Post on 19-Apr-2015
Bruna B. Medeiros
ID:
APS, 60 anos, sexo masculino, branco, casado, residente de São Paulo há 60 anos, motorista.
QP:
“falta de ar e febre há 15 dias”
HPMA: Paciente há 15 dias iniciou quadro de febre
aferida de 40ºC, acompanhada de calafrios e sudorese noturna.
Apresentou nesse mesmo período tosse seca, dispnéia progressiva, inicialmente aos moderados esforços evoluindo para os pequenos esforços.
Procurou serviço médico, sendo medicado com amoxacilina 500mg de 8/8h por 08 dias sem melhora do quadro.
ISDA
Sintomas gerais▪ perda de peso de 10Kg em 2 meses,
hiporexia, mal estar geral, fadiga e desânimo. Cardio-respiratório▪ Refere tosse seca e dispnéia progressiva
(vide HPMA). Nega taquicardia, precordialgia, ortopnéia e dispnéia paroxistica noturna
Antecedentes Pessoais
Nega HAS, DM, cardiopatias, Hepatites, Tb; Ex-etilista por 30 anos, parou há 4 anos.
Hepatopatia alcoólica tratada em ambulatório Derrame pleural em abril/07 drenado 2 litros
(SIC), realizou biópsia pleural compatível com pleurite crônica.
Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas e transfusões sangüíneas.
Antecedentes Familiares
Mãe falecida com DM e HAS aos 90 anos Pai falecido por IAM aos 59 anos. Quatro irmãs diabéticas e duas com DAC.
• Geral– Peso 55kg Altura 1,60m – Sinais vitais:
Pulso e FC= 76bpm FR= 20 ipm T 37,6ºC PA(sentada) 100x60mmHg PA(deitada) 100x70mmHg
• REG, emagrecido, taquipnéico, desidratado (+/4+), corado, anictérico, acianótico, s/ linfonodomegalias
Tórax e Aparelho respiratório Tórax normolíneo, leve assimetria torácica,
com aumento do diâmetro ântero-posterior esquerdo.
Expansibilidade diminuida à esquerda e frêmito toraco-vocal aumentado a esquerda.
Macicez à percussão até terço médio e inferior de HTE.
Ausculta com murmúrio vesicular presente em HTD sem ruídos adventícios e abolido até terço médio e inferior de HTE.
Cardiovascular Bulhas ritmicas em 2 tempos,normofonéticas,
sem sopro ou atrito Abdome
Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em hipogastrio e flanco esquerdo, ausência de massas; fígado palpável a 02 cm do rebordo costal direito e baço percutível, não palpável, RHA+, descompressão brusca negativa.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
HD
Derrame pleural à esclarecer -tuberculose
-neoplásico-parapneumônico
Dentre as doenças do espaço pleural é a + comum
Acúmulo de líquido no espaço pleural
Fisiologia
Pleura parietal e visceral Espaço pleural contém 5 a 10 ml de líq. Formando um espaço virtual Pressão hidrostática dos capilares da pleural parietal é > do que a pressão coloidosmótica do plasma
Fisiologia
Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar▪ ICC
Redução da pressão coloidosmótica do plasma▪ Sínd. nefrotica
Acúmulo de líq. na cavidade abdominal▪ Cirrose hepática com ascite
Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais
Redução da drenagem linfática Diminuição da pressão no espaço pleural▪ Colapso pulmonar
Tosse seca, dor torácica e dispnéia Dispnéia
Relacionada ao tempo e velocidade de aparecimento
Dor torácica Dor pleurítica Ventilatório- dependente, bem localizada, em
pontada
Diagnóstico clínico Inspeção ▪ FR aumentada em derrames volumosos▪ Incursões respiratórias curtas▪ Expansibilidade em geral diminuída▪ Abaulamento dos esp. intercostais no lado do
derrame▪ Sinal de Lemos Torres▪ Abaulamento exp. nos últimos espaços intercostais
Diagnóstico clínico Palpação▪ Diminuição da mobilidade respiratória ▪ Frêmito tóraco-vocal pode estar diminuído
Percussão▪ Som maciço
Ausculta▪ Redução ou ausência do MV▪ Sopro pleurítico e/ ou atrito pleural▪ Egofonia
Radiografia
Incidência PA necesita 500 ml para visualizar derrame
Incidência de Lawrell Parábola de Demoiseau
U.S. Identifica derrame septado Diferencia conteúdo sólido mostrando
consolidação pulmonar, massas ou abscessos Auxílio em procedimentos invasivos
T.C. Diferencia derrames livres de loculados
Líquido pleural
Transudato ▪ Aumento da pressão hidrostática capilar ,
e/ou▪ Redução da pressão coloidosmótica do
plasma▪ Causas▪ ICC, sínd nefrótica, cirrose com ascite, desnutrição,
mixedema
Líquido pleural
Exsudato▪ Consequência a doença que afeta
diretamente a pleura▪ Aumento da permeabilidade capilar▪ Pneumonia é a causa mais comum ▪ Outras: ▪ Tb, colagenoses, neoplasias
Transudato
ExsudatoPROTEÍNAS PLEURA/PROTEÍNA PLASMA
< 0,5 > 0,5
LDH PLEURA/LDH PLASMA < 0,6 > 0,6
LDH PLEURAL < 200 UI/L ou < 2/3 do limite superior do LDH plasmático
> 200 UI/L ou> 2/3do limite superior do LDH plasmático
Tipo mais comum de derrame exsudativo Conduta inicial
toracocentese ( GRAM e cultura)▪ Diagnosticar o agente etiológico▪ Diagnosticar o estagio de evolução
Estágios de evolução Não-Complicado Complicado
Empiema pleural
Não-Complicado▪ Ocorre nas primeiras 48-72 horas do quadro
pneumônico▪ Predomínio de PMN, Gl >60, LDH<500 e
PH>7.3▪ Estéril
Complicado ▪ Persistência da pneumonia, ou por não
tratamento, ou por tratamento inadequado▪ Predomínio de PMN, Gl <40, LDH>1000 e
PH<7.1▪ Conduta: drenagem precoce
Avaliação do líquido ph <7,2 indica maior gravidade/ complicação Glicose < 60 mg/dl Leucometria > 10.000 Leucometria >50.000 quase exclusividade de
derrame para pnm complicado Predomínio de polimorfonucleares
Pequena quantidade de bacilos atinge o espaço pleural determinando reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural
Q.C. Quadro agudo ou sub agudo Febre alta Adinamia, dor pleurítica, tosse seca Derrame quase sempre unilateral
Análise do líquido Aspecto turvo ph 7,3 a 7,4 Glicose < 60 mg/dl Leucometria < 5.000/mm³ Predomínio de polimorfonucleares: fase
precoce Monomorfonucleares: predomínio da Tb pleural Proteínas e LDH aumentados ADA >40 U/l ou lisozima
BAAR positivo em 10% Cultura + em 30% no líquido para BK Cultura + em 65% dos fragmentos de
biópsia Padrão-ouro
Biópsia pleural: Presença de granuloma caseoso
Tratamento esquema 1 por 6 meses
Masc, 60 anos Dispnéia e febre há 15 dias Emagrecimento, adinamia Exame físico
MV diminuído em base e terço médio esquerdo Macicez à percussão de terço médio e inferior
esquerdo
• Exames Complementares– Toracocentese diagnóstico e de alívio – Líquido pleural amarelo-citrino.– Célula: 198– Hemáceas: 385, neutr: 63, linf: 37, eos: 0, amilase: 55– Ph: 7,02– Glicose: 19– proteína: 4,2– ADA: 76,3– Pesquisa de células neoplásicas: negativa– Cultura: negativa
BAAR no escarro Negativo
Biópsia Pleural Pleurite granulomatosa com necrose