VENTILAÇÃO MECÂNICA

Prof. Dr. Carlos Cezar I. S. Ovalle Doutor Dep. Cirurgia UNICAMP Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP Especialista Ft. Respiratória UTI - UNICAMP Professor UNIP - Campinas

PARACELSO➢ Médico Suíço e

alquimista.

➢ 1530 – Utilizou fole de lareira para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas.

1493 - 1541

VENTILAÇÃO POR MÁSCARA FACIAL

➢ Cirurgiões necessitavam manter expansão pulmonar durante cirurgia.

➢ Máscaras fortemente adaptadas.

➢ Risco de broncoaspiração, insuflação gástrica e Pneumotórax.

PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRÚRGICA

➢ Pressão negativa durante toda cirurgia.

➢ Permite manutenção da expansão pulmonar.

➢ Ambiente fechado, difícil comunicação.

➢ Impossibilidade de mudança na posição do paciente.Breslau - 1904

BOLSA ANESTÉSICA

➢ 1934 - Possibilidade de controlar ventilação durante todo procedimento cirúrgico.

➢ Possibilidade de ventilar em função da anestesia.

COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO

CENTRO CIRÚRGICO?

POLIOMIELITE➢Epidemias de Poliomielite. ➢1916 / 1952 ➢Doença causada por vírus ➢Afeta os neurônios do corno anterior da

coluna. ➢Acometimento bulbar – respiração e

deglutição Insuficiência Respiratória

POLIOMIELITE➢Necessidade de ventilação prolongada ➢Aguardar melhora neurológica ➢Perfil de pacientes diferente ➢Mantém nível de consciência presente ➢ Impossibilidade de manutenção de ventilação

por máscara ➢Lesões de trato digestivo

PULMOTOR – 1907 Dräger

DESVANTAGENS

➢Utilizava máscara facial ➢Fase expiratória negativa = - 20cm H2O

➢Assincronia ➢ Intolerância do paciente ➢ Impossibilidade do paciente contactuar

PULMÃO DE AÇO

UNIDADE RESPIRATÓRIA

Los Angeles 1950 – Epidemia Poliomielite

CARACTERÍSTICAS

➢ Utilizado universalmente ➢ Gerava pressão negativa e positiva ➢ Usava eletricidade ➢ Exigia a presença de um assistente 24h ➢ EUA usaram pulmão de aço até final de 1960

CARACTERÍSTICAS

➢Coincidência temporal com a epidemia de poliomielite

➢Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Janeiro

➢Em uso até 1980

COURAÇA

EPIDEMIA DE COPENHAGUEDiferencia EUA da Europa

➢Dinamarca não possuía número suficiente de pulmões de aço

➢Optado pela realização de traqueostomia ➢Escolas de medicina fecharam ➢Escalas de 8 horas para administração de

ventilação mecânica manual ➢200 estudantes se revezavam em turnos

(mais vantajoso economicamente)

MORTALIDADE

➢Estudo realizado por Engström, Suécia, 1950 ➢Pacientes que usaram couraça ➢85% óbito ➢Retenção de CO2 – Hipoventilação ➢Sistema com pressão positiva por

traqueostomia ➢Queda da mortalidade para 27%

VENTILAÇÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIA

➢Em 1956 descrito pressão positiva ➢Uso de ventilador tipo pistão ➢Expiração pela primeira vez passiva ➢1960 vacina Sabin ➢Poliomielite com acometimento bulbar

declina ➢Necessidade de ventilar outros pacientes

BIRD MARK - 7

➢ Criado por FORREST M. BIRD

➢ Muda prognóstico de neonatos portadores de Síndrome da Angústia Respiratória

➢ Criado em 1957

BIRD MARK - 7

CARACTERÍSTICAS

➢Ciclado à pressão ➢Não utiliza energia elétrica ➢Portátil ➢Utiliza apenas rede de oxigênio ➢Baixo custo ➢Fácil manejo ➢Ventilador mais vendido no mundo

AVANÇOS➢Monitorização respiratória ➢Ventilação positiva intermitente ➢Balonetes das cânulas de baixa pressão ➢Perfil de pacientes muda:

• TCE • Tétano • Trauma de tórax • DPOC • Pós-operatório cir. Tórax

UTILIZAÇÃO DA PEEP

➢Ventilação alveolar adequada ➢Melhora no recrutamento alveolar ➢Melhora da PaO2

➢Repercussões hemodinâmicas • Diminuição do débito cardíaco

➢Barotrauma

MUDANÇAS IMPORTANTES

➢Umidificadores aquecidos ➢Prevenção de ressecamento ➢Evitar oclusão da via aérea ➢Balonetes cilíndricos ➢Menor pressão na via aérea ➢Menor índice de complicações

MELHOR SINCRONIA

➢Modalidade assistida ➢Esforço do paciente é considerado ➢Aumento do trabalho respiratório ➢Sensibilidade de difícil disparo ➢Conceito de Ventilação Mandatória

Intermitente

VENTILADOR ELETRÔNICO

➢ Ventilador 2ª geração ➢ Modalidade SIMV ➢ Ajuste de PEEP ➢ Suspiro ➢ Volumétrico ➢ A/C, SIMV, CPAP ➢ Sem pressão suporte

MICROPROCESSADOSDÉCADA DE 80

➢ Bird - 8400 / Dräger - Evita ➢ 3ª geração ➢ PRESSÃO CONTROLADA ➢ PRESSÃO DE SUPORTE ➢ Sensibilidade

● Fluxo ● Pressão

DÉCADA DE 90

➢Monitorização respiratória não invasiva ● Mecânica ventilatória ● Capnometria ● Complacência pulmonar ● Resistência

➢Monitorização gráfica incorporada à VM

VENTILAÇÃO MECÂNICA

É um método de suporte para o paciente

durante uma enfermidade, não constituindo

nunca, uma terapia curativa.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

INDICAÇÃO

Insuficiência Respiratória por problemas:

! Ventilatórios – doenças do sistema

nervoso central, TRM, depressão por

anestésicos ou relaxantes musculares

! de troca gasosa – SARA, DPOC, EAP,

atelectasias

INDICAÇÃO

Profilática – cirurgias, pós operatório

imediato

Disfunção de outros órgãos e sistemas –

choque, hipertensão intracraniana

PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM

PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM

OBJETIVOS - FISIOLÓGICOS

Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar

Aumentar o volume pulmonar

Reduzir o trabalho muscular respiratório

OBJETIVOS - CLÍNICOS

Reverter a hipoxemia

Reverter acidose respiratória aguda

Reduzir o desconforto respiratório

Reverter a fadiga dos músculos respiratórios

Reduzir o consumo de O2 sistêmico e do miocárdio

Reduzir pressão intracraniana

Estabilizar a parede torácica

ASPECTOS CONSENSUAIS

Iniciar precocemente o suporte - VMNI - Observar evolução e resposta

Utilizar estratégias protetoras - Evitar danos pulmonares

ASPECTOS CONSENSUAIS

Adequar modos para melhor sincronia

Descontinuar logo que possível - Desmame otimizado - Pequena porcentagem precisa ser gradual

ADMISSÃO

ADMISSÃO NA UTI PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS: • Conferência e testagem do ventilador;

• Checar a presença de AMBU com O2 e Máscara no painel;

• A/C - V ou P com VC 6ml/kg, FR= 12-16rpm, FiO2= SO2>93%, peep=5 cmH2O

• Alarmes e limites do ventilador.

UMIDIFICAÇÃO

AMBU e MÁSCARA

ADMISSÃO NA UTI

AVALIAÇÃO INICIAL • História breve e HD; • Conexão à VM; • Avaliação da cânula orotraqueal (rima); • Ausculta pulmonar; • Dados hemodinâmicos; • Ajuste do respirador ao paciente.

COMO AJUSTAR A VM?

• Sedação adequada / curarização

• Programação adequada dos parâmetros – gasometria arterial

• Constante reavaliação multidisciplinar

ALARMES

• PRESSÃO MÁXIMA

• VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC)

• PRESSÃO MÍNIMA

• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MÁXIMA

* OBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO

VENTILADOR

- Microprocessado

- Monitorização gráfica

- Curvas de pressão, volume e fluxo

- Sensibilidade a fluxo e pressão

- Valores de complacência e resistência

MONITORIZAÇÃO GRÁFICA

MÉTODOS CONVENCIONAIS

DE VENTILAÇÃO

MECÂNICA

Início da fase inspiratória

CICLAGEM ? Início da fase expiratória

DISPARO ?

CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVA

1 - DISPARO – INÍCIO DA FASE INSP. 2 - FASE INSPIRATÓRIA

3 - CICLAGEM – INÍCIO DA FASE EXP.

4 - FASE EXPIRATÓRIA

FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO - FLUXO

INSP

EXP

1 - DISPARO

A - TEMPO - f = 60 s / TInsp. + TExp. JANELA DE TEMPO

B - PRESSÃO - GRADUADA EM cmH20 - ESCALA – 0.5 à –20 cmH20 - ! VALOR ABSOLUTO --- " SENSIB. ! ESFORÇO INSP. ! TRABALHO INSP.

C - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR

- GRADUADA EM litros / min

DISPARO POR FLUXO E PRESSÃO

FASES – FLUXO, PRESSÃO E VOLUME

2 - CICLAGEMA – TEMPO - VC não controlado diretamente, (Tinsp.,

pressão e impedância do sistema).

B - VOLUME - garantia de volume, não permite controle direto das pressões.

C - PRESSÃO - valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos.

D - FLUXO - varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido.

MODALIDADES

DE VENTILAÇÃO

MECÂNICA

MODOS BÁSICOS

- VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV)

- VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA (A/CMV)

- VENTILAÇÃO MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)

VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV)

DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqüência respiratória programada ➔ f ( tI / tE ), VC, Vol. minuto.

VANTAGENS - CONTROLE VM.

DESVANTAGENS - ! PRESSÃO INTRATORÁCICA, ! RISCOS DE BAROTRAUMA, ATROFIA MUSCULAR.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

M O D O C O N T R O L A D O

VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA

O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO DO PACIENTE

“TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO )

" NECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTE

CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.

VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA

CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS

DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃO

VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA

VANTAGENS Paciente determina sua freqüência e Vmi;

VENTILAÇÃO MECÂNICA: - garante fr mínima, - " trabalho respiratório, - " comprometimento hemodinâmico

DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAÇÃO

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

M O D O

A S S I S T I D O / C O N T R O L A D O

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

(SIMV)

- CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOS

- DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPO

- VANTAGEM – DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., " TRABALHO RESPIRATÓRIO.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

M O D O S I M V

PRESSÃO DE SUPORTE

Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos.

IMPORTANTE : Não há controle do volume inspirado;

O fluxo insp. é livre e decrescente;

É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%)

PRESSÃO DE SUPORTEVANTAGENS: - melhor sincronia com o aparelho,

- menor pico de pressão insp., - diminuição do tempo insp., - desmame.

DESVANTAGENS: - risco de deteriorização das trocas

gasosas, - não garantia de Vmi e f mínima.

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEAPRESSÃO DE SUPORTE

VOLUME CONTROLADO

- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV

- Controle do volume corrente através do fluxo (parâmetro fixo)

- Desvantagem: picos pressóricos

VOLUME CONTROLADO

- Permite ajuste de pausa inspiratória

- Ajuste de curva de fluxo quadrada

ou decrescente (fisiológica).

- Técnica mais conhecida

VOLUME CONTROLADO SEM PAUSA

VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓRIA

PRESSÃO CONTROLADA

- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV

- Controle da pressão e tempo insp., parâmetros resultantes: fluxo e volume

PRESSÃO CONTROLADA

VANTAGENS :

- Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo decrescente).

- Menor VC para manter uma mesma PaCO2.

- Melhora PaO2.

MODO PRESSÃO CONTROLADA

CPAP – Pressão Positiva Constante nas vias aéreas

- Ciclos espontâneos

- Fluxo contínuo ou de demanda

- Vantagens: melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt)

- Desvantagens: aumenta trabalho respiratório

Novas modalidades ventilatórias- Duplo controle em um único ciclo Pressão de suporte com volume corrente garantido -

Volume-Assured Pressure-Support (VAPS)

• Nesta forma de ventilação, o ventilador muda do

controle a pressão para o controle a volume dentro

do mesmo ciclo.

Novas modalidades ventilatóriasVentilação Proporcional Assistida - Proportional-Assist Ventilation (PAV)

• O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou reduzir a pressão nas vias aéreas em proporção ao esforço do paciente ao amplificar a proporção de pressão nas vias aéreas pelo suporte em volume e em fluxo inspiratório.

• Ao contrário de outros modos que oferecem um volume ou pressão pré-selecionados, a PAV determina a quantidade de suporte em relação ao esforço do paciente, assistindo a ventilação com uma proporcionalidade uniforme entre o ventilador e o paciente.

DISCUSSÃO

- Cada modo tem sua vantagem e cada serviço tem sua preferência

- Importante direcionar o modo para cada paciente

- Usar sempre estratégias protetoras - Ventilar em Volume Controlado ou Pressão

Controlada?

COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO

MECÂNICA

INTUBAÇÃO TRAQUEAL

Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais, amigdalianas

Paralisia da corda vocal

Intubação seletiva

Extubação não programada

Estenose e malácia traqueal

Rotura traqueal

Broncoaspiração

INFECCIOSAS

Sinusite

Traqueobronquite

Pneumonia

APARELHO DIGESTIVO

Distensão gastrintestinal

Lesão aguda da mucosa gástrica

Hemorragia

CARDIOVASCULARES

Diminuição do volume sistólico

Hipotensão arterial

Diminuição da contratilidade por redução do fluxo

sanguíneo coronariano (PEEP)

Arritmia cardíaca

Aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar

(volume corrente e/ou PEEP elevadas)

Redução da pré-carga do ventrículo esquerdo durante

a ventilação por pressão positiva

Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)

CARDIOVASCULARES

BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA

Pneumotórax unilateral e bilateral

Pneumomediastino

Pneumoperitônio

SARA

NEUROLÓGICOS

Aumento da pressão intracraniana

Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral

NEUROMUSCULARES

Polineuromiopatia

Atrofia muscular

Diminuição da força de contração diafragmática

Incoordenação muscular respiratória

DESMAME

DEFINIÇÃO

É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea

CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME

Parâmetros Níveis requeridosEvento que motivou a VM Reversibilidade ou controlePresença de drive respiratório

sim

Avaliação hemodinâmica DC adequadoDVA ou sedativos Doses mínimas Equilíbrio ácido básico 7,30 < pH < 7,60Troca gasosa PaO2> 60 c/ FiO2 ≤ 0,4 e peep ≤ 5Balanço hídrico Correção da sobrecarga hídricaEletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Valores normaisIntervenção cirúrgica próxima

não

ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO

SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM

TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA DESCONEXÃO DA VM

Extubação abrupta

Tubo T

Pressão de suporte

TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIAL

Pressão de suporte

CPAP

BIPAP

Utilização da Ventilação não Invasiva no Desmame

VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA

O QUE É VM OTIMIZADA?

➢Adequação dos parâmetros do ventilador mecânico à necessidade específica de cada doente.

■ Cuidados específicos e estratégias ventilatórias protetoras.

VENTILAÇÃO OTIMIZADA APLICADA - TCE

ASPECTOS GERAIS

➢Maioria dos casos (80%) a lesão é moderada ➢Lesão inicial extensa – aumenta mortalidade

e seqüelas ➢Importância do atendimento pré-hospitalar

– evitar dano secundário

LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA

➢Os principais danos secundários acontecem por: ● Hipóxia ● Hipotensão ● Hipertensão intracraniana ● Hipercapnia / hipocapnia

TCE GRAVE

ADMISSÃO

TOMOGRAFIA

APÓS CIRURGIA NA UTI

VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPrincípios básicos:

➢ Ventilação otimizada para o TCE – se houver conflito de conduta prevalece o TCE

➢ Auto-regulação cerebral alterada

➢ PIC

➢ Otimizar valores de PaCO2

➢ Normoventilação x Hiperventilação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE➢Monitorização da taxa de extração cerebral

de Oxigênio (≠ entre SatO2 arterial e a SatO2

venosa do bulbo jugular)

➢Valor da PIC

➢Capnografia

CATÉTER NO BULBO JUGULAR

MONITORIZAÇÃO NO LEITO

REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL

PPC FSC =

RVC

PPC = PAM – PIC (PPC ≥ 70mmHg) RVC → PAM, metabolismo (PaCO2 e PaO2)

FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo, 2000.

PRESSÃO PARCIAL DE GÁS CARBÔNICO

Qual o efeito da PaCO2 sobre o FSC?

•O FSC é proporcional à PaCO2

↓ PaCO2 VASOCONSTRICÇÃO

REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.

↓ FSC

VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE - VMO

Hoje!!!

➢ PIC < 20 mmHg (normal) PaCO2 ⇒ 35 - 45 mmHg

➢ PIC > 20 mmHg ⇒ VMO PaCO2 ⇒ 30 - 35 mmHg

PaO2 = 100 mmHg

TAXA DE EXTRAÇÃO

➢Valores normais entre: ECO2 = SO2 – SvbjO2 ⇒ 24 e 42% ➢Acoplamento à VM

➢Avaliação conjunta à PIC

➢Avaliação do metabolismo cerebral

AVALIAÇÃO PARA CONDUTA

➢Manobras torácicas ? ➢Contra-indicações (PIC ≥ 20mmHg) ➢Repercussões Hemodinâmicas ➢Cuidados com a PA e PIC ➢Nenhuma manobra de Fisioterapia

respiratória interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen – 2001).

POSICIONAMENTO NO LEITO

➢Cabeceira elevada em 30° a 35°; ➢Alinhamento corpóreo e alinhamento da

cabeça (não lateralizar a cabeça!) ➢Decúbito dorsal preferencialmente ➢Decúbito lateral observando-se o

alinhamento corpóreo e a hemodinâmica. ➢Posição Prona ?

CONCLUSÕES

➢VENTILAÇÃO OTIMIZADA

➢ESTRATÉGIAS PROTETORAS

➢CONSTANTE REAVALIAÇÃO

➢EXAMES COMPLEMENTARES

➢MONITORIZAÇÃO ADEQUADA

➢TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!

SARA – SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA

AGUDA

DEFINIÇÃO

Lesão difusa do parênquima pulmonar, que compromete a membrana alvéolo-capilar, com alteração da permeabilidade endotelial – líquido para o interstício.

CAUSASLESÕES DIRETAS: via epitelial - Primária

➢ Aspiração ➢ Infecção pulmonar difusa ➢ Quase afogamento ➢ Inalação gases tóxicos ➢ Contusão pulmonar

CAUSASLESÕES INDIRETAS: via epitelial - Secundária

➢ Síndrome séptica ➢ Politrauma ➢ Politransfusão – fatores sanguíneos (TRALI) ➢ Intoxicação por drogas ➢ Pancreatite

FASESFASE PROLIFERATIVA: início do processo - 24 primeiras horas Período crítico que deve ser identificado rapidamente!

FASE REPARADORA: Fibrose pulmonar Não há resposta frente à ventilação mecânica otimizada.

COMO DIAGNOSTICAR ?

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

➢Lesão de instalação aguda ➢Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX ➢Pressão capilar pulmonar < 18 mmHg e / ou ecocardiograma sem sinais de

disfunção de ventrículo esquerdo. ➢Hipoxemia refratária ao oxigênio

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

MECÂNICA RESPIRATÓRIA ➢Áreas de intenso colabamento – gravidade

dependente ➢Diminuição da complacência pulmonar ➢Necessidade de altas pressões para gerar

baixos volumes ➢Repercussão na Curva PV

TOMOGRAFIA

Colapso em áreas dependentes da gravidade

OBJETIVOS DO TRATAMENTOEstratégias protetoras!

➢Evitar distensão cíclica alveolar ➢Promover máximo recrutamento ➢Maior estabilidade alveolar possível ➢Reduzir os picos de pressão ➢Manter melhor troca gasosa, com o

menor FiO2 possível

VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA !

AJUSTES DO RESPIRADOR▪Volume Corrente

▪ leve: 6 ml/kg , moderada e grave: 3-6ml/kg

▪ peso: H= 50+0,91(altura em cm - 152,4)

▪M=45,5+0,91(altura em cm - 152,4)

▪ Pressão de platô menor que 30 cmH2O (até 40cmH2O -grave)

▪ Freqüência máxima de 20 rpm (até 35 sem ocasionar auto-peep)

▪Volume minuto máximo = 7,5 L/min

▪ PEEP no mínimo em 5 cmH2O

▪Modo ventilatório mais familiar – preferência por pressão controlada

Tabela PEEP BAIXO x FiO2 apenas em casos de SARA leve

Tabela PEEP alto x FiO2 apenas em casos de SARA moderada e grave

ASPECTOS IMPORTANTES

➢Manter níveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg

➢pH acima de 7,20 ➢Uso do TGI – insuflação traqueal de gás - 2 a 6L a 2cm da Carina ➢Difícil de adaptar ao respirador

CÁLCULO DE PEEP IDEAL

➢Baseado na curva PV ➢Situar a PEEP entre os pontos inferior e

superior da curva ➢Método da melhor complacência ➢PEEPs progressivos ➢Melhor saturação de O2

DIFICULDADES

➢Gravidade do quadro pulmonar ➢Dificuldade em se determinar o ponto de melhor

complacência ➢Atualmente há tendência em realizar cálculos

decrescentes

MÉTODO

➢PEEPs progressivos ➢Cálculo da Complacência = VC / Pplat – PEEP ➢Melhor complacência ➢Melhor oximetria ➢Observação da Pressão arterial e FC ➢Limite = instabilidade hemodinâmica, queda da

complacência ou manutenção da curva

PEEP decremental, titulado pela complacência do sistema respiratório

•Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo

• Fixar o VC em 6 ml/kg/peso predito

•Variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3 cm H2O, aguardando três ventilações para registrar a Pplatô.

•Anotar os valores em uma tabela PEEP x Complacência Estática do Sistema Respiratório

•Visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor Csr.

•Fixar a PEEP 2,0 cm acima deste ponto.

•Em situação de se encontrar dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior

➢Paciente sedado e curarizado ➢VC = 6 ml Kg ➢FR = 10 rpm ➢Fluxo de 30 L /min ➢Onda quadrada ➢Pausa inspiratória de 1,0 s ➢FiO2 1,0

Obtenção do ponto de melhor complacência (Técnica da PEEP-Complacência)

Manobra de máximo recrutamento alveolar

➢Importante para promover re-expansão alveolar perdida

➢Critérios de SARA definidos ➢Melhora observada pela saturação e PaO2 / FiO2

➢Começar de um PEEP de 10 cmH2O

➢Garantir um PEEP maior ao terminar o recrutamento – evitar o desrecrutamento

RECRUTAMENTO ALVEOLAR➢ Usar PC de 15cmH2O ➢ iniciar com peep=10cmH2O ➢ Aumentar 5 cmH2O a cada 2 min ate 25 cmH2O ➢ Após aumentar 10 cmH2O até 35-45 cmH2O ➢ Em seguida baixar para 25 cmH2O e utilizar

técnica de peep decremental

POSIÇÃO PRONA Deve-se usar a posição prona em pacientes com SARA com PaO2/FiO2 < 150mmHg por pelo menos 16 horas por sessão.

Deve deixar de ser repetida assim que se atingir PaO2/FiO2 > 150mmHg com PEEP ≤10 cmH2O em posição supina.

Deve ser usada posição prona precocemente (<48h) nos casos de SARA com PaO2/FiO2 < 150

Manter o posicionamento o tempo necessário desde que não existam sinais atribuídos à posição prona, de sofrimento cutâneo ou outro órgão

Monitorar resposta à rotação com SpO2. Se houver dessaturação abaixo de 90% mantida após 10 minutos da rotação, retornar para supina.

Retornar a posição supina se PCR, piora hemodinâmica grave, arritmias malignas ou suspeita de deslocamento da prótese ventilatória

POSIÇÃO PRONA

EFEITOS: ➢Aumento da capacidade residual funcional ➢Alteração do movimento diafragmático ➢Alteração de ventilação / perfusão ➢Maior expansão de áreas posteriores

pulmonares ➢Melhora da oxigenação

POSIÇÃO PRONA➢Utilizada quando recrutamento não melhora a

troca gasosa ➢Necessário participação multidisciplinar ➢Apoio correto e proteção anti-escaras

POSIÇÃO PRONA

CUIDADOS E COMPLICAÇÕES➢Perigo de extubação ➢Obstrução da cânula ➢Escaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesical ➢Edema importante de face ➢Posturas extremas de membros superiores ➢Dificuldade de reanimação cardiopulmonar

CONCLUSÕES➢Rotinas individuais de cada serviço ➢Recrutamento é uma manobra que deve ser

discutida e realizada em conjunto à equipe médica

➢Evitar distensão cíclica alveolar através de PEEP otimizada

➢Ação multidisciplinar sempre

Ventilação Mecânica na DPOC

DPOC - definição

Grupo de entidades nosológicas respiratórias que

acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo

ou parcialmente reversível, tendo como alterações

fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite

crônica e enfisema pulmonar.

DPOC - fisiopatologia

Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação

pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na

principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC.

DPOC - fisiopatologia Mecanismos envolvidos:

aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por

inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo).

redução da retração elástica pulmonar.

Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante

de tempo expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a

frequência respiratória como resposta ao aumento da demanda

ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração.

Objetivos da VM - DPOC Promoção do repouso muscular respiratório

Sedação e analgesia nas primeiras 24 a 48h

Modo ventilatório assistido-controlado

Minimizar a hiperinsuflação pulmonar

Relação I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8)

Oxigenação: deve-se evitar hiperóxia com PaO2>120mmHg

PEEP extrínseca e auto-PEEP: PEEPe 85% da PEEPi com

Pplatô<30cmH20

Fisioterapia no paciente sob Ventilação Mecânica

Grau de recomendação e força de evidência

Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

Fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória é recomendada para a

prevenção de pneumonia associada à ventilação

mecânica.

Grau de recomendação: C

Fisioterapia respiratória durante a VM

Posicionamento do paciente

• Na ausência de contra–indicações, manter o decúbito

elevado (entre 30 e 45°) em pacientes em ventilação

mecânica para prevenção de PAV, mesmo durante a

fisioterapia motora.

Grau de recomendação: B

Fisioterapia respiratória durante a VM

Fisioterapia respiratória durante a VM

Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar

• A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para

o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes

em ventilação mecânica.

Grau de recomendação: B

Procedimentos Fisioterapêuticos

Aspiração traqueal

• A aspiração somente deverá ser realizada quando

necessária, quando houver sinais sugestivos da

presença de secreção nas vias aéreas.

Grau de recomendação: D

Procedimentos Fisioterapêuticos

Prevenção de hipoxemia

• A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada

previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal

para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração

traqueal.

Grau de recomendação: A

Sistema de aspiração aberto vs. fechado

• Os sistemas de aspiração aberto e fechado são

igualmente eficazes na remoção de secreções.

• O sistema fechado determina menor risco de

hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser

preferido, principalmente em situações nas quais são

usados valores de PEEP elevados, como na lesão

pulmonar aguda.

Grau de recomendação: B

Procedimentos Fisioterapêuticos

Hiperinsuflação Manual (HM)

• A HM está indicada em pacientes que apresentem

acúmulo de secreção traqueobrônquica.

Grau de recomendação: B

Procedimentos Fisioterapêuticos

Compressão brusca do tórax

• A compressão brusca do tórax deve ser realizada em

pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de

tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar

secreção, especialmente aqueles com disfunção

neuromuscular.

Grau de recomendação: C

Procedimentos Fisioterapêuticos

Drenagem postural, vibração e percussão torácica

• A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica

devem anteceder a aspiração traqueal.

Grau de recomendação: D

Procedimentos Fisioterapêuticos

O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VMNI)

• O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no

ambiente da terapia intensiva.

Grau de Recomendação: B

Procedimentos Fisioterapêuticos

O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação Mecânica

• A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva Unidade. • O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos pacientes aptos, identificando assim os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica.

Grau de recomendação: A

Procedimentos Fisioterapêuticos

Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento

• O treinamento dos músculos respiratórios por meio da

redução da sensibilidade de disparo dos ventiladores

não é fisiológico e parece não representar vantagem na

liberação do paciente do ventilador, não sendo

recomendada por este Consenso.

Grau de recomendação: B

Treino específico dos músculos respiratórios

Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame

• Não há evidências de que o treinamento muscular, através do uso de dispositivos que proporcionam um aumento de carga (threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilação mecânica. • Portanto, essa técnica não é recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame.

Grau de recomendação: D

Treino específico dos músculos respiratórios

Treino de endurance dos músculos respiratórios

• O treinamento de endurance dos músculos

respiratórios pode ser considerado para pacientes em

ventilação mecânica prolongada. Este deve ser realizado

de forma progressiva e protocolada.

Grau de recomendação: D

Treino específico dos músculos respiratórios

Fixação do tubo traqueal

• A adequada fixação do tubo endotraqueal e a avaliação

da posição do tubo são aspectos muito importantes no

cuidado da via aérea e devem ser realizados

sistematicamente pela equipe assistente.

Grau de recomendação: B

Cuidados com as vias aéreas artificiais

Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF)

• A pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve

ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20

e 34 cmH2O (15 e 25 mmHg).

Grau de recomendação: D

Cuidados com as vias aéreas artificiais

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