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8/19/2019 Aula 2 - Doenças Da Colunas Vertebral
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETOESCOLA DE FARMÁCIA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICASATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE
ORTOPEDIA
Prof. Otávio de Melo Silva Jr
otavio.melo@gmail.com
Doenças daColuna Vertebral
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Roteiro
• Exame Físico
• Lombalgias
•
Hérnia de Disco• Estenose do Canal
• Cifose de Schuermann
• Escoliose
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Exame Físico
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Exame físico:
• Coluna cervical:
- inspeção estática: assimetrias, deformidaderedutível ou irredutível. Presença de tumoração no
ECM em recém-nascidos sugere torcicolo congênito;- observar tegumento, implantação dos cabelos ou
alterações sindrômicas de má-formação;
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Exame físico:
• Coluna cervical: –Inspeção dinâmica:
•
ADM – flexo-extensão( 130°); – rotação( 80°); – inclinação lateral(45°);
•Palpação de partes moles;•Palpação óssea
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Exame físico:
• Coluna cervical: Testes especiais- Teste de Distração;- Manobra de Spurling;
- Manobra de Valsalva;- Sinal de Lhermitte; Irritação meníngea- Dor à Deglutição;- Teste de Adson;
- Manobras deficitárias;- Exame de áreas com dores referidas;
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Exame físico:
• Coluna torácica: – Mobilidade restrita : gradeado costal
• Roteiro: – Em pé: - inspeção posterior, lateral e anterior e manobras
posterior e lateral; – Sentada: - inspeção posterior, lateral e anterior, palpação
posterior e manobra posterior; – Deitado: complementar inspeção, palpação e manobra nos
três decúbitos;
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Exame físico:
• Inspeção posterior(em pé): – Tórax despido e os pés sem sapatos;
– Linha média vertebral• Retilínea, sem desvios grosseiros da protuberância
occiptal à apófise espinhosa de C7 e daí até ao sulcointerglúteo;
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Exame físico:
• Inspeção lateral(pé): – Braços em extensão e paralelo ao solo;
– Lordose lombar e protusão abdominal
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Exame físico:
• Inspeção anterior( em pé): – Simetria do músculo peitoral;
– Projeção de um dos seios : rotação das costelas• Escoliose;
– Deformidades da parede;
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Exame físico:
• Palpação: – Sentado e pelas costas do paciente;
• Manobras e mensuração: – Fio de prumo
• Apoiado na apófise espinhosa de C7,
• Deve acompanhar a linha média até o sulco interglúteo;
• Régua de nível apoiado nas cristas ilíacas;
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Exame físico:
• ADM coluna torácica: – Flexão: até 45°;
– Extensão: 45° e – Inclinação lateral até 45° para cada lado;
• Teste de inclinação anterior: – Rotação (característica principal da escoliose),
• Aumento da Convexidade (Giba) – Costal = Costelas, na região torácica, – Lombar = Apófises transversas, na região lombar,
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Exame físico:
• Exame lateral(em pé): – Tocar o solo com os dedos
• Joelho em extensão absoluta:
• Retração dos isquiotibiais : cifose do adolescente
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Exame físico:
• Posição sentada:
• Inspeção (posterior, lateral e anterior): – Eliminar a ação da pelve e dos membros inferiores
• Palpação: – Posterior :
• avaliar a escápula;
• T3 está ao nível da espinha escapular;
• ângulo inferior da escápula entre T7 e T8;
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Exame físico:
• Palpação muscular: – rombóide de C7 a T5
• braço em rotação interna e adução;
• palpação do grande dorsal e trapézio;
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Exame físico:
• Decúbito ventral: – Mudanças nas deformidade
– Avaliar manobras de inclinação
• Hiperextensão da coluna, – Elevação ativa dos braços e tronco
• Retifica a cifose torácica;
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Exame físico:
• Decúbito dorsal: arcabouço costoesternal.
• teste dos dermátomos:
- T4: na altura dos mamilos;- T7 apófise xifóide;
- T10 cicatriz umbilical;
- T12 virilha;
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Exame físico:
• Decúbito lateral: palpação dos arcos costais erotação da coluna;
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Exame físico:
• Coluna Lombar: inspeção geral – (posterior, anterior e no plano sagital)
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Exame físico:
• No plano frontal é observado o alinhamento vertical da colunavertebral, o alinhamento horizontal das cristas ilíacas, asimetria do contorno lateral da cintura e do triângulo do talhe;
• O desvio da coluna no plano frontal pode estar relacionado a
diferença de comprimento dos MMII, contraturas em aduçãoou abdução na articulação do quadril, escoliose idiopática,escoliose neuromuscular ou congênitas, também processosálgicos da coluna lombar;
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Exame físico:
• Manobra de Adams – Diferenciar escoliose estruturada das demais.
– Flexão anterior do tronco• Giba:• Torna-se evidente nas escolioses estruturadas e
• Desaparece nas não estruturadas (encurtamento MMII)
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Exame físico:
• Palpação: – Cristas ilíacas (L4 e L5),
– Espinha ilíaca póstero-superior em S2;
– Musculatura paravertebral:• pontos de gatilho,
• contratura muscular
•
presença de nódulos; – Nervo ciático : compressões nervosas;
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Exame físico:
• Movimentos: – variações com a idade – flexibilidade das articulações
– grau de contratura dos isquiotibiais;• Flexão: 40 a 60°;• Extensão: 20 a 35°;
• Inclinação lateral: 15 a 20°;• Rotação : 3 a 8°
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Exame físico:
• Exame neurológico:
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Exame físico:
• Reflexos – Cutâneo-abdominal;
– Reflexo cremastérico;
• Sinais de mielopatia: – Babinsk
– Oppenheim;
•
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Testes especiais:
• Teste para disfunção neurológica;
• Teste de elevação passiva do MMII;
• Teste de elevação bilateral dos MMII;
• Teste do estiramento do nervo femoral;
• Teste de Brudzinski;
•
Teste de Kernig
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Avaliação Neurológica
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Avaliação Neurológica
• Déficit completo:Ausência de qualquer função (motora ou sensitiva)
caudal à lesão da coluna espinhal
Reflexo bulbo cavernoso presente – ausência dechoque espinhal
Avaliação Neurológica
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Avaliação Neurológica
• Déficit incompleto:
Persistência de alguma função neurológica abaixo
do nível da lesão
Melhor prognóstico
Poupança sacral: continuidade pelo menos parcial
dos tratos corticoespinhal e espinotalâmico
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Poupança Sacral
E d t id d i f i
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Exame das extremidades inferiores
D á
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Dermátomos
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Classificação de Frankel
A. Função motora e sensitiva ausente.
B. Sensibilidade presente e função motora ausente.
C. Sensibilidade presente, função motora ativa, mas não útil.
D. Sensibilidade presente, função motora ativa e útil.
E. Função motora e sensitiva normais.
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Lombalgia
I d ã
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Introdução
• 60 a 90% da população;• 90% dos casos têm cura em tempo curto;• Alto índice de afastamento do trabalho;• Fatores causais:
– psicossociais, – ocupacionais, –
biomecânicos, – tabagismo, – traumas agudos
I d ã
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Introdução
• Definição: – Lombalgia: “... Todas as condições de dor, com ou
sem rigidez do tronco,na região inferior do dorso,
situada entre o último arco costal e a prega glútea.” – Lombociatalgia: dor irradiada para um ou mais
membros.
– Cialtalgia ou ciática: dor iniciada na raiz da coxa,ultrapassando o joelho, dependendo da raizacometida.
Cl ifi ã
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Classificação
• Lombalgia aguda: tempo menor que 6 meses.• Lombalgia subaguda: entre 6 e doze meses.
• Lombalgia crônica: maior que 12 meses.
Eti l i
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Etiologias
• Congênitas – Malformações
• Adquiridas – Mecânicas – Deformidades – Traumáticas – Degenerativas: hérnias discais, osteoartroses. – Inflamatórias: espondilite anquilosante, artrite reumatóide. – Infecciosas: tuberculose, piogênica. – Metabólicas: doença de Paget, osteoporose, hiperparatireodismo. – Neoplásicas: osteoma osteóide, osteoblastoma, mieloma, linfoma,
metástases.
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T t t
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Tratamento
• Tratamento da dor;• Reabilitação: restauração e manutenção da função.• Fase aguda:
- analgésicos;- AINES;- Gelo.- Agentes contra-irrtativos (corrente elétrica, acupuntura.)
T t t
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Tratamento
• Fase crônica: – calor profundo: ondas curtas, ultra som.
• Reeducação funcional:
• Fase aguda: ADM, evitar exercícios de força e resistência.• Fase de reabilitação:
• resistência e força musculares;
• condicionamento cardiorrespiratório.
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Hérnia de Disco
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DISCO INTERVERTEBRAL
HÉRNIAS
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HÉRNIAS
• 200 MIL OPERAÇÕES POR ANO NOS EUA• Coluna cervical C5-C6 ,• Coluna torácica T9-T11,• Coluna lombar L4-L5; L5-S1• Homens 1,4 : 1 Mulheres• 4ª a 5ª década de vida• >80% : reabsorvidas : 1 a 3 meses,
– tratamento conservador habitual
– repouso relativo por poucos dias, fisioterapia, aines, analgésicos,exercícios, reeducação postural
• Falha do tratamento conservador – Bloqueio foraminal guiada por TC – Infiltração peridural com corticóides
PATOGÊNESE
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PATOGÊNESE
• ENVELHECIMENTO• ALTERAÇÕES DO CONTÉUDO DE ÁGUA NO
DISCO
•
POSTURA• EFEITOS MECÂNICOS
• FENÔMENO AUTO-IMUNE
•
FATORES GENÉTICOS• TABAGISMO ?
LOCALIZAÇÕES
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LOCALIZAÇÕES
• A) Anterior: – Sob o ligamento longitudinal anterior;
– Raramente tem significado clínico,
– Compressão no espaço pré-vertebral
• B) Póstero-lateral: – Lateral do canal vertebral, ou
porção inicial do forame de conjugação,
– Compressão radicular (cervicobraquialgia)
•
C) Póstero-mediana ou central: – Parte central do canal
– Compressão da médula e seus vasos (mielopatia)
• D) Lateral: –
Canal da artéria vertebral
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IMAGEM
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IMAGEM
• 1ª OPÇÃO: RMN• MIELOGRAFIA
– FALHA DE ENCHIMENTO EXTRADURAL
•
TC – DIÂMETRO SAGITAL:
• < 10mm = ESTENOSE ABSOLUTA ,
• 10-13MM = RELATIVA
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TC
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TC
– DIÂMETRO SAGITAL:• < 10mm = ESTENOSE ABSOLUTA ,
• 10-13MM = RELATIVA
DX DIFERENCIAL
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DX DIFERENCIAL
• SD. DA FOSSA SUPRACLAVICULAR(CIANOSE, SUDORESE, ALT.TRÓFICAS DAPELE);
• SD.DE PANCOAST ( TU NO APICE PULMÃO),• SD. DO TÚNEL DO CARPO (ENMG)• TRAUMA: ENTORSE CERVICAL,
INSTABILIDADE PÓS-TRAMÁTICA•
AFECÇÕES INFLAMÁTÓRIAS: AR,ESPONDILITE ANQUILOSANTE• INFECÇÕES: DISCITE, ABSCESSO DE PARTES
MOLES
TRATAMENTO
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CONSERVADORFASE DOLOROSA AGUDA: (1-2
SEMANAS):
A) AINES OU ESTERÓIDES ORAIS,
ANALGÉSICOS A CURTO PRAZO,APLICAÇÃO DE CALOR OU GELO
B) MODIFICAÇÃO DE ATIVIDADE
C) COLAR CERVICAL MACIO OUTRAÇÃO DOMICILIAR PODEMSER UTÉIS
TRATAMENTO
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CONSERVADOR>FASE INTERMEDIÁRIA DERECUPERAÇÃO (3-4 SEMANAS):EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO E
ISOMÉTRICOS
FISIOTERAPIA E EXERCÍCIOS, SE OPACIENTE NÃO ESTIVER MELHORANDO>FASE DE REABILITAÇÃO( >4
SEMANAS):CONDICIONAMENTOCARDIOVASCULAR E PROGRAMAVIGOROSO DE EXERCÍCIOS DEFORTALECIMENTO
MODIFICA ÃO DO LOCAL DE
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
• 78% DE RESULTADOS BEM-SUCEDIDOS COM 2-3 MESES DE TTOCONSERVADOR P/ RADICULOPATIA
• INDICAÇÕES CIRÚRGICAS: – SINAIS PROGRESSIVOS DE DISFUNÇÃO
DA RAIZ OU DA MÉDULA
–
FALHA DO TTO CONSERVADOR EMALIVIAR A DOR RADICULAR OU DÉFICITMOTOR
ANTERIOR
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ANTERIOR
• RESSECA-SE O DISCO E OSTEÓFITOS, REALIZANDO AARTODESE• NÃO PERMITE A VISUALIZAÇÃO ADEQUADA DA
RAIZ•
TÉCNICA DE SMITH-ROBINSON
Cirurgia Via Anterior
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Cirurgia – Via Anterior
• Ressecção do Disco e Osteófitos• Artrodese
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HÉRNIA TORÁCICA
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HÉRNIA TORÁCICA
Diagnóstico Difícil Incidência 0,2 a 1% das hérnias de disco
Grau variável de sintomas
Dor inespecifica : Dorso, tórax anterior ou membros inferiores
Diminuição da força muscular dos membros inferiores
Hiperreflexia
Distúrbios urinários e intestinais Paraplegia
QUADRO CLÍNICO
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QUADRO CLÍNICO
• Hérnias laterais→ compressão do nervointercostal
• Hérnias centrais→ mielopatia (parestesias,
paresia radicular, alterações esfincterianas)• Hérnias centrolaterais→ mielopatia e dor
radicular• 40 a 60 anos• Demora do dx: em média de 2 anos após o
começo dos sintomas
EXAMES DE IMAGEM
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EXAMES DE IMAGEM
• Radiografia simples fornece pouca informação• A TC,a tomomielografia e a RNM evidenciam
claramente a compressão medular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• LIMITADO A DOR TORÁCICA :Espondilite anquilosante
TU metastático
Neurofibroma
Herpes zoster
Afecções de vísceras torácicas e abdominais(EX: úlcera duodenal)
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
• Conservador : – Hérnias laterais sem compressão medular
• Cirúrgico: – Compressão medular
• Discectomia anterior por toracotomia – Abordagem direta do disco e ao canal medular
Hérnia de Disco Lombar
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Hérnia de Disco Lombar
Formas Clínicas:• Lombalgia discogênica:- Resulta de força excessiva em flexão;
- Início insidoso com progressaõ e períodos deexacerbação;- Melhora com repouso e piora com exercícios;- Piora após períodos de pé ou sentado
(sobrecarga).
RNM
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RNM
Hérnia de Disco Lombar
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Hérnia de Disco Lombar
• Tratamento não cirúrgico:- Repouso inicial de 7 dias (2 primeiros, repouso
absoluto);
- Fisioterapia para analgesia;- 75% dos casos melhoram de 7 a 10 dias.
(Hakelius)
Hérnia de Disco Lombar
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Hérnia de Disco Lombar
• Cirurgia se:- Sd de compressão da cauda equina;
- Progressão de sintomas neurológicos;
- Falha do tratamento conservador após 6 a 8 semanas;- Recidivas frequentes de crises dolorosas.
• Discectomia associada ou não a artrodese.
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
• Discectomia clássica ( deslocamento de umdos lados , com retirada de uma pequenalâmina e com abertura do ligamento amarelo,expondo o saco dural
• Microdiscetomia• Discectomias percutâneas• Nucleotomia percutânea• Quimionucleólise• Artrodese pós discectomias
Nucleoplastia discal lombar comdi f üê i
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radiofreqüência
Discite
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Discite
Discíte
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Pouco freqüente Processo inflamatório inespecífico do disco
intervertebral.
Sinais e sintomas, muitas vezes, não específicos, Dor no abdômen,
Febre
Dificuldade para a marcha
Distribuição bimodal :
em torno dos 7 anos e após os 50 anos.
Associação com osteomielite de corpos vertebrais.
Discíte
Discite
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Discite
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Estenose do Canal
Introdução
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t odução
• Redução do diâmetroanteroposterior do canal medular
• Compressão medular, associada
ou não à compressão radicular.• Coluna lombar pode causar
compressão de uma ou mais raízesda cauda eqüina.
• Estenose foraminal(intervertebral) em qualquer nívelda coluna vertebral.
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Estenose Cervical
Quadro Clínico
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Q
• Sintomas iniciais vagos e variáveis.• Alterações das habilidades manuais até
dificuldade para deambular.
• Alteração motora mais comum – Mielopatia = fraqueza nos membros inferiores,
– Radiculopatia = alterações sensoriais e motoras dos
MMSS
Quadro Clínico
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Q
• Crises de cervicalgia – Dependência de comprometimento músculo
esquelético,
–
Compressão medular não causa dor
Quadro Clínico
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Q
• Os níveis de maior acometimento sãoC5-C6, seguidos de C6-C7 e C4-C5.
Quadro Clínico
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Q
• Se radiculopatia C5,C6 e C7 – Reflexos Tendinosos Profundos Hiperativos nos
MMII e Hipoativos nos MMSS
• Se Mielopatia acima de C4 – Reflexos de MMSS hiperativos
– Sinal de Babinski +
Compressão radicular
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p
• Dor,• Paresia ou paralisia do território
correspondente,•
Hipotrofia dos músculos acometidos e parestesias,• Perda de sensibilidade no território radicular
correspondente.• Podem ser confundidas com:
– Compressões de plexo braquial ou de nervos periféricos dos membros superiores.
Mielopatia cervical
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p
– Paraparesia espástica dos membros inferiores, – Alterações esfincterianas
– Alterações sensitivas do tronco e MMII,
–
Reflexos patológicos :• Babinski,
• Hoffman
• Wartenberg
• Lhermitte
Babinski
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Sinal de Lhermitte
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– Choques elétricos no corpo – Desencadeado pela
flexão/extensão da cabeça.
Mielopatia em atletas
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• Relação entre estenose do canal cervical edisfunção medular secundária ao trauma dacoluna cervical
• Durante a prática de atividade esportiva queenvolva colisão corporal,
• Canal estreito predispõe o atleta a um pior
prognóstico neurológico diante de um menortrauma vertebral
MIELOPATIA
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• Diagnóstico Diferencial – Paraparesia tropical espástica, (Países tropicais ,
associada ao vírus HTLV-I (human T cell
lymphotropic virus type I).• Início dos sintomas gradual:
– Paresia espástica nos MMII inicialmente eenvolvimento dos MMSS, mais leve e mais tardio.
MIELOPATIA
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• Cirurgia para descompressão• Indicação para o tratamento cirúrgico:
– Pacientes que não melhoram com imobilização
– Déficit neurológico progressivo.• Sem melhora do déficit neurológico no pós-
operatório – Demora na indicação cirúrgica, postergada até que
ocorram alterações medulares irreversíveis.
TETRAPLEGIA TRANSITÓRIA
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• Disfunção medular temporária, – Acomete o atleta vítima de trauma no pescoço em
hiperflexão ou hiperextensão ou na cabeça, – Início abrupto dos sintomas que podem acometer
os membros superiores, inferiores, quatromembros, ou ipsilateral, membro superior einferior,
•
Alteração de sensibilidade – Dor em queimação ou em choque, podendo chegarà anestesia.
• Déficit motor = fraqueza ou paralisia.
TETRAPLEGIA TRANSITÓRIA
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• Episódio típico = menos que 15 minutos, – Alguns casos, a regressão gradual pode atingir 48
horas.
•
Há completo retorno da função motora,mobilidade cervical e remissão do quadrodoloroso.
•
A partir do segundo episódio as chances deremissão completa do quadro neurológico sãomenores.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA MIELOPATIACOMPRESSIVA:
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•
Siringomielia: associada ou não à malformação deArnold-Chiari• Distúrbios vasculares: malformações, sd medular
anterior (relacionada à artéria espinhal anterior)
• Mielites• Doenças reumatológicas: AR -> luxação atlanto-
axial• Tu: neurofibroma, meningioma, Mx,
carcinomatose, lipoma• Doenças do neurônio motor: ELA e EM• Transtornos psicogênicos
DIAGNÓSTICO PORIMAGEM
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IMAGEM •
Radiografias simples de frente e perfil – observação direta das estruturas ósseas, – osteófitos, – degeneração das facetas articulares, –
desalinhamentos no plano frontal (escoliose elaterolistese) e lateralmente (espondilolistese eretrolistese)
• Avaliação do disco intervertebral precária:demonstra altura, permite a ortostase
• Radiografias em perfil: posição neutra,hiperflexão e hiperextensão, (avaliar aestabilidade vertebral)
TORG et al.(1986)
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• Razão canal-corpo, pela medida em radiografiasimples em perfil da região cervical, dodiâmetro sagital do canal vertebral pelo
comprimento antero-posterior do corpo, no seu ponto médio.
• Desta maneira não há relevância do fator
magnificante, uma vez que a distorção é proporcional.
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Índice de Torg
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Diâmetro do canal cervical __________________________________
Diâmetro anteroposterior do corpo
Mesmo nível
Metade da altura da vértebra analisada
Estenose se < 0,8
Índice de Torg
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Índice de Torg
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DIAGNÓSTICO PORIMAGEM
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IMAGEM •
TC – avalia forma do canal – estruturas ósseas responsáveis pelo estreitamento – permite observar o disco intervertebral e as estruturas
neurais• Mielografia -> Mielotomografia computadorizada
e RNM. – Observa a compressão sobre o tecido neural – Avalia o segmento estudado na porção central do canal
e a emergência das raízes nervosas. – Vantagem = avaliação dinâmica da coluna vertebral
(flexão e extensão)
TC / Mielografia
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Exames Complementares
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• ENMG = raízes nervosas afetadas e grau deacometimento – dado importante em pacientes com estenose de
múltiplos níveis. – determinar se a compressão é aguda ou crônica e – se há denervação, e – auxilia no diagnóstico diferencial de doenças que
afetam o sistema nervoso periférico, como diabetese alcoolismo.
• Potencial evocado somato-sensitivo: Funçãomedular
Ressonância magnética
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• RNM método de escolha para avaliação dasestenoses vertebrais, – Cortes sagitais, coronais e axiais.
–
Estudo das alterações degenerativas, – Avalia o estágio da mielopatia;
– Complementada com tomografia e /oumielotomografia.
– Vantagens: não submeter à radiação / demonstrarestruturas nervosas e disco
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Tratamento
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•
Qto + mais longa a história, pior o prognóstico,• Tratamento clínico = quadros iniciais : – analgésicos, – antiinflamatórios, – relaxantes musculares e – córticóide em quadros agudos persistentes. – A indicação de colar cervical na fase aguda é controversa. – Antidepressivos (amitriptilina 25 a 50 mg) , se dor crônica.
• Após alívio dos sintomas : fisioterapia + termoterapia,exercícios de relaxamento muscular e correção postural.
• Tratamento cirúrgico = primeiro ano de início dos sintomas. – Dor persistente – Sintomas progressivos de radiculopatia ou mielopatia
TRATAMENTO
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•
Orientação em relação às atividades cotidianas, – noções de postura e ergonomia – evitar carga de peso. – Emagrecimento auxilia a diminuir a carga sobre a
região lombar. – Fase aguda (se dor intensa) = repouso pode ser
indicado: não é obrigatório/não interfere sobre oresultado.
• AINE, miorrelaxantes, manter atividade físicae reabilitação = efeitos comprovados na faseaguda.
TRATAMENTOCONSERVADOR
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CONS V O
• Analgésicos e antiinflamatórios não hormonais= drogas de escolha / Observar complicaçõesgastrintestinais e renais.
•
Narcóticos = dor intensa, cuidado com adependência, obstipação e retenção urinária.
• Corticosteróide = evidência limitada nesta fase.
• Não há comprovação evidente de melhora:Anti-depressivos, injeções em pontos-gatilho,injeções facetarias e de técnicas manipulativas
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INDICAÇÕES
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• Radiculopatia que não respondeu ao tratamentoconservador por dois meses;
• Clinica neurológica progressiva;
• Mielopatia de evolução recente.
Cirurgias realizadas sob anestesia geral.
Cirurgia
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• Via anterior:• 1. Discectomia + cilindro + placa de titânio
• 2. Discectomia + placa conjugada a cilindro
PEEK• 3. Discectomia + placa sissel de titânio
• Via posterior:
• 4. Técnica “open door”
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Laminoplastia Porta Aberta
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Laminectomia
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TRATAMENTO
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•
A única justificativa para urgência é a presença desíndrome aguda da cauda eqüina.• Os princípios básicos do tratamento cirúrgico são:
– descompressão completa da medula espinal e dasraízes nervosas, abrindo não somente a região centraldo canal vertebral, como os recessos laterais;
– estabilização da coluna vertebral no local dadescompressão, que pode ser realizada por meio deartrodese do segmento abordado, com a utilização de
enxerto ósseo e implantes metálicos, quando houverevidência de instabilidade vertebral. – Há, atualmente, uma tendência ao uso exagerado de
implantes metálicos nas abordagens da colunavertebral.
Tratamento Cirúrgico
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• Indicadores de bom prognóstico paratratamento cirúrgico: – paciente menos idoso,
–
sintomas há menos de um ano, – déficit motor unilateral e
– presença de sinal de Lhermite.
–
O tratamento deve ser direcionado às necessidadesde cada indivíduo, e quando paciente apresentarsintomas iniciais severos o tratamento deve sermais agressivo
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Estenose do Canal
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•
Quatro subsíndromes:- LombarClaudicação neurogênica intermitente*;- Cialtalgia;- Dor atípica do MI;
- Sd. da cauda equina crônica;
Estenose da Coluna Lombar
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•
Lombalgia crônica;• Claudicação neurogênica aliviada com repouso
e flexão do tronco;•
Central: mal definida, alteração do reflexo patelar;• Lateral: dor radicular é mais frequente;
Lasègue é raro, mas pode estar presente.
Estenose da Coluna Lombar
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•
Sd. Da cauda equina:- Anestesia em sela;
- Alterações miccionais;
- Alterações esfinterianas anais.• Crônica x Aguda;
• RNM e mielografia;
• Estudo urodinâmico;
• Avaliação neurológica completa.
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Estenose da Coluna Lombar
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•
Terapia medicamentosa:- AINES;
- Analgésicos;
- Corticóide epidural:1. em caso de radiculopatia grave,
2. 25 a 75% de sucesso,
3. situações em que a cirurgia não pode ser feita.
Estenose da Coluna Lombar
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•
Coletes ortopédicos:- Após fase aguda;
- Obesos ou alterações degenerativas em
múltiplos níveis.
Estenose da Coluna Lombar
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•
Indicações para cirurgia:- Dor articular intolerável nas AVDs apesar do ttoconservador;
- Diminuição do percurso da marcha e alteraçõesesfincterianas;
- Laminectomia múltipla;- Laminectomia total;- Critério de Postacchini;
- Osteotomia do terço interno dos processos articularessuperior e inferior.
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Cifose
Doença de Scheuermann:
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•
Cifose estrutural da torácica outoracolombar (0,4 a 8,3% da população)
• Mais freqüente em homens;
• Scheuermann: necrose avascular da apófiseanular do corpo vertebral;
• Causa mecânica: mais comum em pacientes
que fazem levantamento de peso ou trabalhomanual;
Quadro clínico:
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•
Fase de crescimento do adolescente;• Dor no meio ou na parte inferior das costas ou
na postura exacerbando com as atividades e
regride com a parada do crescimento;• Diagnóstico diferencial com espondilolistese;
• O exame físico mostra cifose angular torácica
ou toracolombar com hiperlordosecompensatória da lombar.
• A cifose não corrige com teste em extensão,a
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A -Cifose de
scheuermann
B –
Cifosepostural
Cifose de
scheuermann
http://home.mdconsult.com/das/book/body/0/1111/I4-u1.0-B0-323-01240-X..50041-X--f166.fig
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.Deformidadecifótica de 81 graus
e nodulos de
schmorl
Diagnóstico diferencial:
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•
Deformidade cifótica postural: – facilmente corrigível, exames radiográficos sem
alterações típicas, cifose não angulada;
•
Espondilite, trauma, tumores deformidadescongênitas(cifose congênita), espondiliteanquilosante;
Tratamento:
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•
Conservador:- menor que 50° sem evidências de progressão podem ser acompanhadas com radiografias
laterais em pé repetidas a cada 4 a 6 meses;- exercícios isoladamente não levam acorreção, mas pode ajudar a manter a
flexibilidade, corrigir a lordose lombar efortalecer os músculos extensores da coluna;
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Tratamento cirúrgico:
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•
Lowe: cifose maior que 75°, dor incapacitante persistente apesar do tratamento conservador enaqueles com aparência cosmética inaceitável;
•
Se a curva progredir mais que 80°, apesar dotratamento com órtese é indicado tratamentocirúrgico;
•
Liberação anterior com instrumentação e fusão posterior;
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A cifose de 80. B e C depois da fusão posterior e instrumentação
com 4 hastes conectadas por ligações transversais tipo dominó
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Escoliose
Escoliose
Conceito:
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Conceito:Presença de deformidade
no tronco
Radiografia da coluna comcurvatura de 10 graus erotação vertebral
Encurvamento de discos e
corpos vertebrais:
Etiologia
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•
Idiopática• Congênita
• Neurofibromatose
• Trauma• Retrações extraespinhais
• Doenças reumáticas
•
Osteocondrodistrofias• Infecções ósseas
• Doenças
osteometabólicas• Tumores
• Distúrbios
lombossacros
Etiologia
• Hereditariedade
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• Hereditariedade
Escoliose idiopática:
dominância com
penetrância variada
Mãe e filha
Classificação
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Infantil: de 0 a 3 anosJuvenil: de 3 anos até o início da puberdade
Adolescente: até a maturidade esquelética
Adulto: após fechamento epifisário
Padrão das curvas
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•
Torácica: 90%dextro-convexa
• Lombar: 70%
sinistro-convexa• Toraco-lombar: 80%
dextro-convexa
•
Duplas
AVALIAÇÃO do PACIENTE
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• QUEIXA PRINCIPAL- deformidade
–Fraquezas, parestesias, alterações
esfincterianas, desequilíbrio –Dor não é comum em crianças
Exame físico
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Teste de Adams
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Exame físico
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• Avaliação da maturação sexualCaracterísticas sexuais secundáriasMenarca, pêlos axilares/barba : crescimento
por mais 1,5 ano.O estirão ocorre 6 a 12 meses antes desses
marcos.
O fechamento da cartilagem triradiadamarca o fim do crescimento
Classificação deRisser quanto â
ossificação do iliaco
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I- até 25%
II –de 25 a 50%
III - 50 a 75%
IV – 75 a 100%
V – fechamento da
placa de
crescimento
O crescimento vertebral
está praticamente
terminado ao atingir o
sinal de Risser IV
EXAME COMPLEMENTAR
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• Rx- PA, perfil, panorâmica, ortostática, – Radiografias com inclinação lateral
para avaliar a flexibilidade da curva
– Obliqua de Stagnara: perpendicular àsaliência costas. Mede a escoliose emsua real magnitude
• Tomografia p/ diag. Diferencial• R.M.N em pctes c/ alteração neurológica
• Testes de função pulmonar p/ avaliar risco
TÉCNICA DE COBB:
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• Ângulo formado por perpendiculares àslinhas que tangenciam a superfície superiorda vértebra proximal ao centro da curva e alinha q. tangencia a superfície inferior davértebra distal ao centro da curva.
• Mais de um curva mede-se o ângulo deCobb em cada curva
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Radiografia de Stagnara
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Avalia a curvatura real
Usada em casos acentuados
Método de Nash e Moe
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Avalia o grau de
rotação vertebral no
RX PA, nas curvas
primárias e
secundárias e no
potencial de
progressão
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Ângulo costovertebral:valores maiores que 20graus entre um lado eoutro sugeremdeformidades e maior
chance de porgressão
História natural
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Até 10° - normal• Curvas malignas: progressão de até 5° ao mês ,
progressão após o crescimento , curvas
maiores que 45°.
Queixas dolorosas idênticas a população normal
Tratamento
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CONSERVADOR:Curvaturas abaixo de 20°
Maiores que 20° com Risser IV ou V
Indicação de cuidados na postura e prática de
esportes e revisões de 4/4 meses
Tratamento conservador
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Órteses: curvas entre 25º e 40°em pacientesesqueleticamente imaturos
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Função de impedir o aumento da curvatura enão de regressão do quadro
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Curtos períodos pós operatórios
Tratamento conservador
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Curvas de ápice superior a T7Colete de Milwaukee
Curvas de ápice inferior a T7Colete de Boston, Atlanta ...
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Força aplicada sobre ascostelas que correspondemao ápice da curvatura
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Tratamento conservador
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FisioterapiaEficaz para manutenção da flexibilidade etonicidade muscular relacionados à coluna
Não previne nem corrige deformidades
Risco de Progressão
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Sexo feminino• Ausência de menarca
• Risser ( 70% R-0, 10% R-3)
• Estirão de crescimento• Ápice acima de T12
• Adultos (lombar >30 graus e torácicas >50
graus)
Tratamento cirúrgico
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