Preparo Pré operatório

Antissepsia, Técnicas de Sutura, Drenos e Cicatrização de Feridas.

AUTOR: Arthur Vianna Manhães

Hospital Geral do AndaraíHospital Geral do Andaraí

Preparo Pré-operatório

DEFINIÇÃO

AVALIAÇÃO GLOBAL DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE, PARA IDENTIFICAR ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS QUE PODERIAM AUMENTAR O RISCO OPERATÓRIO OU

INFLUENCIAR ADVERSAMENTE A RECUPERAÇÃO

INTRODUÇÃO

Objetivos da avaliação pré operatória• Preparar o paciente da melhor forma possível para o

procedimento proposto

• Detectar doenças presentes ou subclínicas que coloquem o paciente sob risco acima da média

• Identificar novas doenças que possam comprometer o ato operatório

• Traçar condutas que minimizem morbiletalidade per e pós operatória.

Fatores que alteram o Risco Operatório:

1- Idade maior de 70 anos

2- Estado Clínico: co-morbidades

3- Baixa capacidade funcional

4- Tempo anestésico > 240 min

5- Cirurgia Eletiva X Cirurgia de Urgência / Emergência

6- Extensão Fisiológica da Cirurgia

7- Duração e grau de invasividade

8- Perda sanguínea > 1,5l

Avaliação Clínica Exame Físico: Geral, Estado Mental, Volemia, Pescoço, Aparelho

cardiovascular, Aparelho respiratório, Aparelho digestivo, Membros, Sistema músculo esquelético

Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia para o Estado Físico (ASA1-6)

ASA 1 - Nenhum distúrbio orgânico, fisiológico ou psiquiátrico.

ASA 2 - Distúrbio sistêmico leve a moderado, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico que esteja compensado.

ASA 3 - Distúrbio sistêmico grave, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico, que limita as atividades mas não causa incapacidade ao paciente.

ASA 4 - Distúrbio sistêmico grave, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico, incapacitante, com constante ameaça à vida.

ASA 5 - Moribundo, que não se espera que sobreviva 24 h com ou sem o procedimento.

ASA 6 - Paciente com morte cerebral declarada, candidato a transplante de órgãos.

E* - caso cirurgia de emergência

Exames complementares

Dependerão:

• Da cirurgia proposta e da urgência desta;

• Tipo de anestesia programada;

• Anamnese;

• Exame Físico.

Principais Exames recomendados e suas indicações

Hemoglobina e Hematócrito:

• História ou exame físico sugestivos de Anemia ou Policitemia;

• Extremos de idade e gestantes;

• Cirurgias invasivas, com grandes perdas previstas >1,5L;

• Neoplasias, nefropatias, cardiopatias, uso de AINE, anticoagulantes;

• Esplenomegalia.

Principais Exames recomendados e suas indicações

ECG em homens > 40-50 anos, mulheres > 50-55 anos que realizarão procedimento cardiovascular, ou portadores de doença cardiovascular, hipertensão e diabetes.

Radiografia de tórax em pacientes > 60-65 anos em procedimento torácico ou portadores de doença respiratória, cardiovascular ou fumante.

Principais Exames recomendados e suas indicações

Leucograma:

• Sintomas de infecção;

• Suspeita ou confirmação de doença mielo ou linfoproliferativa;

• Risco de leucopenia causada por uso de fármacos leucopenizantes, antibióticos, RT ou por doenças linfo-hematológicas;

• Uso de corticóides em doses farmacológicas;

• Não há indicação como rotina pré operatória.

Principais Exames recomendados e suas indicações

Albumina:

• Procedimentos de grande porte;

• Hepatopatia;

• Suspeita de desnutrição;

• Várias doenças crônicas;

• Doença grave, sistêmica recente;

• Neoplasias gastrointestinais.

Principais Exames recomendados e suas indicações

Coagulograma:• Sangramento ativo ou história de sangramentos anormais no

passado ( situações de parto, extrações dentárias);

• Doença hepática;

• Má absorção ou desnutrição;

• Cirurgias vasculares, oftalmológicas (exceto catarata) e neurológicas;

• Malignidade;

• Uso de circulação extra-corpórea;

• Fármacos que possam alterar a coagulação normal ( antibióticos, anticoagulantes);

• Tipagem sanguínea.

Principais Exames recomendados e suas indicações

Glicemia:• Obesos de mais de 40 anos;

• Idade > 60 anos;

• História familiar de DM;

• Uso de fármacos hiperglicemiantes;

• Pacientes em uso de NPT;

• Cirurgia vascular periférica ou by-pass coronariano;

• Doença pancreática.

Principais Exames recomendados e suas indicações

Testes de Função Hepática:• Passado de hepatite;

• Doenças infiltrativas hepáticas;

• Cirrose, hipertensão porta;

• Doença biliar;

• Icterícia;

• Uso abusivo de álcool.

Sódio e Potássio:• Insuficiência Renal;

• DM;

• HAS;

• Uso de esteróides, diuréticos ( K+);

• Cardiopatas em uso de digital ( K+).

Principais Exames recomendados e suas indicações

Creatinina:• Insuficiência Renal;

• DM;

• Candidatos a cirurgias de grande porte ou nas quais pode-se esperar hipotensão;

• HAS e cardiopatias;

• Idade > 50 anos;

• Uso de diuréticos e fármacos hepatotóxicos.

Principais Exames recomendados e suas indicações

Urinocultura:• Para pesquisa de bacteriúria assintomática no pré-operatório devem ser coletadas

2 amostras, com intervalo mínimo de 24 h e devem ser sempre testados:

1- Pacientes sintomáticos

2- Risco de bacteriúria assintomática - tratamento antimicrobiano

Planejamento de cateterismo vesical em cirurgias de colocação de prótese ortopédica e vascular nos grupos de > 65 anos, anormalidades anatômicas das vias urinárias, nefrolitíase, ITU de repetição, mulher diabética.

Teste de Gravidez:

• Idade Fértil + Amenorréia

• História Menstrual duvidosa

RECOMENDAÇÕES RELACIONADAS À AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA

1- Manutenção ou suspensão de fármacos;

2- Antibioticoterapia cirúrgica;

3- Indicações e Uso de Componentes do Sangue;

4- Suspensão de tabagismo e etilismo por 8 semanas;

5- Fisioterapia pré e pós operatória;

6- Início de beta-bloqueador;

7- Profilaxia de TEV;

8- Suporte Nutricional;

9- Cuidados específicos no pós operatório para doenças específicas;

10- Controle da DOR.

Técnica asséptica e anti-sepsia

Preparo da equipe:

. Roupas, Gorros, Máscaras

. A Lavagem das Mãos

. Colocação de Capotes

. Luvas

Técnica asséptica e anti-sepsia

Anti-sepsia:• Anti-sépticos líquidos;• Sabões;• Álcool etílico 70-90%;• Tintura de iodo (1-2% de iodo e iodeto de potássio em álcool a

70%);• Gluconato de cloro-hexidina;• Hexaclorofeno;• Cloro de benzaclônio;• Agentes oxidantes: peróxido de hidrogênio ;• Íons metálicos;• Anti-sépticos voláteis;• Óxido de etileno e propileno.

Síntese = União

“É a aproximação correta dos tecidos visando apressar a cicatrização. Consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Visa pela manutenção da contiguidade dos tecidos, facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização, afim de que a continuidade tecidual possa ser restabelecida”. (Goffi)

Tipos de Suturas

Suturas manuais: fios e agulhas.

Suturas mecânicas: grampeadores

Adesivos: fitas adesivas e colas cirúrgicas

Características gerais

Todas as suturas diminuem as defesas locais da ferida, o trauma da agulha induz uma resposta inflamatória, pontos apertados necrose infecção, suturas que penetram na pele avenida para bactérias, presença de suturas aumenta a susceptibilidade a infecções.

As suturas contínuas são mais hemostáticas, porém mais isquemiantes, podem ser simples ou ancoradas.

As suturas descontínuas, com pontos separados são mais seguras (se um ponto abre o outro não), possuem menos corpos estranhos, mais demorada.

Fios Cirúrgicos

A escolha do fio deve observar vários fatores:• baixo custo, • adequada resistência tênsil, • facilidade de esterilização, • maleabilidade e mínima reação tecidual, • facilidade de manuseio, • segurança do nó, • não tóxico ou corrosível, • reação tecidual mínima ou nula, • não deve ter ação litogênica, • manter tecidos aproximados até fase proliferativa da

cicatrização

Absorvíveis

Naturais: catgut simples/cromado (monofilamentar, absorvido por proteólise, promove reação tissular, não deve ser usado com infecção)

Sintéticos: polidoxanona, poligliconato (monofilamentares), poligalactina, ac. Poliglocólico (multifilamentares) absorvidos por hidrólise

Inabsorvíveis

Naturais: algodão, seda e linho (multifilamentares muita reação tissular)

Sintéticos: nylon, poliéster, polipropileno

Metálicos: aço

Condições Gerais para Síntese

Feridas limpas ou contaminadas que possam ser limpas,

Bordos nítidos, Hemostasia perfeita, Vascularização íntegra, Ausência de corpos estranhos e espaços mortos, União de tecidos sadios, Ausência de tensão

Tipos de Suturas

Sutura em pontos separados

Apresenta as vantagens: o afrouxamento de um dos nós ou queda não interfere no restante da sutura, menos isquemiantes, há menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento cirúrgico

Tipos de Suturas

Sutura contínua

Na sutura contínua deve-se considerar o nó inicial, a sutura propriamente dita, e no nó terminal.

.Chuleio simples

.Chuleio ancorado

.Barra grega

.Intratecidual em barra grega

CICATRIZAÇÃO

É o fechamento das falhas teciduais ou substituição de um tecido destruído por outro de mesmo tipo ou por tecido fibroso que recompõe as partes lesadas

Cicatrização reparo (outro tecido), semelhante a embriogênese e carcinogênese (celularidade induzida por outra substância).

Regeneração mesmo tecido (fígado e epitélio).

Primeira Intenção

Quando as superfícies das bordas da ferida estão estreitamente ajustadas uma à outra, podendo com o mínimo de formação tecidual unirem-se, fechando a ferida. Este é o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente com os requisitos de assepsia e anti-sepsia que proporcionam adaptação e sutura das bordas

Reparo cirúrgico sutura

Segunda Intenção

Quando as bordas da ferida estão dilaceradas ou por trauma, por estar infectada ou por falha na pele causada por queimadura. Neste caso a cicatrização da ferida ocorre depois de um estágio de secreção aumentada e formação de tecido de granulação, é o que acontece nos ferimentos deixados intencionalmente abertos

Terceira Intenção

Cicatrização por primeira intenção retardada, ferida infectada.

Fazer a aproximação dos bordos da ferida após a cicatrização por segunda intenção, para um melhor resultado estético.

Fase Inflamatória (0-7º dia) Fase Ploriferativa (7º-3ª semana) Fase de Maturação (3ª semana - 1 ano). Esta divisão tem aspecto didático, na verdade é impossível se determinar exatamente quando termina uma fase e começa outra. A cicatrização é um processo dinâmico em que tudo aconteceu ao mesmo tempo

Cicatrização hemostasia, inflamatória, proliferação, remodelação

Hemostasia Ativação dos fatores de coagulação para formar

fibrina (matriz provisória, onde se ligam os fatores de crescimento e as citocinas)

Vasoconstrição 5 a 10 minutos (tromboxano, catecolaminas e prostaglandinas), vasoconstrição local e transitória

Formação de rolha plaquetária

Fase Inflamatória

Fibrina, fibronectina e fragmentos servem de suporte para as células que migrarem (macrófagos, neutrófilos...)

Neutrófilos são as primeiras células a migrar estimuladas pelo complemento, citocinas, TNF-α, TGF-β, PF4,IL-1, produtos bacterianos. Eles não são essenciais.

Macrófagos aparecem no 2º ou 3º dia. Na ausência de bactérias substitui os neutrófilos, são as células mais importantes

Macrófagos

Fagocitose: radicais de O2 e óxido nítrico, ferida isquêmica pouca oferta de oxigênio ineficiência de macrófagos retarda a cicatrização aumenta o risco de infecção

Debridamento: colagenases e elastases debridam pequenas áreas isquêmicas

Síntese de fatores de crescimento e citocinas > de 30 Produção de ácido lático Angiogênese: através da produção de ácido lático e fatores de crescimento Cortar vasos zona isquêmica metabolismo anaeróbio aumento da

produção de ácido lático Após 72 horas inicia uma diminuição do processo inflamatório (IL-10, IL-4) Hemostasia e inflamação são estimuladas simultaneamente pela liberação

de inúmeros fatores solúveis: histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, C5a

Fase Proliferativa

Proliferação de células endoteliais para a formação de novos capilares angiogênese, proliferação e quimiotaxia de fibroblastos fibroplasia, proliferação de células epiteliais para restabelecer a barreira contra infecção e perda de líquidos epitelização (24 – 48 horas a ferida esta coberta)

Na fase inflamatória são os pontos que seguram a anastomose. Depois do 4º dia é o colágeno que da sustentação (para haver produção de colágeno necessita de oxigênio). No 5º e 6º dias fase crítica formação de colágeno

Epitelização inicia algumas horas após o trauma, células da camada basal do epitélio se dividem e migram para a periferia, entre 24 – 48 horas a ferida esta coberta. Nas feridas abertas a epitelização se dá a partir dos anexos dérmicos.

Fase de Maturação Inicia em torno do 15º dia, aumento da produção por 4 a

5 semanas, equilíbrio entre a produção e degradação, fibras colágenas tornam-se mais espessas e organizadas, aumento da força tênsil, substituição do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I (mais resistente)

Apesar de a fase de maturação durar em torno de um ano, as fibras colágenas nunca se tornam organizadas nem adquirem força tênsil do tecido intacto. Readquirem 80 – 90% de tensão, nunca 100%

Colágeno

O colágeno é a proteína mais comum dos mamíferos, apresenta abundância de dois aminoácidos: hidroxiprolina e hidroxilisina, a hidroxilação se dá a partir da prolina e da lisina e requer vitamina C e oxigênio, é excretado do fibroblasto como pró-colágeno, no espaço extra-celular, se transforma em colágeno pela clivagem das peptidases.

O colágeno maduro tem fibras avermelhadas. As fibras imaturas (colágeno tipo III) são verdes.

As cadeias de proteínas são ligadas por pontes dissulfetos/bissulfetos.

Surgem ligações entre os filamentos que ficam mais grossos

Aspectos Clínicos da Cicatrização

Oxigênio: a maior parte do oxigênio consumido na ferida serve para produção de radicais oxidantes, síntese de colágeno epitelização

Mais importante que a saturação do oxigênio da hemácea é a perfusão tissular. Oxigênio tissular e síntese de colágeno pode ser mantida em indivíduos com hematócrito de 15% desde que tenham coração normal e não apresentem vasoconstrição

Diminuição da perfusão tecidual: hipertensão, DM, fumo, radiação (vasos pequenos – isquemia relativa), edema, aterosclerose, drogas, choque, depleção, hipotermia

Nutrição: a desnutrição protéica esta associada com cicatrização deficiente, à fase inflamatória e prolongada e a fibroplasia impedida, o que significa uma redução na proliferação, deficiência de Mg, Mn, Ca, Cu, Fe afeta a síntese de colágeno, vitaminas A e C estão associadas no fibroplasia e envolvidas na produção de colágeno

DRENAGEM

Definição: É a técnica pela qual se pode remover coleções

líquidas ou gasosas de uma cavidade serosa, ferida ou abscesso através de uma abertura e colocação de drenos ou qualquer material que assegure a saída do conteúdo drenado.

Objetivos:

.Diagnóstica

.Preventiva

.Terapêutica

DRENAGENS

Princípios Posição de maior declive para líquidos e maior aclive para gases; Local de penetração para acesso ao ponto de drenagem deve ser

o mais próximo deste; Pode ser por incisão ou por contra incisão (mais comum); Deve ser adequado ao tipo e volume do material a ser

eliminado; Deve ficar na posição mais confortável para o paciente; O orifício de passagem do dreno deve ser de proporção ao

mesmo; Sempre que possível o dreno deve ser fixado à parede; A drenagem é REGRA GERAL em cirurgias torácicas; A drenagem é EXCEÇÃO nas cirurgias abdominais.

DRENAGENS

Tipos de drenos: Tubos multiperfurados (principalmente para tórax); Sonda de Malecot (ponta mais dilatada, não sai da cavidade,

extremidade multiperfurada); Sonda de Pezzer (vias urinarias, rim); Dreno de Kehr (vias biliares); Dreno de Penrose (laminar drena por capilaridade); Sonda de Nelaton; Sonda Retal; Trocater universal.

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!