria ser suficiente ao atendimento do modelo a que se propõe.

Título

75% dependentes do SUS – Sistema Único de Saúde

Aprox. 152 milhões de pessoas

Alemanha pop. – 83 milhões

França pop. - 65,4 milhões

Japão pop. - 127 milhões

25% usuários de plano privado

Aprox. 50 milhões de pessoas

Canadá pop. – 32 milhões

Austrália pop. – 21,7 milhões

Reino Unido pop. – 49 milhões

Título

A Lei 9656/98 foi aprovada e

sancionada em 1998, e veio

regulamentar o sistema de

saúde suplementar no Brasil,

buscando a regulação do setor

da assistência à saúde da

população.

LEI 9656/98 – REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE

Desafios

Evolução tecnológica

• Tende a ser

cumulativa e não

substitutiva;

• Incorporada sem

avaliação rigorosa

ou sem consciência

crítica;

• Induzida pela

oferta e opinião

pública;

Consequências - Desafios

• custos da assistência médica

• interferência do Poder Judiciário

• honorários médicos

• lucratividade das operadoras (com

o aumento da sinistralidade

• ?? qualidade dos serviços

EU VOU É PAGAR O

MÍNIMO POSSÍVEL

EM DIÁRIAS E

TAXAS!

EU VOU É

COMPENSAR NO

FATURAMENTO DE

MAT/MED!

Desafios

Fonte: PROGESERV

Prolongamento da Vida

A Taxa de crescimento da população acima de 65

anos

- Brasil 6,8%

- Região Sul 8,9%

Pessoas idosas para cada 100 indivíduos jovens:

- Brasil: 20,2

- Rio Grande do Sul: 29,7

Nos últimos 10 anos o Rio Grande do Sul cresceu em

46,00% a sua população acima de 65 anos.

Se excluirmos Porto Alegre e a Região Metropolitana,

este crescimento sobe para 78,9%.

Fonte: IBGE

Consequências

A média de internações entre idosos (14,7%) é três vezes superior à de crianças e jovens (4,7%);

O gasto com internações entre idosos chega a ser 60% superior;

Quanto ao tempo médio de permanência no hospital, a média nacional é de 7,6 dias para os idosos contra 4,8 para as crianças e jovens.

Grande Volume de Doenças Crônicas

Aumento da Complexidade em Função das Doenças Crônicas e das suas co-morbidades;

Aumento dos leitos de gravidade e complexidade;

Aumento da Média de Permanência;

Aumento dos Custos.

Fonte: Unimed Central RS

Maiores Ocorrências

• Prolongamento das internações sem necessidade clínica;

• Internações para investigação diagnóstica, quando passíveis de realização em ambulatório;

• Internações desnecessárias em finais de semana;

• Transferência de pacientes em pós-operatório para UTI em finais de semana;

• Internações de véspera em caso de cirurgias eletivas;

• Internações para pequenas cirurgias passíveis de realização em nível ambulatorial;

• Manutenção de internações em UTI, por falta de vaga nas unidades de internação.

Corrupção?

REVISTA ÉPOCA - 2014

Dr. Quanto vou

receber para que eu

coloque na justiça

para a Unimed

pagar a prótese

importada que o Sr.

solicitou.

Vamos ver qual o

percentual que

posso lhe dar

Auditoria Retrospectiva

Análise de Contas Hospitalares

- “No Hospital”

- “Na sede da Operadora”

Título O objetivo da auditoria não é poupar dinheiro, mas

sim fazer o máximo com os recursos disponíveis.

Avaliações econômicas em saúde procuram auxiliar

sobre decisões de alocações de recursos e não

tomá-las" .

Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552-1557

Análise das tecnologias disponíveis

Seleção das tecnologias

Comparação Adequação

ao ambiente

CONFRONTOS NECESSÁRIOS NAS CONTAS

HOSPITALARES

– Fatura x prescrição médica e evolução

– Fatura x boletim de anestesia

– Fatura x exames e solicitações de serviços

– Fatura x lista de materiais

– Número de diárias x evolução clínica

– Número de diárias x diagnóstico/procedimento

– Número de diárias x pedido de prorrogação

– Pedido de prorrogação x evolução clínica

– Procedimento solicitado x honorários pagos

FINALIDADES DA AUDITORIA

- Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder o levantamento de dados que permitam conhecer os custos e os gastos da atenção à saúde;

- Avaliar a qualidade e a efetividade dos serviços de saúde prestados, visando a melhoria progressiva da assistência à saúde;

- Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o aperfeiçoamento da Operadora promovendo a satisfação do beneficiário.

Título

Em Auditoria Registro

é

TUDO

Prática Enfermagem

Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”. Florence Nightingale

1820-1910

Fonte: Johns Hopkins Nursing School

Anotações ilegíveis

Documentos faltantes

Desorganização da pasta

Rasuras

Perdas / roubos

Uso irregular

Falta de controle de uso

Problemas de qualidade nos prontuários

Prontuário

Eletrônico

...metodologia e trabalho técnico especializado...

...respeito mútuo, boa-fé e ética.

A competência para negociar glosas passa por…

Melhoria da Gestão

4. Aprimorar à excelência em gestão

4. Aprimorar à excelência em gestão

1407

4. Aprimorar à excelência em gestão

6.126

Prática da Auditoria

Obrigada cristiane.azevevedo@centralrs.unimed.com.br