Post on 19-Nov-2018
Avaliação do Desenvolvimento
Neuropsicomotor de Recém-
Nascidos Pré-Termo
José Luiz Dias GherpelliNeuropediatra do Hospital das Clínicas - FMUSP
Mortalidade Neonatal vs Baixo Peso
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 19950
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
Mortalidade Neonatal Baixo Peso
por 1.000 nascidos vivos por 1.000 nascidos vivos
Riscos associados à Prematuridade
Mortalidade neonatal diminuiu 47% no período de 1965 a
1980.
RN de baixo peso representam 2/3 da mortalidade
neonatal.
RN MBP são responsáveis por 50% dessa mortalidade.
Risco 3 vezes maior de seqüelas neurológicas comparados
com os a termo.
Risco 40 vezes maior de morte neonatal.
Sobrevida em RNPT MBP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
500-749g750-999g1000-1249g1250-1499gTotal
%
1980’s 1990’sDoyle, 2000
Incidência da HemorragiaPeri-Intraventricular vs Peso ao Nascimento
73
30
17 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
500-750g 751-1000g 1001-1500g 1501-2000g
Peso
% HPIV
Perlman, 1995
Incidência da HemorragiaPeri-Intraventricular
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1980's 1990's
AusenteGrau IGrau II e IIIGrau IV
%
Doyle, 2000
Incidência de HemorragiaPeri-Intraventricular vs Peso ao Nascimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Grau I e II Grau III Grau IV
< 1000g1000-1499g< 1499g
Mancini, 1999
Matriz Germinativa
Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
Neuropatologia
Conseqüências da HPIV– Destruição da matriz
germinativa
– Infarto hemorrágico periventricular
– Hidrocefalia
Lesões concomitantes– Leucomalácia periventricular
– Necrose neuronal pontina
Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
Patogenia
Fatores intravasculares– Elevação do FSC
– Diminuição do FSC
– Elevação da pressão
venosa cerebral
– Distúrbios da coagulação
e das plaquetas
Fatores vasculares– Fragilidade capilar
– Vulnerabilidade à lesão hipóxico-isquêmica
Fatores extra-vasculares– Deficiência do suporte vascular
– Atividade fibrinolítica aumentada
– Diminuição da pressão tissular
Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
1 2 3 > 3
Dias de Vida
% de diagnóstico
Idade de Ocorrência
Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
0 20 40 60 80 100
%
1
4
7
14
28
90
DiasHidrocefaliaHPIV
% diagnosticados pelo US crânio
Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
01020304050607080
%
I II III IV
Grau da HPIV
MortalidadeHidrocefalia
Evolução Aguda
Volpe, 1995
Lesões Periventriculares da Substância Branca no RNPT
Denominação Assimétrico Hemorrágico Dist. Circulatório
Leucomalácia
Periventricular Raro Raro Arterial
Infarto Hemorrágico
Periventricular Freqüente Sempre Venoso
Anormalidades Neurocognitivas observadas em RNPT MBP
Aos 2 anos de idade– Baixos escores cognitivos
– Paralisia cerebral
– Cegueira
– Surdez
– Distonia transitória
– Dificuldades alimentares
– Atraso na linguagem
Na idade escolar– Comprometimento cognitivo
– Distúrbios da coordenação motora
– Distúrbios visuo-perceptivos
– DDAH
– Distúrbios psiquiátricos
– Distúrbios oftalmológicos
– Distúrbios da discriminação auditiva
Idade Cronológica vs Idade Corrigida
A maioria dos autores concorda que a correção deve ser
feita até os 2 anos de idade, em RN com IG < 30
semanas.
A correção até os 2 anos de idade produz uma diferença
significativa de 12% em termos de escores de
desenvolvimento, em RN com < 30 semanas de IG.
A correção até os 3 anos de idade produz uma diferença
significativa de 11%, em RN com IG < 25 semanas.
Idade Cronológica vs Idade Corrigida
3 (7%)3 (7%)2 (15%)2 (15%)1 (3%)1 (3%)HPIVHPIV--IIII6 (14%)6 (14%)2 (15%)2 (15%)4 (13%)4 (13%)HPIVHPIV--II
9 (79 (7--10)10)10 (910 (9--10)10)ApgarApgar 1010’’
9 (49 (4--10)10)9 (69 (6--10)10)ApgarApgar 55’’
9 (49 (4--10)10)8 (38 (3--10)10)ApgarApgar 11’’16 (37%)16 (37%)2 (15%)2 (15%)14 (47%)14 (47%)GemelaridadeGemelaridade
166516651230123018501850PN PN mméédiodio (g.)(g.)32,8 32,8 29,529,534,234,2IG IG mméédiadia ((semsem.).)
17 (40%)17 (40%)26 (60%)26 (60%)
4 (36%)4 (36%)9 (64%)9 (64%)
13 (43%)13 (43%)17 (57%)17 (57%)
FemininoFemininoMasculinoMasculino
43 (100%)43 (100%)13 (30%)13 (30%)30 (70%)30 (70%)NNTotalTotalGrupoGrupo 22GrupoGrupo 11
Restiffe & Gherpelli, 2006
Idade Cronológica vs Idade Corrigida
0
10
20
30
40
50
60
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Momento da avaliação (em meses)
Méd
ia d
os e
scor
es d
a A
IMS Média observada
Limite superior do IC95%
Limite inferior do IC95%
Média estimada
Média observada
Limite superior do IC95%
Limite inferior do IC95%
Média estimada
Média observada
Limite superior do IC95%
Limite inferior do IC95%
Média estimada
Restiffe & Gherpelli, 2006
Incidência de Paralisia Cerebral em RNPT MBP
0
10
20
30
40
50
60
70
66 68 70 72 74 76 78 80 82 84Ano de Nascimento
% c
om P
aral
isia
Cer
ebra
l
Escobar, 1991
Prevalência de Paralisia Cerebral vs Peso ao Nascimento
0
10
20
30
40
50
60
70
67-69 70-72 73-75 76-78 79-81 82-84
taxa
/100
0 na
scid
os v
ivos
(lo
g)
< 1500g1501-2500g> 2500g
Ano do nascimentoPharoah, 1990
Paralisia Cerebral em RN < 1.000 g.
Marlow, 2004
Paralisia Cerebral em RN < 27 semanas IG
Marlow, 2004
Handicaps em RN < 1.000 g.
Marlow, 2004
Diagnóstico Etiológico da Paralisia Cerebral
0
5
10
15
20
25
30
Ind PT Mal SNC AVC Anoxia Inf SNC Hidro Outros
%
N = 138
Gherpelli, 2000
Prevalência de Distúrbios do Neurológicos em RN MBP
Tipo Prevalência Estimada(%)
Paralisia Cerebral 8Epilepsia 3Distúrbios Cognitivos / Comportamento
DM – grave 3DM – leve 5Distúrbios do aprendizado 40DDAH 30
Distúrbios sensoriaisSurdez 1Cegueira 3Estrabismo 15
Distúrbios Cognitivos em RNPT MBP
Estudos que avaliaram crianças entre 8 e 9 anos de idade:– Educação especial: 19-22%
– Atraso de um ano na série escolar: 22-26%
– Necessidade de assessoria pedagógica: 11-15%
A maioria das dificuldades no aprendizado parece estar relacionada ao desempenho cognitivo.
Distúrbios do comportamento:– Risco de 2,64 (1,85 < IC 95% < 3,78) para DDAH.
– Associação mais freqüente com ansiedade e depressão.
Marlow, 2004