Prontuário

É um conjunto de documentos que:

identificam o paciente, registram a evolução da doença, o tratamento prescrito e executado as observações e ações dos profissionais

envolvidos os exames realizados, o motivo da alta.

Importância

Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;

Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar);

Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;

Importância

Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe, referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada;

Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados;

Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados.

Componentes

Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável;

Componentes

Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas;

Componentes

Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas;

Componentes

SAE: A sistematização da assistência de enfermagem, é PRIVATIVA do enfermeiro. Avalia o estado geral do paciente para subsidiar o plano de cuidados. E formado de vários itens, entre eles:

•Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

Componentes

Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados;

Componentes

Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros;

Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc.

Admissão

É feita quando o paciente acaba de ser recebido na unidade, pelo enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de enfermagem.

Cada profissional deverá fazer sua abordagem, pertinente à sua competência.

A maneira de receber o paciente depende da rotina de cada hospital.

Admissão

Rotina padronizada para a admissão em geral:

Mostrar as dependências do hospital e explicar as normas e rotinas: local e horário do banho, refeições, visita médica, de familiares, funcionamento do sistema de campainha, serviços disponíveis no hospital etc.

Relacionar e guardar roupas e valores, em setor próprio ou entregar aos familiares.

Apresentar a equipe de enfermagem e companheiros de quarto ou enfermaria.

Admissão

Rotina padronizada para a admissão em geral:

Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e vestir roupa apropriada.

Preparar o prontuário.

Avisar o médico se necessário.

Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND) ou outros serviços de acordo com a rotina do hospital (Rx, laboratório, centro cirúrgico etc.).

Admissão

Fazer as anotações de enfermagem no prontuário seguindo a sequencia:

Nome completo, data e hora da internação.Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc.Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de maca etc.Condições de higieneAcompanhado ou sozinho.Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc.Queixas relacionadas ao motivo da internaçãoUso de medicamentos no domicílio: nome e horário.

Alta

A alta do paciente é assinada pelo médico no prontuário do paciente.

Se isto não for feito, a enfermagem não poderá executar os procedimentos de alta.

Alta

Tipos de alta:

Alta hospitalar: é a alta que o paciente recebe quando está em condições de deixar o hospital.

Alta a pedido: é a que o médico concede a pedido do paciente ou responsável, mesmo sem estar devidamente tratado. Deverá o responsável assinar um termo de responsabilidade.

Alta condicional ou licença médica:concedida ao paciente em ocasiõesespeciais, (natal, dia das mães etc.) com acondição de retornar em data préestabelecida. É também assinado termode responsabilidade.

Alta por indisciplina grave: quando opaciente infringe a ética e a moral.

Alta

Procedimentos:

Avisar o paciente.Avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou outros conforme a rotina do hospital.Dar ao paciente ou a alguém responsável orientações quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições, retorno e outras dúvidas.Entregar orientações feitas pelo médico (receita, guias etc.).

Alta

Procedimentos:

Entregar exames feitos antes da admissão.Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa.Fazer anotações de enfermagem contendo: data e hora da saída (horário real) tipo de alta, condições de saída (deambulando, maca, etc) Condições do paciente, presença de acompanhante, cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc) orientações dadas.

Entregar prontuário completo à secretaria.

Transferência

A transferência do paciente é feita da mesma maneira que a alta.

A unidade para onde o paciente será transferido deve ser antecipadamente avisada para preparar-se para o recebimento.

O paciente deverá ser transportado de acordo com seu estado geral.

Transferência

Deverá estar acompanhado de guia ou resumo do caso feito pelo médico responsável pelo paciente, pois o prontuário jamais será transferido com o paciente.

O prontuário é um documento exclusivo da instituição.

A transferência pode ocorrer também de uma unidade para outra, dentro do mesmo hospital, ou na mesma unidade de um leito/quarto para outro.

A transferência deve ser também comunicada e registrada.

Transferência

Anotar:

Motivo da transferência; Data e horário; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, tc.); Condições (maca, cadeira de rodas); Queixas.

Anotação

de

Enfermagem

Anotação De

Enfermagem

Definição:

É o registro feito pela enfermagem no prontuário referente às condições do paciente e todos os procedimentos executados.

Anotação de enfermagem

Requisitos:

Registrar os dados logo após a ocorrência para estabelecer uma continuidade, ou seja, nunca antes nem muito tempo depois dos fatos.

Anotar as informações sempre a caneta. Fazer o registro em caneta azul ou preta para o dia, e vermelha para a noite ou segundo a rotina do hospital.

Indicar o horário toda vez que for fazer uma anotação e ter sempre o cuidado para evitar ambigüidade. Ex.: 19 horas e não 7 horas.

Evitar assinar a anotação com apelidos. Ex. Rô, Fá, Rê etc. Escrever o nome por extenso evitando rubricas

Anotação de enfermagem

Requisitos:

Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;

Não devem conter espaços em branco;

Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos

Anotação de enfermagem

Requisitos:

Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

Devem priorizar a descrição decaracterísticas, como tamanho mensurado(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),coloração e forma;

Não conter termos que deem conotação devalor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

Anotação de enfermagemRequisitos:

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

Devem ser referentes aos dados simples, que nãorequeiram maior aprofundamento científico. Não é correto,por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotardados referentes ao exame físico do paciente, comoabdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,visto que, para a obtenção destes dados, é necessário terrealizado o exame físico prévio, que constitui açãoprivativa do enfermeiro.

Roteiropara

Anotações De

Enfermagem

Anotação de enfermagem

Roteiro:

Data – 01/04/2016 Horário – 7:00 h Encontra-se – deambulando, em repouso no leito, acamado, dormindo, etc Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso, irritado, etc

Anotação de enfermagem

Roteiro:

Mantendo:– Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc);

- aberta, fechada;- aspecto

- Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc);- localização (membro superior direito, etc);- em soroterapia, em bomba de infusão,salinizado

- Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc);- aspecto

- Outros – gesso, tala gessada, tração, etc- Posição – decúbito dorsal, fowler, etc);

Anotação de enfermagem

Roteiro:

Realizado:– Banho - tipo (leito, aspersão, imersão);

- Auxílio (cadeira, enfermagem, etc);– Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc;- Lavagem dos cabelos;-Troca de fralda – diurese, evacuação (aspecto, quantidade);- Higiene oral;- Curativos – especificar- Outros aspectos observados – apresenta hematomas, arranhaduras, hiperemias, edemas, etc).

Anotação de enfermagemMedicação:

Anotar: Medicado conforme prescrição médica item X

Anotação de enfermagem

Medicação:

Checar: - Preparação - . – Quando prepara a medicação- Checar - / - Após a administração da medicação, colocando as iniciais do nome- Não realizado – O – Colocar o motivo

Anotação de enfermagemLembre-se

Não rasurar

Não deixar espaços em branco

Identificar ao final da anotação