Câncer ColorretalCâncer Colorretal

Carlos NunesLuana ValenteRodrigo Peixoto

Rotatório CCA

IntroduçãoIntrodução 2ª causa de morte oncológica nos países industrializados.

Em 95% dos casos são adenocarcinomas.

Etiologicamente, 85% dos casos são esporádicos e 15% associam-

se a síndromes familiares.

Pico de incidência entre 60-79 anos.

Menos de 20% acomete idade inferior a 50 anos.

Altas taxas de incidência nos EUA e Europa.

Fonte: Robbins

EpidemiologiaEpidemiologia

0

10

20

30

40

50

Austrália Japão Portugal EUA Reino Unido

Egipto Senegal

Globocan 2000

Ca colo-rectal: ASR (World) (per 100.000)-Male (all ages)

Incidência Mortalidade

No BrasilNo BrasilSegundo o INCA (2006), no Brasil, o câncer colorretal

(CCR) é o 5o tumor mais freqüente em homens e o 4o

nas mulheres.

Sua incidência tem aumentado a cada ano sendo vista

como uma das principais causas de morte por tumor no

Brasil.

Fonte: GIURIZATO. Estudo da prevalência de câncer colorretal no período de 2005 Em um hospital do sistema único de saúde na cidade de Dourados-MS Interbio v.2 n.2 2008

Mortalidade Câncer colo-retal em homens- Brasil 2000

Mortalidade Câncer colo-retal em mulheres- Brasil 2000

EtilogiaEtilogia85% dos cânceres são esporádicos.

15% dos cânceres são hereditários.

◦ Síndromes Familiares Hereditárias:

Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

Câncer Colorretal Hereditário Não-Polipóide (HNPCC)

Fatores de RiscoFatores de Risco Fatores dietéticos

◦ Aporte energético:

A ingestão total de calorias, independente da fonte energética

ser lipídica, protéica ou glicídica, AUMENTA O RISCO de CCR.

◦ Carne vermelha:

Por ser fonte de gordura saturada, ferro e carcinogênio, atua

com depletor de antioxidantes e, AUMENTA O RISCO de CCR.

Fatores de RiscoFatores de Risco◦ Frutas, vegetais e fibras:

Diminuem a fixação de carcinogênios, têm efeito antioxidante

e, inibem a formação de nitrosaminas.

Diminuem o risco de ccr.

◦ Cálcio, Vitamina D e selênio:

Cálcio, Vitamina D e selênio

Diminuem o risco de ccr.

Fatores de RiscoFatores de Risco◦ Vitaminas A, C e E:

Efeito antioxidante

DIMINUEM O RISCO de CCR.

◦ Folato e metionina:

DIMINUEM O RISCO de CCR em 75%.

Fatores Ambientais

◦ Tabagismo:

Leva a produção de hidrocarbonetos aromáticos, policíclicos

que constituem “adducts” do DNA. Logo, AUMENTA O RISCO

de CCR.

◦ Álcool:

Por ter efeito antagonista ao metabolismo do folato e

metionina, o consumo elevado AUMENTA O RISCO de CCR.

Fatores de RiscoFatores de Risco

◦ Obesidade e inatividade física:

Estado de hiperinsulinemia

Aumentam o PGE2 na mucosa retal,

AUMENTO DO RISCO de CCR.

◦ Uso de AINES e estatinas:

Efeito protetor

DIMINUEM O RISCO de CCR.

◦ TRH pós-menopausa:

DIMINUI O RISCO de CCR em 30%.

Fatores de RiscoFatores de Risco

Estimando o riscoEstimando o riscoRisco Médio Risco Elevado

Idade > 50 anos Câncer Familiar (HNPCC; PAF)

Alteração do hábito intestinal Doença Inflamatória Intestinal

Dor abdominal não característica Adenomas

Sangramento Câncer de cólon e/ou reto prévios

Anemia de etiologia desconhecida Síndromes genéticas

RASTREAMENTO VIGILÂNCIA

Tipos de TumoresTipos de Tumores Podem ser de 2 tipos:

◦ lesões polipóides (lado direito)

◦ lesões anulares constritivas (lado esquerdo)

Localizações mais frequentes:

◦ reto (43%); sigmóide (25%); cólon ascendente (18%);

◦ cólon transverso (9%); cólon descendente (5%).

Fonte: Sabiston

Localização TumorLocalização Tumor

Estudo Demográfico Câncer Estudo Demográfico Câncer colorretalcolorretal

TORRES NETO JR; TEIXEIRA FR; PRUDENTE ACL; SILVINO CJ; ARCIERE JS; VIEIRA FILHO MC. Estudo Demográfico do Câncer de Cólon e Reto no Estado de Sergipe. Rev bras Coloproct, 2008;28(2): 215-222

PatogênesePatogêneseSequência de invasão

Rastreamento e VigilânciaRastreamento e VigilânciaSem história familiar

◦ + -> a partir dos 50 anos.

Com história familiar

◦ + -> a partir dos 40 anos, ou

◦ 10 anos antes da idade que o familiar desenvolveu o câncer.

Rastreamento e VigilânciaRastreamento e VigilânciaAtualmente, são aceitas 4 estratégias:

1) Pesquisa Sangue oculto nas fezes anualmente;

2) Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos;

3) Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (5 anos);

4) Colonoscopia a cada 10 anos.

* Clister opaco com duplo contraste.

Pesquisa de Sangue Oculto Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezesnas FezesQuando fazer?

◦ Rotina Anual após 50 anos;◦ Anemia à esclarecer;◦ Apresenta risco elevado.

Reduz mortalidade em até 80%Desvantagem

◦ Baixa especificidade.◦ Baixa sensibilidade.

Pólipos < 1cm: 50-80%

Pólipos > 1cm: 70-90%

Deve ser associado a RTS flexível

Sensibilidade

◦ Adenoma 99%

◦ Carcinoma 98%

Desvantagem:

◦ Visão indireta da camada interna do cólon

Clister opaco com duplo Clister opaco com duplo contrastecontraste(Bário e Ar)(Bário e Ar)

ColonoscopiaColonoscopiaQuando Fazer ?

◦ Identifica Neoplasia Benigna na RSF

◦ Detectar Lesões < 1cm

Material p/ Biópsia

Ressecção de Pólipos

Analisa TODO o Cólon

Retossigmoidoscopia Retossigmoidoscopia FlexívelFlexível Alcance de até 60 cm da margem anal

5/5 anos

Triagem

Vantagem:

◦ Não é necessário sedação

◦ Método fácil e rápido

Desvantagem

◦ Sensibilidade baixa para o cólon todo

(30-70%)

Retossigmoidoscopia X Retossigmoidoscopia X ColonoscopiaColonoscopia

DiagnósticoDiagnóstico Anamnese (história familiar e queixas clínicas);

Exame físico;

Exames laboratoriais -> hemograma; enzimas hepáticas; dosagem do

CEA e Ca 19.9;

Retossigmoidoscopia flexível: alcance até a flexura esplênica,

detectando 60-70% de todos os CCR.

Colonoscopia: padrão-ouro!!!. Permite biópsia. Usada para fim

terapêutico no caso de pólipos (polipectomia).

Clister opaco, com duplo contraste (tumores avançados).

Pesquisa de DNA fecal: FUTURO!!!

Sinais e Sinais e SintomasSintomas

Evolução ClínicaEvolução Clínica EVOLUÇÃO CRÔNICA -77 A 92% dos Pacientes

◦ Insidiosa◦ Sangramento ◦ Alteração do Hábito Intestinal ◦ Dor Abdominal◦ Massa Palpável

EVOLUÇÃO AGUDA ◦ Obstrução Intestinal – 6 A 16% dos Pacientes◦ Perfuração – 2 A 7% dos Pacientes

Manifestações Clínicas Manifestações Clínicas Assintomáticos durante anos

Evolução insidiosa em sua maioria

Sinais e Sintomas Gerais:

◦ Debilidades

◦ Fadiga

◦ Perda ponderal

◦ Anemia

◦ Dor abdominal

CA de cólon Esquerdo e sigmóide (tumores estenosantes)

◦ Hemorragias ocultas;

◦ Rectorragias;

◦ Mudança hábito intestinal( diarréia

ou constipação);

◦ Fezes em fita;

◦ Tenesmo;

◦ Dor abdominal tipo cólica;

◦ Sd Obstrutiva→ Abdome Agudo.

Tumor estenosante em “ anel de guardanapo”

CA de ceco e cólon direito (tumores volumosos):

◦ Sangramentos;

◦ Anemia Ferropriva;

◦ Melena;

◦ Dor abdominal;

◦ Massa abdominal;

◦ Estreitamento luz;

◦ Sd obstrutiva;

◦ Tonteira/fadiga;

◦ Palpitações.

Tumor exofítico com crescimento para a luz intestinal

CA Reto

◦ Sangramento vivo- Hematoquezia

◦ Tenesmo

◦ Dor na fase final defecação

◦ Pode invadir diretamente a vagina

próstata, bexiga, ureter

ComplicaçõesComplicações Obstrução mecânica;

Perfuração instestinal com sinais de peritonite;

Fístulas;

Sinais de metástases, como:

◦ Hepatomegalia dolorosa;

◦ ascite carcinomatosa;

◦ disfunção da bexiga;

◦ corrimento/sangramento vaginais;

◦ comprometimento pulmonar e ósseo.

Estudo Demográfico Câncer Estudo Demográfico Câncer colorretalcolorretal

TORRES NETO JR; TEIXEIRA FR; PRUDENTE ACL; SILVINO CJ; ARCIERE JS; VIEIRA FILHO MC. Estudo Demográfico do Câncer de Cólon e Reto no Estado de Sergipe. Rev bras Coloproct, 2008;28(2): 215-222

DisseminaçãoDisseminaçãoPor contiguidade até a gordura pericolônica e o

mesentério, invadindo os órgãos adjacentes.

através dos linfáticos

através da veia porta para o fígado.

cavidade peritoneal,

pulmões e ossos.

PrognósticoPrognóstico

** Estadiamento TNM

Tumor [T] LinfoNodos [N] Mestástase [M]

1 T1-T2 N0 M0

2 T3-T4 N0 M0

3 QualquerT N1-N3 M0

4 Qualquer T QualquerN M1

Classificação de DukesClassificação de Dukes* Modificada posteriormente por Astler e Coller

EstágioA Limitado a mucosa

B1 Infiltra a muscular própria s/ atravessá-la, SEM

acometimento de gânglios

B2 Atravessa a muscular própria, SEM

acometimento de gânglios

C1 Infiltra a muscular própria s/ atravessá-la,

COM acometimento de gânglios

C2 Atravessa a muscular própria, COM

acometimento de gânglios

D Mestástase a distância

TratamentoTratamento

Avaliação Pré-OperatóriaAvaliação Pré-Operatória Provas de Função Hepática

Dosagem CEA

Colonoscopia Material p/ Biópsia

USG Trans-cutânea

Trans-retal

TC

Pré- OperatórioPré- OperatórioRisco Cirúrgico

Esvaziamento mecânico do TGI

Antibioticoterapia Profilática

Profilaxia tromboembolismo Venoso

TratamentoTratamentoTratamento cirúrgico com ressecção do tumor é o

único método passível de CURA

Cirúrgico Eletivo

Cirúrgico de Urgência

◦ Obstrução

◦ Perfuração

Tratamento Cirúrgico EletivoTratamento Cirúrgico EletivoCâncer do cólon

◦ Hemicolectomia + excisão do mesocólon correspondente

◦ Avaliar margem de segurança

Câncer Sigmóide

◦ Sigmoidectomia com preservação do reto. A drenagem linfática

e a vascularização do sigmóide permitem ao cirurgião esta

conduta.

Abordagem RetoAbordagem RetoCâncer do reto

◦ Excisão local: trans-anal; trans-sacral

◦ Endoscópica

◦ Ressecção por via anterior

◦ Amputação Abdomino-perineal

Tumor no RetoTumor no Reto 7 a 8 cm da margem anal:

◦ Ressecção Abdominoperineal. Ressecção de todo reto e

sigmóide por via abdominal e perineal, com colostomia

definitiva.

Entre 7 e 11 cm:

◦ Tumores palpáveis e pequenos, podem ser manejados com a

ressecção abdominal baixa ou ressecção abdominoperineal,

depende do tamanho da pelve e da diferenciação do tumor.

Além de 12cm da margem anal:

◦ Ressecção Abdominal Baixa preservando o reto distal, porém

fazendo sigmoidectomia.

Tratamento Cirúrgico de Tratamento Cirúrgico de UrgênciaUrgência

Síndrome obstrutivaSíndrome obstrutiva

“

”Robbins

Intervenção Cirúrgica Imediata

Tratamento cirúrgico de Tratamento cirúrgico de urgênciaurgência

Mortalidade em torno de 30%

Fonte: Falcão et al. Urgências em cirurgia Oncológica abdominal para o Cirurgião geral in Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ , ano 8 jan-junho 2009.

via laparoscópica x via via laparoscópica x via aberta aberta

48 instituições / 872 pacientes randomizadosSeguimento: mediana 4.4 anos

The Clinical Outcomes of Surgical therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted

and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050- 2059

Taxas de recidiva semelhantes: 16% LAP x 18% Aberta

Taxas de Sobrevida global semelhantes: 86% LAP x 85% Aberta

Taxas de recidiva na ferida operatória: <1% nos 2 grupos (P=0.50)

Recuperação pós-operatória:

LAP mais rápida, < uso de narcóticos e analgésicos

Taxa de Complicações

(Intra-operatórias, Pós-operatórias, Reoperações)

Conclusão:

LAP é alternativa segura para o tratamento do câncer de cólon

Controle pós operatórioControle pós operatório Clister opaco e colonoscopia após 2 a 3 meses da cirurgia.

Colonoscopia anual durante os 4 primeiros anos.

Exame físico somado a provas de função hepática (FA e GGT), Hc+

Bioq 3/ 3 meses durante 2 anos e depois a 6/6 meses por mais 2

anos, e depois anualmente.

RX de tórax obtido a cada 6 meses por 2 anos e depois

anualmente.

Dosagem do CEA a 3/3 meses por 2 anos e depois 4/4 meses por

mais 2 anos e, então, anualmente.

Obrigado!!!Obrigado!!!