Post on 10-Feb-2019
Caso Clínico!
João Henrique Angelotto
Identificação
Paciente feminina, 70 anos, nascida no leste da
África, procedente de New England (EUA).
Queixa Principal
Dor nas costas e na perna há 2 semanas.
HDA Paciente relata estar em sua saúde habitual até 11
semanas atrás, quando passou a apresentar febre
subjetiva e calafrios após receber vacinação
pneumocócica e contra tétano-‐difteria-‐
coqueluche. Apresentou diarréia após tratamento
com antibióticos.
Relatou resolução da diarréia e da febre.
HDA
Há duas semanas atrás, apresentou dor lombar
que irradiava para sua coxa esquerda que não
estava associada à lesão ou à trauma anterior.
A dor gradualmente aumentou e ela
apresentava dificuldades para andar.
Familiares acionaram o serviço de emergência.
HDA
No atendimento da emergência, a paciente
graduou sua dor em 10 numa escala de 0 a 10,
sendo 10 a dor de maior gravidade. Apresentava PA
de 140/90 mmHg, pulso de 97 batimentos por
minuto e FR de 24 incursões por minuto.
Não relatava fraqueza, perda sensitiva, disfunção
urinária ou intestinal, febre ou calafrios.
HDA
Paciente aparentava desconforto. Apresentou Temperatura
corporal de 36,2º C, e a espinha torácica inferior, a espinha
lombar e os mm. paraespinhais lombares estavam tensos à
palpação.
Outros sinais vitais e o restante do exame foram normais.
Exames de imagem foram realizados. Paciente foi admitida
para observação .
HDA
Ibuprofeno, Narcótico Analgésico e Diazepam foram
administrados, e a paciente recebeu consulta
fisioterápica.
Relatou diminuição do grau de dor para 4 de 10, podendo
deambular sem nenhuma ajuda.
Oxicodona, Ibuprofeno e um relaxante muscular foram
prescritos, e a paciente foi liberada para casa.
HDA
Nos últimos 6 dias, a dor lombar aumentou para 10
de 10 e irradiava para ambos os joelhos. Há 3 dias
atrás, a temperatura subiu para 39,4ºC e para
40,6ºC a cada tarde, associado a calafrios,
sudorese, dor abdominal e diminuição do apetite.
Familiares levaram-‐na para o hospital, onde foi
internada.
HPP
Possui diabetes tipo 2 por mais de 10 anos,
hipertensão, hipercolesterolemia, doença do
refluxo gastroesofágico.
Teve episódios de dores de cabeça, edema
periférico crônico, deficiência de vitamina D,
osteoartrite e exposição ao vírus da Hepatite B.
HPP
Teve infecção por Helicobacter pilory há 4 meses
atrás, sendo tratada com amoxicilina,
claritromicina e omeprazol.
Teve malária no passado.
Quando imigrou para os EUA, um teste de
tuberculina (PPD) foi positivo, porém, por ser
assintomática, não recebeu nenhuma medicação.
HPS
A paciente nasceu no leste da África.
Aos 50 anos, ela se mudou para um campo de refugiados, no
qual permaneceu por 5 anos, e depois imigrou para o EUA.
Aproximadamente 4 anos antes da admissão, a paciente se
mudou para o Oriente Médio, onde consumiu leite de camelo
não-‐pasteurizado. Retornou a New England 5 meses antes de
ser admitida.
Vive com parentes.
HPS
Não fuma, não bebe e não usa drogas ilícitas.
Não relatou nenhum contato com carrapatos,
animais domésticos ou doentes.
HF
Relata que seus filhos estão saudáveis.
Hipóteses?
Exame Físico
Temperatura de 39,2ºC, pressão arterial de 184/68
mmHg, pulso de 102 batimentos por minuto, frequência
respiratória de 20 incursões por minuto e a saturação de
oxigênio de 99% enquanto respirava ar ambiente.
Aparentava estar desconfortável no leito, apresentando
desconforto no quadrante inferior direito, sem
sensibilidade de recuo.
Exame Físico
Apresentou sensibilidade à palpação dos mm.
paraespinhais inferiores no lado direito e
sensibilidade no ângulo costovertebral
bilateralmente, não apresentando sensibilidade ao
longo de todo o comprimento da coluna.
Reflexos tendíneos, assim como o restante do
exame, foram normais.
Exames?
Exames Complementares
Hemograma Hematócrito 31,7 (36-‐46)
Hemoglobina 10,7 (12-‐16)
Leucócitos 4300 (4500-‐11000)
Neutrófilos 62 (40-‐70)
Linfócitos 34 (22-‐44)
Monócitos 4 (4-‐11)
Reticulócitos 1.2 (0,5-‐2,5)
Exames Complementares
Hemograma Grau de sedimentação de eritrócito 43 (0-‐17)
Sódio 134 (135-‐145)
Potássio 3,3 (3,4-‐4,8)
Cloro 99 (100-‐108)
Dióxido de carbono 24,6 (23-‐31,9)
Glicose 158 (70-‐110)
Albumina 3 (3,3-‐5)
Exames Complementares
Laboratorial Aspartato aminotransferase 101 (9-‐32)
Alanina aminotransferase 78 (7-‐30)
Lactato desidrogenase 276 (110-‐210)
Creatina cinase 35 (40-‐150)
Proteína C-‐reativa 74,2 (<8, para inflamação)
Anticorpo para HBV 279 (imune ao HBV)
HBV DNA por PCR <60 (nenhum, escala de ensaio 60-‐38000)
Anticorpo Antinuclear positivo na diluição de 1:40 (negativo na dil. 1:40 e 1:160)
Exames Complementares
Laboratorial
Ferro 31 (30-‐160)
Capacidade de ligação do ferro 164 (230-‐404)
Ferritina 491 (10-‐200)
Exames Complementares
Urianálise: presença de 50 a 100 leucócitos por
campo e presença de bactéria e células
epiteliais escamosas. Fora isso, o exame foi
normal.
Exames Complementares Exames de Imagem
Radiografia de Tórax: revelou elevação do
hemidiafragma direito.
CT de Tórax: revelou múltiplos nódulos pulmonares
calcificados, além de linfonodos subcarinais calcificados.
Achado compatível com infecção granulomatosa prévia.
Radiografia, CT e RM da coluna Lombar: (imagem)
Exames Complementares
Exames Complementares Exames de Imagem Radiografia,CT RM da Coluna lombar: radiografia revelou doença
degenerativa dos discos, mais pronunciado no nível L5-‐S1, incluindo
estreitamento do espaço intervertebral, esclerose de corpos
vertebrais e osteófitos. CT revelou espessamento dos tecidos moles e
sinal de degeneração dos corpos vertebrais ao nível L5-‐S1. Havia
também espessamento do espaço epidural anterior. RM confirmou os
achados anteriores e revelou pinçamento dos forames nervosos ao
nível L5-‐S1.
Exames Complementares
Ecocardiograma: normal.
Teste para Fator Reumatóide: normal
Teste Anticorpo para Hepatite C: negativo
Cultura de urina: crescimento de colônias
mistas de bactérias.
Evolução
No primeiro dia, a temperatura subiu para 40ºC.
Murmúrio sistólico (2/6) pode ser ouvido na
borda esternal superior direita.
Evolução No terceiro dia, temperatura media 38,2ºC. A
enduração no local do teste de tuberculina (PPD)
media 10mm em 48 horas. Três exames de escarro
não revelaram nenhum bacilo resistente ao álcool.
Um ensaio de liberação de IFN-‐gama (teste para
liberação de IFN-‐gama em resposta a
mycobacterium tuberculosis) foi negativo.
Evolução
No quinto dia, foram obtidos os resultados das
culturas de sangue da paciente.
Um diagnóstico foi dado a paciente.
Hipóteses?
Diagnósticos Diferenciais
Na discussão, os médicos propuseram algumas
doenças, porém prontamente descartaram a
partir de achados nos exames
Vasculite
Câncer
Diagnósticos Diferenciais Três hipóteses diagnósticas foram formuladas,
sendo uma delas confirmada:
Infecção piogênica por Staphylococcus aureus
Tuberculose
???
Diagnóstico
BRUCELOSE
(Espondilite, associada a infecção dos discos
intervertebrais e possivelmente endocardite,
associada a brucellosis melitensis )
OBRIGADO!!