Avaliação genética pré-natal

Equipe multiprofissional em Medicina Fetal

• obstetra / especialista em medicina fetal

• geneticista clínico• pediatra /

neonatologista• cardiologista

pediátrico / fetal• citogeneticista• bioquímico / EIM

• psicólogo• enfermeira• patologista• consultores:

cirurgião pediátrico, neurologista, nefrologista, etc.

O conceito de Aconselhamento Genético

Aconselhamento Genético:

• É o processo através do qual pacientes e familiares em risco para uma doença que pode ser hereditária são informados das conseqüências da doença, da probabilidade de desenvolverem-na e transmiti-la, e de que maneira ela pode ser prevenida ou melhorada.

Harper, 1988

Principais indicações para aconselhamento genético pré-natal Idade materna avançadaIdade materna avançada Malformação fetal ao ultra-som Malformação fetal ao ultra-som História familiar de cromossomopatiaHistória familiar de cromossomopatia História familiar de malformaçãoHistória familiar de malformação História familiar de doença metabólicaHistória familiar de doença metabólica História de perdas fetais / abortos de repetiçãoHistória de perdas fetais / abortos de repetição Exposições ambientais; infecção, medicamentos, Exposições ambientais; infecção, medicamentos,

radiação radiação ConsangüinidadeConsangüinidade

Aconselhamento genético pré-natal

diagnóstico corretodiagnóstico correto

estimativa de risco estimativa de risco para aquela gestaçãopara aquela gestação

métodos diagnósticos métodos diagnósticos disponíveis: riscos, disponíveis: riscos, sensibilidade e sensibilidade e especificidade.especificidade.

decisões decorrentes decisões decorrentes do resultadodo resultado

NÃO DIRETIVO

A decisão em todas as etapas do processo deve ser do paciente/casal adequadamente informado

O melhor é relativo!

Diagnóstico pré-natal

Conjunto de procedimentos e técnicas Conjunto de procedimentos e técnicas

que permitem a detecção intra-útero de que permitem a detecção intra-útero de

anormalidades embrionárias ou fetais.anormalidades embrionárias ou fetais.

O DPN permite aos casais em risco optarem O DPN permite aos casais em risco optarem

pelo nascimento de uma criança normal.pelo nascimento de uma criança normal.

• Testes de triagem x Testes Testes de triagem x Testes diagnósticosdiagnósticos

Abordagens para diagnóstico pré-Abordagens para diagnóstico pré-natalnatal

Métodos não-invasivosMétodos não-invasivos

Ultra-somUltra-somtranslucência nucal (11 a 14 semanas)translucência nucal (11 a 14 semanas)ultra-som morfológico (18 a 22 semanas)ultra-som morfológico (18 a 22 semanas)3D3D

Triagem no soro materno (Triagem no soro materno (1o. e 2o. trimestres1o. e 2o. trimestres)) Ecocardiografia fetal (>20 semanas)Ecocardiografia fetal (>20 semanas) Isolamento de células fetais na circulação Isolamento de células fetais na circulação

maternamaterna

Abordagens para diagnóstico pré-Abordagens para diagnóstico pré-natalnatal

Métodos InvasivosMétodos Invasivos

Coleta de material fetalColeta de material fetal (procedimentos invasivos)(procedimentos invasivos)vilosidade coriônica (12/13 semanas): vilosidade coriônica (12/13 semanas):

mosaicismo cromossômico em 2%mosaicismo cromossômico em 2%amniocentese clássica (16) e precoce (13-14)amniocentese clássica (16) e precoce (13-14)cordocentese (>18 semanas)cordocentese (>18 semanas)biópsia de tecidosbiópsia de tecidosdiagnóstico pré-implantaçãodiagnóstico pré-implantação

Fetoscopia Fetoscopia (biópsia, procedimentos terapêuticos)(biópsia, procedimentos terapêuticos)

Principais indicações para DPN invasivo

Idade materna avançadaIdade materna avançadaFilho anterior com anomalia cromossômica Filho anterior com anomalia cromossômica

de novode novoUm dos pais portador de anomalia Um dos pais portador de anomalia

estruturalestruturalHistória familial de doença genética que História familial de doença genética que

pode ser diagnosticada por análise pode ser diagnosticada por análise bioquímca/DNAbioquímca/DNA

Alteração em teste não-invasivoAlteração em teste não-invasivo

• Triagem para síndrome de Down:– idade materna detecta 20-30%– idade materna + marcadores séricos (segundo

trimestre): 60-70% (falso-positivos: 5%)– PAPP-A + fração livre do beta-hCG + translucência

nucal (primeiro trimestre): 80-85% (falso-positivos: 5%)

Idade materna x Síndrome de DownIdade materna x Síndrome de Down

Abordagens para o diagnóstico pré-Abordagens para o diagnóstico pré-natal:natal:

Triagem séricaTriagem sérica

Alfa-fetoproteína no soro materno (MoM)

Abordagens para o diagnóstico pré-Abordagens para o diagnóstico pré-natal:natal:

Triagem sérica ou Triagem sérica ou Teste triplo ou Teste do risco fetalTeste triplo ou Teste do risco fetal

Alfa-fetoproteína no soro materno (MoM)

Estriol não conjugado

beta-HCG

Abordagens para o diagnóstico pré-natal:

Triagem sérica (1/380 ou 0,2%)

AFP Ue3 HCG

Sindrome deDown

Trissomia 18

DFTN

• Valor preditivo positivo da alfa-fetoproteína no soro materno (para DFTN): 6% (1/15),

sensibilidade (90% para anencefalia, 80% para espinha bífida)

Alfa-proteína aumentada

• Subestimativa da idade gestacional

• contaminação com sangue fetal

• óbito fetal

• gemelaridade

• onfalocele

• outros

Translucência Nucal - medida adequadaTranslucência Nucal - medida adequada

Translucência Nucal - medida adequadaTranslucência Nucal - medida adequada

TranslucênciaTranslucência Nucal Aumentada Nucal Aumentada Cariótipo NormalCariótipo Normal

AcondroplasiaAcondroplasia

Osteocondrodisplasia de Osteocondrodisplasia de

BlomstrandBlomstrand

Osteogenese imperfeitaOsteogenese imperfeita

Displasias EsqueléticasDisplasias Esqueléticas

Alfa-talassemiaAlfa-talassemia

Anemia diseritropoiéticaAnemia diseritropoiética

Anemia de Blackfan-Anemia de Blackfan-

DiamondDiamond

Anemia de FanconiAnemia de FanconiDistrofia miotônicaDistrofia miotônicaSíndrome de Di GeorgeSíndrome de Di GeorgeSíndrome de Meckel Síndrome de Meckel GruberGruber Síndrome de JoubertSíndrome de JoubertSíndrome de PerlmanSíndrome de PerlmanSíndrome de SticklerSíndrome de SticklerSíndrome de Treacher Síndrome de Treacher CollinsCollins

Síndromes GenéticasSíndromes Genéticas

Souka et al 2001Souka et al 2001

OOutras situaçõesutras situações:Associação CHARGEAssociação CHARGEParvovirus B19Parvovirus B19Síndrome do Cordão curtoSíndrome do Cordão curto

•Anomalias fetais isoladqs Anomalias fetais isoladqs (aparentemente não (aparentemente não sindrômicas)sindrômicas)

TranslucênciaTranslucência Nucal Aumentada Nucal Aumentada Cariótipo NormalCariótipo Normal

Acondrogênese Acondrogênese

Displasia campomélica Displasia campomélica

Displasia TanatofóricaDisplasia Tanatofórica

Distrofia torácica Distrofia torácica

asfixianteasfixiante

S. de Nance - Sweeney S. de Nance - Sweeney

Displasias EsqueléticasDisplasias Esqueléticas

Atrofia espinhal muscular Atrofia espinhal muscular Gangliosidose GM1 Gangliosidose GM1 S. Beckwith-Wiedemann S. Beckwith-Wiedemann S. EECS. EECS. Fryns S. Fryns S.Jarcho-Levin S.Jarcho-Levin S. Noonan S. Noonan

Síndrome de RobertsSíndrome de Roberts S. S. Smith-Lemli-Opitz Smith-Lemli-Opitz S. Trigonocefalia C S. Trigonocefalia C S. ZellwegerS. Zellweger

Síndromes GenéticasSíndromes Genéticas

Souka et al 1998Souka et al 1998

OOutras situaçõesutras situações:

Associação Associação VATERVATER

Acinesia fetalAcinesia fetal

TN Aumentada: 11-14sTN Aumentada: 11-14s

Nascidos Vivos SaudáveisNascidos Vivos Saudáveis

%

2.5-3.4

92%

71%

52%

29%

13%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

3.5-4.4

Translucência Nucal (mm)n = 4,767 de 100,311

4.5-5.4 5.5-6.4 >6.5

Abordagens para o diagnóstico pré-natal:

Ultra-sonografia

•Marcadores ultra-sonográficos de segundo trimestre nas cromossomopatias

•Malformações maiores

Abordagens para o diagnóstico pré-natal:Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Ultra-sonografia 3DUltra-sonografia 3D

Principais indicações para procedimentos invasivos em diagnóstico pré-natal

METABÓLICASMETABÓLICASHistória familiar de EIM com História familiar de EIM com

diagnóstico pré-natal disponíveldiagnóstico pré-natal disponível

ESTUDOS MOLECULARESESTUDOS MOLECULARESHistória familiar de doença História familiar de doença

gênica em família já estudadagênica em família já estudada

Abordagens para o diagnóstico pré-Abordagens para o diagnóstico pré-natal:natal:

Procedimentos invasivosProcedimentos invasivos

Procedimentos invasivos: mosaicismo(lembrar da possibilidade de contaminação com células

maternas!)

Avaliação pós-natal

Avaliação detalhada independente do desfecho e da idade gestacionalExame físico / fotosAnátomo-patológicoRX de corpo inteirocoleta de material - sangue de cordão,

amostras de tecido (cariótipo, ensaios metabólicos, DNA)

Não é possível a avaliação pré-natal de padrões dismórficos.

Avaliação pós-natal: TN aumentada

Não é possível a avaliação pré-natal de padrões dismórficos.

S. Noonan

S. Smith-Lemli-Opitz

S

Síndromes associadas com translucência nucal aumentada

S. Down

displasia esquelética – displasia esquelética – avaliação pós-natalavaliação pós-natal

displasia esquelética – displasia esquelética – avaliação pós-natalavaliação pós-natal

Diagnóstico pré-natal - questões a serem abordadas em termos de saúde pública:

Para quais doenças genéticas deve ser

oferecido o diagnóstico pré-natal?

Quais os exames que devem ser

oferecidos a nível de Saúde Pública?

Diagnóstico pré-natal – algumas questões éticas

Risco de perda da gestação por um exame

invasivo.

Diagnóstico pré-natal – algumas questões éticas

Interrupção voluntária da gestação em caso

de anomalia fetal:

No Brasil: não prevista na lei.

Autorização judicial caso a caso

Liminar nos casos de anencefalia

Em outros países é variável. Em geral, o limite

é a idade gestacional.

Diagnóstico pré-natal - algumas perspectivas presentes e futuras

Diagnóstico pré-implantação.Diagnóstico pré-implantação.

Pesquisa de células fetais na Pesquisa de células fetais na

circulação maternacirculação materna

Terapia fetal clínica e cirúrgica.Terapia fetal clínica e cirúrgica.

Terapia gênica / banco de células de Terapia gênica / banco de células de

cordão.cordão.