Aula de Diuréticos - Medicina - 2011.1

Diuréticos

Cleber Pimenta

O que eles fazem?

• fluxo urinário

• excreção de sódio - Natriurese

• Ajustam volume urinário, composição dos

líquidos corporais

– HAS, ICC, IRC, IRA, Sind. Nefrótica e Cirrose

DEFINIÇÕES

• Definição:

São fármacos que atuam no rim promovendo um aumento do fluxo urinário

• Mecanismo Geral:

Reduz a reabsorção e aumenta a excreção de eletrólitos, aumentando a excreção de água

FISIOLOGIA E ANATOMIA RENAL

Função Renal

• REGULAR:

- Composição do Plasma

- Fluidos Teciduais

- Pressão Arterial

- Formação de Urina

Recebem ¼ do débito cárdiacoConsomem cerca de 7% do O2 corporalConstituem cerca de 0,5% do peso corporalSão formados 120ml/min de filtrado - 1ml/min de urina

• Mais de 99% do ultrafiltrado glomerular é reabsorvido

O filtrado se assemelha ao plasma - ↓↓↓↓↓↓ proteínas e substâncias ligadas as proteínas

1-2 litros/dia de urina

Função Renal

Anatomia Renal

Anatomia X Função Sistema Renal

Túbulo Contorcido ProximalAlça de HenleTúbulo contorcido distalDucto coletor

Túbulo Contorcido Proximal

Epitélio permeável à íons e H2O

Reabsorvem 60% da água (passiva) Reabsorvem 60-70% do Na+

Reabsorvem cerca de 70% do Ca2+

Trocador de Na+/H+

Retorno principal de NaHCO3 (85% )

e outros solutos (glicose e aminoácido) INIBIDOR DA ANIDRASE CARBÔNICA

Alça de Henle

PORÇÃO DESCENDENTE:

Epitélio permeável H2O

Reabsorção de H2O

Elevada osmolaridade

Não participa da absorção de solutos

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

PORÇÃO ASCENDENTE:

Reabsorve ativamente NaCl (35%)

Co-transporte: Na+/K+/2Cl+

Reabsorve Mg 2+ e Ca 2+

Impermeável a H2O

“Segmento diluidor”

DIURÉTICOS DE ALÇA

Alça de Henle

Túbulo Contorcido Distal

Transporte ativo de NaCl(co-transporte)

Impermeável H2O

↑↑↑↑ diluição da urina

↓↓↓↓ osmolaridade

Reabsorve 10% do NaCl

Regulação da excreção do Ca++

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Túbulo e Ducto Coletor

Reaborve NaCl (2 a 5%)

Secreção de K+(+ importante)

↓↓↓↓ permeabilidade de íons e H2O –

na ausência de ADH e da Aldosterona

Reabsorve NaCl (mineralocorticóides / aldosterona)

Pupadores de K+: AMILORIDA, TRIANTERENO

MECANISMO GERAL DO TRANSPORTE EPITELIAL RENAL

FARMACOLOGIA

Grupos de Diuréticos

Inibidores da Anidrase Carbônica

Osmóticos

Tiazídicos

Poupadores de K+

Sulfanilamida

Quimioterápico

Quadros de Acidose Metabólica

Estudos in vivo e in vitro

• FÁRMACOS:

– Acetazolamida (Diamox)*

– Dorzolamida (Trusopt)

– Brinzolamida (Azopt)

– Acetazolamida

– Benzolamida

Colírio

FARMACOCINÉTICA

• Boa absorção após admin. V.O.

• Local de ação: Túbulo Contornado Proximal

• pH urinário 30 min– Alcalinização urinária máx. 2hs– Duração alcalinização urinária 12hs

• dose na Insuficiência Renal

FarmacodinâmicaFARMACODINÂMICA

Local de Ação

Mecanismo de Ação

H2O + CO2

Luz Espaçointersticial

ATP-ase

Inibidores da AC H+

HCO3- HCO3

H2CO3 H2CO3

• Inibição da capacidade de reabsorção de HCO3

– 85% TCP– 15% Renal

• eficácia uso prolongado (decorrer de dias)– Indução Enzimática– Acidose metabólica

INDICAÇÕES CLÍNICAS E DOSES

• Glaucoma de ângulo aberto

• formação do humor aquoso– pressão intra-ocular

• Alcalose Metabólica

• Alcalinização Urinária– Intensifica a excreção renal de ácidos fracos– Ácidos fracos

• Ácido úrico• Cistina, etc.

Doença da Montanha Aguda

Alpinistas que ascendem > 2400 m• Sintomas: Exaustão física ,fraqueza, tonteira,

insônia, cefaléia e náuseas ↑ Alcalinização do sangue

Edema Cerebral e Pulmonar

Sintomas com poucos dias de duração

Fármaco Dose oral habitualAcetazolamida 250mg – 1 a 4 x diaDiclorfenamida 50mg – 1 a 3 x diaMetazolamida 50 a 100mg – 2 a 3 x dia

TOXICIDADE

• Acidose Metabólica• Hipocalemia• Cálculos Renais

– Hipercalciúria• Sais de Ca são relativamente insolúveis em pH alcalino

• Reações Alérgicas à sulfonamidas• Fadiga, fraqueza muscular, tonturas• Sabor metálico

Contra-indicações

excreção urinária de NH4+

Hiperamonemia Encefalopatia Hepática

Cirróticos

Desvio para Circulação Sistêmica

Controle da acidose metabólica

Diuréticos Osmóticos

• FÁRMACOS

– Manitol

– Uréia

– Glicerina

– Isossorbida

São agentes livremente filtrados no glomérulo, que sofrem reabsorção limitada pelo túbulo renal e são relativamente inertes,

do ponto de vista farmacológico.

Administração Altas doses

Osmolaridade do Plasma e do líquido tubular

Farmacocinética

• Pouco absorvidos– IV: Manitol e Uréia– VO: Isossorbida e Glicerina

• Metabolizmo mínimo – exceto Glicerina

• Excreção– Filtração Glomerular 30 – 60 min– Não há reabsorção tubular ou Secreção Significativa

6 – 36hs na IRC

Farmacodinâmica

Local de Ação

PRESENÇA DE SOLUTO - ↓ REABSORÇÀO DE H2O

Wetson e Anslow (1948)

Atuação no T.P.

Windhogher (1959) – Estudos Micropunção

Soluto não reabsorvível limita a osmose de H2O no espaço interticial e

[Na] luminal a ponto de interromper a

reabsorção efetiva de NaSeely e Dirs (1969) - liberação de

Na e H2O para fora da Alça de Henle

Johnston (1981) - reabsorção passiva de NaCl

Vol. Extracelular

Viscosidade SanguineaRenina

FS Renal FS Medular

Tonicidade Medular

Extração de H2O RDD

Limitando a concentração de Na RAD

Reabsorção Passiva de Na

Excreção de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3 e Pi

Indicações Clínicas e Doses

• vol. Urinário

• pressão intracraniana – Edema Cerebral

• pressão intraocular – Crise Glaucomatosa

– Dosagem• 1 a 2g/kg de manitol I.V.• Monitorar em 60 a 90 min

– Período de queda da pressão

Toxicidade

• Expansão do vol. Extracelular– Retirada rápida da água do LIC– Expansão do LEC

• Desenvolvimento de Hiponatremia• Complicar ICC - Edema Pulmonar• Causa cefaléia, náuseas e vômitos

• Se a perda de água for superior a perda de eletrólitos - hipernatremia e desidratação

• Outros efeitos:

– Boca seca, sede

– Arritmia, pulso fraco

– Confusão, alterações do humor, tonturas

– Dor e fraqueza muscular, cansaço

– Dormência nas mão e pés

– Reações de hipersensibilidade

Diuréticos de Alça

• FÁRMACOS:

– Furosemida (Lasix)

– Bumetanida (Burinax)

– Piretanida (Arelix)

– Ác. Etacrínico

Ototoxicidade por Ác. Etacrínico

• Hipótese• Atua sobre as bombas de íons de K

– Bloqueia o transportador Na-K-2Cl do Ducto Coclear

• Igualmente nos rins

– Evitando o efluxo de KCl das células marginais na estria vascular

– Pot. Ação endococlear• Perda de audição

Farmacocinética

• Rapidamente absorvidos TGI (50 a 75%)– Torsemida 1h– Furosemida 2 a 3h

• T ½ Vida:– Torsemida 4 a 6h– Furosemida 2 a 3h

• Depende da função renal• Torsemida possui pelo menos um metabólito ativo com

t ½ vida composto original

• Ligação Protéica: 95%

• Metabolização: Hepática (20 a 40%)

• Excreção renal ( 60 a 80%)

• Atuação: Ramo Ascendente Espesso

• Secreção no túbulo proximal

• Interações:– Diuréticos de Alça vs. AINES

• Competição por secreção de ácidos fracos no túbulo proximal

Farmacodinâmica

Local de Ação

K+ /2C

Diferença Pot. EK

Força Impulsora do Fluxo Paracelular p/ Espaço Intersticial

Mecanismo desconhecido

↑ absorção de Ca por ação do Paratormônio no TCD

Indicações Clínicas e Dosagens

• Hiperpotassemia (Hipercalemia)

• IRA– Excreção de K

• Superdosagem de Ânions– Ingestão tóxica: Brometo, fluoreto e iodeto

• Inibe Reabsorção RAE

• Edema (cardíaco, renal, hepático)

• Edema Agudo de Pulmão

• Hipertensão Arterial

Fisiopatologia do Edema

Retenção de Na+ e H2O

Estímulos para S.R.A.A., SNS, ADH,

< Sensibilidade ao fator natriurético atrial

↓ Volume Intravascular

Proteinúria

Hipoalbuminemia

↓ Pressão Oncótica do PlasmaEdema

AJZEN, H., Schor, N. G.M.A.H. Nefrologia. 2.ª edição. Ano 2005.

Fármaco Dose oral habitualBumetanida 0,5 – 2mgÁcido Etacrínico 50 – 200mgFurosemida 20 – 80mgTorsemida 5 – 20mg

Toxicidade

• Ototoxicidade

• Hiponatremia

• Hipocalemia – induz arritmia cardíca

• Hipomagnesemia

• Alcalose Hipoclorêmica – ↑excreção de H e K

Contra-indicações

• Gravidez

• Hipersensibilidade as Sulfonamidas – exantema, eosinofilia, nefrite intersticial

Tiazídicos

• FÁRMACOS

– Tiazídicos• Bendroflumetiazida• Hidroclorotiazida• Ciclopentiazida

– Semelhantes• Clortalidona• Indapamida • Xipamida• Metalazona

Hidroclorotiazida

• Apresentações Farmacêuticas

Clorana, Diuperina, Drenol

Iguassim (Hidroclorotiazida + Triantereno)

Aldazida (Hidroclorotiazida + Espironolactona)

Tiazídicos

Clortalidona

• Apresentações Farmacêuticas

Clortalil, Higroton

Diupress (Clortalidona + Amilorida)

Tenoretic (Atenolol + Clotarlidona)

Tiazídicos

Farmacocinética

• Adm. V.O deficiente

• Metabolismo– Clortalidona bem absorv. e 70% inalterada– Hidroclorotiazida bem absorv. e 95% inalterada

• Tempo ½ vida– Clortalidona 18 a 48h– Hidroclorotiazida 6 a 12hs

Tiazídicos

• Atuação: Túbulo Contornado Distal (TCD)

• Excreção

– Secretados pelo sistema secretor de ácidos orgânicos do túbulo proximal

– Tiazídicos vs. ácido úrico sistema secretor ácidos orgânicos

Tiazídicos

Farmacodinâmica

Local de Ação SE

a+ / C

a+ , K+ e

ação

Indicações Clínicas

• HAS

• Insuficiência Cardíaca Leve

• Nefrolitíase devido a hipercalciúria idiopática

• Osteoporose

• Diabétes Insípido Nefrogênico

Tiazídicos

Toxicidade

Tiazídicos

• Hiperuricemia

• Impotência• Comprometimento da Tolerância aos CHO

– Comprometimento na liberação pancreática de insulina

– utilização tecidual de glicose - hiperglicemia– Reversão

• Correção da hipopotassemia

Tiazídicos

• Hiperlipidemia– 5 a 15% CT e LDL– Retorna valores basais com o uso prolongado

• Hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalemia

• Alcalose Metabólica

• Reações Alérgicas– Sulfonamidas

• ↑ efeitos do Lítio

Diuréticos Poupadores de K

• FÁRMACOS:

– Antagonismo de receptores mineralocorticóides

• Espironolactona

– Aldactone® : Espironolactona + Furosemida

– Spiroctan® : Espironolactona

• Eplerenona

• FÁRMACOS:

– Inibição do influxo de Na pelos canais iônicos

• Amilorida

– Moduretic® : Hidroclorotiazida + Amilorida

– Diurisa® : Furosemida + Amilorida

• Triantereno

– Iguassina® : Hidroclorotiazida + Triantereno

– Diurana® : Furosemida + Triantereno

Farmacocinética

• Espironolactona

– É bem absorvida no TGI

• Biodisponibilidade de 90%

– Início de ação muito lento

• Dias para atingir efeito terapêutico integral

• Canrenona - metabólito ativo → T ½ vida de 16,5 horas

• Triantereno

– Bem absorvido no TGI

– Início de ação em 2 hs e duração de 12-16 hs

• T ½ vida curta → ADM com mais frequência

– Metabolizado no fígado

– Excreção renal

• Amilorida

– Pouco absorvida no TGI

– Ação mais lenta 6hs e duração de 24hs

– Excretada inalterada na urina

Farmacodinâmica

Local de Ação

EspirolactonaTriantereno e Amilorida

Espironolactona

• Esteróide Sintético

• Receptores dos mineralocorticóides

• Antagonista da aldosterona

– Aldosterona ( reabsorção Na+ excreção K+ e H+)

• São os únicos que não precisam ter acesso a luz tubular para agir e induzir a diurese

•TRANSCRIÇÃO•TRADUÇÃO•PRODUÇÃO PROTEÍCA

Triantereno e Amilorida

• Inibe a reabsorção de Na+

• Excreção de Na +, Cl - e HCO3 -– Ação independente da aldosterona

• Altera o transporte eletrogênico de Na+– Diminui a troca de Na+/K+

• Porção final do túbulo distal e tubo coletor

Mecanismo de Ação

O bloqueio eletrogênico da entrada de Na, diminui o potencial da membrana apical (menos negativa), diminuindo a secreção de K

Indicações Clínicas

• Associação com outros diuréticos

• Amilorida x Fibrose Cística– melhora a depuração mucociliar

• Hiperaldosteronismo Primário – Sínd. de Crohn

– aldosterona independente da renina-angiotensina

• Hiperaldosteronismo Secundário – ICC, Cirrose hepática, Sind. Nefrótica

Toxicidade

• Hiperpotassemia

• Hipercalcemia - Triantereno e Almolorida

• Acidose Metabólica Hiperclorêmica

• IRA

• Litíase Renal

• Esteróides sintéticos - anormalidades endócrinas

– Irregularidade Menstrual

– Ginecomastia

– Impotência

– Engrossamento da voz

QUAL O MELHOR DIURÉTICO?

Farmacocinética

Administração Oral Corrente SanguíneaRapidamente Absorvido

Estômago e Int. Delgado

Fígado

ADH OCORRE MAIS RÁPIDO ABSORÇÃO

Sérico Álcool

< quant. Mulheres

Sérico Álcool

Acetaldeído

ADHCitocromo p450CatalaseSistema Microssômico

Acetato

ALDHmitocondrial

Dependente NAD

CO2 + H2OGoodman, 2010; Katzung, 2007.

DESIDRATAÇÃO

Resumo

Mecanismo Indicações Tipos Inibição da AC levando a “abolição” da reabsorção de NaHCO3

Excreção de HCO3-

Pode causar Acidose Metabólica

Glaucoma Alcalose MetabólicaMal das Montanhas

AcetazolamidaBenzolamida

Osmóticos

Mecanismo Indicações Tipos Reduz absorção de água e soluto ao aumentar a osmolaridade luminal na Alça de Henle e TP

Diminui a retenção de fluidos no cérebro e olho Aumenta a excreção urinária de toxinas

IRA Glaucoma Edema cerebral

ManitolUréiaGlicerinaIsossorbida

Mecanismo Indicações Tipos

Diminui absorção de Na: inhibição do cotransporte de Na/K/Cl – Alça de Henle

Produz grande aumento no fluxo urinário

Hipertensão

Hipercalcemia aguda

Furosemida

Bumetanida

Tiazídicos

Mecanismo Indicações Tipos Inibe Na/Cl cotransporte no TCD

Aumenta excreção de Na e Cl Mais fraco que o diurético de alça

Hipertensão

Osteoporose

ClorotiazidaHidroclorotiazida

Poupadores de Potássio

Mecanismo Indicações Tipos Antagonista da Aldosterona Inibe a bomba de Na/K Aumenta excreção de Na Associado com outros diuréticos

* DUCTO COLETOR

Associação com outros diuréticos

Hipertensos com K baixo

Espironolactona

Amilorida

Triamtereno

Referências

– Batlouni, M. Diuréticos – Artigo de Revisão. Rev. Bras. Hipertens. vol.16(4):211-214, 2009.

– Cuppari, L. Nutrição Clínica. 2ª Ed, Manole, 2003

– Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis Therapeutics 10th Edition by: Laurence Brunton, John Lazo, Keith Parker 2003 Published by: McGraw Hill Publishers

– H.P. Rang; M.M; Dale, J.M; J.M. Ritter; R.J Flower. Rang and Dale’s Pharmacology,. 6ª Ed, Churchill livingstone. 2008

– Katzung, B.G. BASIC AND CLINICAL PHARMACOGY 10ª Ed Lange, 2008

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